4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены. В состав лимфатической системы пищевода вхо­ дит поверхностная и глубокая сеть. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая рас­ положена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка. Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих и сим­ патических нервов.

Основной функцией пищевода является активное про­ ведение пищи в желудок.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ

Гортань располагается под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвон­ ков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков, наоборот, ниже. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки, кото­ рую рассекают (производят коникотомию) при необходимости срочного восстановления дыхания в слу­

чае асфиксии.

Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых на­ ходятся сосудисто-нервные пучки шеи.

Во время глотания и фонации наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Скелет, или остов гортани напо­ минает по форме усеченную пирамиду; он состоит из хрящей,

соединенных связками. Среди них три непарных: надгор­ танный, щитовидный, перстневидный и три парных: черпаловидные, рожковидные, клиновидные. Основой, фун­ даментом скелета гортани служит перстневидный хрящ.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Дыхательное горло является продолжением гортани, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки. Трахея - длинная цилиндрическая трубка (длина ее 11-13 см), начинается на уровне тела VII шейного по­ звонка, а на уровне IV—V грудных позвонков делится на два главных бронха. Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой, а место деления — бифур­ кацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел III-IV грудных позвонков, у детей в возрасте 2-6 лет — на уровне тела IV грудного позвонка. Стенка трахеи состоит из 16—20 подковообразной формы гиа­ линовых хрящей, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепончатая часть стенки трахеи, состоящая из большого количества коллагеновых и эластических волокон. В глубоких слоях имеются глад­ кие мышечные волокна. Хрящи соединены между собой кольцевидными связками. Просвет трахеи расширяется при вдохе и суживается при выдохе. Ширина просвета трахеи не является постоянной величиной: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка — 6—7 мм, у ребенка 10 лет —8— 11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­ крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизи­ стой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. В области зад-

ней стенки слизистая оболочка образует мелкие склад­ ки. В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, осо­ бенно много их в области бифуркации. Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к передней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при производстве трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопищеводного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат круп­ ные сосуды, кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной железы, в грудном отделе у детей до 14— 16 лет — вилочковая железа. На месте бифуркации шпора несколько отклоне­ на влево. Из двух главных бронхов правый короче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем равен 10— 16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, по­ этому инородные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, каждый из главных бронхов., вет­ вясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого. Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на перистальтические (при вдохе бронх удлиняется и рас­ ширяется, при выдохе — наоборот).

Кровоснабжение трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной и бронхиальной артерий, их вет- ‘ ви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в круго­ вых связках, и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щитовидные вены.

Иннервация трахеи и бронхов происходит за счет воз­ вратного нерва (ветви блуждающего нерва) и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ ных путей образуют трахеальное сплетение. Мышечные

волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Гортани, трахее и бронхам присущи три функции: дыха­ тельная, защитная и голосообразовательная.

Дыхательная функция. Гортань является частью ды­ хательного пути; она проводит воздух при вдохе в нижележащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при вы­ дохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечивается дыхательной мускулатурой, а в гортани - сокращением расширяющих голосовую щель задних перстнечерпаловидных мышц. Голосовая щель при дыхании всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха.

Защитная функция. Гортань и трахея являются барь­ ером, препятствующим попаданию инородных тел в нижележащие дыхательные пути, а также способствуют увлажнению, согреванию и очищению вдыхаемого возду­ ха. Механизм защитной функции связан с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок). Вторая зона занимает переднюю поверхность черпаловидных хрящей (от их вершины до основания) и продолжается на промежуток между голосо­ выми отростками черпаловидных хрящей. Третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутрен­ ней поверхности перстневидного хряща. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Голосовая функция. В воспроизведении звуков уча­ ствуют три основных отдела дыхательного аппарата: 1) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­ тор); 2) голосовой аппарат гортани; 3) формирующие звук и резонирующие полости рта, носа, глотки, изменяющие свою форму вследствие движения языка, нижней челюс­ ти, губ, неба и щек (верхний резонатор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале закрыта, т. е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкну­ том состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, она открывает­ ся на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через голосовую щель, после чего голосо­ вые складки вновь смыкаются, что создаст воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого тона. Таким образом, при фонации ток воздуха, выходящий из нижнего резона­ тора, периодически с определенной частотой прерывается, т. е. находится в состоянии колебательно­ го движения. Эти. колебания воздуха и создают звук. Высота его зависит от числа подобных колебаний или перерывов в секунду: на высоту и тембр голоса влияют величина голосовых складок, их напряжение и особенно­ сти резонаторов. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука связана с частотой колебания голо­ совых складок, а частота, в свою очередь, — с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется раз­ мер голосовых складок, что приводит к изменению голоса.

ПРОПЕДЕВТИКА ЛОР-БОЛЕЗНЕЙ МЕТОДОЛОГИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ

Для эндоскопического исследования ЛОР-органов в отдельной комнате (кабинете) или части комнаты долж­ но быть оборудовано рабочее место оториноларинголога. Желательно, чтобы комната была длиною не менее 5 м, изолирована от внешнего шума, так как в ней производит­ ся исследование остроты слуха. В комнате должен находиться стол для размещения инструментов, необхо­ димых для осмотра больного, два стула, кушетка, письменный стол.

Подготовка рабочего места.

Для проведения исследования ЛОР-органов необхо­ димо иметь:.

1)кабинет длиной не менее 5 м, изолированный от внешнего шума,

2)стол для размещения инструментов для осмотра больного,

3)источник света (в качестве источника света на сто­ ле для размещения инструментов должна находиться настольная электрическая лампа),

4)два стула.

Оснащение рабочего места.

Инструменты:

-зеркала носовые (носорасширители),

-носовые зонды,

-лобный рефлектор (Симановского),

-воронки ушные NN 1,2,3,4,5,

-ушные зонды,

-пинцет ушной (коленчатый или штыкообразный),

-баллон для продувания ушей (баллон Политцера),

-шприц ушной (Жанне),

-шпатели для языка металлические,

-зеркала носоглоточные,

-зеркала гортанные,

-ручка для гортанных и носоглоточных зеркал,

-спиртовка.

Медикаменты:

-0.1% раствор адреналина,

-2% раствор дикаина.

Растворы для определения функции обоняния:

-0.5% раствор уксусной кислоты (раствор № 1 - сла­ бый запах),

-винный спирт 70% (раствор № 2 - средней силы запах),

-настойка валерианы простая (раствор № 3 - силь­ ный запах),

-нашатырный спирт (раствор № 4 - сверхсильный запах),

-вода дистиллированная (раствор № 5 - контроль).

Перевязочный материал:

-вата гигроскопическая,

-турунды марлевые ушные,

-салфетки марлевые.

Порядок усаживания больного для проведения осмотра.

1.Посадите больного так, чтобы источник света был справа от него.

2.Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги

кстолу, а его ноги кнаружи от ваших.

3.Источник света расположите справа от пациента на уровне ушной раковины.

Правила пользования лобным рефлектором.

Для направления света на осматриваемую область

1)осмотр начинайте со здорового уха для сравнения ото­ скопической картины больного и здорового уха. Произведите осмотр ушной раковины, наружного отверстия слухового прохо­ да, заушной области и области впереди слухового прохода;

2)при осмотре ушной раковины определите её форму (правильная или отметить её особенности - оттопыренность, наличие рубцов, дефектов), цвет покрывающей её кожи (нормальный, гиперемия), её положение и величи­ ну;

3)для осмотра наружного отверстия правого слухово­ го прохода у взрослых оттяните ушную раковину кзади и кверху, взявшись большим и указательным пальцами ле­ вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева ушную раковину надо оттянуть аналогично правой рукой;

4)для осмотра заушной области правой рукой оттяни­ те правую ушную раковину исследуемого кпереди. Обратите внимание на заушную складку (место прикреп­ ления ушной раковины к сосцевидному отростку), в норме она хорошо контурируется.

Методика проведения пальпации:

1)пропальпируйте пальцами правой руки правую уш­ ную раковину;

2)большим пальцем правой руки мягко надавите на козелок правого уха. В норме пальпация козелка безбо­ лезненна, у взрослого болезненность появляется при остром наружном отите, у ребенка младшего возраста и при среднем;

3)затем большим пальцем левой руки пропальпируй­ те сосцевидный отросток в трех точках; проекции антрума, сигмовидного синуса и верхушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосцевидного отростка ушную раковину оттяните левой рукой, а пальпацию осу­ ществляйте пальцем правой руки;

4) указательным пальцем левой руки пропальпируйте регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди, книзу, кзади от наружного слухового прохода. Указатель­ ным пальцем правой руки пропальпируйте аналогично лимфатические узлы левого уха. Голова больного несколь­ ко наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени иссле­ дуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань конца­ ми фаланг. При пальпации лимфатических узлов слева левая рука находится на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не увеличены, безболезненны и не пальпируются.

Правила пользования инструментами при проведе­ нии отоскопии.

1.Подберите воронку с диаметром, соответствующим поперечному диаметру наружного слухового прохода. Уш­ ная воронка вводится в перепончато-хрящевой отдел слухового прохода для удержания его в выпрямленном по­ ложении. Воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль. При введении воронки длинная ось ее должна совпадать с осью слухового прохо­ да, иначе воронка упрется в какую-либо стенку последнего.

2.Оттяните левой рукой правую ушную раковину кза­ ди и кверху. Большим и указательным пальцем правой руки введите ушную воронку в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттяните правой рукой, а воронку вве­ дите пальцами левой руки.

3.Производите легкие перемещения наружного конца воронки для того, чтобы последовательно осмотреть все