3 курс / Патологическая физиология / Анафилактические_реакции_при_анестезии_и_интенсивной_терапии_Леви

реакции их использование противопоказано из-за возни­ кающих под их влиянием расширения артерий и сниже­ ния функции миокарда. Хлорид кальция, которым часто пользуются во время оперативных вмешательств как инотропным средством для устранения гипотензии или улуч­ шения функции миокарда у больных, находящихся в кри­ тическом состоянии, противопоказан при подозрении на анафилактическую или анафилактоидную реакции. Каль­ ций участвует в воспалительной активации клеток и мо­ жет способствовать возникновению коллапса или усугуб­ лять уже имеющийся [Levy, неопубликованные данные]. Такое мнение подтверждается экспериментальными дан­ ными, зафиксировавшими ухудшение состояния миокар­ да и снижение коронарного кровотока при введении каль­ ция во время анафилаксии [385].

Простагландин Еі

Простагландин Еі (ПГЕї) был использован для лече­ ния стойкой легочной гипертензии и недостаточности правого желудочка после кардиопульмонального шунти­ рования [86]. Он вызывает выраженное расслабление гладкомышечных элементов артерий, что приводит к сни­ жению сопротивления в большом и малом круге кровооб­ ращения [349]; оказывает противовоспалительное дейст­ вие, в частности, пропорционально дозе тормозит IgE-за- висимое вызванное антигеном высвобождение гистамина [386]; подавляет агрегацию тромбоцитов [363] и оказы­ вает бронхорасширяющее действие [321]. ПГЕї может также ингибировать реакцию, вызванную полиморфно­ ядерными лейкоцитами. В настоящее время проводится клиническое исследование целесообразности применения ПГЕї при синдроме респираторного дистресса у взрослых

(личное сообщение Upjohn Laboratories).

Повышение сопротивления в легочном сосудистом ру­ сле может оказаться результатом дыхательной недоста­ точности, возникшей от эмболизации легочных сосудов («pump lung»), что, возможно, является следствием ак­ тивации комплемента во время кардиопульмонального шунтирования. Анафилактические реакции на введение протамина или переливание крови могут также прояв­ ляться в виде легочной гипертензии, возникшей по той же причине. ПГЕї может оказаться полезным при лечении легочной гипертензии, обусловленной действием компле­ мента. Однако для предотвращения системного расшире­

111

ния сосудов необходимо сочетать введение ПГЕї (обычно в правый желудочек) с введением сосудосуживающих ве­ ществ (например, норадреналина через канюлю в левое предсердие). D’Ambra сообщил о 5 случаях стойкой ле­ гочной гипертензии, нормализованной при помощи ком­ бинированного введения ПГЕї (в дозе 30— 150 нг/кг/мин) в правое предсердие и норадреналина в левое предсердие (до 1 мкг/кг/мин) [86]. Такое одновременное влияние на большой и малый круг кровообращения дает хороший диурез, сохраняет функцию почек и улучшает состояние сердечно-сосудистой ситемы. В настоящее время ПГЕї уже применяют для устранения стойкой легочной гипер­ тензии и некардиогенного отека легких вследствие реак­ ций на введение протамина и переливание крови [Levy, неопубликованные данные].

Г л а в а 9

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСТРЫХ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ

Схема проведения лечебных мероприятий при анафи­ лактических или анафилактоидных реакциях должна быть разработана заблаговременно. Ретроспективные ис­ следования показывают, что смертность от анафилакти­ ческого шока составляет 3—4,3% [68, 122’, 243]. Преду­ преждение такой высокой смертности требует четкой диагностики и энергичного лечения. Количество неблаго­ приятных исходов анафилактических реакций может быть значительно уменьшено, если изначально не забы­ вать о возможности наихудшего исхода, готовиться к не­ му и учитывать это при составлении схемы лечения, как и в случае снижения смертности от анафилаксии, свя­ занной с применением химопапаина в целях химионуклео­ лиза [3].

Хотя при вторичном лечении анафилактических и ана­ филактоидных реакций могут применяться разные лекар­ ственные средства для устранения внезапно возникающей гипотензии и гипоксии (вследствие расширения сосу­ дов, увеличения проницаемости капилляров и бронхоспаз­ ма), необходимо прекратить введение вещества, вызы­ вающего реакцию, поддерживать проходимость воздухо­ носных путей, обеспечить вдыхание чистого кислорода, увеличение объема циркулирующей крови и введение

112

адреналина. Имеется достаточно данных о лечении кардиопульмональной дисфункции во время и после оперативных вмешательств для выработки единой так­ тики ведения больных с анафилактической и анафилактоидной реакцией. Хотя механизм развития этих реак­ ций различен, в результате высвобождаются одни и те же медиаторы.и лечение этих угрожающих жизни состояний проводится по одной схеме. В лечении таких больных чрезвычайно важно клиническое мышление, позволяющее обеспечить сочетание специфических приемов кардио­ пульмональной реанимации с проведением фармакоте­ рапии. Ниже приводится такая схема лечения (по Levy) [226]. Дозы лекарственных средств рассчитаны на боль­ ного массой тела 70 кг.

Первичные терапевтические меры:

1)прекращение введения антигена;

2)вдыхание чистого кислорода;

3)прекращение введения всех анестезирующих средств;

4)увеличение количества циркулирующей крови (вли­ вание 2—4 кристаллоидных растворов при гипотез зии);

5)введение адреналина (4—8 мкг внутривенно одномо­ ментно при гипотензии, при необходимости повторить в меньших дозах; 0,1—05 мг внутривенно при кардио^ васкулярном коллапсе).

Вторичные терапевтические меры включают:

1)введение антигистаминных средств (дифенгидрамин в дозе 0,5—1 мг/кг);

2)вливание катехоламинов (начальные дозы: адреналин 2—4 мкг/мин, норадреналин 2—4 мкг/мин или изопро­ теренол 0,5— 1 мкг/мин капельно до достижения же­ лаемого эффекта);

3)введение аминофиллина (5—6 мг/кг в течение 20 мин при стойком бронхоспазме);

4)введение кортикостероидов (0,25—1 г гидрокортизона или 1—2 г метилпреднизолона, который может быть средством выбора при подозрении на участие в реак­ ции комплемента);

5)введение гидрокарбонатов (в дозе 0,5— 1 мэкв/кг при стойкой гипотензии или ацидозе);

6)ревизию состояния воздухоносных путей (перед экстубацией).

ПЕРВИЧНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Прекратить введение предполагаемого аллергена. Этим можно предотвратить дальнейшее вовлечение туч­ ных клеток и базофилов и ограничить выделение медиа­ торов.

2. Освободить дыхательные пути и перевести больного на дыхание чистым кислородом. Из-за бронхоспазма, ле­ гочной гипертензии и повышения проницаемости легоч­ ных капилляров может наблюдаться выраженное несоот­ ветствие вентиляции альвеол и перфузии. При анафилак­ тических реакциях такое состояние может продолжаться часами, что приводит к гипоксии и гипокапнии. Вдыха­ ние чистого кислорода следует продолжать до нормали­ зации содержания газов крови. При появлении признаков отека гортани необходимо немедленно интубировать больного. При ИВЛ с положительным давлением вдоха может потребоваться повышение максимального давле­ ния вдоха; бронхоспазм и/или интерстициальный отек легких приводят к уменьшению растяжимости легких, но они могут указывать и на отек верхних дыхательных пу­ тей, если больной не интубирован.

3.Прекратить введение всех анестезирующих средств. Анестезирующие средства имеют отрицательно инотропное действие и могут снижать общее периферическое со­ противление сосудов. Они могут извращать рефлектор­ ную компенсаторную реакцию, возникающую в ответ на снижение давления и поэтому продолжать их введение во время остро развивающейся гипотензии нельзя. При анафилаксии не рекомендуется применять галотан, энфлуран и изофлуран для расширения бронхов. Известно также, что галотан сенсибилизирует сердце к катехола­ минам, применение которых при тяжелых реакциях не­ обходимо.

4.Начать увеличивать ОЦК. Увеличение ОЦК — важ­ нейшее условие успешного лечения гипотензии. Fisher описал 7 случаев кардиоваскулярного коллапса во время анестезии [117]. Исходя из данных, полученных мето­ дом гемоконцентрации, он считает, что во время анафи­ лактических и анафилактоидных реакций внутрисосуди* стый объем может внезапно уменьшиться на 20—37%. Во время анафилаксии выявлены и стремительное паде­ ние давления в заклиненных легочных капиллярах и ко­ нечно-диастолического давления в левом желудочке, что является следствием быстрого падения ОЦК [25, 272].

114

Эффективная терапия состоит в быстром замедлении ОЦК. Fisher рекомендует использовать коллоидные ра­ створы для компенсации дефицита объема, и нет никаких оснований полагать, что переливание кристаллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем более эффективно, чем переливание коллоидных растворов. Быстрое вливание 25—50 мг/кг раствора Рингера-лакта- та (2—4 л взрослому) или изотонического раствора хло­ рида натрия очень важно при первичной терапии анафи­ лактических и анафилактоидных реакций и при длитель­ ной гипотензии может потребоваться и в дальнейшем. Хотя преимущество коллоидных растворов перед кри-* сталлоидными не доказано, оказывается, что перелива­ ние тех же объемов коллоидных растворов увеличивает внутрисосудистый объем жидкости больше, и по этой при­ чине именно коллоидные растворы (например 5% ра­ створ альбумина, гидроксиэтилкрахмал) могут быть с успехом использованы для увеличения внутрисосудистого объема. В порядке скорой помощи можно в случае анафилаксии рекомендовать использование так называе­ мых армейских противошоковых брюк для аутотрансфу­ зии [274].

Анафилаксия может обусловить возникновение скоро­ течного некардиогенного отека легких с обильной белко­ вой секрецией [56, 80, 230], когда внезапное повышение проницаемости легочных капилляров становится причи­ ной потери внутрисосудистой жидкости вследствие ее пе­ рехода в просвет легких. В таких случаях требуется дли­ тельная компенсация внутрисосудистого объема наряду с тщательным контролем гемодинамики. Во время ско­ ротечного отека легких применение фуросемида (Lasix) противопоказано, так как он может усугублять гипо­ тензию.

5. Ввести адреналин. Адреналин — главное орудие в борьбе с острой анафилаксией. Оказываемое им а-адре- нергическое действие стимулирует рост артериального давления во время быстрого увеличения внутрисосуди­ стого объема; р-адренергическое действие адреналина вызывает расширение бронхов, оказывает положительное инотропное действие и подавляет выделение медиаторов из активированных тучных клеток или базофилов посред­ ством стимулирования внутриклеточного 3', 5'-цАМФ. Кроме того, введение адреналина важно и для подавле­ ния процесса дегрануляции. В табл. 17 представлены ре­ комендации для внутривенного применения адреналина.

В своей клинической практике авторы, руководствуясь накопленным опытом борьбы с кардиоваскулярной дис­ функцией, поступают по нижеописанной схеме.

Борьбу с гипотензией начинают с внутривенного вве­ дения 4—8 мкг адреналина (0-5—1,0 мл раствора, содер­ жащего 2 мг адреналина в 250 мл 5% раствора декстро­ зы); в зависимости от состояния больного дозу адрена­ лина можно увеличить. Далее возрастающие дозы ад­ реналина (4—8—16—32—64... мкг) вводят с интервалом в 30—60 с до достижения исходного уровня артериально­ го давления (рис. 19, 20). При использовании раствора адреналина в разведении 1 : 10 000 (100 мкг/мл) внутри­ венно можно вводить одномоментно 5—10 мкг (0,05— 0,1 мл) с повторным введением той же или возрастаю­ щей дозы до нормализации артериального давления. Вве­ дение адреналина должно проводиться с одновременным введением препаратов для быстрого увеличения объема циркулирующей жидкости. Хотя внутривенное введение адреналина является идеальным методом коррекции ги­ потензии, практически невозможно использовать его в условиях ограниченного доступа к сосудам и необходи­ мости быстрого увеличения объема циркулирующей жид­ кости [17].

При возникновении остановки сердца, отсутствии пульса или артериального давления для проведения кар* диопульмональной реанимации необходимо ввести внут­ ривенно полную дозу адреналина (1—5 мл 1 : 10 000 ра­ створа), повторяя дробное введение его на фоне быстрой компенсации объема циркулирующей жидкости (см.

рис. 20).

Имеются данные о возникновении аритмии желудоч­ ков и ишемии миокарда после внутривенного введения адреналина в дозах 0,3—0,5 мг> но эти явления наблю­ дались при внутривенном введении максимальных доз больным с нормальным артериальным давлением при реанимации [173, 382]. В литературе нет сообщений об аритмии желудочков при внутривенном введении тща^ тельно титрованных доз адреналина больным с кардио­ васкулярной дисфункцией во время операций на откры­ том сердце.

Введение адреналина внутримышечно или подкожно во время шокового состояния, когда требуется немедлен­ ный эффект для восстановления церебрального и коро­ нарного перфузионного давления, не заслуживает дове­ рия. Абсорбция адреналина из подкожной клетчатки про-

116

Т а б л и ц а 17. Рекомендации по внутривенному введению адреналина во время анафилактического шока

*Изотонический раствор хлорида натрия.

По Borach [17].

Рис. 19. Влияние введения большой дозы адреналина. Острая гипо­ тензия и гиповолемия развились после наложения шунта на коро­ нарную артерию и кардиопульмонального шунтирования. После вве­ дения адреналина (4 мкг) в центральную венозную канюлю после­ довало быстрое увеличение ОЦК и нормализация гемодинамики. До восстановления давления крови можно ввести дополнительную дозу адреналина внутривенно.

200 -

Рис. 2 0 . Внутривенное введение адреналина во время анафилакти­ ческого шока. После проявления анафилактической реакции (пред­ положительно на введение протамина) были введены возрастающие дозы адреналина до восстановления исходного уровня давления крови, далее была начата непрерывная инфузия адреналина. Воз­ никшая под воздействием вазоактивных медиаторов, кальция и адре­ налина и/или недостаточности левого желудочка гипертензия в ле­

гочной артерии была устранена внутривенным введением нитрогли­ церина.

119

исходит медленно из-за его сосудосуживающего действия. При наличии у больного только минимального падения уровня артериального давления предпочтительным явля­ ется подкожное введение адреналина. При появлении отека гортани на фоне минимальных отклонений гемоди­ намики следует ввести 0,3 мг (0,3 мл раствора 1 :1000) адреналина подкожно.

6 . Решить вопрос об интубации. Если больной нуж» дается в длительной кардиопульмональной реанимации и он не был интубирован во время анестезии или в пала­ те интенсивной терапии, то следует ввести эндотрахеальную трубку. При наличии симптомов отека или закупор­ ки верхних дыхательных путей следует немедленно вос­ становить проходимость воздухоносных путей введением эндотрахеальной трубки, если это возможно, или нало’ жением трахеостомии. Восстановленная после интубации проходимость воздухоносных путей позволяет эффектив­ но применять режим ИВЛ с положительным давлением вдоха и механическую вентиляцию при возникновении нарушений спонтанного дыхания. ИВЛ с сохранением по­ ложительного давления вдоха и вдыханием чистого кис­ лорода следует начать перед ларингоскопией или введе­ нием эндотрахеальной трубки. При необходимости кар­ диопульмональной реанимации нельзя тратить время на попытки назотрахеальной интубации; эндотрахеальную трубку следует ввести наиболее простым и быстрым пу­ тем — через рот. При интубации больных с анафилакти­ ческими реакциями следует остерегаться отека гортани, деформации воздухоносных путей и помйить о техниче­ ских трудностях.

ВТОРИЧНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Антигистаминные средства. Хотя гистамин — только один из медиаторов, высвобождающихся во время ана­ филактических и анафилактоидных реакций, он участвует во многих нежелательных проявлениях этих реакций. Клинический опыт свидетельствует о том, что при­ менение антигистаминных средств после высвобождения медиаторов не оказывает влияния на ход анафилаксии и поэтому их введение во время острых анафилактических и анафилактоидных реакций рекомендуется только как вспомогательная мера. Предполагается, что дифенгидрамин в дозах 0,5—1,0 мг/кг действует как блокатор Нррецепторов. Введение циметидина или ранитидина может

120