3 курс / Патологическая анатомия / Патан теория 3

Редактировано by R.A & A.P

кроветворения (анемии, гемобластозы), интоксикациях гемолитическими ядами, некоторых инфекционных заболеваниях (возвратный тиф, бруцеллез, малярия и др.), переливаниях иногруппной крови, резус-конфликте и т.д.

Разрушенные эритроциты, их обломки, гемоглобин идут на построение гемосидерина. Сидеробластами становятся ретикулярные, эндотелиальные и гистиоцитарные элементы селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, а также эпителиальные клетки печени, почек, легких, потовых и слюнных желез. Появляется большое число сидерофагов, которые не успевают поглощать гемосидерин, загружающий межклеточное вещество. В результате этого коллагеновые и эластические волокна пропитываются железом. При этом селезенка, печень, костный мозг и лимфатические узлы становятся ржаво-коричневыми.

Местный гемосидероз - состояние, развивающееся при внесосудистом разрушении эритроцитов (экстраваскулярный гемолиз), т.е. в очагах кровоизлияний. Оказавшиеся вне сосудов эритроциты теряют гемоглобин и превращаются в бледные круглые тельца («тени» эритроцитов), свободный гемоглобин и обломки эритроцитов идут на построение пигмента. Сидеробластами и сидерофагами становятся лейкоциты, гистиоциты, ретикулярные клетки, эндотелий, эпителий. Сидерофаги могут долго сохраняться на месте бывшего кровоизлияния, нередко они переносятся током лимфы в близлежащие лимфатические узлы, где задерживаются, и узлы становятся ржавыми. Часть сидерофагов разрушается, пигмент высвобождается и в дальнейшем снова подвергается фагоцитозу.

2) Гемохроматоз

Первичный гемохроматоз передается доминантно-аутосомным путем и связан с наследственным дефектом ферментов тонкой кишки, что ведет к повышенному всасыванию пищевого железа, которое в виде гемосидерина откладывается в большом количестве в органах. Обмен железа эритроцитов при этом не нарушен. Количество железа в организме увеличивается в десятки раз, достигая 50-60 г. Развивается гемосидероз печени, поджелудочной железы, эндокринных органов, сердца, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишечника, сетчатки глаза и даже синовиальных оболочек; одновременно в органах увеличивается содержание ферритина. В коже и сетчатке глаз увеличивается содержание меланина, что связано с поражением эндокринной системы и нарушением регуляции меланинобразования. Основными симптомами болезни являются бронзовая окраска кожи, сахарный диабет (бронзовый диабет) и пигментный цирроз печени. Возможно развитие и пигментной кардиомиопатии с нарастающей сердечной недостаточностью.

Вторичный гемохроматоз - заболевание, развивающееся при приобретенной недостаточности ферментных систем, обеспечивающих обмен пищевого железа, что ведет к распространенному гемосидерозу (описан выше). Причиной этой недостаточности могут быть избыточное поступление железа с пищей (железосодержащие препараты), резекция желудка, хронический алкоголизм, повторные переливания крови, гемоглобинопатии (наследственные,заболевания, в основе которых лежит нарушение синтеза гема или глобина). При вторичном гемохроматозе содержание железа повышено не только в тканях, но и в сыворотке крови. Накопление гемосидерина и ферритина, наиболее выраженное в печени, поджелудочной железе и сердце, приводит кциррозу печени, сахарному диабету и кардиомиопатии.

Местный гемосидероз (описан выше)

3) Гемомеланоз

Гемомеланин (малярийный пигмент) образуется из простетической части гемоглобина под влиянием плазмодиев малярии, паразитирующих в эритроцитах. При разрушении эритроцитов малярийный пигмент попадает в кровь. Его фагоцитируют макрофаги селезенки, печени, костного мозга, лимфатических узлов, головного мозга. Развивается гемомеланоз, органы приобретают аспидно-серый цвет. В них, наряду с малярийным пигментом, наблюдат отложение гемосидерина.

4) Порфирии

Порфирины – предшественники прсотетической части гемоглобина, имеющие, как и гем, то же тетрапиррольное кольцо, но лишенное железа. Метод выявления порфиринов основан на способности их растворов флюоресцировать в УФ-свете (флюоресцирующие пигменты). В норме

– в крови, моче, тканях. Обладают свойством повышать чувствительность организма (прежде всего кожи) к светуи являются антагонистами меланина.

11

Редактировано by R.A & A.P

При нарушении обмена порфирина возникает порфирия – увеличение содержания пигментов в крови (порфиринемия) и моче (порфиринурия), резкое повышение чувствительности к УФ-лучам (светобоязнь, эритема, дерматит). Различают приобретенную и врожденную порфирию.

Приобретенная порфирия – при отравлении свинцом, сульфазолом, барбитуратами, авитаминозах (пеллагре), пернициозной анемии, некоторых заболеваниях печени. Отмечают:

нарушения функции нервной системы

повышенную чувствительность к свету

нередко развивается желтуха, пигментация кожи

в моче обнаруживается большое содержание порфиринов Врожденная порфирия – редкое наследственное заболевание.

1.При нарушении синтеза порфирина в эритробластах (недостаточности уропорфириногена III-косинтазы) – эритропоэтическая форма:

Гемолитическая анемия

Поражение НС и ЖКТ (рвота, диарея)

Накопление порфирина в селезенке, костях и зубах – приобретают коричневый цвет

Моча, содержащая большое количество порфиринов, желто-красная

2.При нарушении синтеза порфирина в клетках печени (недостаточности уропорфирина III-косинтазы) – печеночная форма:

Печень увеличена, серо-коричневого цвета

В гепатоцитах находят гемосидерин (помимо отложений порфиринов)

12.Нарушения обмена билирубина. Желтуха, ее виды и их характеристика. Наследственные гипербилирубинемии.

Билирубин - это желчный пигмент. Он образуется из продуктов распада гемоглобина. Билирубин окрашивается в синий цвет при действии азотной кислоты (реакция Гмелина).

Внепеченочный билирубин дает реакцию только после осаждения белка уксусной кислотой, поэтому его называют непрямой билирубин. Печеночный билирубин дает реакцию немедленно с момента контакта с азотной кислотой. И его поэтому называют прямой билирубин.

Внорме в крови должен быть в небольших количествах только непрямой билирубин, не обладающий повреждающими свойствами. Прямого билирубина из-за его агрессивности в крови не должно быть.

Нарушение билирубина обычно связано с нарушением его образования и выделения, что ведет к накоплению его в крови - билирубинемии и обусловливает окраску склер, кожи, слизистых

вжелтый цвет. Поэтому такое состояние обозначается термином желтуха.

Различают 3 типа желтух:

А) Гемолитическая (надпеченочная); Б) Паренхиматозная (печеночная); В) Механическая (подпеченочная);

Гемолитическая (надпеченочная):

Эта желтуха развивается при повышенном распаде эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы и образовании большого количества внепеченочного \ непрямого билирубина. Желтуха, как результат билирубинемии, развивается потому, что печень не успевает переработать весь внепеченочый билирубин.

Проявления патологии:

Кровь – много непрямого билирубина.

Кал – интенсивно окрашен в желтый цвет, в нем много стеркобилина. Моча - много уробилина.

Причины гемолиза эритроцитов: резус конфликт, гемолитические яды, интоксикации при инфекциях (малярия, бруцеллез, возвратный тиф), гемоглобинопатии, переливание несовместимой крови.

Паренхиматозная (печеночная):

12

Редактировано by R.A & A.P

Отмечается при повреждении гепатоцитов и, следовательно, снижении функции печени, отчего даже обычное количество внепеченочного билирубина не перерабатывается в печеночный \ прямой билирубин.

Проявления патологии:

Кал – бледно окрашен\ мало желчи\ и мало стеркобилина. Моча - мало уробилина.

Кровь – увеличение непрямого билирубина.

Паренхиматозная желтуха часто отмечается при вирусных гепатитах (болезнь Боткина); гепатозах – токсических повреждениях печени ядовитыми грибами, медикаментами, солями тяжелых металлов, четыреххлористым углеродом, при беременности и энзимопатиях.

Механическая желтуха (подпеченочная):

Возникает при наличии препятствия для прохождения желчи в желчевыводящих протоках. Причины:

камень, закупоривающий общий желчный проток опухоль поджелудочной железы

метастазы опухоли в область ворот печени со сдавлением желчевыводящих путей перевязка желчевыводящих путей при неудачных хирургических операциях врожденная атрезия или гипоплазия желчевыводящих протоков и т.д.

Проявления желтухи:

Яркое интенсивное желтое окрашивание с зеленоватым оттенком кожи и слизистых Бесцветный кал цвета известковой замазки (отсутствие желчи), в кале отсутствует также

стеркобилин В моче нет уробилина

Кровь - большое количество прямого билирубина, желчных кислот.

Накопление в крови прямого билирубина и желчных кислот предопределяет тяжелую общую интоксикацию и повреждение всех органов и тканей - центральной нервной системы, сердца, почек.

Характерным проявлением механической желтухи являются приступы нестерпимого кожного зуда вследствие раздражения нервных рецепторов желчными кислотами. Об этом свидетельствуют кожные расчесы. Очень выражено поражение печени. В ней развивается застой желчи в протоках, в желчных капиллярах с резким их расширением и даже разрывом. Повреждается и строма и паренхима вплоть до некроза гепатоцитов. При интенсивной механической желтухе смерть наступает иногда через две недели от начала болезни.

Наследственные гипербилирубинемии (первичные энзимопатии) – развиваются при генных дефектах ферментов и некоторых белков, обеспечивающих метаболизм пигментного обмена в гепатоцитах. Существует несколько нозологических форм, относящихся к этой группе желтух:

13

Редактировано by R.A & A.P

13. Нарушение обмена кальция. Метаболизм кальция в организме. Кальциноз (обызвествление): причины, патогенез, виды, морфологическая характеристика.

Кальций абсорбируется с пищей в виде фосфатов в верхнем отрезке тонкой кишки, кислая среда которой обеспечивает всасывание. Большое значение для абсорбции кальция в кишечнике имеет витамин D, который катализирует образование растворимых фосфорных солей кальция.

В утилизации кальция (кровь, ткани) большое значение имеют белковые коллоиды и рН крови. В высвобожденной концентрации (0,25-0,3 ммоль/л) кальций удерживается в крови и тканевой жидкости. Основная масса кальция находится в костях (депо кальция), где соли кальция связаны с органической основой костной ткани. В компактном веществе костей кальций является относительно стабильным, а в губчатом веществе эпифизов и метафизов - лабильным. Растворение кости и «вымывание» кальция проявляются в одних случаях лакунарным рассасыванием, в других - так называемым пазушным рассасыванием, или гладкой резорбцией. Лакунарное рассасывание кости осуществляется с помощью клеток - остеокластов; при пазушном рассасывании, как и при гладкой резорбции, происходит растворение кости без участия клеток, образуется «жидкая кость». В тканях кальций выявляют методом серебрения

Косса. Поступление кальция с пищей и из депо уравновешивается экскрецией его толстой кишкой, почками, печенью (с желчью) и некоторыми железами.

Нарушения обмена кальция называют кальцинозом, известковой дистрофией, или обызвествлением. В его основе лежит выпадение солей кальция из

растворенного состояния и отложение их в клетках или межклеточном веществе. Матрицей обызвествления могут быть митохондрии и лизосомы клеток, гликозаминогликаны основного вещества, коллагеновые или эластические волокна. В связи с этим различают внутриклеточное и внеклеточное обызвествление. Кальциноз может быть системным (распространенным) или местным.

Механизм развития. В зависимости от преобладания общих или местных факторов в развитии кальциноза различают три формы обызвествления: метастатическое, дистрофическое и метаболическое.

Метастатическое обызвествление (известковые метастазы) имеет распространенный характер. Основной причиной его возникновения является гиперкальциемия, связанная с усиленным выходом солей кальция из депо, пониженным их выведением из организма, нарушением эндокринной регуляции обмена кальция (гиперпродукция паратгормона, недостаток кальцитонина). Поэтому возникновение известковых метастазов отмечают при разрушении костей (множественные переломы, миеломная болезнь, метастазы опухоли), остеомаляции и гиперпаратиреоидной остеодистрофии, поражениях толстой кишки (отравление сулемой, хроническая дизентерия) и почек (поликистоз, хронический нефрит), избыточном введении в

организм витамина D и др.

Соли кальция при метастическом обызвествлении выпадают в разных органах и тканях, но наиболее часто - в легких, слизистой оболочке желудка, почках, миокарде и стенке артерий. Это объясняется тем, что легкие, желудок и почки выделяют кислые продукты и их ткани вследствие большей щелочности менее способны удерживать соли кальция в растворе, чем ткани других органов. В миокарде и стенке артерий известь откладывается в связи с тем, что их ткани омываются артериальной кровью и относительно бедны углекислотой.

Внешний вид органов и тканей мало изменяется, иногда на поверхности разреза видны беловатые плотные частицы. При известковых метастазах соли кальция инкрустируют как клетки паренхимы, так и волокна и основное вещество соединительной ткани. В миокарде и почках первичные отложения извести находят в митохондриях и фаголизосомах, обладающих высокой активностью фосфатаз (образование фосфата кальция). В стенке артерий и в соединительной ткани известь первично выпадает по ходу мембран и волокнистых структур. Вокруг отложений извести наблюдается воспалительная реакция, иногда отмечают скопление макрофагов, гигантских клеток, образование гранулемы.

При дистрофическом обызвествлении, или петрификации, отложения солей кальция имеют местный характер и обычно обнаруживаются в тканях, омертвевших или находящихся в состоянии глубокой дистрофии; гиперкальциемия отсутствует. Основная причина дистрофического обызвествления - физико-химические изменения тканей, обеспечивающие

14

Редактировано by R.A & A.P

абсорбцию извести из крови и тканей жидкости. Наибольшее значение придается ощелачиванию среды и усилению активности фосфатаз, высвобождающихся из некротизированных тканей.

При дистрофическом обызвествлении в тканях образуются разных размеров известковые сростки каменной плотности - петрификаты; в ряде случаев в петрификатах появляется костная ткань (оссификация). Петрификаты образуются в казеозных очагах при туберкулезе, гуммах, инфарктах, фокусах хронического воспаления и т.д. Дистрофическому обызвествлению подвергаются также рубцовая ткань (например, клапанов сердца при его пороке, атеросклеротических бляшек), хрящи (хондрокальциноз), погибшие паразиты (эхинококк, трихины), мертвый плод при внематочной беременности (литопедион) и др

Механизм метаболического обызвествления (известковая подагра, интерстициальный кальциноз) не выяснен: общие (гиперкальциемия) и местные (дистрофия, некроз, склероз) предпосылки отсутствуют. В развитии метаболического обызвествления главное значение придают нестойкости буферных систем (рН и белковые коллоиды), в связи с чем кальций не удерживается в крови и тканевой жидкости даже при невысокой его концентрации, а также наследственно обусловленной повышенной чувствительности тканей к кальцию -

кальцергии, или кальцифилаксии

Различают системный и ограниченный интерстициальный кальциноз.

При интерстициальном системном (универсальном) кальцинозе известь выпадает в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожилий, фасций и апоневрозов, в мышцах, нервах и сосудах; иногда локализация отложений извести бывает такой же, как при известковых метастазах. Интерстициальный ограниченный (местный) кальциноз, или известковая подагра, характеризуется отложением извести в виде пластинок в коже пальцев рук, реже ног.

14. Образование камней. Причины и механизмы камнеобразования. Виды камней по составу. Осложнения, связанные с наличием в организме камней.

Камни, или конкременты, представляют собой очень плотные образования, свободно лежащие в полостных органах или выводных протоках желез.

Вид камней (форма, величина, цвет, структура на распиле) различен в зависимости от их локализации в той или иной полости, химического состава, механизма образования. Встречаются огромные камни и микролиты.

Форма камня нередко повторяет полость, которую он заполняет: круглые или овальные камни находятся в мочевом и желчном пузырях, отростчатые - в лоханках и чашечках почек, цилиндрические - в протоках желез.

Камни могут быть одиночными и множественными. В последнем случае они нередко имеют граненые притертые друг к другу поверхности (фасетированные камни).

Поверхность камней бывает не только гладкой, но и шероховатой (оксалаты, например, напоминают тутовую ягоду), что травмирует слизистую оболочку, вызывает ее воспаление.

Цвет камней различный, что определяется их разным химическим составом: белый (фосфаты), желтый (ураты), темно-коричневый или темно-зеленый (пигментные). В одних случаях на распиле камни имеют радиарное строение (кристаллоидные), в других - слоистое (коллоидные), в третьих - слоисторадиарное (коллоидно-кристаллоидные).

Химический состав камней также различен. Желчные камни могут быть холестериновыми, пигментными, известковыми или холестериново-пигментно-известковыми (сложные, или комбинированные, камни). Мочевые камни могут состоять из мочевой кислоты и ее солей (ураты), фосфата кальция (фосфаты), оксалата кальция (оксалаты), цистина и ксантина. Бронхиальные камни состоят обычно из инкрустированной известью слизи.

Наиболее часто камни образуются в желчных и мочевых путях, являясь причиной развития желчнокаменной и мочекаменной болезней. Они встречаются также в других полостях и протоках: в выводных протоках поджелудочной железы и слюнных желез, в бронхах и бронхоэктазах (бронхиальные камни), в криптах миндалин. Особым видом камней являются так называемые венные камни (флеболиты), представляющие собой отделившиеся от стенки петрифицированные тромбы, и кишечные камни (копролиты), возникающие при инкрустации уплотнившегося содержимого кишечника.

Механизм развития.

15

Редактировано by R.A & A.P

Патогенез камнеобразования сложен и определяется как общими, так и местными факторами. К общим факторам, которые имеют основное значение для образования камней, следует отнести нарушения обмена веществ приобретенного или наследственного характера. Особое значение имеют нарушения обмена жиров (холестерин), нуклеопротеидов, ряда углеводов, минералов. Хорошо известна, например, связь желчнокаменной болезни с общим ожирением и атеросклерозом, мочекаменной болезни - с подагрой, оксалурией и т.д. Среди местных факторов велико значение нарушений секреции, застоя секрета и воспалительных процессов в органах, где образуются камни. Нарушения секреции, как и застой секрета, ведут к увеличению концентрации веществ, из которых строятся камни, и осаждению их из раствора, чему способствует усиление реабсорбции и сгущение секрета. При воспалении в секрете появляются белковые вещества, что создает органическую (коллоидную) матрицу, в которую откладываются соли и на которой строится камень. Впоследствии камень и воспаление нередко становятся дополняющими друг друга факторами, определяющими прогрессирование камнеобразования.

Непосредственный механизм образования камня складывается из двух процессов:

образования органической матрицы и кристаллизации солей, причем каждый из этих процессов в определенных ситуациях может быть первичным.

Значение и последствия образования камней. Они могут быть очень серьезными. В

результате давления камней на ткань может возникнуть ее омертвение, что приводит к образованию пролежней, перфорации, спаек, свищей. Камни часто бывают причиной воспаления полостных органов (пиелоцистит, холецистит) и протоков (холангит, холангиолит). Нарушая отделение секрета, они ведут к тяжелым осложнениям общего (например, желтуха при закупорке общего желчного протока) или местного (например, гидронефроз при обтурации мочеточника) характера

15. Некроз. Определение, механизмы развития, стадии некротического процесса. Микроскопические признаки некроза. Реакция на некроз окружающих тканей. Классификация некроза в зависимости от причины.

Некроз - омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме; при этом жизнедеятельность их полностью прекращается.

Некротический процесс проходит ряд стадий, что позволяет говорить о морфогенезе некроза:

1)паранекроз - подобные некротическим, но обратимые изменения;

2)некробиоз - необратимые дистрофические изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими;

3)смерть клетки, время наступления которой установить трудно;

4)аутолиз - разложение мертвого субстрата под действием гидролитических ферментов погибших клеток и макрофагов. В морфологическом выражении некроз равнозначен аутолизу.

Микроскопические признаки некроза. К ним относятся характерные изменения клетки и межклеточного вещества.

Изменения клетки касаются как ядра, так и цитоплазмы. Ядро сморщивается, при этом происходит конденсация хроматина – кариопикноз, распадается на глыбки - кариорексис и растворяется - кариолизис. Пикноз, рексис и лизис ядра являются последовательными стадиями процесса и отражают динамику активации гидролаз - рибонуклеазы и дезоксирибонуклеазы, что ведет к отщеплению от нуклеотидов фосфатных групп и высвобождению нуклеиновых кислот, которые подвергаются деполимеризации. В цитоплазме происходят денатурация и коагуляция белков, сменяемая обычно колликвацией, ультраструктуры ее погибают. Изменения могут охватывать часть клетки (фокальный коагуляционный некроз), которая отторгается, или всю клетку (коагуляция цитоплазмы). Коагуляция завершается плазморексисом - распадом цитоплазмы на глыбки. На заключительном этапе разрушение мембранных структур клетки ведет к ее гидратации, наступает гидролитическое расплавление цитоплазмы - плазмолиз. Расплавление в одних случаях охватывает всю клетку (цитолиз), в других - лишь часть ее (фокальный колликвационный некроз, или баллонная дистрофия). При фокальном некрозе может произойти полное восстановление наружной мембраны клетки. Изменения цитоплазмы (коагуляция, плазморексис, плазмолиз), так же как и изменения ядра клетки, являются морфологическим выражением ферментативного процесса, в основе которого лежит активация гидролитических ферментов лизосом.

16

Редактировано by R.A & A.P

В межклеточном веществе при некрозе чаще всего развиваются изменения, характерные для фибриноидного некроза. Реже они проявляются резко выраженными отеком и ослизнением ткани, что свойственно колликвационному некрозу. При некрозе жировой ткани преобладают

липолитические процессы.

При распаде клеток и межклеточного вещества в очаге некроза образуется тканевый детрит. Вокруг очага некроза развивается демаркационное воспаление.

Механизм: в зависимости от механизма действия патогенного фактора различают прямой некроз, обусловленный непосредственным воздействием (травматический и токсический некрозы), и непрямой некроз, возникающий опосредованно через сосудистую и нервноэндокринную системы (трофоневротический, аллергический, сосудистый некрозы).

Классификация в зависимости от причины:

1.Травматический – результат прямого действия/хим фактора. При действии радиации, низкой (отморожении) и высокой (ожоге) температуры, в краях раневого канала, при электротравме.

2.Токсический – в результате действия на ткани токсинов бактериального и небактериального происхождения, хим соединений различной природы – кислот, щелочей, лекарств, этилового спирта. Пример: некроз кардиомиоцитов при действии дифтерийного экзотоксина.

3.Трофоневротический – при нарушениях нервной трофики тканей. В результате – циркуляторные расстройства, дистрофические и некробиотические изменения, завершающиеся некрозом. Пример: пролежни

4.Аллергический – в сенсибилизированном организме, выражение реакций ГНТ. Обычно фибриноидный некроз. Пример: феномен Артюса.

5.Сосудистый/инфаркт – при снижении/прекращении кровотока в артериях вследствие тромбоза, эмболии, длительного спазма (антиогенный некроз). Ишемический некроз: недостаточный приток →ишемия→гипоксия→гибель ткани. Пример: некроз миокарда в условиях функциональной нагрузки при стенозирующем атеросклерозе венечных артерий сердца.

16.Клинико-морфологические формы некроза и их краткая характеристика. Исходы и значение некроза.

Клинико-морфологическая классификация некроза:

Сухой (коагуляционный) характеризуется тем, что возникшие мертвые участки ткани сухие, плотные, серо-желтого цвета. Основа некроза – денатурация и коагуляция белков с образованием труднорастворимых соединений, которые длительное время не подвергаются гидролитическому расщеплению, ткани обезвожены. Развивается в тканях богатых белками и бедных жидкостями. Пример: ценкеровский некроз мышц.

Влажный (колликвационный) некроз – расплавление мертков ткани, формироание кист. Развивается в тканях, в которых мало белка и много жидкостей. Пример: очаг серого размягчения (ишемический инфаркт) ГМ.

*Вторичная колликвация – расплавление масс сухого некроза.

Гангрена - некроз тканей, соприкасающихся с внешней средой, которые из-за превращения кровяных пигментов в сульфид железа приобретают серо-бурый или черный цвет. Типы гангрен:

а) Сухая гангрена характеризуется высыханием тканей вследствие потери воды под действием воздуха (ткань высыхает, уплотняется, сморщивается). В тканях, бедных влагой. Вариант высыхания – мумификация. При атеросклерозе и тромбозе артерий (атеросклеротическая гангрена), при отморожении/ожоге, сухая гангрена пальцев – при болезни Рейно или вибрационной болезни, кожи – при инфекциях (сипном тифе).

б) Влажная гангрена развивается при воздействии гнилостной инфекции, когда происходит набухание, отек некротических масс и появление зловонного запаха. Возникает в легких (как осложнение пневмонии), в кишечнике (при непрохожимости брыжеечных артерий). У детей – нома.

в) Пролежни – омертвление тканей при длительном давлении. Чаще наблюдаются при длительном постельном режиме в области крестца, остистых отростков позвонков, большого вертела бедренной кости. Трофоневротический некроз.

Секвестр - часть мертвой ткани без признаков аутолиза и организации, которая лежит свободно среди живой ткани. Чаще бывает при остеомиелитах (но секвестрируются и мягкие

17

Редактировано by R.A & A.P

ткани – н-р, участки некроза легкого, пролежня). Вокруг секвестра – секвестральная капсула и полость, заполненная гноем.

Инфаркт - сосудистый некроз, следствие крайне выраженной ишемии. Причины:

1.длительный спазм

2.тромбоз

3.эмболия

4.функциональное напряжение органа при неадекватном кровоснабжении Виды инфарктов:

1.Белый (ишемический) – участок бело-желтого цвета, хорошо отграниченный от окружающей ткани. В участках с недостаточным коллатериальным кровообращением – селезенка, почки.

2.Белый с геморрагическим венчиком – участок бело-желтого цвета, окруженный зоной кровоизлияний. Спазм сосудов по периферии инфаркта сменяется паретическим их расширением и возникновением кровоизлияний – почки, миокард.

3.Красный (геморрагический) – участок омертвления пропитан кровью, темно-красный и хорош отграничен. В легких, кишечнике.

Формы инфарктов:

1.Клиновидная – основание клина обращено к капсуле, а острие – к воротам органа. Образуется в селезенке, почках, легких – магистральный тип ветвления артерий.

2.Неправильная – в сердце, мозге, кишечнике – в органах, где преобладает рассыпной/смешанный тип ветвления артерий.

Исходы инфаркта: - благоприятные 1.аутолиз 2.организация 3.петрификация

- неблагоприятные - гнойное расплавление

Исходы некроза: Благоприятный

1.Организация - замещение мертвых тканей соединительной тканью. Образование рубца.

2.Инкапсуляция - обрастание участка некроза.

3.Обызвествление, оссификация – отлодение

4.Киста – при рассасывании тканевого детрита и формировании капсулы с появлением полости

Неблагоприятный

1.Гнойное расплавление очага омертвения

Значение некроза:

-некроз жизненно важных органов ведет к смерти – инфаркт миокарда, ишемический некроз ГМ и т.д.

-причина тяжелых осложнений многих заболеваний – разрыв сердца при миомаляции, паралич при гипертоническом инсульте и т.д.

-причина интоксикации продуктами распада – гангрена конечности и т.д.

-причина гнойного воспаления серозных оболочек, кровотечения, сепсиса – гнойное расплавление очага омертвления

-значительные последствия для организма – киста в ГМ, рубец в миокарде

17.Апоптоз. Физиологические и патологические причины. Нарушенный апоптоз. Микро- и ультрамикроскопическая характеристика. Отличия от некроза.

Некроз - омертвение, гибель клеток и тканей в живом организме, полное прекращение их жизнедеятельности.

Апоптоз - генетически запрограммированная гибель клетки в живом организме, разделение клетки на части с образованием апоптозных тел и последующий фагоцитоз этих тел макрофагами.

Отличия апоптоза и некроза:

18

Редактировано by R.A & A.P

а) распространненность: некроз может захватывать территорию от части клетки до целого органа, апоптоз распространяется только на отдельные клетки или их группы.

б) апоптоз контролируется генетически (синтез антионкогена p53 приводит к активации апоптоза), некроз - нет

в) биохимически: при апоптозе разрушение ядра происходит с участием специальных эндонуклеаз, расщепляющих ДНК с образованием однотипных по размерам фрагментов, а в цитоплазме никогда не активируются гидролитические ферменты

г) морфологически: апоптоз - конденсация и маргинация хроматина, изрезанность контуров ядра, образование апоптозных телец, связанных цитоплазматическими отростками и их фагоцитоз; некроз - неупорядоченный распад хроматина, набухание органелл и фокусы разрушения мембран, аутолиз клетки под действием гидролитических ферментов

д) на апоптоз реакция воспаления отсутствует, на некроз - присутствует.

Классификация форм апоптоза.

Различают две основные формы апоптоза: естественный (физиологический) и

форсированный (индуцированный).

Естественный апоптоз развивается в физиологических условиях: в периоде эмбриогенеза, при элиминации повреждѐнных клеток и клеток в состоянии терминальной дифференцировки, в процессе инволюции органов, при дифференцировке некоторых типов клеток, а также у новорождѐнного вследствие родового стресса. Основное назначение естественного апоптоза – ремоделирование тканей и поддержание тканевого (структурного) гомеостаза. Нарушение реализации естественного апоптоза приводит к развитию так называемых апоптозассоциированных заболеваний (аутоиммунные болезни, злокачественные опухоли и др.).

Форсированный апоптоз обусловлен или усилен внешними факторами, не имеющими физиологического значения. Например, апоптоз клеток злокачественных опухолей усиливается при лучевой или химиотерапии, апоптоз лимфоидных клеток развивается при дистресс-синдроме.

Морфогенез апоптоза. В ходе апоптоза можно выделить три морфологически верифицируемые стадии (фазы): ретракция (коллапс) клетки, фрагментация клетки (образование апоптозных телец) и деградация апоптозных телец.

Стадия ретракции клетки. Ретракция (коллапс) клетки – уменьшение еѐ в объѐме. При этом происходит уплотнение цитоплазмы и содержимого ядра, матрикса органелл (кариопикноз и коагуляция цитоплазмы). Ядро и цитоплазма интенсивнее, чем обычно, воспринимают красители (гиперхромия).

Стадия фрагментации клетки (образования апоптозных телец). В дальнейшем клетка распадается на несколько ограниченных мембраной частей (апоптозных телец). Процесс фрагментации клетки занимает несколько минут (максимально известная длительность апоптоза – 7 суток). В тканях с высоким содержанием фагоцитирующих клеток (например, в печени, лѐгких, лимфоидных органах) фрагментация клетки, погибающей путѐм апоптоза, может не происходить

– апоптозная клетка распознаѐтся и фагоцитируется на стадии ретракции (например, гепатоциты в фазе ретракции называются тельцами Каунсильмена). При световой микроскопии апоптозные тельца в препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, имеют характерный вид. Они небольших размеров (самые крупные тельца достигают размеров малого лимфоцита). Форма телец, как правило, округлая. Такую же форму принимают фрагменты ядра в апоптозных тельцах. Цитоплазма и ядро интенсивно воспринимают красители, поэтому хроматин окрашивается в тѐмно-синий цвет, цитоплазма – в насыщенно-розовый или красный. Характерной особенностью тинкториальных свойств апоптозных телец является их равномерная окраска. Кроме того, апоптозные тельца практически всегда располагаются группой на месте распавшейся клетки. Размеры телец внутри скопления различные.

Стадия деградации апоптозных телец. Деградация апоптозных телец происходит в основном путѐм фагоцитоза телец макрофагами и нейтрофильными гранулоцитами.

Нарушенный апоптоз

Выделяют две большие группы патологий, связанных с нарушениями апоптоза:

•патология, связанная с ослаблением апоптоза

•патология, связанная с усилением апоптоза

19

Редактировано by R.A & A.P

Патология, связанная с ослаблением апоптоза 3 группы патологий:

1 - проявление аутоиммунных системных процессов. Причиной этому может быть сбой в программе негативной селекции T-лимфоцитов. Нарушение T-клеточного апоптоза позволяет выжить аутореактивным клонам T-лимфоцитов.

2- злокачественные опухоли. Причина - соматические мутации гена, который кодирует белок p53. Механизм подавления программируемой клеточной гибели может быть связан также и с повышенной мутацией или экспрессией гена bcl-2.Например, рекомбинация гена bcl-2 при лимфоме Беркитта и при некоторых формах фолликулярных лимфом.

3 - вирусные инфекции, которые связаны с подавлением апоптоза. В норме инфицированные клетки погибают в результате активации рецептор-зависимого апоптоза, чтобы предотвратить распространение вируса. Но некоторые вирусы способны нарушать и нормальную регуляцию механизма программируемой клеточной гибели, или даже активно предотвращать апоптоз. Вирусная блокада клеточной гибели может быть основана на усилении экспрессии нативного bcl-2 или на синтезе гомологов белка bcl-2 же. Примером данной патологии служит вирус герпеса.

Патология, связанная с усилением апоптоза 1 - патологии системы крови. Чаще всего патологические процессы развиваются в результате

гибели костномозговых клеток-предшественников посредством апоптоза. Причиной их гибели данных клеток является недостаточность факторов выживания. Данный тип патологии приводит к развитию анемии при дефиците железа, фолатов, витамина B12; апластической анемии; тромбоцитопении; талассемии; панцитопении, лимфопении; нейтропении.

2 - прогрессия некоторых инфекционных заболеваний. Индукторами программируемой клеточной гибели при этом служат бактериальные экзотоксины и эндотоксины. Массовый апоптоз развивается при сепсисе. Гибель лимфоцитов путем апоптоза находится в положительной корреляции с быстрой прогрессией такого заболевания, как СПИДа.

3 - атрофия определѐнных участков нервной ткани в результате апоптоза нервной системы. Примерами таких заболеваний могут служить болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, спинальная мышечная атрофия и другие.

18. Смерть. Определение, виды, признаки смерти и посмертные изменения.

Смерть - необратимое прекращение жизнедеятельности человека.

Классификация смерти человека:

а) в зависимости от причин, ее вызвавших:

естественная (физиологическая)

насильственная

смерть от болезни (постепенная или скоропостижная)

б) в зависимости от развития обратимых или необратимых изменений жизнедеятельности:

клиническая

биологическая

Клиническая смерть - обратимые в течение нескольких минут изменения жизнедеятельности организма, сопровождающиеся остановкой кровообращения и дыхания.

Состояние перед клинической смертью - агония - некоординированная деятельность гомеостатических систем в терминальном периоде (аритмии, паралич сфинктеров, судороги, отек легких и т.д.)

Воснове клинической смерти: гипоксия ЦНС из-за прекращения кровообращения и дыхания

ирасстройств их регуляции.

Биологическая смерть - необратимые изменения жизнедеятельности организма, начало аутолитических процессов.

Характеризуется неодновременной гибелью клеток и тканей (первой, через 5-6 мин, гибнут клетки коры головного мозга, в других органах клетки гибнут в течении нескольких суток, при этом их деструкция может быть сразу обнаружена только при ЭМ)

Признаки смерти и посмертные изменения:

1. Охлаждение трупа (algor mortis) - постепенное снижение температуры трупа.

20