3 курс / Патологическая анатомия / Патан теория 3

Редактировано by R.A & A.P

Хронический вирусный гепатит - это активный или персистирующий гепатит, возможен и лобулярный гепатит.

Для активного хронического гепатита характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку, что ведет к повреждению гепатоцитов. Развиваются дистрофия (гидропическая, баллонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит), осуществляемый эффекторными клетками иммунной системы (иммунный цитолиз). Некрозы могут быть ступенчатыми, мостовидными и субмассивными (мультилобулярными). Степень распространенности некроза - критерий степени активности (тяжести) заболевания. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени несовершенна, развиваются склероз и перестройка ткани печени.

В гепатоцитах при электронно-микроскопическом, иммуногистохимическом и светооптическом (окраска орсеином) исследованиях выявляют маркеры вируса гепатита В - HBSAg и HBCAg. Гепатоциты, содержащие HBSAg, напоминают матовое стекло (матовостекловидные гепатоциты); ядра гепатоцитов, содержащих HBcAg, выглядят посыпанными песком - «песочные» ядра. Эти гистологические признаки - этиологические маркеры гепатита В.

Морфологическая характеристика. Хронический персистирующий гепатит характеризуется инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазматическими клетками склерозированных портальных полей. Редко очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где отмечают гиперплазию звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, как правило, сохранена. Дистрофия гепатоцитов выражена минимально или умеренно (гидропическая дистрофия), некроз гепатоцитов встречается редко. В печени выявляют маркеры антигенов вируса гепатита В: матово-стекловидные гепатоциты, содержащие HBSAg, реже - «песочные» ядра с HBCAg, тельца Каунсильмена. При хроническом персистирующем гепатите возможна не только очаговая, но и генерализованная экспрессия HBCAg.

При активном хроническом гепатите находят очаговую экспрессию HBCAg. Активный хронический гепатит, как правило, прогрессирует в постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, особенно брыжеечных, и селезенки за счет гиперплазии ретикулярных элементов. При активном хроническом гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васкулиты, гломерулонефрит).

Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (некротическая форма) или хронической (активный хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. Иногда развивается гепаторенальный синдром.

104. Алкогольная болезнь печени. Алкогольный гепатит. Патогенез, морфологическая характеристика, осложнения и причины смерти.

Алкогольный гепатит - острое или хроническое заболевание печени, связанное с алкогольной интоксикацией. Возможность развития острого алкогольного гепатита признается не всеми.

Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) - нормальный метаболит организма, который метаболизируется в печени рядом ферментов. Из них специфические ферменты - алкогольдегидрогеназа и ацетальдегиддегидрогеназа. Конечный продукт этанолаацетальдегид в больших количествах проявляет свойства гепатотоксического яда и вызывает некроз ткани. Цитотоксическое действие ацетальдегида выражено сильнее и совершается легче в измененной печеночной ткани - жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз. Повторные атаки острого алкогольного гепатита приводят к хроническому персистирующему гепатиту, который при прекращении употребления алкоголя протекает доброкачественно. Однако если употребление алкоголя продолжается, и его концентрация превышает базальный метаболизм печени, то атаки

121

Редактировано by R.A & A.P

острого алкогольного эксцесса способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в портальный цирроз печени. В ряде случаев развивается активный хронический алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротическим циррозом печени. В прогрессировании алкогольного гепатита определенную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантигена, вероятно, выступает алкогольный гиалин.

Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны.

Острый алкогольный гепатит. Печень плотная и бледная, с красноватыми участками и нередко с рубцовыми западениями. Микроскопическая картина: некроз гепатоцитов, инфильтрация зон некроза и портальных трактов нейтрофилами, появление большого количества алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно. Алкогольный гиалин - фибриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола, что ведет печеночные клетки к гибели, стимулирует лейкотаксис и обладает антигенными свойствами-образование цикрулирующих иммунных комплексов.

Хронический алкогольный гепатит часто проявляется персистирующим, очень редко - активным хроническим гепатитом.

При хроническом персистирующем алкогольном гепатите находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистиолимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для активного хронического алкогольного гепатита характерны белковая (гидропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов по периферии долек, строение которых нарушено. Кроме того, выражена диффузная гистиолимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окружая и разрушая гепатоциты (ступенчатые некрозы).

Исход алкогольного гепатита в цирроз - обычное явление. Возможно развитие и острой печеночной недостаточности.

105. Цирроз печени. Этиология, патогенез. Классификация. Морфологические признаки цирроза печени. Внепеченочные изменения. Осложнения и причины смерти.

Цирроз печени - хроническое заболевание, характеризующееся нарастающей печеночной недостаточностью вследствие рубцового сморщивания и структурной перестройки печени.

Этиология. В зависимости от причины различают следующие циррозы печени:

инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени, инфекции желчных путей);

токсический и токсико-аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергены);

билиарный (холангит, холестаз различной природы);

обменно-алиментарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цирроз накопления при наследственных нарушениях обмена);

циркуляторный (хронический венозный застой в печени);

криптогенный цирроз.

Патогенез. Основное клиническое значение имеют вирусный, алкогольный и билиарный цирроз печени. В развитии первичного билиарного цирроза придают значение как аутоиммунной реакции на эпителий внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключена связь с вирусным гепатитом (холестатическая форма) и лекарственными средствами.

Среди обменно-алиментарных особую группу составляют циррозы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии - болезни Вильсона-Коновалова.

Морфогенез. Ключевой момент в генезе цирроза - дистрофия (гидропическая, баллонная, жировая) и некроз гепатоцитов в результате действия различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усиленной их регенерации (митозам, амитозам) и появлению узлов-регенераторов (ложных долек), окруженных со всех сторон соединительной тканью. В синусоидах ложных долек появляется соединительнотканная мембрана (капилляризация синусоидов), в результате связь гепатоцита со звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается. Поскольку кровоток в

122

Редактировано by R.A & A.P

псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной вены и печеночных вен - внутрипеченочных портокавальных шунтов. Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, дистрофии и некрозу гепатоцитов. С нарастающей дистрофией и некрозом гепатоцитов связана печеночно-клеточная недостаточность.

Формирование узлов-регенераторов сопровождается диффузным фиброзом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией из-за сдавления сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилляризация синусоидов. Фиброз образуется внутри долек и в перипортальной ткани. Соединительная ткань внутри долек образуется в результате коллапса стромы на месте фокусов некроза (склероза после коллапса), активации синусоидальных липоцитов (клеток Ито), которые претерпевают фибробластические превращения. В дольку вклиниваются соединительнотканные перегородки, или септы, из портальных и перипортальных полей - септальный склероз. В перипортальной ткани фиброз связан с активацией фибробластов. Выраженный склероз перипортальных полей и печеночных вен обусловливает развитие портальной гипертензии, в результате которой воротная вена разгружается через внутрипеченочные и внепеченочные портокавальные анастомозы. С декомпенсацией портальной гипертензии связны асцит, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидального сплетения и кровотечение из этих вен.

Различают три морфогенетических типа цирроза печени: постнекротический, портальный и смешанный.

Постнекротический цирроз - результат массивного некроза печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ретикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные поля. В результате коллапса стромы портальные триады и центральные вены сближены, в одном поле зрения обнаруживают более трех триад - патогномоничный морфологический признак постнекротического цирроза. Ложные дольки состоят в основном из новообразованной печеночной ткани, которая содержит большое количество многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов; липиды в печеночных клетках обычно отсутствуют.

Нередко встречается пролиферация холангиол, картина холестаза. Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками, - крупноузловой или смешанный цирроз.

Постнекротический цирроз развивается быстро, иногда в течение нескольких месяцев, вследствие разнообразных причин, ведущих к некрозу ткани печени, часто - токсической дистрофии печени, вирусного гепатита с обширными некрозами, редко - алкогольного гепатита. Для него характерны ранняя печеночно-клеточная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

Портальный цирроз формируется вследствие вклинивания фиброзных септ в дольки из расширенных и склерозированных портальных и перипортальных полей.

Это ведет к соединению центральных вен с портальными сосудами и появлению мелких (монолобулярных) ложных долек. В отличие от постнекротического цирроза, для него характерна однородность микроскопической картины - тонкопетлистая соединительнотканная сеть и малая величина ложных долек. Обычно портальный цирроз - финал хронического гепатита алкогольной или вирусной природы и жирового гепатоза. Морфологические признаки хронического воспаления и жировой дистрофии гепатоцитов встречаются при этом циррозе часто. Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз).

Портальный цирроз развивается медленно, в течение многих лет, главным образом при хроническом алкоголизме (алкогольный цирроз) и обменноалиментарных нарушениях, пищевом дисбалансе («пищевой» цирроз). Для него характерны относительно ранние проявления портальной гипертензии и сравнительно поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Истинный портальный цирроз - первичный билиарный цирроз, в основе которого лежат деструктивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпителий мелких желчных протоков

123

Редактировано by R.A & A.P

некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами.

Нередко отмечают образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубцевание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, гибель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек - изменения, характерные для портального цирроза. Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотная, на разрезе серо-зеленого цвета, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.

Помимо первичного, выделяют вторичный билиарный цирроз, связанный с обструкцией внепеченочных желчных путей (камнем, опухолью), которая ведет к холестазу, - холестатический цирроз, либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного холангита и холангиолита - холангиолитический цирроз. Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цирроза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, холангит и перихолангит, развитие соединительной ткани в перипортальных полях и внутри долек с их разделением и формированием псевдодолек - цирроз портального типа. Печень при этом увеличена, плотная, зеленого цвета, на разрезе видны расширенные, переполненные желчью протоки.

Смешанный цирроз обладает признаками как постнекротического, так и портального цирроза. Смешанный цирроз связан в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (часто дисциркуляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному циррозу, в других - с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некротические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к образованию септ и дроблению долек.

При циррозе печени характерны внепеченочные изменения: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепатоцеллюлярной недостаточности, холестаза и холемии; склероз (иногда атеросклероз) воротной вены как следствие портальной гипертензии, расширение и истончение портокавальных анастомозов (вен пищевода, желудка, геморроидальных, передней стенки живота); асцит. Селезенка в результате гиперплазии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная - спленомегалия. В почках при гепаторенальном синдроме на фоне цирроза печени находят проявления острой недостаточности - некроз эпителия канальцев. В ряде случаев обнаруживают печеночный гломерулосклероз (точнее, иммунокомплексный гломерулонефрит), который имеет определенное значение в патогенезе цирроза, и известковые метастазы. В головном мозге - дистрофия паренхиматозных клеток.

Осложнения цирроза печени: печеночная кома, кровотечения из расширенных вен пищевода или желудка, переход асцита в перитонит (асцитперитонит), тромбоз воротной вены, рак. Многие из этих осложнений становятся причиной смерти больного.

106. Острый (постинфекционный) гломерулонефрит. Классификация, этиология, патогенез, морфологическая характеристика, осложнения, исходы.

Гломерулонефрит - заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы. Его основой является двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (гломерулит) с характерными почечными и внепочечными симптомами. Почечные симптомы: олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. Внепочечные симптомы: артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия и уремия. Сочетания этих симптомов выражены поразному, в связи с чем в клинической практике различают гематурическую, нефротическую (нефротический синдром), гипертоническую и смешанную формы гломерулонефрита.

Классификация гломерулонефрита учитывает:

нозологическую принадлежность: первичный гломерулонефрит - самостоятельное заболевание, вторичный - проявление другой болезни;

установленную этиологию (бактерии, вирусы, простейшие) и неустановленную;

патогенез - иммунологически обусловленный и иммунологически необусловленный гломерулонефрит;

124

Редактировано by R.A & A.P

течение: острое, подострое, хроническое;

локализацию, характер и распространенность воспаления. Этиология: -гемолитический нефритогенный стрептококк. Патогенез:

Связан с циркулирующими ИК - иммуннокомплексный гломерулонефрит, протекает 10-12

мес.

В первые дни - гиперемия клубочков, к которой быстро присоединяется инфильтрация нейтрофилами мезанглий и капиллярных петель. В процесс вовлечены все клубочки. Она отражает реакцию лейкоцитов на гетерологичные, содержащие комплимент, ИК. Вскоре появляется пролиферация эндотелиальных и особенно мезанглиальных клеток, а экссудативная реакция уходит

Макроскопически- почки увеличены, набухшие. Пирамиды темно-красные, кора сероватокоричневая с мелким красным крапом на поверхности и разрезе или с сероватыми полупрозрачными точками - пестрая почка.

Микро- выявляются иммунокомплексный интракапиллярный пролиферативный (продуктивный) гломерулонефрит, который в свою очередь проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазу.

Исход – чаще всего выздоровление, но может перейти в хроническую форму.

107. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Классификация, патогенез, морфологическая характеристика, исходы.

Подострый гломерулонефрит развивается в связи с поражением клубочков почек как ЦИК, так и Ат. Течет он быстро (быстропрогрессирующий гломерулонефрит), рано наступает почечная недостаточность (злокачественный гломерулонефрит).

Характерны экстракапиллярные продуктивные изменения клубочков - экстракапиллярный продуктивный гломерулонефрит. В результате пролиферации эпителия капсулы (нефротелия), подоцитов и макрофагов появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клубочек. Капиллярные петли подвергаются некрозу, в просвете их образуются фибриновые тромбы.

Массы фибрина обнаруживаются и в полости капсулы, куда они поступают через микроперфорации капиллярных мембран. Скопления фибрина в полости капсулы клубочков способствуют превращению эпителиальных «полулуний» в фиброзные спайки или гиалиновые поля.

Изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией нефроцитов, отеком и инфильтрацией стромы почек. Рано наступают склероз и гиалиноз клубочков, атрофия канальцев и фиброз стромы почек.

Почки при подостром гломерулонефрите увеличены, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желто-серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества почки либо красный и сливается с полнокровными пирамидами («большая красная почка»).

Исход подострого гломерулонефрита неблагоприятный. Пересадка почки и хронический гемодиализ - единственно возможные способы продления жизни больного.

108. Липоидный нефроз. Фокальный сегментарный гломерулосклероз. Клиникоморфологическая характеристика.

Этиология – неизвестна, не исключена дисплазия подоцитов.

Патогенез - вследствие изменения гломерулярного фильтра вторично возникают дистрофия и некробиоз эпителия канальцев, которые играют ведущую роль и в значительной мере определяют все клинические проявления нефротического синдрома.

Патологическая анатомия:

Характерны минимальные изменения, выявляемые только при электронном микроскопировании:

●Болезнь малых отростков подоцитов (подоциты теряют отростки)

●БМ не изменена, но утолщена

125

Редактировано by R.A & A.P

●ИК не обнаруживаются

●Значительно изменены канальцы главных отделов нефрона - расширены, набухшие, содержат гиалиновые капли, вакуоли, холестерин.

В просвете канальцев много гиалиновых, зернистых, восковидных цилиндров. Строма отечна, лимфатические сосуды расширены.

Макроскопически - почки увеличены, дряблые, капсула легко снимается, обнажая гладкую желтоватую поверхность. Корковый слой на разрезе широкий, желто-белый/бледно-серый, пирамиды серо-красные - большие белые почки.

Течение - благоприятное (лечение стероидными гормонами), возможен переход в фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз) → болезнь вторичного сморщивания почек.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз (гиалиноз)

●Первичный

Выявляется в период формирования нефротического синдрома ● Вторичный Связан с липоидным нефрозом

Этиология и патогенез - неизвестны Предполагают, что он отражает вторичные метаболические нарушения в участках повреждения и

коллапса капиллярных петель юкстамедуллярных клубочков. ПА:

Склероз и гиалиноз поражают лишь отдельные клубочки, в которых склерозу и гиалинозу подвержены единичные сегменты сосудистого пучка, остальные клубочки интактны. Особенность:

●постоянное обнаружение липидов в гиалиновых массах, связанных с капсулой клубочков

●мезангиоциты приобретают вид пенистых клеток, их пролиферация отсутствует

●эндотелиальная поверхность БМ гломерулярных капилляров становится как бы обтрепанной.

Исход - ХПН

109. Болезнь Берже. Синдром Альпорта. Патогенез, морфологическая диагностика, прогноз.

Гломерулонефрит может иметь наследственную природу. Для наследственного гломерулонефрита, или синдрома Альпорта, характерны:

1)доминантный тип наследования;

2)наиболее частое возникновение и тяжелое течение болезни у мальчиков;

3)хроническое латентное течение нефрита гематурического типа;

4)преимущественно продуктивный характер изменений клубочков (продуктивный интраэкстракапиллярный гломерулонефрит) с исходом в гломерулосклероз и хроническую почечную недостаточность;

5)сочетание нефрита с глухотой.

Патогенез: нарушением синтеза коллагена IV типа, что приводит к повреждению структуры базальных мембран почечных клубочков. Наиболее распространенным типом (85 % случаев) является СА, сцепленный с полом (XLAS).

Прогноз - благоприятный.

Болезнь Берже (IgA - нефропатия) - заболевание клубочкового аппарата почки с мезангиальными отложениями IgA, основным проявлением которого является рецидивирующая гематурия.

Патогенез:

При заболевании в крови возникают ИК, содержащие полимерные формы Ig А. Выделение повышенных количеств полимерных разновидностей IgA обусловлено аномалиями их синтеза в костном мозге и нарушениями элиминации через печень по причине дефектов в рецепторах гепатоцитов. В конечном итоге единственным путем выведения Ig и связанных с ними Аг становятся почки, но размер молекул слишком велик, поэтому они могут откладываться в клубочках нефронов.

126

Редактировано by R.A & A.P

Отложения ИК в тканях почек активируют лейкоцитарную реакцию и систему комплемента, из-за чего возникает вялое диффузное воспаление с попаданием в мочу эритроцитов и незначительных количеств белка. Влияние факторов, активирующих синтез Ig (воспалительные реакции, инфекционные заболевания), приводит к попаданию больших количеств IgA в выделительную систему и усиливает иммунные реакции. Именно с этим связаны обострения IgAнефропатии вскоре после перенесенных ангин, ларингитов, заболеваний ЖКТ, вирусных инфекций. Выраженность воспалительных проявлений в период обострения может быть высокой, способна приводить к преходящей ОПН. Скрытее и вялотекущие формы могут протекать бессимптомно длительное время, развитие ХПН в большинстве случаев занимает десятки лет.

Прогноз - в течение 16-20 лет приблизительно у 30-50% пациентов развивается ХПН, но ее прогрессирование крайне медленное и доброкачественное.

110. Хроническая почечная недостаточность. Определение, этиология, патогенез, стадии, морфологическая характеристика.

Хроническая почечная недостаточность - синдром, морфологической основой которого является нефросклероз, а наиболее ярким клиническим выражением - уремия, которая обусловлена задержкой в организме азотистых шлаков (мочевины, мочевой кислоты, креатинина, индикана), ацидозом и глубокими нарушениями электролитного баланса. Эти сдвиги в белковом и электролитном обмене и в кислотно-основном состоянии ведут к интоксикации и глубоким нарушениям клеточного метаболизма.

Снижение массы функционирующих нефронов (нефросклероз) повышение содержания АТII, эндотелина компенсаторная внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация в сохранившихся нефронах гидродинамическое повреждение стенки капилляров клубочков усиление протеинурии, прохождения макромолекул через мезангий активация макрофагов, экспрессия широкого спектра цитокинов, факторов роста активация почечных фибробластов фибропластическая трансформация дифференцированных клеток нефросклероз (патологический круг)

Стадии течения:

1)начальная (латентная) – нет клинических проявлений ХПН, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 45-60 мл/мин

2)компенсированная – удовлетворительное состояние, легкая жажда, диспепсия, полиурия, СКФ 30-45 мл/мин

3)интермиттирующая – резкое ухудшение общего состояния, СКФ 20-30 мл/мин

4)терминальная – прогрессирующее развитие клиники уремии, СКФ 20 мл/мин и ниже.

Патологическая анатомия (морф. характеристика).

Это прежде всего патологическая анатомия экстраренальных экскреторных систем (кожа, органы дыхания и пищеварения, серозные оболочки). При вскрытии трупа умершего от уремии ощущается запах мочи. Реакция с ксантгидролом позволяет выявить мочевину во всех органах, особенно в желудке, легких, селезенке.

●Кожа серо-землистой окраски в результате накопления урохрома. Иногда, особенно на лице, она бывает как бы припудрена беловатым порошком (хлориды, кристаллы мочевины и мочевой кислоты), что связано с гиперсекрецией потовых желез.

●На коже наблюдаются сыпь и кровоизлияния как выражение геморрагического диатеза.

●Фибринозно-некротические и фибринозно-геморрагические поражения внутренних органов (дыхательной системы, ЖКТ, ССС); в печени - жировая дистрофия

127

Редактировано by R.A & A.P

●Головной мозг при уремии бледный и отечный, выявляются очаги размягчения и кровоизлияния.

●Селезенка увеличена, напоминает септическую

В связи с применением регуляторного гемодиализа ХПН может растягиваться на многие годы; при этом больные находятся в состоянии хронической субуремии. В таких случаях патологическая анатомия уремии становится иной:

●Доминируют метаболические повреждения (некрозы миокарда),

●Продуктивное воспаление (слипчивый перикардит, облитерация полости сердечной сорочки), изменения костей (остеопороз, остеосклероз, амилоидоз) и эндокринной системы (адаптивная гиперплазия околощитовидных желез).

●Атрофия и склероз почек достигают крайней степени (обе почки имеют массу 1520 г и обнаруживаются лишь при тщательном исследовании).

111. Острая почечная недостаточность. Причины и патогенез. Стадии. Морфологическая характеристика. Осложнения. Исходы и причины смерти.

Острая почечная недостаточность - синдром, морфологически характеризующийся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения.

ОПН отождествляется с некротическим нефрозом (некронефроз).

Этиология.

●Основные причины - интоксикации и инфекции.

●Отравления солями тяжелых металлов (ртуть, свинец), кислотами (серная, хлористоводородная), многоатомными спиртами (антифриз), веществами наркотического ряда (хлороформ, барбитураты) и сульфаниламидами («сульфаниламидная почка»).

●Тяжелые инфекции (холера, брюшной тиф)

●Может осложнять заболевания печени (гепаторенальный синдром) и самих почек

●При травматических повреждениях, обширных ожогах, массивном гемолизе

(«гемолитическая почка»), обезвоживании и обесхлоривании («хлорогидропеническая почка»).

Патогенез.

Развитие ОПН тесно связано с механизмами шока любой этиологии.

Любой шоковый раздражитель, способный вызвать острое нарушение кровообращения → гиповолемию → падение артериального давления →ОПН.

Всвязи с этим основным звеном ее патогенеза становятся нарушения почечной гемодинамики, которое сводится к спазму сосудов коркового слоя и сбросу основной массы крови на границе коры и мозгового вещества в вены по почечному шунту.

Редуцированное кровообращение в почках определяет как прогрессирующую ишемию коркового вещества, так и нарушения почечного лимфотока с развитием отека интерстиция.

Всвязи с нарастанием ишемии коры развиваются глубокие дистрофические и некротические изменения канальцев главных отделов с разрывом канальцевой БМ (тубулорексис).

Вразвитии дистрофии и некроза канальцев большую роль играет также непосредственное действие на эпителий циркулирующих в крови нефротоксических веществ.

Некроз канальцев и разрывы их БМ → неадекватная канальцевая реабсорбция → поступление клубочкового ультрафильтрата плазмы в почечный интерстиций →нарастание отека почечной ткани → повышению внутрипочечного давления.

На смену деструктивным процессам в канальцах приходят репаративные. Однако при ОПН полного восстановления почечной паренхимы не происходит; развивается очаговый нефросклероз. Поэтому можно говорить лишь о выздоровлении со структурным ущербом.

Патологическая анатомия.

Вразличные стадии циклического течения патологическая анатомия ОПН неоднозначна.

Различают начальную (шоковую), олигоанурическую стадию и стадию восстановления

диуреза. Внешний вид почек независимо от стадии заболевания одинаков: они увеличены, набухшие, отечные, фиброзная капсула напряжена, легко снимается. Широкий бледно-серый

128

Редактировано by R.A & A.P

корковый слой резко отграничен от темно-красных пирамид, в интермедиарной зоне почки и лоханке нередко возникают кровоизлияния.

При гистологическом исследовании в разные стадии заболевания в почках находят различные изменения.

●В начальной (шоковой) стадии отмечается:

-резкое венозное, полнокровие интермедиарной зоны и пирамид при очаговой ишемии коркового слоя

- отек интерстиция сопровождается лимфостазом - эпителий канальцев главных отделов находится в состоянии гиалиново-капельной,

гидропической или жировой дистрофии - просветы канальцев содержат цилиндры, иногда кристаллы миоглобина.

●В олигоанурической стадии:

-некротические изменения канальцев главных отделов имеют очаговый характер и сопровождаются деструкцией БМ преимущественно дистальных канальцев - тубулорексисом.

-цилиндры «перекрывают» нефрон на разных уровнях→ застой клубочкового ультрафильтрата в полости клубочковой капсулы.

-отек интерстиция усиливается, к нему присоединяются лейкоцитарная инфильтрация, геморрагии.

-более резко выражен и венозный застой →тромбоз вен.

● В стадии восстановления диуреза:

-многие клубочки становятся полнокровными

-отек и инфильтрация почки значительно уменьшаются

-участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками регенератами из светлых эпителиальных клеток.

Некротизированные канальцы, мембрана которых сохранена, регенерируют полностью. В участках, где некроз канальцев сопровождался разрушением БМ, на месте погибшего нефрона разрастается соединительная ткань→очаги склероза.

Осложнения.

Тяжелым осложнением ОПН является сегментарный или тотальный некроз коркового вещества почек. В его возникновении основную роль играют длительность почечной ишемии и глубина циркуляторных нарушений, хотя нельзя исключить и значение аллергических механизмов.

Исход.

Выздоровление при лечении гемодиализом - обычное явление. Однако в ряде случаев ОПН ведет к смерти от уремии, которая чаще наступает в шоковой или олигоанурической стадии. Некроз коркового вещества почек в подавляющем большинстве случаев заканчивается летально, хотя жизнь больных можно продлить благодаря применению гемодиализа. Иногда спустя многие годы после ОПН развивается рубцовое сморщивание почек и больные погибают от ХПН.

112. Амилоидоз почек (амилоидный нефроз). Причины, патогенез, стадии и их морфологическая характеристика, осложнения, исходы.

Амилоидоз (амилоидная дистрофия) — нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса — амилоида.

Этиология.

Особенно часто нефропатический амилоидоз находят при АА-амилоидозе - вторичном, осложняющем ревматоидный артрит, туберкулез, бронхоэктазы, и наследственном, точнее, при периодической болезни. Из этого следует, что амилоидоз почек - это чаще всего «вторая болезнь».

Патогенез.

Избирательность поражения почек при этом виде амилоидоза можно объяснить тем, что сывороточный предшественник белка фибрилл амилоида - SAA, содержание которого в плазме

129

Редактировано by R.A & A.P

крови при амилоидозе увеличивается в сотни раз, фильтруясь в почечных клубочках, расходуется на построение фибрилл амилоида мезангиоцитами.

Патологическая анатомия.

Втечении амилоидоза почек различают латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии.

Вразные стадии изменения почек различны и отражают динамику процесса.

● В латентной стадии внешне почки изменены мало. Микроскопически:

-в пирамидах (сосочках) обнаруживаются склероз и амилоидоз по ходу прямых сосудов и собирательных трубок.

-в клубочках - утолщение мембран их капилляров, просветы которых аневризматически расширены.

-цитоплазма эпителия канальцев и просветы канальцев забиты белковыми гранулами.

-в интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы.

●В протеинурической стадии:

-амилоид появляется не только в пирамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангии и отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах.

- склероз и амилоидоз пирамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к выключению и атрофии многих глубоко расположенных нефронов.

- эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гидропической дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры.

Почки увеличены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, «сального» вида, нередко цианотичное (большая сальная почка).

●В нефротической стадии:

-количество амилоида в почках увеличивается - во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев

-выраженный склероз коркового вещества отсутствует.

-в пирамидах и интермедиарной зоне склероз и амилоидоз имеют диффузный характер.

-канальцы расширены, забиты цилиндрами.

-в эпителии канальцев в строме много липидов (холестерина).

Почки имеют вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотными, восковидными - большая белая амилоидная почка.

● В азотемической (уремической) стадии:

- нарастающий амилоидоз и склероз →гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью.

Почки обычных размеров или несколько уменьшены. Они очень плотные, со множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно-сморщенные почки).

В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензии.

Осложнения.

1.Какая-либо инфекция (пневмония, рожа, паротит), которая возникает вследствие резкого снижения сопротивляемости организма на почве иммунной недостаточности и обменных нарушений.

2.Нефрогенная артериальная гипертензия →инфаркты, кровоизлияния, сердечная недостаточность.

3.Двусторонний тромбоз венозной системы почек.

4.ОПН.

К этому осложнению могут вести избыточное накопление в крови продуктов белкового распада, редукция почечного кровообращения при шокоподобном снижении артериального давления, сосудистые расстройства в связи с трюмбозом почечных вен, интеркуррентные заболевания и др.

130