3 курс / Патологическая анатомия / Патан теория 3

Редактировано by R.A & A.P

При самопроизвольном аборте из матки исторгается все плодное яйцо (плод и оболочки), которое может быть сохраненным или поврежденным, со свертками крови. При преждевременных родах сначала рождается плод, а затем оболочки с плацентой. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (выскабливании полости матки), обнаруживают оболочки плода, ворсины хориона и децидуальную ткань.

Причины:

Наследственные факторы (хромосомные и генные мутации, иммунологическая несовместимость), генитальные и экстрагенитальные, в том числе инфекционные, заболевания матери, а также физические и химические агенты (радиация, лекарства).

Морфологическое исследование материала может косвенно указать на возможноуюб причину аборта, но основой диагноза является результат цитогенетического исследования.

При морфологическом исследовании материала важно обращать внимание на проявление инфекционных процессов – другой важной причины абортов.

Преждевременные роды имеют причины, сходные с причинами самопроизвольных абортов,однако частота наследственной патологии уменьшается. Более часто встречается истмикоцервикальная недостаточность, другие осложения беременности.

Морфологическому исследованию обычно подвергается плацента. Гистологическое исследование последа преследует 2 основные цели: выявление воспалительных изменений и отклонений в развитии плаценты. Результаты такого исследования позволяют косвенно судить об эндокринной функции плаценты, а также о сроках начала нарушений внутриутробного развития. Во многих случаях причина предевременных родов остается неясной.

126. Трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионкарцинома). Причины, морфологическая характеристика. Метастазирование хорионкарциномы.

Гестационная трофобластическая болезнь - общее понятие, которое охватывает связанные с беременностью неопластические поражения, включая пузырный занос, хориокарциному и трофобластические опухоли. Они возникают из продукта зачатия, который внедрен в ткани матери.

Пузырный занос

Для пузырного заноса характерны отек ворсин хориона и пролиферация трофобласта без признаков инвазии в миометрий и распространения в сосуды.

Полный пузырный занос (классический) возникает в связи с оплодотворением яйцеклетки с утраченным или инактивированным ядром. Оплодотворение осуществляется одним сперматозоидом с набором хромосом 23Х, который удваивается до 46ХХ. Полный пузырный занос гомозиготный, женский и андрогенетический по происхождению. Реже происходит оплодотворение двумя сперматозоидами, что приводит к набору хромосом 46ХХ или 46ХY. В любом случае продукт зачатия - полный аллотрансплантат для материнского организма. Несмотря на отцовское происхождение хромосом при полном пузырном заносе, митохондриальная ДНК имеет материнское происхождение.

Размеры плаценты при полном пузырном заносе превышают размеры, свойственные сроку беременности, ворсины отечны, имеют вид пузырьков и внешне напоминают гроздь винограда. Эмбрион отсутствует, погибает в ранней стадии, до развития плацентарного кровообращения.

Микроскопически наблюдают крупные ворсины округлой или овальной формы, с выраженным отеком стромы, который сопровождается формированием цистерны в центре со смещением стромы к периферии. Одновременно наблюдают гиперплазию цито- и синцитиотрофобласта. Полный пузырный занос обладает тенденцией к местному инвазивному росту и диссеминации.

Для частичного пузырного заноса характерны триплоидия (обычно 69XXY, иногда 69ХХХ и редко 69XYY), дополнительный гаплоидный набор хромосом отцовского происхождения. Триплоидный эмбрион обычно погибает на 8-9-й неделе беременности с последующей клинической картиной выкидыша. Размеры плаценты при частичном пузырном заносе несколько превышают таковые при соответствующем сроке беременности.

При микроскопии частичный пузырный занос имеет вид мозаики из нормальных мелких ворсин и ворсин с отеком разной интенсивности вплоть до образования цистерн. В связи с гибелью плода и прекращением кровообращения ворсины склерозированы. Несмотря на

141

Редактировано by R.A & A.P

фрагментацию и аутолиз тканей плода, они при частичном пузырном заносе сохранены. После удаления частичного пузырного заноса химиотерапию применяют редко, хориокарцинома не развивается.

Инвазивный пузырный занос возникает при прорастании всей стенки матки и характеризуется наличием отечных ворсин в миометрии и его сосудах. Обычно выявляют в течение 6 мес после удаления полного пузырного заноса. Ворсины, свойственные пузырному заносу, с гиперплазированным хориальным эпителием внедрены в миометрий с прободением стенки матки, иногда вплоть до серозного покрова. Нередко ворсины расположены в венах без признаков истинного злокачественного роста, не прорастают в стенку сосуда. Диагностика инвазивного пузырного заноса возможна лишь при наличии фрагментов миометрия с патологически измененными ворсинами хориона. Инвазивный пузырный занос редко приводит к летальному исходу. У большинства женщин это самоограничивающийся процесс, который эффективно лечат с помощью химиотерапии, хотя иногда показано удаление матки.

Хориокарцинома

Хориокарцинома - инвазивная опухоль, состоящая из клеток трофобласта и лишенная хориальных ворсин. Наиболее частый клинический симптом - кровотечение, причина которого - тенденция опухоли к ранней сосудистой инвазии и широко распространенной диссеминации, даже при небольших размерах поражения. Макроскопически хориокарцинома представляет собой или некротизированное образование полиповидной формы, выступающее в полость матки, или узел (узлы) в миометрии мягкой консистенции темно-красного цвета. Иногда отмечают диффузное поражение тела и шейки матки.

Микроскопически опухолевая ткань представляет собой скопление клеток промежуточного (вневорсинчатого) трофобласта, цито- и синцитиотрофобласта. Содержание трофобластических элементов вариабельно, имеются участки из цито- и синцитиотрофобласта или промежуточного трофобласта и синцитиотрофобласта. Синцитиотрофобласт имеет тенденцию располагаться периферически по отношению к цитотрофобласту и промежуточному трофобласту. Синцитиотрофобластические элементы отличаются меньшей величиной ядер и менее выраженным их полиморфизмом. Выраженные клеточный и ядерный атипизм свойственны цитотрофобласту и промежуточному трофобласту.

Метастазы наиболее часто выявляют в легких, влагалище, печени.

Прогноз. Несмотря на злокачественное течение хориокарциномы, химиотерапией излечивают более 80% больных, в том числе при наличии метастазов, с возможным восстановлением репродуктивной функции.

127. Опухоли гипофиза и связанные с ними синдромы. Местное влияние новообразований гипофиза.

Гипофизарные расстройства связаны с опухолью гипофиза, его аутоиммунным поражением, воспалением, некрозом (ишемическим инфарктом) или развиваются вследствие поражения гипоталамуса или других отделов ЦНС. Поэтому в ряде случаев можно говорить о церебро- и гипоталамогипофизарных заболеваниях: акромегалии, гипофизарном нанизме, церебральногипофизарной кахексии, болезни Иценко-Кушинга, адипозогенитальной дистрофии, несахарном диабете, опухолях гипофиза.

Причины акромегалии - гипоталамо-гипофизарные расстройства или соматотропная (обычно эозинофильная) аденома, реже - аденокарцинома передней доли гипофиза. Избыток соматотропного гормона стимулирует рост тканей, главным образом производных мезенхимы (соединительной, хрящевой, костной), паренхимы и стромы внутренних органов (сердца, печени, почек). Особенно заметно увеличение носа, губ, ушей, надбровий, нижней челюсти, костей и стоп. Рост костей сочетается с их перестройкой, возобновлением энхондрального остеогенеза. Если болезнь развивается в молодом возрасте, возникает картина гигантизма. Акромегалия сопровождается изменениями других эндокринных желез: зобом, атрофией инсулярного аппарата, гиперплазией вилочковой железы и эпифиза, коры надпочечников, атрофией половых желез. Эти изменения имеют характерные клинические проявления.

Церебрально-гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) - нарастающая кахексия, атрофия внутренних органов, снижение функций половых желез. Наблюдают главным образом у женщин в молодом возрасте и нередко после родов. В гипофизе, особенно в передней доле, находят очаги некроза, появляющиеся вследствие эмболии сосудов, или рубцы на месте этих очагов. Иногда разрушение передней доли гипофиза связано с сифилисом, туберкулезом или опухолью. Помимо

142

Редактировано by R.A & A.P

изменений в гипофизе, отмечают дистрофию или воспаление в промежуточном мозге. Иногда изменения мозга преобладают над изменениями гипофиза - возникает церебральная кахексия.

Болезнь Иценко-Кушинга связана с гипоталамическими нарушениями или с адренокортикотропной (обычно базофильной) аденомой, реже - аденокарциномой передней доли гипофиза. Вследствие гиперсекреции АКТГ происходит двусторонняя гиперплазия коры надпочечников с избыточной продукцией глюкокортикоидов, играющих основную роль в патогенезе заболевания. Болезнь встречается чаще у женщин, она проявляется прогрессирующим ожирением по верхнему типу (лица и туловища), артериальной гипертензии, стероидным сахарным диабетом и вторичной дисфункцией яичников. Отмечают остеопороз со спонтанными переломами костей, гипертрихоз и гирсутизм, багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) на коже бедер и живота. Часто выявляют нефролитиаз и хронический пиелонефрит.

Адипозогенитальная дистрофия - болезнь Бабинского-Фрелиха. Основа болезни - патологические изменения гипофиза и гипоталамуса в результате опухоли или нейроинфекции. Болезнь характеризуется прогрессирующим ожирением, недоразвитием половых органов и снижением функций половых желез. Адипозогенитальная дистрофия сочетается с гипотиреозом, недостаточностью функции коры надпочечников и несахарным диабетом.

Несахарный диабет возникает при поражении задней доли гипофиза - опухоли, воспалении, склерозе, травме. Вместе с поражением задней доли гипофиза всегда наблюдаются изменения промежуточного мозга. Болезнь проявляется несахарным мочеизнурением, которое связано с выключением функции антидиуретического гормона и потерей способности почек концентрировать мочу. Это ведет к выделению большого объема мочи (полиурии) и повышенной жажде (полидипсии); с потерей воды и нарушениями минерального обмена связаны тяжелые последствия несахарного диабета.

128. Зоб (струма). Определение. Классификация. Причины и механизм развития. Морфология. Осложнения и причины смерти.

Болезни щитовидной железы - зоб, тиреоидиты и опухоли - сопровождаются гипертиреоидизмом (тиреотоксикозом) или гипотиреоидизмом (микседемой).

Зоб (струма) - патологическое увеличение щитовидной железы. Причины:

-врожденный дефект синтеза тиреоидного гормона приводит к развитию врожденного зоба. Механизм: когда развивается недостаточность тиреоидного гормона, гипофиз усиливает секрецию тиротропина. Последний стимулирует фолликулярный эпителий щитовидной железы, который в дальнейшем подвергается гиперплазии.

-дефицит йода. Механизм: вызывает уменьшение концентрации тиреоидного гормона, увеличение секреции тиротропина и гиперплазию щитовидной железы. Зобогенные вещества (некоторые лекарства и пищевые продукты) влияют на продукцию тиреоидного гормона и таким образом вызывают развитие зоба.

Классификация зоба учитывает морфологические признаки, эпидемиологию, причины развития, функциональные и клинические особенности.

По морфологическим признакам различают диффузный, узловой и диффузно-узловой (смешанный) зоб, по гистологическому строению - коллоидный и паренхиматозный.

Коллоидный зоб состоит из разной величины фолликулов, заполненных коллоидом. В одних случаях фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий в них уплощен (макрофолликулярный коллоидный зоб), в других - мелкие (микрофолликулярный коллоидный зоб), в третьих - наряду с крупными встречаются и мелкие фолликулы (макро- и микрофолликулярный коллоидный зоб). В коллоидном зобе возможно разрастание эпителия в виде сосочков - пролиферирующий коллоидный зоб. Со временем в ткани зоба наступают нарушения кровообращения, образуются очаги некроза и обызвествления, разрастается соединительная ткань, иногда с образованием кости. Коллоидный зоб обычно узловой, плотный на разрезе.

Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством. Он часто диффузный, имеет вид однородной ткани серо-розового цвета. Возможны сочетания коллоидного и паренхиматозного зоба.

143

Редактировано by R.A & A.P

В зависимости от эпидемиологии, причины, функциональных и клинических особенностей различают эндемический, спорадический и диффузный токсический (тиреотоксический) зоб (базедова болезни, болезни Грейвса).

Эндемический зоб развивается у лиц, проживающих в определенных, обычно гористых местностях, - в некоторых районах Урала, Сибири, Средней Азии, в Европе - Швейцарии и других странах.

Причина зоба - недостаток йода в питьевой воде. Щитовидная железа значительно увеличена, имеет строение коллоидного или паренхиматозного зоба. Функция железы обычно снижена. Если зоб появляется в раннем детском возрасте, отмечают общее физическое и умственное недоразвитие - эндемический кретинизм.

Спорадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Он имеет строение диффузного, узлового или смешанного коллоидного или паренхиматозного зоба. Заметного общего влияния на организм зоб не оказывает, однако при значительном разрастании он сдавливает соседние органы (пищевод, трахею, глотку), нарушает их функции (ретроэзофагальный, ретротрахеальный зоб). В некоторых случаях может наступить базедофикация зоба - умеренная сосочковая пролиферация эпителия фолликулов и скопление лимфоцитарных инфильтратов в строме железы. Спорадический зоб становится основой диффузного токсического зоба.

Осложнения: тиреотоксические кризы, осложнения эндемического зоба у детей - эндемический кретинизм.

Причины смерти: сердечная недостаточность, истощения.

129.Диффузный токсический зоб. Этиология и патогенез. Клинические проявления. Макро- и микроскопическая картина щитовидной железы и изменения в других органах. Причины смерти.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) - наиболее яркое проявление синдрома гипертиреоидизма, поэтому его называют тиреотоксическим зобом.

Причина - аутоиммунизация: аутоантитела стимулируют клеточные рецепторы тиреоцитов. Это дает основание отнести диффузный токсический зоб к антительным болезням рецепторов.

Морфологические особенности диффузного токсического зоба выявляют лишь при микроскопическом исследовании:

— превращение призматического эпителия фолликулов в цилиндрический;

— пролиферация эпителия с образованием сосочков, ветвящихся внутри фолликулов;

— вакуолизация и изменение тинкториальных свойств коллоида (плохо воспринимает красители) в связи с его разжижением и обеднением йодом;

— лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, формирование лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами.

При базедовой болезни определяют ряд висцеральных проявлений. В связи с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическое сердце - увеличение в объеме миокарда (особенно левого желудочка) за счет серозного отека стромы и внутриклеточного отека мышечных волокон, наблюдают и лимфоидную инфильтрацию межуточной ткани. В исходе развивается диффузный межуточный склероз. В печени наблюдают серозный отек с редким исходом в фиброз - тиреотоксический фиброз печени. В промежуточном и продолговатом мозге обнаруживают дистрофию нервных клеток, периваскулярные клеточные инфильтраты. Нередко находят увеличение вилочковой железы, гиперплазию лимфоидной ткани и атрофию коры надпочечников.

Смерть при диффузном токсическом зобе наступает от сердечной недостаточности, истощения. Во время резекции щитовидной железы может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

130.Тиреоидиты. Этиология. Патогенез. Классификация. Морфология. Исходы.

Тиреоидиты - группа заболеваний, из которых основное значение имеет тиреоидит

Хасимото, или болезнь Хасимото, - истинное аутоиммунное заболевание. Аутоиммунизация связана с появлением аутоантител к микросомальному антигену и

поверхностным антигенам тиреоцитов, а также к тиреоглобулину. Аутоиммунный процесс, детерминированный антигенами гистосовместимости DR, ведет к диффузной инфильтрации ткани железы лимфоцитами и плазматическими клетками, образованию в ней лимфоидных фолликулов. Паренхима железы в результате действия преимущественно иммунных эффекторных клеток

144

Редактировано by R.A & A.P

погибает, замещается соединительной тканью. В далеко зашедших случаях морфологическая картина напоминает тиреоидит (зоб) Риделя.

Тиреоидит Риделя (зоб Риделя) - первичное разрастание в железе грубоволокнистой соединительной ткани, что ведет к атрофии фолликулярного эпителия, - фиброзный зоб. Железа становится очень плотной - «железный», «каменный» зоб. Фиброзная ткань из щитовидной железы распространяется на окружающие ее ткани, имитируя злокачественную опухоль.

131. Опухоли щитовидной железы. Классификация. Морфологическая характеристика.

Каждая клетка щитовидной железы (А, В и С) может стать источником доброкачественной (аденома) или злокачественной (рак) опухоли.

Фолликулярная аденома развивается из А- и В-клеток, приближается по строению к щитовидной железе, состоит из мелких (микрофолликулярная) и более крупных (макрофолликулярная) фолликулов. Солидная аденома происходит из С-клеток, выделяющих кальцитонин. Клетки опухоли крупные, со светлой оксифильной цитоплазмой, разрастаются среди заполненных коллоидом фолликулов. Опухоль с кистозными образованиями и ветвящимися сосочковыми структурами - папиллярная аденома щитовидной железы. Папиллярные структуры в аденоме - неблагоприятный признак возможной малигнизации.

Рак щитовидной железы развивается часто из аденомы.

•Фолликулярный рак возникает на основе фолликулярной аденомы, состоит из атипичных фолликулярных клеток, прорастающих в капсулу и стенки сосудов. Часто возникают гематогенные метастазы в кости. Один из вариантов опухоли - пролиферирующая струма Лангханса, в которой отсутствует выраженный клеточный атипизм, но появляется склонность к инфильтрирующему росту и метастазированию. Фолликулярный рак из А-клеток имеет сравнительно благоприятное течение и прогноз, метастазы возникают в поздние сроки болезни. Рак из В-клеток протекает медленно, но прогноз его менее благоприятный, так как рано появляются метастазы в легкие и кости.

•Папиллярный рак по частоте занимает первое место среди злокачественных опухолей щитовидной железы, состоит из разных полостей, выстланных атипичным эпителием и заполненных сосочками, исходящими из стенки кисты; местами сосочки врастают в стенку полостей и капсулу опухоли. Одна из разновидностей папиллярного рака, развивающегося из А- клеток, - склерозирующая микрокарцинома, или микрокарцинома в рубце, обнаруживаемая случайно при микроскопическом исследовании.

•Солидный (медуллярный) рак с амилоидозом стромы гистогенетически связан с С- клетками, что подтверждено наличием в опухоли кальцитонина и сходством ультраструктуры клеток опухоли с С-клетками. В строме опухоли выявляют амилоид, который образуется опухолевыми клетками, - APUD-амилоид.

•Недифференцированный рак развивается преимущественно у пожилых людей, чаще у женщин. Построен из гнезд и беспорядочно расположенных клеток разной величины, иногда очень мелких (мелкоклеточный рак) или гигантских (гигантоклеточный рак).

132. Опухоли надпочечников. Классификация, морфологическая характеристика. Соответствующие клинические синдромы.

В коре надпочечников образуются минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды и половые гормоны, секреция которых контролируется соответственно адренокортикотропными и гонадотропными гормонами передней доли гипофиза. Усиление влияния гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли коры надпочечников приводят к их гиперфункции. Ослабление этого влияния или разрушение коры надпочечников - к гипофункции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адреналина, норадреналина) стимулируется симпатической нервной системой. Гипофункция его хорошо компенсируется хромаффинной тканью, гиперфункция связана с опухолью (феохромоцитомой).

Аддисонова болезнь или бронзовая болезнь, обусловлена двусторонним поражением преимущественно коркового вещества надпочечников и выключением (акортицизмом) или уменьшением (гипоадренокортицизмом) продукции его гормонов. Наиболее частые причины бронзовой болезни: метастазы опухоли в оба надпочечника, аутоиммунное их поражение (первичная аддисонова болезнь), амилоидоз (эпинефропатический амилоидоз), кровоизлияния, некроз в связи с тромбозом сосудов, туберкулез. Иногда болезнь обусловлена нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе (уменьшением секреции АКТГ или кортикотропин-рилизинг- фактора) или имеет наследственный характер.

145

Редактировано by R.A & A.P

При аддисоновой болезни находят гиперпигментацию кожи (меланодермию) и слизистых оболочек в связи с гиперпродукцией АКТГ и меланостимулирующего гормона, атрофию миокарда, уменьшение просветов аорты и магистральных сосудов. Обнаруживают адаптивную гиперплазию клеток островкового аппарата поджелудочной железы (гипогликемию), атрофию слизистой оболочки желудка, особенно обкладочных клеток. Находят также гиперплазию лимфоидной ткани и вилочковой железы.

Смерть при аддисоновой болезни наступает от острой надпочечниковой недостаточности, кахексии (супраренальной кахексии) или недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Большинство опухолей надпочечников - гормонально-активные опухоли.

Доброкачественные и гормонально-активные злокачественные опухоли надпочечников развиваются из клеток коркового или мозгового слоя.

Доброкачественные опухоли коркового вещества надпочечников - адренокортикальные аденомы различного строения.

•Одиночная или множественная светлоклеточная адренокортикальная аденома построена из крупных, со светлой цитоплазмой клеток, содержащих липиды. Проявляется гиперальдостеронизмом (синдромом Конна), эту аденому называют также альдостеромой.

•Темноклеточная адренокортикальная аденома состоит из мелких темных клеток, содержащих липофусцин и образующих анастомозирующие тяжи. Проявляется андрогенной активностью (андростерома), возникают признаки вирилизма (омужествления; от лат. vir - мужчина), реже - синдром Кушинга.

•Смешанная адренокортикальная аденома - кортикостерома - состоит из светлых и темных клеток, проявляется гиперкортицизмом (синдромом Кушинга).

•Гломерулезоклеточная аденома построена из пенистых клеток, не содержащих липидов; структура ее напоминает клубочковую зону надпочечника. Клинические проявления связаны с избыточной продукцией минералокортикоидов.

Злокачественная опухоль коркового вещества надпочечников - адренокортикальный рак - имеет полиморфное строение. Характерны инвазивный рост, преимущественно гематогенное метастазирование. Встречается редко.

Доброкачественная опухоль мозгового вещества надпочечников - феохромоцитома - гормональноактивная опухоль, обычно односторонняя, на разрезе серо-красного или бурого цвета. Состоит из полиморфных клеток со светлой цитоплазмой (клеток хромаффинной ткани), которые выделяют много катехоламинов, что обусловливает повышение артериального давления и ряд других расстройств.

Злокачественная опухоль мозгового вещества надпочечников - злокачественная феохромоцитома (злокачественная феохромобластома) - отличается выраженным клеточным атипизмом, встречается крайне редко.

133. Синдром Иценко-Кушинга. Патогенетические варианты, клиникоморфологические проявления.

Болезнь Иценко-Кушинга связана с гипоталамическими нарушениями или с адренокортикотропной (обычно базафильной) аденомой, реже - аденокарциномой передней доли гипофиза. Вследствие гиперсекреции АКТГ происходит двусторонняя гиперплазия коры надпочечников с избыточной продукцией глюкокортикоидов, играющих основную роль в патогенезе заболевания.

Болезнь встречается чаще у женщин, она проявляется прогрессирующим ожирением по верхнему типу (лица и туловища), артериальной гипертензии, стероидным сахарным диабетом и вторичной дисфункцией яичников. Отмечают остеопороз со спонтанными переломами костей, гипертрихоз и гирсутизм, багрово-синюшные полосы растяжения (стрии) на коже бедер и живота. Часто выявляют нефролитиаз и хронический пиелонефрит.

134. Сахарный диабет. Этиология и патогенез I и II типов диабета, классификация, изменения инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Сахарный диабет - заболевание, обусловленное относительной или абсолютной недостаточностью инсулина.

Классификация. Виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного сахарного диабета различают сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый) и сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый). Вторичный диабет - диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный сахарный диабет),

146

Редактировано by R.A & A.P

болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксиителеангиэктазии Луи-Бар, миотонической дистрофии), при применении лекарственных средств (лекарственный диабет). Диабет беременных - начавшееся при беременности нарушение толерантности к глюкозе. Латентный (субклинический) сахарный диабет - нарушение толерантности к глюкозе у внешне здоровых людей. Самостоятельным заболеванием является лишь спонтанный сахарный диабет.

Этиологические и патогенетические факторы (факторы риска) сахарного диабета:

—генетически детерминированное уменьшение количества β-клеток и нарушения функций: снижение синтеза инсулина, нарушение превращения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсулина;

—факторы внешней среды, нарушающие целостность и функции β-клеток: вирусы, аутоиммунные реакции;

—питание, приводящее к ожирению;

—повышение активности адренергической нервной системы.

Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

Инсулярная недостаточность определяет нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гипергликемию), появление его в моче (глюкозурию). В этих условиях значительная часть глюкозы образуется за счет превращений жиров и белков, возникают гиперлипидемия, ацетон- и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связаны поражение сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую рассматривают как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфологических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются изменения островкового аппарата поджелудочной железы, печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена, возникают ее липоматоз и склероз. Большинство островков подвержено атрофии и гиалинозу, отдельные островки компенсаторно гипертрофированы. Однако иногда железа выглядит неизмененной, и лишь специальными методами гистохимического и электронномикроскопического исследований обнаруживают дегрануляцию β-клеток. Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляют, отмечают ожирение печеночных клеток.

Сосудистое русло изменяется в связи с его реакцией на скрытые и явные нарушения обмена веществ и на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетической микроангиопатии - плазморрагическое повреждение базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающееся склерозом и гиалинозом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. Иногда выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенки микрососуда - васкулитом.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный характер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживают в почках, сетчатке глаза, скелетных мышцах, коже, слизистой

147

Редактировано by R.A & A.P

оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и других органах.

135. Поражения органов-мишеней при сахарном диабете. Причины смерти.

Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в почках - диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз. В основе их лежат пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными» продуктами обмена и иммунными комплексами, повышенное образование ими мембраноподобного вещества. В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила-Уилсона, проявляющегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией.

Возможны экссудативные проявления диабетической нефропатии - образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополнены своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген - гликогеновая инфильтрация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой специальными методами окраски выявляют гликоген.

При диабетической ангиопатии в легких в стенке артерий, особенно мышечного типа, появляются липогранулемы, состоящие из макрофагов, липофагов и гигантских клеток инородных тел.

Для диабета характерна инфильтрация липидами клеток гистиомакрофагальной системы (селезенки, печени, лимфатических узлов) и кожи (ксантоматоз кожи).

Осложнения диабета разнообразны. Возможна диабетическая кома. Часто возникают осложнения, обусловленные макро- и микроангиопатией (гангрена конечности, инфаркт миокарда, слепота), особенно диабетической нефропатией (почечная недостаточность: острая - при папиллонекрозе, хроническая - при гломерулосклерозе). У больных сахарным диабетом легко развиваются инфекции, особенно гнойные (пиодермия, фурункулез, сепсис), нередко обострение туберкулеза с генерализацией процесса и преобладанием экссудативных изменений.

Смерть при сахарном диабете наступает от осложнений. Диабетическая кома в настоящее время встречается редко. Чаще больные умирают от гангрены конечности, инфаркта миокарда, уремии, осложнений инфекционной природы.

136. Опухоли кожи. Классификация, морфологическая характеристика. Опухоли кожи. Классификация.

Сирингоаденома - доброкачественная опухоль из эпителия протоков потовых желез. Различают сосочковую и тубулярную формы. Для первой характерно образование сосочков, покрытых двухслойным эпителием, для второй - беспорядочно расположенные тубулы, выстланные тоже двухслойным эпителием.

Гидраденома - доброкачественная опухоль из секреторного эпителия потовых желез с сосочковыми выростами эпителия.

Трихоэпителиома - доброкачественная опухоль из волосяных фолликулов или их эмбриональных элементов. Характерны порочно развитые волосяные фолликулы и плоскоэпителиальные кисты, заполненные роговым веществом.

Базально-клеточный рак (базалиома) - опухоль с местным деструирующим ростом, рецидивирует, но метастазирует, расположена чаще на шее или лице, имеет вид бляшки или глубокой язвы. Опухоль нередко множественна. Она состоит из мелких округлых, овальных или веретенообразных клеток с ободком базофильной цитоплазмы, напоминающих базальные клетки

148

Редактировано by R.A & A.P

эпидермиса без межклеточных мостиков. Клетки расположены тяжами или гнездами, в которых появляются образования, подобные придаткам кожи. Базалиома - одна из наиболее часто встречаемых опухолей кожи.

Злокачественные опухоли, развивающиеся из придатков кожи, - рак потовых желез, рак сальных желез и рак волосяных фолликулов. Эти опухоли встречаются редко.

137.ВИЧинфекция. Эпидемиология, этиология, патогенез иммунодефицита, стадии болезни и их морф. характеристика.

138.СПИД-маркерные заболевания. Особенности микобактериальных инфекция на фоне СПИДа. Морф. характеристика СПИД-ассоциированных опухолей.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) – заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).

Источник заражения – больной человек и вирусоноситель.

Пути передачи вируса:

- Половой путь - Парентеральное введение вируса с препаратами крови или при использовании

инфицированных инструментов - Трансплацентарный путь или при кормлении с молоком.

Этиология:

В 1983 г. Л. Монтанье и Р. Галло выделили вирус СПИДа – вирус из семейства ретровирусов, который был назван ВИЧ.

В настоящее время выделяют два типа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2

Патогенез:

ВИЧ поражает клетки, имеющие на своей поверхности молекулу CD4: Т-лимфоциты- хелперы, макрофаги, дендритные клетки. Это связано с тем, что поверхностный гликопротеин вируса gp120 имеет высокое сродство к молекуле CD4.

1.Связывание вириона с поверхностью клетки (адсорбция).

2.Слияние мембраны вируса и клетки. Проникновение вируса внутрь клетки (пенетрация).

3.Образование вирусной ДНК (при помощи обратной транскриптазы).

4.Интегрирование генома вируса в геном клетки. Образование провируса.

5.Латентная стадия инфицирования клетки-мишени. - Нет транскрипции и трансляции с генов вируса - Нет экспрессии антигенов ВИЧ

6.Активация провируса.

7.Активная репликация вируса Это ведет к массовой гибели клеток.

Ведущее звено в развитии иммунодефицита – поражение СD4-лимфоцитов (хелперов) Организм становится беззащитным к действию многих вирусов, грибов, некоторых

бактерий.

Ведущими в клинической картине СПИДа становятся оппортунистические инфекции и опухоли.

Синдром приобретенного иммунодефицита развивается долго, от 1 года до 15 лет, медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий):

1.Инкубационный период

2.Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии

3.ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс

4.СПИД

Инкубационный период

Продолжительность инкубационного периода зависит от пути и характера заражения, величины инфицирующей дозы, первоначального состояния иммунной системы, и длится от нескольких недель до 10-15 лет.

В этот период можно установить сам факт инфицирования при определении в крови антигена или антител.

Часто симптомы отсутствуют.

Иногда отмечают синдром, схожий с мононуклеозом: лихорадку, увеличение разных групп лимфатических узлов, иногда острый энцефалит. Проявления этого синдрома стихают обычно в течение нескольких недель.

149

Редактировано by R.A & A.P

Период персистирующей генерализованной лимфоаденопатии Характеризуется стойким, в течение нескольких месяцев, увеличением разных групп

лимфатических узлов. Основа лимфоаденопатии – неспецифическая гиперреактивность В-клеток, которая проявляется фолликулярной

гиперплазией лимфатических узлов. Длительность стадии - 3-5 лет.

ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс

Для него характерны:

-Лихорадка

-Лимфоаденопатия

-Диарея

-Незначительная потеря массы тела.

На этом фоне появляется склонность к вторичным инфекциям – острой вирусной респираторной инфекции, опоясывающему лишаю, пиодермии.

Этот период длится несколько лет.

СПИД

Продолжается около 2 лет.

Характерны оппортунистические инфекции и опухоли, истощение и деменция.

В этот период снижено количество анти-ВИЧ-антител, их могут вообще не определять. Число вирусных антигенов нарастает.

При СПИДе определяют:

-Изменения лимфатических узлов

-Характерные поражения ЦHC

-Изменения, типичные для оппортунистических инфекций

-Изменения, типичные для опухолей

Изменения лимфатических узлов Фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется полным истощением их

лимфоидной ткани. Лимфатические узлы уменьшены, их определяют с трудом. Поражение ЦНС

Представляет собой ВИЧ-энцефаломиелит, при котором основные изменения происходят в белом веществе и подкорковых узлах мозга.

При микроскопическом исследовании находят микроглиальные узелки и многоядерные симпласты. Благодаря демиелинизации белое вещество приобретает сероватый оттенок.

Оппортунистические инфекции при СПИДе

Для них характерно:

-Тяжелое рецидивирующее течение

-Генерализация

-Устойчивость к лечению

Оппортунистические инфекции могут быть вызваны:

-Простейшими – пневмоцисты, токсоплазмы, криптоспоридии

-Грибы – Candida, криптококки

-Вирусы – цитомегаловирусы, герпесвирусы, вирусы медленных инфекций

-Бактерии – микобактерии, легионелла, сальмонелла).

Атипичная микобактериальная инфекция – Mycobacteria avium intracellulare, которая приводит к диссеминированному поражению лимфатических узлов и внутренних органов.

Злокачественные опухоли при СПИДе

Встречаются у 40% больных.

Наиболее характерны саркома Калоши и злокачественные лимфомы. 1. Саркома Капоши Множественная идиопатическая геморрагическая саркома

Характеризуется медленным доброкачественным течением Проявляется багрово-красными пятнами, бляшками и узлами, расположенными обычно на

коже дистальных отделов нижних конечностей. Характерны изъязвления.

Микроскопически опухоль состоит из многочисленных новообразованных, хаотично расположенных

150