3 курс / Патологическая анатомия / Патан теория 3

Редактировано by R.A & A.P

94. Рак желудка. Этиология и патогенез. Предраковые состояния. Макроскопические формы и гистологические типы. Особенности метастазирования.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространѐнных онкологических заболеваний.

Этиология и патогенез. В результате действия экзогенных канцерогенов возникает обычно рак желудка кишечного типа. Рак диффузного типа в большей мере связан с генетическими особенностями организма. В развитии рака желудка велика роль предраковых состояний (заболеваний, при которых риск рака повышен) и предраковых изменений (гистологических «ненормальностей» слизистой оболочки желудка).

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка - кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия.

Предраковые состояния желудка:

хронический атрофический гастрит,

пернициозная анемия, при которой развивается атрофический гастрит, а

деноматозные полипы,

хроническая язва желудка,

культя желудка - последствия резекции желудка и гастроэнтеростомии,

болезнь Менетрие.

«Злокачественный потенциал» каждого из предраковых состояний различен, но в сумме они на 90-100% повышают вероятность возникновения рака желудка относительно общей популяции.

Макроскопические формы.

Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелющийся) - наиболее редкая форма, он наблюдается в 1-5% случаев рака желудка. Опухоль находят чаще в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки. Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает в подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла на ножке с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. При микроскопическом исследовании часто обнаруживают аденокарциному, иногда - недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак развивается у 10% больных раком желудка. Имеет вид узловатого, бугристого, реже с гладкой поверхностью образования, сидящего на коротком широком основании. На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серокрасная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, при гистологическом исследовании выявляют те же типы, что и при полипозном раке.

Изъязвленный рак возникает очень часто - более чем в 50% случаев рака желудка. Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный, блюдцеобразный (рак-язву) и рак из хронической язвы (язву-рак).

Первично-язвенный рак желудка изучен мало, обнаруживают его редко. К

этой форме относят экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают недифференцированный рак.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка,

возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Наиболее частая гистологическая форма - аденокарцинома, реже развивается недифференцированный рак.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, и ее находят там, где

обычно расположена хроническая язва, - на малой кривизне. Язву-рак отличают признаки

111

Редактировано by R.A & A.P

хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в дне язвы и утолщение слизистой оболочки вокруг. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Мышечный слой при блюдцеобразном раке сохранен, хотя и инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке разрушен рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Часто имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак развивается в желудке довольно часто. Его характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна - небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или значительные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному и недифференцированный рак.

Диффузный рак растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Желудок поражен ограниченно (опухоль часто в пилорическом отделе) или тотально (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет сужается. Гистологические формы - варианты недифференцированного рака. Диффузный рак наблюдается у 20-25% больных раком желудка.

Переходные формы рака - либо экзофитный рак, который приобретает на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-анатомической формы в одном желудке.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухоли. Аденокарцинома, которая развивается очень часто при экзофитном росте опухоли, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной, каждая из них - дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной опухолью. Варианты эндофитно растущего недифференцированного рака - солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный рак. Редко возникает плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак желудка.

Метастазирует рак желудка лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путями. Метастазы обнаруживают у 3/4-2/3 больных.

Лимфогенный путь: метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. Ретроградные лимфогенные метастазы, имеющие важное диагностическое значение, - метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые («вирховские метастазы» или «вирховская железа»), в лимфатические узлы параректальной клетчатки («шницлеровские метастазы»). Классический пример ретроградных лимфогенных метастазов рака желудка - крукенберговский рак яичников - метастазы рака желудка в яичник. Как правило, метастазы поражают оба яичника, которые становятся плотными, белесоватыми, увеличенными. Лимфогенне метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциноматоз брюшины - частый спутник рака желудка, при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным метастазированием. Брюшина усеяна различной величины опухолевыми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости накапливается серозный или фибринозно-геморрагический выпот - канкрозный перитонит.

Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, попадают прежде всего в печень, где они обнаруживаются у 1/3-1/4 больных раком желудка. Это единичные или множественные узлы разной величины, которые иногда почти полностью замещают ткань печени.

112

Редактировано by R.A & A.P

95.Холецистит и панкреатит. Этиология и патогенез. Классификация. Морфологическая характеристика. Осложнения. Причины смерти.

Холецистит - острое и хроническое воспаление желчного пузыря, возникает по различным причинам.

Острый холецистит - катаральное, фибринозное или гнойное (флегмонозное) воспаление. Он осложняется прободением стенки пузыря и желчным перитонитом. При закрытии пузырного протока и скоплении гноя в полости возникают эмпиема пузыря, гнойный холангит и холангиолит, перихолецистит с образованием спаек.

Хронический холецистит - следствие острого холецистита, происходят атрофия слизистой оболочки, гистиолимфоцитарная инфильтрация, склероз, нередко петрификация стенки пузыря.

Камни желчного пузыря - причина желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Возможно прободение стенки пузыря с развитием желчного перитонита. В тех случаях, когда камень из желчного пузыря спускается в печеночный или общий желчный проток и закрывает его просвет, развивается подпеченочная желтуха. В ряде случаев камень желчного пузыря не вызывает ни воспаления, ни приступов желчной колики и его обнаруживают случайно при аутопсии.

Рак желчного пузыря нередко развивается на фоне калькулезного холецистита, локализуется в области шейки или дна желчного пузыря и имеет обычно строение аденокарциномы.

Панкреатит - острое или хроническое воспаление поджелудочной железы.

Острый панкреатит развивается при нарушении оттока панкреатического сока (дискинезии протоков), заброса желчи в выводной проток железы (билиопанкреатическом рефлюксе), отравлении алкоголем, алиментарных нарушениях (переедании). Изменения железы: отек, появление бело-желтых участков некроза (жировых некрозов), кровоизлияний, фокусов нагноения, ложных кист, секвестров. При преобладании геморрагических диффузных изменений говорят о геморрагическом панкреатите, гнойного воспаления - об остром гнойном панкреатите, некроза - о панкреонекрозе.

Хронический панкреатит может быть следствием рецидивов острого панкреатита. Его причины: инфекции и интоксикации, нарушения обмена веществ, неполноценное питание, болезни печени, желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите преобладают склероз и атрофия в сочетании с регенерацией ацинозных клеток и образованием регенераторных аденом. Склероз ведет к нарушению проходимости протоков, образованию кист. Рубцовая деформация железы сочетается с обызвествлением ее ткани. Железа уменьшена, хрящевой плотности. При хроническом панкреатите возможен сахарный диабет.

Смерть больного острым панкреатитом наступает от шока, перитонита.

*Рак поджелудочной железы может развиться в любом ее отделе, но чаще обнаруживают в головке в виде плотного серо-белого узла. Узел сдавливает, а затем и прорастает в протоки поджелудочной железы и общий желчный проток. Это вызывает нарушение функций поджелудочной железы и печени, панкреатит, холангит, желтуху. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы нередко достигают значительных размеров, так как длительное время не вызывают серьезных нарушений работы железы и печени.

Рак поджелудочной железы развивается из эпителия протоков (аденокарцинома) или из ацинусов паренхимы (ацинарный или альвеолярный рак). Первые метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах, расположенных непосредственно около головки поджелудочной железы; гематогенные метастазы находят в печени и других органах.

Смерть наступает от истощения, метастазов рака или присоединившейся пневмонии.

96.Неспецифический язвенный колит. Причины, патогенез, патологическая анатомия, осложнения.

Неспецифический язвенный колит (идиопатический язвенный колит, язвенный проктоколит) - хроническое рецидивирующее заболевание, основа которого - воспаление толстой кишки с нагноением, изъязвлением, геморрагиями и исходом в склеротическую деформацию стенки. Это довольно распространенное заболевание, часто встречающееся у молодых женщин.

Этиология и патогенез. В возникновении заболевания безусловное значение имеет местная аллергия, которая вызвана, видимо, микрофлорой кишечника, сочетается с крапивницей, экземой,

113

Редактировано by R.A & A.P

бронхиальной астмой, ревматическими болезнями, зобом Хасимото. В патогенезе заболевания большое значение придают аутоиммунизации. Это подтверждает обнаружение при язвенном колите аутоантител, фиксированных в эпителии слизистой оболочки кишки, клеточного инфильтрата слизистой оболочки, который отражает реакцию гиперчувствительности замедленного типа. Хроническое течение болезни и несовершенство репаративных процессов связаны, видимо, не только с аутоагрессией, но и с трофическими расстройствами в связи с выраженной деструкцией интрамурального нервного аппарата кишки.

Патологическая анатомия. Процесс обычно начинается в прямой кишке и распространяется на слепую. Встречаются относительно изолированные поражения прямой и сигмовидной или прямой, сигмовидной и поперечной ободочной кишки и тотальное поражение всей толстой кишки.

Морфологические изменения зависят от течения болезни - острого или хронического. Острая форма соответствует острому прогрессирующему течению и обострению

хронических форм. Стенка толстой кишки отечна, гиперемирована, с множественными эрозиями и поверхностными язвами неправильной формы, которые сливаются и образуют обширные участки изъязвления. Сохранившиеся в этих участках островки слизистой оболочки напоминают полипы - бахромчатые псевдополипы. Язвы проникают в подслизистый и мышечный слои, где находят фибриноидный некроз коллагеновых волокон, очаги миомаляции и кариорексиса, обширные интрамуральные кровоизлияния. На дне язвы, в зоне некроза и по их периферии, видны сосуды с фибриноидным некрозом и аррозией стенок. Нередко происходит перфорация стенки кишки в области язвы и кишечное кровотечение. Глубокие язвы образуют карманы с некротическими массами, которые отторгаются; стенка кишки истончена, ее просвет очень широкий - токсическая дилатация. Отдельные язвы гранулируют, причем грануляционная ткань в области язвы разрастается в избытке и образует полиповидные выросты - гранулематозные псевдополипы. Стенка кишки, особенно слизистая оболочка, обильно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами. В период обострения в инфильтрате преобладают нейтрофилы, которые скапливаются в криптах, где образуются крипт-абсцессы.

Для хронической формы характерна деформация кишки, которая становится значительно короче; отмечают утолщение, уплотнение стенки кишки и диффузное или сегментарное сужение ее просвета. Репаративносклеротические процессы превалируют над воспалительнонекротическими. Происходят гранулирование и рубцевание язв, однако эпителизация их, как правило, неполная из-за образования обширных рубцовых полей и хронического воспаления. Проявлением извращенной репарации служат множественные псевдополипы, которые образуются не только в результате избыточного разрастания грануляционной ткани (гранулематозные псевдополипы), но и в результате репаративной регенерации эпителия вокруг участков склероза (аденоматозные псевдополипы). В сосудах отмечаются продуктивный эндоваскулит, склероз стенок, облитерацию просвета; фибриноидный некроз сосудов возникает редко. Воспаление имеет преимущественно продуктивный характер и выражается инфильтрацией стенки кишки лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками. Продуктивное воспаление сочетается с крипт-абсцессами.

Осложнения неспецифического язвенного колита могут быть местными и общими. Местные осложнения: кишечное кровотечение, перфорация стенки и перитонит, стенозирование просвета и полипоз кишки, развитие рака. Общие осложнения: анемия, амилоидоз, истощение, сепсис.

97. Болезнь Крона. Причины, патогенез, патологическая анатомия, осложнения.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся неспецифическим гранулематозом и некрозом.

Этиология и патогенез. Причина болезни Крона неизвестна. Существуют предположения о роли инфекции, генетических факторов, наследственного предрасположения кишечника к ответу на различные воздействия стереотипной гранулематозной реакцией, аутоиммунизации и лимфатическая (первичные изменения развиваются в лимфатических узлах брыжейки и лимфоидных фолликулах кишечной стенки и ведут к лимфатическому отеку подслизистого слоя, завершающемуся деструкцией и гранулематозом кишечной стенки).

Патологическая анатомия. Наиболее часто изменения находят в терминальном отделе подвздошной кишки, прямой кишке (особенно в анальной части) и червеобразном отростке.

114

Редактировано by R.A & A.P

Другие локализации встречаются редко. Поражена вся кишечная стенка, которая значительно утолщена и отечна. Слизистая оболочка бугристая, напоминает булыжную мостовую, что связано с чередованием длинных, узких и глубоких язв, которые расположены параллельными рядами вдоль просвета кишки, с участками нормальной слизистой оболочки. Встречаются и глубокие щелевидные язвы, расположенные поперечно просвету кишки. Серозная оболочка нередко покрыта спайками и множественными белесоватыми узелками, которые схожи с туберкулезными. Просвет кишки сужен, в толще стенки видны свищевые ходы. Брыжейка утолщена, склерозирована. Регионарные лимфатические узлы гиперплазированы, бело-розового цвета на разрезе.

Микроскопически: неспецифический гранулематоз, который охватывает все слои кишечной стенки. Гранулемы имеют саркоидоподобное строение и состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса. Характерны отек и диффузная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами, плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия его лимфоидных элементов, образование щелевидных язв. К этим изменениям нередко присоединяются абсцессы в толще стенки, склероз и гиалиноз в результате эволюции клеток диффузного инфильтрата и гранулем. При длительном течении происходит резкая рубцовая деформация стенки.

Осложнения при болезни Крона - перфорация стенки кишки с образованием свищевых ходов, гнойным или каловым перитонитом. Нередки стенозы разных отделов кишки, но чаще подвздошной, с явлениями кишечной непроходимости. Болезнь Крона считают предраком кишечника.

98.Рак толстой кишки. Предраковые заболевания. Макроскопические формы и гистологические типы рака прямой кишки. Закономерности метастазирования.

Рак толстой кишки имеет тенденцию к росту частоты, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки чаще развивается рак в прямой кишке, реже в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечно-ободочной кишки.

Раку прямой кишки обычно предшествуют хронический язвенный колит, полипоз,

ворсинчатая опухоль или хронические свищи прямой кишки - предраковые заболевания. Макроскопические формы. В зависимости от характера роста различают экзофитные,

эндофитные и переходные формы рака.

Экзофитный рак - бляшковидный, полипозный и крупнобугристый, эндофитный - язвенный

идиффузно-инфильтративный, обычно суживающий просвет кишки, переходный - блюдцеобразный рак.

Гистологические типы рака кишечника: аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак. Экзофитные формы рака имеют обычно строение аденокарциномы, эндофитные формы - перстневидно-клеточного или недифференцированного рака.

Отдельно выделяют рак заднепроходного канала: плоскоклеточный, клоакогенный, мукоэпидермальный, аденокарциному.

Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и печень.

99.Аппендицит. Этиология, патогенез, классификация, морфологическая характеристика, осложнения.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки с характерной клинической картиной. В клинико-анатомическом плане не всякое воспаление червеобразного отростка (например, при туберкулезе, дизентерии) является аппендицитом.

Этиология и патогенез: полагают, что аппендицит является энтерогенной аутоинфекцией. Патогенной становится вегетирующая в кишечнике флора, наибольшее значение имеют кишечная палочка, энтерококк. Изучение возможных условий, способствующих инвазии микробов в стенку отростка и проявлению вирулентных свойств кишечной флоры, показало значение различных факторов, что послужило основой для создания патогенетических теорий аппендицита.

Патологическая анатомия:

Острый аппендицит. Морфологические формы острого аппендицита:

простой, поверхностный;

деструктивный: флегмонозный, апостематозный, флегмонозноязвенный, гангренозный.

115

Редактировано by R.A & A.P

Формы острого аппендицита - морфологическое отражение фаз острого воспаления червеобразного отростка, завершающегося деструкцией и некрозом. Обычно оно продолжается 2- 4 сут.

Первые часы: расстройство кроволимфообращения= стаз в капиллярах и венулах, отек, кровоизлияния, скопление сидерофагов, краевое стояние лейкоцитов и лейкодиапедез.

В последующие часы на фоне дисциркуляторных изменений в дистальном отделе отростка появляются очаги экссудативного гнойного воспаления слизистой оболочки - первичный аффект. На вершине такого конусовидного очагадефекты эпителия. Эти изменения характерны для острого поверхностного аппендицита. Отросток становится набухшим, а его серозная оболочка - полнокровной и тусклой. Эти изменения обратимы; если они прогрессируют, развивается деструктивный аппендицит.

Отросток увеличен, серозная его оболочка тусклая и полнокровная, на ее поверхности появляется фибринозный налет; на разрезе стенка утолщена, из просвета выделяется гной. Брыжейка отечна, гиперемирована. Появление на фоне диффузного гнойного воспаления отростка мелких множественных гнойничков (абсцессов) характеризует апостематозный аппендицит. Появление при флегмонозном аппендиците изъязвления слизистой оболочки определяют, как флегмонозно-язвенный аппендицит. Гнойно-деструктивные изменения отростка завершает гангренозный аппендицит, который называют вторичным аппендицитом, так как он возникает в результате перехода гнойного воспаления на окружающие ткани (периаппендицит), в том числе и на брыжеечку отростка (мезентериолит), что ведет к тромбозу аппендикулярной артерии.

Вторичный гангренозный аппендицит следует отличать от гангрены аппендикса при первичном тромбозе или тромбоэмболии его артерии. Очевидно, гангрену аппендикса не совсем удачно называют первичным гангренозным аппендицитом.

Отросток при гангренозном аппендиците утолщен, серозная оболочка его покрыта грязнозелеными фибринозно-гнойными наложениями. Стенка тоже утолщена, серо-грязного цвета, из просвета выделяется гной. При микроскопическом исследовании обнаруживают обширные очаги некроза с колониями бактерий, кровоизлияния, тромбы в сосудах. Слизистая оболочка изъязвлена почти на всем протяжении.

Осложнения: перфорация стенки-ограниченный и разлитой перитонит, эмпиема отростка, распространение гнойного процесса на окружающие тканиобразование осумкованных гнойников, гнойный тромбофлебит брыжейки с распространением его на ветви воротной вены и развитием пилефлебита. В таких случаях возможны тромбобактериальная эмболия разветвлений воротной вены в печени, образование в ней пилефлебитических абсцессов.

Хронический аппендицит развивается после перенесенного острого аппендицита и характеризуется склерозом и атрофией, на фоне которых появляются воспалительнодеструктивные изменения. Обычно воспаление и деструкция сменяются разрастанием грануляционной ткани в стенке и просвете отростка. Грануляционная ткань созревает, превращается в рубец. Возникают склероз и атрофия всех слоев стенки, облитерация просвета отростка, между ним и окружающими тканями появляются спайки. Эти изменения сочетаются с гранулирующими и острыми язвами, гистиолимфоцитарной и лейкоцитарной инфильтрацией стенки отростка.

*Иногда при рубцовой облитерации проксимального отдела отростка в его просвете скапливается серозная жидкость, и отросток превращается в кисту - водянка отростка. Если содержимым кисты является секрет желез, или слизь, говорят о мукоцеле. При прорыве кисты и попадании слизи и образующих ее клеток в брюшную полость возможна имплантация их на брюшине, что ведет к образованию, напоминающему опухоль (миксоме). В таких случаях говорят

опсевдомиксоме брюшины.

Оложном аппендиците говорят в тех случаях, когда клинические признаки приступа аппендицита обусловлены не воспалительным процессом, а дискинетическими расстройствами. В случаях гиперкинеза отростка мышечный слой его сокращен, фолликулы увеличены, просвет резко сужен. При атонии просвет резко расширен, заполнен каловыми массами (копростаз), стенка отростка истончена, слизистая оболочка атрофична.

100. Массивный прогрессирующий некроз (токсическая дистрофия) печени. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

116

Редактировано by R.A & A.P

Прогрессирующий массивный некроз печени - острое, реже хроническое заболевание,

характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени и печеночной недостаточностью.

Этиология и патогенез. Массивный некроз печени возникает часто при интоксикациях:

экзогенных - отравлении недоброкачественными пищевыми продуктами, грибами, гелиотропом, фосфором, мышьяком и др.;

эндогенных - токсикозе беременности, тиреотоксикозе. Он развивается при вирусном гепатите как выражение его злокачественной (молниеносной) формы. В патогенезе основное значение придают гепатотоксическому действию яда (вируса). Определенную роль играют аллергические и аутоаллергические факторы.

Патологическая анатомия. Изменения печени различны в разные периоды болезни, занимающей обычно около 3 нед.

В первые дни печень несколько увеличена, плотновата или дряблая и приобретает яркожелтый цвет на поверхности и на разрезе. Затем она прогрессивно уменьшается (тает на глазах), становится дряблой, а капсула - морщинистой; на разрезе ткань печени серая, глинистого вида.

Микроскопически в первые дни отмечают жировую дистрофию гепатоцитов в центре долек, быстро сменяющуюся их некрозом и аутолитическим распадом с образованием жиробелкового детрита, в котором находят кристаллы лейцина и тирозина.

К концу 2-й недели болезни некроз захватывает все отделы долек, лишь на их периферии остается тонкий слой гепатоцитов в состоянии жировой дистрофии. Эти изменения печени характерны для стадии желтой дистрофии.

На 3-й неделе болезни печень продолжает уменьшаться и становится красной. Эти изменения связаны с фагоцитозом и резорбцией жиробелкового детрита печеночных долек; в результате оголяется ретикулярная строма с резко расширенными, переполненными кровью синусоидами; клетки сохранены лишь на периферии долек. Изменения печени на 3-й неделе болезни характерны для стадии красной дистрофии.

При массивном некрозе печени отмечают желтуху, гиперплазию околопортальных лимфатических узлов и селезенки (иногда она напоминает септическую), множественные кровоизлияния на коже, слизистых и серозных оболочках, в легких, некроз эпителия канальцев почек, дистрофию и некробиоз в поджелудочной железе, миокарде, ЦНС.

При прогрессирующем некрозе печени больной умирает обычно от острой печеночной или почечной (гепаторенальный синдром) недостаточности.

Исходом прогрессирующего массивного некроза может быть постнекротический цирроз печени.

101. Жировой гепатоз (стеатоз) печени. Этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы. Роль алкоголя в развитии жирового гепатоза.

Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени, жировая инфильтрация, или ожирение, печени, стеатоз печени) - хроническое заболевание, характеризующееся повышенным накоплением жира в гепатоцитах.

Этиология и патогенез.

Причины жирового гепатоза:

токсические воздействия на печень (алкоголь, инсектициды, некоторые лекарственные средства);

эндокринно-метаболические нарушения (сахарный диабет, общее ожирение);

нарушения питания (недостаточность липотропных факторов, квашиоркор, избыточное употребление жиров и углеводов);

гипоксия (сердечно-сосудистая и легочная недостаточность, анемия).

Основную роль в развитии жирового гепатоза играет хроническая алкогольная интоксикация. Развивается алкогольный стеатоз печени. Установлено непосредственное действие этанола на печень. Прямое окисление становится в этих условиях наиболее адекватным. В результате синтез триглицеридов в печени усилен, мобилизация жирных кислот из жировых депо повышена, а использование жирных кислот в печени снижено. Образуются триглицериды - инертные соединения, которые не мешают синтетическим процессам, происходящим в гепатоцитах. Это обусловливает длительность стеатоза печени при алкогольной интоксикации.

117

Редактировано by R.A & A.P

Для жирового гепатоза имеют значение объем выпиваемого алкоголя и длительность его употребления (годами), хотя существуют большие индивидуальные различия в способности печени метаболизировать алкоголь.

Патологическая анатомия. Печень при стеатозе большая, желтая или красно-коричневая, поверхность ее гладкая. В гепатоцитах определяют жир, относящийся к триглицеридам. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелко- и крупнокапельным. Капля липидов оттесняет относительно сохранные органеллы на периферию клетки, которая становится перстневидной. Жировая инфильтрация может охватывать единичные гепатоциты - диссеминированное ожирение, группы гепатоцитов - зональное ожирение или всю паренхиму печени - диффузное ожирение. В одних случаях (интоксикации, гипоксия) ожирение печеночных клеток развивается преимущественно центролобулярно, в других (белково-витаминная недостаточность, общее ожирение) - преимущественно перипортально. При выраженной жировой инфильтрации печеночные клетки погибают, жировые капли сливаются и образуют расположенные внеклеточно жировые кисты, вокруг которых возникает клеточная реакция, разрастается соединительная ткань.

Различают три стадии жирового гепатоза:

простое ожирение, при котором деструкция гепатоцитов не выражена, мезенхимальноклеточная реакция отсутствует;

ожирение в сочетании с некробиозом гепатоцитов и мезенхимальноклеточной реакцией;

ожирение с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени.

Третья стадия стеатоза печени необратима - предцирротическая стадия. Эволюция жирового гепатоза в цирроз портального типа прослежена при повторных биопсиях печени и доказана в эксперименте. При циррозе на фоне стеатоза жиры из гепатоцитов исчезают. При стеатозе печени возможна печеночная желтуха. В ряде случаев жировой гепатоз сочетается с хроническим панкреатитом, невритами.

102. Острые вирусные гепатиты. Этиология, эпидемиология, патогенез. Морфологическая характеристика. Клинико-морфологические формы. Исходы.

Вирусный гепатит - вирусное заболевание с преимущественным поражением печени и пищеварительной системы.

Этиология и эпидемиология. Возбудители гепатита: вирусы А (HAV), В (HBV), С (HCV), дельта (HDV), Е, F, G, вирус посттрансфузионного гепатита (TTV).

HAV - РНК-содержащий вирус гепатита А, вызывает вирусный гепатит А - болезнь Боткина. Путь передачи инфекции - фекально-оральный от больного человека или вирусоносителя - инфекционный гепатит. Инкубационный период составляет 15-45 сут. Для этого гепатита характерны эпидемические вспышки - эпидемический гепатит. Течение гепатита А, как правило, острое, он не ведет к циррозу печени.

HBV вызывает вирусный гепатит В, для которого характерен чрескожный механизм передачи: переливание крови, инъекции, татуировка (сывороточный гепатит). Источником инфекции служит больной человек или вирусоноситель. Инкубационный период продолжается 25180 сут - гепатит с длительным инкубационным периодом. Он часто сопровождает СПИД. Острая форма НВV-инфекции возникает у 10% инфицированных больных и заканчивается выздоровлением даже при молниеносном течении инфекции. Наибольшую опасность представляет интегративная вирогения (включение вирусного генома в состав клеточных хромосом), которая и обусловливает хронический гепатит, а затем цирроз печени и печеночноклеточную карциному.

Вирусный гепатит С вызывает HCV - мелкий РНК-содержащий оболочечный вирус, обладающий гипермутабельностью в связи с частыми ошибками в репликации РНК. Гипермутабельность обеспечивает способность НСV уклоняться от иммунной системы хозяина. НСV-инфицированные гепатоциты становятся мишенями для CD8и СD4-лимфоцитов. Однако это характерно только для больных, у которых возникает острый гепатит С, завершающийся элиминацией возбудителя и выздоровлением. НСV прямым цитопатическим эффектом не обладает, а ускользающие мутанты не вызывают клеточную или иммунокомплексную цитотоксичность. НСV называют «ласковым убийцей». Латентная хроническая инфекция, ассоциированная с повышенным риском гепатоцеллюлярной карциномы и цирроза печени, формируется у 50% инфицированных людей. Острая НСV-инфекция часто остается незамеченной.

118

Редактировано by R.A & A.P

Особенность морфологической картины при НСV-инфекции - жировая дистрофия гепатоцитов при острой и хронической форме заболевания. Механизм ее развития не вполне ясен.

HDV - дефектный РНК-вирус, для его репликации необходима «вспомогательная функция» HBV или других гепатовирусов. Он вызывает вирусный дельта-гепатит, который может возникать одновременно с вирусным гепатитом В или быть проявлением суперинфекции у носителей HBV. Протекая остро или хронически, дельта-гепатит усугубляет течение вирусного гепатита В.

Наибольшее эпидемиологическое и клиническое значение имеет вирусный гепатит В.

Вирусный гепатит В

Этиология и патогенез. Вирус гепатита В - ДНК-содержащий вирус (частица Дейна), включающий три антигенные детерминанты:

поверхностный антиген (HBSAg);

сердцевидный антиген (HBCAg), с которым связывают патогенность вируса;

HBEAg, который расценивают как маркер ДНК-полимеразы.

Антигены вируса В выявляют в тканях гистологическим (окраска альдегидфуксином, орсеином) или иммуногистохимическим (использование антисывороток к HBSAg, HBCAg, HBEAg) методами.

Патогенетическая особенность взаимодействия вируса с хозяином обусловлена его способностью встраивать собственную ДНК в геном гепатоцита - молекулярно-генетическая основа развития цирроза и первичного рака печени.

Гепатотропностью вируса объясняется его избирательная локализация в гепатоцитах. НВV не обладает прямым цитопатическим эффектом; гепатоциты, несущие на мембране вирусные антигены, подвергаются апоптозу. Апоптоз гепатоцитов запускают сенсибилизированные СD8лимфоциты и цитокины СD4-лимфоцитов.

Некроз гепатоцитов также обусловлен иммунным цитолизом, который поддерживается возникающей аутоиммунизацией. Индукция иммунного цитолиза осуществляется иммунными комплексами, содержащими главным образом HBSAg. С иммунокомплексной реакцией связаны и внепеченочные поражения: узелковый полиартериит, гломерулонефрит, ревматическая полимиалгия, миокардит, которые могут сопровождать острую форму НВV-инфекции. Иммунный цитолиз гепатоцитов может быть клеточным и антителозависимым (осуществляется К-клетками). Аутоиммунизация связана со специфическим печеночным липопротеином, возникающим в результате репликации вируса в гепатоцитах и исполняющим роль аутоантигена. Иммунный цитолиз ведет к некрозу, который захватывает различную площадь печеночной паренхимы.

В связи с этим различают несколько типов некроза гепатоцитов при вирусном поражении печени:

пятнистый некроз - имеет характер цитолитического (колликвационного) или коагуляционного некроза;

ступенчатый некроз - разрушение гепатоцитов по границе паренхимы и стромы органа;

сливающийся некроз, при котором могут быть мостовидные (центроцентральные, центропортальные, портопортальные), субмассивные (мультилобулярные) и массивные некрозы.

Классификация. Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:

острый циклический (желтушный);

безжелтушный;

некротический (злокачественный, фульминантный, молниеносный);

холестатический;

хронический.

Первые четыре формы - острый гепатит.

Патологическая анатомия. При острой циклической (желтушной) форме вирусного гепатита морфологические изменения зависят от стадии заболевания - стадии разгара и выздоровления.

Встадии разгара заболевания (1-2-я неделя желтушного периода) печень увеличена, плотная

икрасная, капсула ее напряжена (большая красная печень).

При микроскопическом исследовании отмечают нарушение балочного строения печени и выраженный полиморфизм гепатоцитов (двухъядерные и многоядерные клетки), часто в клетках видны фигуры митоза. Преобладают гидропическая и баллонная дистрофия гепатоцитов, в

119

Редактировано by R.A & A.P

различных отделах долек встречаются очаговые (пятнистые) и сливные некрозы гепатоцитов, тельца Каунсильмена в виде округлых гомогенных эозинофильных образований с пикнотичным ядром или без ядра - гепатоциты в состоянии коагуляционного некроза с резко уменьшенными органеллами, или «мумифицированные» гепатоциты.

Портальная и внутридольковая стромы диффузно инфильтрированы лимфоцитами и макрофагами с примесью плазматических клеток, эозино- и нейтрофильных лейкоцитов. Количество звездчатых ретикулоэндотелиоцитов значительно увеличено. Клетки инфильтрата выходят из портальной стромы в паренхиму дольки и разрушаются гепатоциты пограничной пластинки, что ведет к появлению ступенчатых перипортальных некрозов. В различных отделах долек много переполненных желчью капилляров.

Разрушение мембран гепатоцитов при остром вирусном гепатите ведет к ферментативному взрыву, повышению в сыворотке крови активности аминотрансфераз - маркеров клеточного цитолиза.

В стадии выздоровления (4-5-я неделя заболевания) печень приобретает нормальные размеры, гиперемия уменьшена; капсула несколько утолщена, тусклая, между капсулой и брюшиной встречаются небольшие спайки.

При микроскопическом исследовании находят восстановление балочного строения долек, уменьшение степени некроза и дистрофии. Регенерация гепатоцитов выраженная, много двухъядерных клеток во всех отделах долек. Лимфомакрофагальный инфильтрат в портальных трактах и внутри долек становится очаговым. На месте сливных некрозов гепатоцитов находят более грубую ретикулярную строму и разрастание коллагеновых волокон. Пучки коллагеновых волокон обнаруживают и в перисинусоидальных пространствах.

При острой циклической форме гепатита частиц вируса и антигены обычно не находят в ткани печени. Лишь при затянувшемся течении гепатита в единичных гепатоцитах и макрофагах иногда обнаруживают HBSAg.

При безжелтушной форме гепатита изменения печени выражены меньше. Микроскопическая картина иная: баллонную дистрофию гепатоцитов, очаги их некроза, тельца Каунсильмена встречаются редко; значительно выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов; воспалительные лимфомакрофагальный и нейтрофильный инфильтраты хотя и захватывают все отделы долек и портальные тракты, но не разрушают пограничную пластинку; холестаз отсутствует.

Для некротической (злокачественной, фульминантной или молниеносной) формы вирусного гепатита характерен прогрессирующий некроз паренхимы печени. Печень быстро уменьшается, капсула ее морщинистая, ткань серо-коричневого или желтого цвета. При микроскопическом исследовании находят мостовидные или массивные некрозы печени. Среди некротических масс встречаются тельца Каунсильмена, скопления звездчатых ретикулоэндотелиоцитов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. Выражен стаз желчи в капиллярах. Гепатоциты находят лишь в сохранившейся паренхиме на периферии долек, они в состоянии гидропической или баллонной дистрофии. В участках, где некротические массы резорбированы и обнажена ретикулярная строма, просветы синусоидов расширены, полнокровны, там же видны многочисленные кровоизлияния.

Если больной не погибает в острый период от печеночной комы, формируется постнекротический крупноузловой цирроз печени.

Холестатическая форма гепатита развивается преимущественно у лиц пожилого возраста. В основе ее лежат внутрипеченочный холестаз и воспаление желчных протоков. При лапароскопии находят изменения, подобные большой красной печени, но печень с очагами желто-зеленого цвета и подчеркнутым дольковым рисунком. При микроскопическом исследовании преобладают явления холестаза: желчные капилляры и желчные протоки портальных трактов переполнены желчью, желчный пигмент накапливается в гепатоцитах и в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах. Холестаз сочетается с воспалением желчных протоков - холангитом, холангиолитом. Гепатоциты центральных отделов долек в состоянии гидропической или баллонной дистрофии, встречаются тельца Каунсильмена. Портальные тракты расширены, инфильтрированы преимущественно лимфоцитами, макрофагами, нейтрофилами.

103. Хронические вирусные гепатиты. Этиология, патогенез. Морфологическая характеристика. Признаки активности. Исходы, прогноз.

120