32

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ (МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ, ВНЕКЛЕТОЧНЫЕ) ДИСТРОФИИ

Стромально-сосудистые дистрофии – патологический процесс, при котором структурно-функциональные изменения наблюдаются в строме органов и стенках сосудов. Возникают в рамках гистона, который образован частью микроциркуляторного русла с элементами соединительной ткани и нервных окончаний.

Стромально-сосудистые (мезенхимальные) дистрофии развиваются в результате нарушений обмена в соединительной ткани и выявляются в строме органов и стенках сосудов. Структурные изменения могут развиваться либо в результате накопления в строме поступающих из крови и лимфы продуктов метаболизма путем ее инфильтрации, либо вследствие дезорганизации основного вещества и волокон соединительной ткани, либо путем извращенного синтеза.

В зависимости от вида нарушенного обмена мезенхимальные дистрофии делят на белковые (мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз и амилоидоз), жировые (липидозы) и углеводные

(рис. 8).

Рис. 8. Классификация стромально-сосудистых дистрофий.

33

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ БЕЛКОВЫЕ ДИСТРОФИИ

Данные дистрофии представляют собой сочетание нарушения белкового и углеводного обменов. В основе – деполимеризация гликозаминогликанов с высвобождением кислых продуктов – хондроитинсерной и гиалуроновой кислот, которые соединяются с белками крови и проникают в соединительную ткань, а также синтез некоторых патологических белков.

ЭТИОЛОГИЯ (мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз)

Все стромально-сосудистые белковые дистрофии, кроме амилоидоза, чаще всего встречаются при ревматических заболеваниях, атеросклерозе, гипертонической болезни, сахарном диабете:

инфекционно-аллергические заболевания;

ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, узелковый периартериит и др.);

атеросклероз;

гипертоническая болезнь;

гипоксия.

Причины развития амилоидоза будут освещены отдельно.

ПАТОГЕНЕЗ (мукоидное набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз)

Мукоидное набухание, фибриноидное набухание и гиалиноз нередко являются последовательными стадиями дезорганизации соединительной ткани (рис. 9). Выделяют два основных механизма развития внеклеточных белковых дистрофий:

1.Декомпозиция (фанероз) – ферментативное расщепление гиалуроновой кислоты в составе протеогликанов основного вещества и коллагеновых волокон или разрушение белков протеогликанов с последующим высвобождением гиалуроновой кислоты. Ферментативная деградация основного вещества особенно характерна для стрептококковых инфекций (например,

при ревматизме), при инвазивном росте злокачественных новообразований, а также при различных аллергических

заболеваниях.

2.Трансформация (усиление синтеза гиалуроната фибробластами) –

реализуется при хронической гипоксии, а также при регенерации.

Накопление гликозаминогликанов начинается с повреждения микроциркуляторного русла, что сопровождается развитием тканевой гипоксии, активацией гиалуронидазы и ослаблением связей между гликозаминогликанами и белком.

34

Рис. 9. Морфогенез стромально-сосудистых белковых дистрофий.

1. Мукоидное набухание

Мукоидное набухание – это поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани, при которой происходит увеличение количества и перераспределение мукополисахаридов, преимущественно гликозаминогликанов, в основном веществе соединительной ткани, что приводит к временному увеличению объема.

Макроскопические изменения практически отсутствуют. Мукоидное набухание развивается чаще всего в стенках артерий, клапанах сердца, эндо- и эпикарде, в капсулах суставов.

Коллагеновые волокна обычно сохраняют пучковое строение, но набухают и разволокняются. Наблюдается явление метахромазии – изменение цвета гистологического красителя, т.е. окрашивание гликозаминогликанов в цвет, отличный от собственного цвета красителя. При окраске толуидиновым синим гликозаминогликаны окрашиваются в сиреневый или

35

пурпурный цвет (а не в синий!). Основное вещество набухает и увеличивается в объеме, что приводит к удалению клеток соединительной ткани друг от друга.

Мукоидное набухание – процесс обратимый; при прекращении воздействия патогенного фактора происходит полное восстановление структуры и функции. В противном случае, мукоидное набухание может перейти в фибриноидное набухание. Само мукоидное набухание нарушает функцию органа лишь незначительно.

2. Фибриноидное набухание

Фибриноидное набухание – глубокая и необратимая дезорганизация соединительной ткани, заканчивающаяся переходом в фибриноидный некроз, склероз или гиалиноз.

Фибриноидное набухание может носить либо системный (распространенный) характер – при инфекционно-аллергических, ревматических, аутоиммунных заболеваниях, либо локальный (местный) характер – при хронической язве желудка, трофических язвах. Продукты деполимеризации гликозаминогликанов соединяются с выходящим из сосудов фибриногеном. Коллагеновые волокна пропитываются фибрином и другими веществами плазмы. В конечной стадии они превращаются в плотное эозинофильное вещество фибриноид, который замещает погибшие в этом участке ткани.

Фибриноид – это сложное вещество, образованное из белков и полисахаридов распадающихся коллагеновых волокон и основного вещества, а также плазменных белков крови и нуклеопротеидов разрушенных клеток соединительной ткани. Обязательным компонентом фибриноида является фибрин.

Макроскопические изменения незначительны и определяются основным заболеванием.

Пучки коллагеновых волокон – гомогенные,

эозинофильные, резко ШИК-положительные.

Положительный результат окраски на фибрин.

Метахромазия отсутствует, что связано с практически полной деструкцией гликозаминогликанов.

37

Преимущественно поражаются мелкие артерии и артериолы. Гиалинозу предшествуют повреждение эндотелия, базальной мембраны и гладкомышечных клеток и пропитывание стенки белками плазмы крови.

Причины системного гиалиноза сосудов:

гипертоническая болезнь, вторичные артериальные гипертензии, атеросклероз – простой гиалин, состоящий из малоизмененных компонентов плазмы крови;

сахарный диабет (диабетический артериологиалиноз) – липогиалин, содержащий липиды и липопротеиды;

ревматические заболевания – сложный гиалин, включающий в себя компоненты иммунных комплексов.

Наибольшим изменениям подвергаются сосуды почек, головного мозга, сетчатки глаза, поджелудочной железы, кожи. Сосуды стекловидные, в виде плотных трубочек с резко суженным просветом; органы с пораженными сосудами атрофичны, деформированы, сморщены.

Просвет артериол резко сужен или полностью закрыт. Стенка сосудов утолщена. Гиалин в виде однородной эозинофильной массы расположен субэндотелиально, средняя оболочка сосудов истончена.

Гиалиноз собственно соединительной ткани (гиалиноз стромы)

Системный гиалиноз собственно соединительной ткани развивается обычно в исходе фибриноидного набухания, ведущего к деструкции коллагена и пропитыванию ткани белками плазмы и полисахаридами. Часто встречается при заболеваниях с иммунными нарушениями (ревматические болезни).

Местный гиалиноз как исход склероза развивается в рубцах, фиброзных спайках серозных полостей, при организации тромба, инфаркта, заживлении язв, ран, в опухолях т.д.

Гиалинизированная ткань – плотная, напоминающая по консистенции гиалиновый хрящ, белесоватая, полупрозрачная. Примеры: "глазурная" селезенка, "глазурная" печень, келоидный (гиалинизированный) рубец, каллезная язва (язва желудка или ДПК с гиалинозом дна и стенок язвы), гиалиноз клапанов сердца.

"Глазурная селезенка" – капсула селезенки утолщена, в некоторых местах как бы покрыта "глазурью" белесовато-

38

серого цвета.

Соединительнотканные пучки набухшие, теряют фибриллярное строение и сливаются в однородную плотную хрящеподобную массу. Массы гиалина резко эозиноильны, окрашиваются при проведении ШИКреакции и пикрофуксином. Клеточные элементы сдавлены, находятся в состоянии атрофии.

Гиалиноз – процесс необратимый. Исходы и последствия различны в зависимости от локализации, степени и распространенности гиалиноза, но, как правило, заключаются в атрофии органа и развитии функциональной недостаточности.

4. Амилоидоз

Амилоидоз – это стромально-сосудистая белковая дистрофия, которая сопровождается глубоким нарушением белкового обмена и появлением аномального фибриллярного белка (амилоида) с отложением его в соединительной ткани и стенках сосудов.

Амилоид – сложный белок, являющийся продуктом соединения гликопротеинов плазмы, фибриллярного патологического белка, продуцируемого фибробластами, и хондроитинсерной кислоты.

Амилоид накапливается:

в интиме или адвентиции мелких кровеносных сосудов;

в интерстициальной ткани по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон;

в базальной мембране эпителиальных структур.

Ниже представлена классификация амилоидоза (рис. 11)

39

Рис. 11. Классификация амилоидоза.

ЭТИОЛОГИЯ

Первичный (идиопатический) амилоидоз – отсутствие предшествующего или сопутствующего причинного заболевания.

Вторичный (реактивный) амилоидоз – на фоне других заболеваний:

хронические инфекции (например, туберкулез);

гнойно-деструктивные процессы (например, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит);

злокачественные новообразования, включая лимфопролиферативные заболевания;

инфекционно-аллергические заболевания, аутоиммунный заболевания (ревматоидный артрит, СКВ и др.).

Наследственный (семейный) амилоидоз – четкая генетическая предрасположенность и наследование (периодическая болезнь [семейная средиземноморская лихорадка]; наследственный

40

нефропатический амилоидоз; наследственный кардиопатический амилоидоз).

Старческий амилоидоз – у лиц пожилого возраста вследствие возрастных нарушений обмена веществ.

ПАТОГЕНЕЗ

Ниже представлено схематическое изображение морфогенеза различных типов амилоидоза (рис. 12).

Рис. 12. Патогенез амилоидоза с предполагаемыми механизмами отложения основных форм фибриллярного амилоида.

Таблица 3. Основные характеристики амилоида

Амилоид состоит из фибриллярного белка (F-компонент) и гликопротеидов плазмы крови (P-компонент). Фибриллярный компонент синтезируется "амилоидобластами", в роли которых могут выступать макрофаги, плазмоциты, гладкомышечные клетки, фибробласты, эндотелиоциты, клетки APUD-системы и т.д. В зависимости от биохимического строения фибриллярного компонента различают следующие виды амилоида:

41

Все типы амилоида имеют следующие физико-химические характеристики:

при нанесении йодидов – окрашивается в коричневый цвет;

при окраске гематоксилином и эозином – гомогенно розовый цвет;

при окраске конго красным – красный цвет (специфическая окраска на амилоид);

в поляризованном свете при окраске конго красным – светлозеленое двойное лучепреломление;

при окраске метилвиолетом – метахромазия;

для дифференциальной диагностики подтипов фибриллярного компонента амилоида – иммуногистохимия.

Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени развития процесса. Выраженный амилоидоз – органы увеличены, бледные, с сальным блеском (гепатоспленомегалия, кардиомегалия, утолщение периферических нервов, макроглоссия). Плотная консистенция и сниженная эластичность. Цвет – бледносерый, восковидный ("сальный") вид на разрезе.

42

Амилоидоз печени – "сальная печень", печень увеличена и уплотнена; на разрезе – бледная, восковидная, блестящая.

Амилоидоз почек – "сальная почка", почка увеличена

вразмере (с последующим сморщиванием), плотная, на разрезе – сальный блеск.

Амилоидоз селезенки:

"саговая селезенка" – на разрезе белесоватые плотные участки, обусловленные отложением амилоида в области белой пульпы селезенки; вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго;

"сальная селезенка" – селезенка увеличена, плотная, коричнево-красного цвета, гладкая, на разрезе – сальный блеск, вследствие диффузного отложения амилоида в красной пульпе.

Амилоидоз сердца – сердце увеличено в размерах

(амилоидная кардиомегалия), плотное, на разрезе – сальный вид.

Амилоидоз печени – отложение амилоида между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере накопления амилоида – атрофия и гибель гепатоцитов.

Амилоидоз почек – отложение амилоида в стенках приносящих и выносящих артериол, в капиллярах и мезангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Клубочки полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань.

Амилоидоз селезенки:

"саговая селезенка" – амилоид окрашивается в розовый цвет (гематоксилин и эозин) или кирпично-красный цвет (конго красный), находится преимущественно в фолликулах селезенки, занимая их периферию или весь фолликул, вытесняя клетки;

"сальная селезенка" – массы амилоида диффузно расположены в красной пульпе селезенки в виде