4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

химических, психогенных раздражителей. У детей пеще­ ристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам.

Особенностью васкуляризации перегородки носа явля­ ется образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области передней ее трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена. Из этого места чаще, чем из других областей, бывают носо­ вые кровотечения, поэтому оно получило название кровоточивой зоны носа. Венозные сосуды сопровожда­ ют артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями, по­ средством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы, глотки, что создает возможность для распространения инфекции по этим путям и возникнове­ ния риногенных внутричерепных, орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Для клиники важно отметить связь лимфатической сис­ темы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям нервных обонятельных волокон. Этим объясняет­ ся возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.

Чувствительная иннервация полости носа осуществ­ ляется первой (п. ophtalmicus) и второй (n. maxillaris) ветвями тройничного нерва. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, что объясняет иррадиацию боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боль в области лба, затылка) и т. д.

Клиническая анатомия околоносовых пазух

Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней. Имеются четыре пары воздухо­

носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого ла­ биринта, лобные и клиновидные. В частности, сообщение с полостью носа передних пазух осуществляется через средний носовой ход, а задних — через верхний, что важ­ но в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходит канал нижнеглазничного нерва и одноименных сосудов; иногда здесь встречаются дегисценции (врожденные расщелины в ко­ сти), закрытые лишь слизистой оболочкой. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на близком расстоянии друг от друга, в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна в связи с воз­ можным проникновением иглы в глазницу и гнойным воспалением в ней. Нижней стенкой, или дном пазухи яв­ ляется альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ко дну пазухи ближе всего находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выс­ тоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередкое распространение воспалительно­ го процесса с соответствующих зубов на пазуху. Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром.

Решетчатые пазухи (решетчатый лабиринт) представ­ лены воздухоносными клетками решетчатой кости. Частыми вариантами расположения решетчатых клеток бывает распространение их в орбиту в передних или зад­ них отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой.

Лобная пазуха находится в чешуе лобной кости. Пазу­

ха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глаз­ ничная), которая в большей своей части является верхней стенкой глазницы и на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и меди­ альную (межпазушная), которая в нижнем отделе обычно стоит по средней линии, а кверху может отклоняться в сто­ роны.

Клиновидные пазухи располагаются в теле клиновид­ ной кости, в каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Меж­ пазушная перегородка, или внутренняя стенка, разделяет пазухи; каждая из них имеет в передней стенке выводное отверстие, ведущее в верхний носовой ход. Нижняя стен­ ка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка переходит в базилярный отдел затылоч­ ной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи граничит с внутренней сонной артерией и пещеристой пазухой; здесь проходят глазодвигательный, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пазухи — верх­ нечелюстная и решетчатый лабиринт.

Клиническая физиология носа и окопоносовых пазух

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции дыхания и слезовыделения. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной по­ лости, воздух устремляется в обе половины носа. При

вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воз­ духа, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе воздух поступает в пазухи. Около половины (45%) всего сопротивления дыхательных путей принадлежит полости носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутым характером носовых ходов и неровной поверх­ ностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование — давление струи возду­ ха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание осуществляется через рот, вдох становится менее глубоким, что умень­ шает количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со сторо­ ны грудной клетки, что в свою очередь нарушает гемодинамику черепа. Защитная функция носа представ­ лена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его про­ хождения по носовым путям при вдохе.

Согревание воздуха осуществляется за счет тепла от поверхности стенок носа, площадь которой является большой благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично в средних раковинах, представляют собой сосудистый аппарат для регуляции потока воздуха. Увлажнение воз­ духа в полости носа происходит за счет насыщения влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь обра­ зуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лим­ фы из межгканевых щелей. В течение суток у взрослого человека в виде пара из носовых полостей выделяется более 500 мл воды, однако объем этот зависит от влаж­ ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Очищение воздуха в носу происходит при прохожде­ нии струи воздуха через преддверие носа, где крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми воло­ сами кожи преддверия, более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаж­ дается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом: осаждению пыли способствует узость и изог­ нутость носовых ходов. Около 40-60% пылевых частиц и микробов вдыхаемого воздуха задерживаются в слизи и удаляются вместе с ней. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий.

Колебательные движения ресничек продвигают слизь в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее дви­ жение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Проводя лечение заболева­ ний носа, нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, наряду с лечебным эффектом может оказать отрицательное влияние на дренажную фун­ кцию мерцательного эпителия. Поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, со­ довых, сосудосуживающих и других капель.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Из носоглотки слизь вместе со слюной обычно проглатывается и в желудке происходит ее окон­ чательное обезвреживание.

К защитным механизмам относится также рефлекс чи­ хания и слизеотделения. Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляю­ щие собой хеморецепторы. Обонятельная область начинается от обонятельной щели, которая находится между нижним краем средней раковины и носовой пере-

городкой и имеет ширину 3—4 мм.

Защитная функция околоносовых пазух выражается, вопервых, в том, что наличие самих пазух защищает от внешних воздействий более глубокие и жизненно важные образования лицевого и мозгового черепа. Во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согре­ того и увлажненного, а также очищенного воздуха. Резонаторная функция околоносовых пазух существен­ ным образом участвует в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Малень­ кие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, в то время как крупные полости (верхнечелюстные и лобные пазухи) резонируют более низкие тоны. Поскольку полости пазух не изменяются в норме у взрослого человека, то и тембр голоса сохраняется всю жизнь постоянным. Изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо за­ мечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью, обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) со­ провождается закрытой гнусавостью.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ

ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА

Клиническая анатомия глотки

Глотка входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательных путей, представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный

изнутри слизистой оболочкой. Она соединяет полости носа с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглот­ ка и нижний - гортаноглотка. Носоглотка выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и они неподвижны. Кзади от устья каждой слуховой трубы на боковой стенке носоглотки имеется углубление — глоточ­ ный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название трубных миндалин — V и VI миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточ­ ная (III или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском воз­ расте. С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется лишь в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрас­ том продолжает атрофироваться. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, который ограничен краем мягко­ го неба, передними и задними небными дужками и корнем языка. Между небными дужками в треугольных нишах на­ ходятся небные миндалины (I и II). Отличным от строения других миндалин глотки является то, что каждая небная миндалина имеет 16-18 глубоких щелей, называемых ла­ кунами, или криптами.

Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение глубоких и древовидно разветвлен­ ных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также из-за рубцовых сужений устьев лакун, часть которых в передненижнем отделе небной мин­ далины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса). Эти анатомо-топографические предпосылки создают благоприятные условия для возник­

новения в небных миндалинах хронического воспаления. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоп­ риятно в этом плане; как правило, именно здесь в наибольшей мере развивается воспаление.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, имеются небольшие скопления лимфаденоидной ткани у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На кор­ не языка располагается язычная, или IV миндалина глотки.

Гортанная часть глотки — гортаноглотка. Границей меж­ ду ротоглоткой и гортаноглоткой служит верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка ворон­ кообразно суживается и переходит в пищевод.

Слизистая оболочка глотки в верхней ее части покры­ та многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной по­ верхности мягкого неба и на корне языка содержится много слизистых желез. Лимфаденоидная ткань, включая миндалины, локализуется в подслизистом слое. Фиброз­ ная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыло­ видного отростка и к другим костям основания черепа. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полоса- тых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Сжима­ ют глотку три констриктора — верхний, средний и нижний.

Продольные мышцы поднимают глотку; к ним относят­ ся две мышцы: шилоглоточная (основная) и

глотание; 2) голосо- и речеобразовании; 3) акте дыхания; 4) защитных механизмах при приеме пищи и дыхании.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И

ФИЗИОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА

Пищевод представляет собой мышечную трубку, сплюснутую в переднезаднем направлении, длиной 24 25 см. Он является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (VI шейный позвонок). Переход пищевода в желудок происходит обычно на уров­ не XI грудного позвонка, что соответствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине. У взрослых общее расстояние от передних зубов через рот, глотку и пищевод до желудка составляет 38—42 см. Пищевод име­ ет два физиологических сужений: аортальное — в области пересечения с аортой и кардиальное — при переходе пи­ щевода в желудок. Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в продольном направлении. Наружный продоль­ ный мышечный слой стенки пищевода более выражен, чем внутренний циркулярный слой. Мышцы верхнего отдела пищевода состоят из поперечно-полосатых волокон, а нижнего — из гладких.

Многочисленные слизистые железы залегают в подслизистом слое, лимфатические узелки в нём встречаются реже. Кровоснабжение пищевода в шейном отделе осу­ ществляется посредством пищеводных артерий и из нижней щитовидной артерии. Грудной отдел снабжается веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюш­ ной отдел — из диафрагмальной артерии и левой желудочной артерии. Отток крови из пищевода осуществ­ ляется в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную и полунепарную вены; в