4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

-травма носа;

-искривление носовой перегородки;

-гематома и абсцесс носовой перегородки;

-инородное тело полости носа;

-атрезии и синехии полости носа;

-хронический гипертрофический ринит;

-синуиты;

-аллергический ринит;

-полипоз носа;

-атрезия хоан;

-аденоидные вегетации;

-заглоточный абсцесс;

-юношеская ангиофиброма носоглотки;

-доброкачественная опухоль носа;

-злокачественная опухоль носа;

-озена;

-дифтерия носа;

-сифилис носа;

-туберкулёз носа;

-склерома;

-ринолиты.

РАССТРОЙСТВА ОБОНЯНИЯ (АНОСМИЯ, ГИПОСМИЯ,

ГИПЕРОСМИЯ, ПАРОСМИЯ, КАКОСМИЯ)

Функция обоняния может быть пониженной (гипосмия) или совершенно отсутствовать (аносмия). Аносмия мо­ жет быть респираторной и эссенциальной.

Респираторная аносмия (или гипосмия) возникает в результате имеющихся изменений в полости носа (искрив­ ление носовой перегородки, полипы и опухоли носа, отечность слизистой оболочки средней и нижней рако­ вин, атрезия хоан и т. д.), которые механически препятствуют попаданию струи воздуха, содержащей

сильно пахнущие вещества, в обонятельную область. При эссенциальной аносмии разрушается концевой не­

рвный аппарат— обонятельные клетки и концевые разветвления обонятельного нерва. Причиной чаще все­ го служит распространение воспаления слизистой оболочки носа на обонятельную область, что, как прави­ ло, наблюдается при озене. К потере обоняния ведут гнойные заболевания задних клеток решетчатого лабирин­ та и основной пазухи, сопровождающиеся истечением гноя через обонятельную щель, а также разрушения этой об­ ласти при туберкулезе и сифилисе. Воспалительные заболевания обонятельного нерва (невриты) встречают­ ся при отравлении никотином, морфином, атропином или после инфекционных заболеваний (дифтерии, иногда даже легких форм гриппа и т. д.).

Смазывание полости носа крепкими растворами нитри­ та серебра, сульфата цинка или квасцов также может повести к разрушению концевых разветвлений обонятель­ ного нерва.

Аносмия может развиться не только в результате пора­ жения периферического воспринимающего аппарата, но и вследствие нарушения проводящих путей и центрального воспринимающего аппарата (центральная эссенциальная аносмия). Сюда могут быть отнесены травмы и переломы черепа в области решетчатой пластинки с разрывом обо­ нятельных нитей и повреждением ствола обонятельного нерва, внутричерепные опухоли, абсцессы лобной доли мозга и другие заболевания. Изредка встречается врож­ денная аносмия вследствие недоразвития обонятельных нервов, тогда она сочетается с другими аномалиями раз­ вития скелета лица. У лиц преклонного возраста постепенно развивается атрофия обонятельных клеток.

Диагноз аносмии и гипосмии устанавливают исследо­ ванием обоняния с помощью набора сильно пахнущих

веществ или ольфактометром. При аносмии резко снижа­ ются вкусовые ощущения, так как обоняние принимает большое участие в ощущении вкуса. Прогноз при респи­ раторной аносмии благоприятный при условии устранения препятствия для дыхания. При аносмии центрального происхождения и эссенциальных формах прогноз зави­ сит от основного заболевания и часто неблагоприятный. Лечение состоит в устранении причин, вызывающих аносмию, там, где это возможно, необходима санация носовой полости, лечение заболеваний придаточных пазух носа с восстановлением носового дыхания. При невритах обо­ нятельного нерва применяют медикаменты, используемые в неврологической практике. При аносмии, обусловленной опухолью мозга, после тщательного невро­ логического обследования больного следует направить к нейрохирургу.

Гипосмия может встречаться при:

-искривлении носовой перегородки;

-полипозе носа;

-опухолях носа;

-отёчности слизистой оболочки средней и нижней носовых раковин;

-атрезии хоан.

Виды аносмий:

Аносмия эссенциальная

-озена;

-этмоидит;

-сфеноидит;

-сифилис носа;

-туберкулёз носа;

-химические ожоги слизистой оболочки полости носа.

Аносмия центральная эссенциальная

-травмы и переломы черепа;

-абсцесс лобной доли мозга;

-внутричерепные опухоли.

Аносмия респираторная

-гипертрофический ринит;

-конхобуллёз;

-искривление носовой перегородки; -доброкачественные и злокачественные опухоли носа.

Аносмия врождённая

-обычно сочетается с другими аномалиями развития скелета.

ГИПЕРОСМИЯ, ПАРОСМИЯ

Гиперосмия - болезненное обостренное обоняние и паросмия - извращенное обоняние бывают центрального происхождения и наблюдаются обыкновенно у лиц, стра­ дающих истерией, неврастенией, психическими болезнями, нередко у беременных, а также при органи­ ческих заболеваниях центральной нервной системы (множественный склероз, олухоли и т. д.).

КАКОСМИЯ

Какосмия — извращенное обоняние, когда больной воспринимает запахи, преимущественно неприятного свойства, при отсутствии адекватного раздражения со стороны соответствующих сильно пахнущих веществ (субъективная какосмия). Больные чувствуют неприятные запахи сероводорода, чеснока, гнили и пр.

Извращенные обонятельные ощущения, воспринима­ емые иначе, чем здоровыми, относят к обонятельным галлюцинациям. Однако причиной какосмий могут быть воспалительные процессы (грипп) и повреждения обоня­ тельного нерва, опухоли в области решетчатой пластинки

и выше по ходу обонятельных путей к коре головного моз­ га. Какосмия нередко наблюдается при психических расстройствах, неврастении, истерии, а также у беремен­ ных и у женщин в климактерический период.

Объективная какосмия наблюдается при заболевани­ ях придаточных пазух носа, иногда скрыто протекающих, когда запах зависит от гнилостного разложения имеюще­ гося экссудата. Ощущения неприятного запаха могут наблюдаться при гнилостных процессах, развивающихся от присутствия инородных тел в носу, секвестров (сифи­ лис и другие причины), от разложения гнойных пробок в миндалинах, от кариозных зубов и пр.

При установлении диагноза субъективной какосмии так­ же необходимо тщательное исследование полости носа (рентгенография) и соседних с ним областей для исклю­ чения возможных объективных причин для воспринимаемого неприятного запаха. Лечение основно­ го заболевания и устранение выявленных заболеваний при объективных формах какосмии.

Какосмия субъективная:

-воспалительные процессы (грипп);

-неврастения;

-истерия;

-опухоли в области решётчатой пластинки и выше, по ходу обонятельных путей к коре головного мозга.

Какосмия объективная:

-синуит;

-инородные тела полости носа;

-секвестры (при сифилисе) полости носа;

-хронический тонзиллит.

Гчусавость (син.: ринолалия, ринофония) - изменения тембра голоса и искаженное произношение звуков, обус­ ловленное нарушением резонаторной функции полости носа. К патологическому изменению тембра голоса-гну- савости (rhinolalia) и искаженному произнесению звуков речи приводят врожденные дефекты твердого неба, воз­ никновение в полости носа и носоглотки патологических процессов (аденоиды, полипы, новообразования, отек слизистой оболочки, парезы и параличи мягкого неба и др.). Различают два вида гнусавости - открытую (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa). При открытой гну­ савости воздух проходит не только через полость рта и глотки, но и через нос. Речь приобретает “носовой” отте­ нок. Это бывает в тех случаях, когда носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются, и между ними образуется широкая щель, через которую основная струя воздуха направляется в полость носа..При этом наруша­ ется тембр гласных, а в тяжелых случаях и согласных звуков. Открытая гнусавость наблюдается при врожден­ ных незаращениях или дефектах твердого и мягкого неба, образующихся в результате распада сифилитической гум­ мы или травмы, при укорочении мягкого неба, параличах и парезах (центральных и периферических, например, после перенесенной дифтерии). Нередки случаи откры­ той гнусавости в отсутствие каких-либо анатомических дефектов; в таких случаях говорят о функциональной от­ крытой гнусавости, как это бывает у глухих вследствие нарушения самоконтроля речи или после удаления пре­ пятствия нормальному функционированию мягкого неба (гипертрофированных небных миндалин, аденоидов или опухолей носоглотки).

При выключении носового резонанса развивается зак­ рытая гнусавость, при которой голос звучит глухо, изменяется его тембр. Если препятствие для прохожде­ ния резонансной волны находится в задних отделах полости носа и носоглотке, то развивается задняя зак­ рытая гнусавость. Она наблюдается при аденоидах, рубцовом сращении мягкого неба с задней стенкой глот­ ки, новообразованиях носоглотки, хоанальных полипах и др. При наличии препятствия в передних отделах полос­ ти носа (искривление перегородки носа, полипы носа, набухание слизистой оболочки носа при насморке и др.) развивается передняя гнусавость, но резонанс при ней в той или иной мере сохраняется.

При закрытой гнусавости особенно выражено наруше­ ние произнесения звуков "м” и “н". Вместо них больные произносят звуки “б” и “д”. Закрытая гнусавость в ряде случаев носит функциональный характер. Как и откры­ тая, она может наблюдаться у глухих из-за отсутствия слухового контроля над произношением.

Закрытая гнусавость может возникать при:

-заглоточном абсцессе;

-остром аденоидите;

-дифтерии глотки;

-юношеской ангиофиброме носоглотки;

-гипертрофическом рините;

-полипозном этмоидите;

-искривлении носовой перегородки;

-злокачественных новообразованиях носа и носоглотки. Открытая гнусавость обусловлена:

-параличом мягкого нёба;

-расщелиной твёрдого и мягкого нёба.

Одна из самых распространённых жалоб больных, стра­ дающих не только ЛОР-патологией. Боль в горле может возникать вследствие функциональных и органических причин. Боли локализуются в самом горле, могут иррадиировать в шею, челюсть, плечо, за грудину, в эпигастральную область. Боли чаще всего связаны с при­ емом пищи, точнее возникают во время её приема и сопровождаются дисфагией. Функциональные расстрой­ ства обусловливают боли во время еды или при стрессовых ситуациях. Их необходимо дифференцировать прежде всего со стенокардией. Встречается при следую­ щей патологии:

-острый фарингит;

-катаральная ангина;

-фолликулярная ангина;

-лакунарная ангина;

-язвенно-некротическая ангина;

-ангина язычной миндалины;

-ангина при агранулоцитозе;

-абсцесс корня языка;

-паратонзиллярный абсцесс;

-заглоточный абсцесс;

-острый аденоидит;

-парафарингеальный абсцесс;

-флегмонозный ларингит;

-травма гортани;

-хондроперихондрит гортани;

-химический ожог гортани;

-инородное тело глотки;

-инородное тело пищевода;

-варикозное расширение вен пищевода;

-туберкулез гортани;

-туберкулез глотки;

-дифтерия глотки;

-злокачественная опухоль глотки;

-злокачественная опухоль гортани;

-кандидамикоз глотки;

-опоясывающий лишай;

-скарлатина;

-шилоподъязычный синдром;

-невралгия верхнегортанного нерва;

-канцерофобия;

-остеохондроз шейного отдела позвоночника;

-туберкулёз шейных позвонков.

ДИСФАГИЯ

Дисфагия - расстройство глотания вследствие морфо­ логических, механических или функциональных нарушений в области рта, глотки, пищевода, головного мозга, череп­ но-мозговых нервов и затруднение акта глотания - прохождения твердых или жидких веществ изо рта в же­ лудок.

Первыми этапами дифференциальной диагностики дисфагии являются сбор анамнеза и физикальное обследование (рис.8). Ориентировочно судить о функцио­ нальном или органическом генезе дисфагии можно, оценивая ее динамику в отношении приема жидкой и твер­ дой пищи. При функциональной дисфагии затруднения возникают сразу после приема жидкой пищи, а твердая проглатывается хорошо. У больных с органическими по­ ражениями пищевода вначале плохо проходит твердая пища, затем жидкая. Однако указанные различия не аб­ солютны, каждый случай дисфагии требует тщательного рентгенологического и эндоскопического исследования

пищевода. Прогрессирующее со временем затруднение глотания (сначала затруднено прохождение только жид­ кой, затем - твердой пищи) указывает на наличие прогрессирующего заболевания, например, рака пищево­ да. Если выраженность дисфагии на протяжении времени остается одинаковой, то можно предположить стабильную обструкцию, например, стриктуру пищевода. Если затруд­ нено глотание как твердой, так и жидкой пищи, то причиной, скорее всего, является нарушение моторики пищевода. Пациент может локализовать уровень обструк­ ции, точно указав, где он испытывает ощущение задержки пищевого комка. Икота, сопровождающая дисфагию, сви­ детельствует о поражении дистальных отделов пищевода. Дисфагия может сопровождаться болью при глотании - одинофагией. Одинофагия, как правило, наблюдается при заболеваниях ротовой полости - различных инфекциях и злокачественных опухолях. При одной лишь одинофагии затруднение глотания может быть обусловлено болью; однако при проглатывании пища легко проходит из ротог­ лотки в желудок. Наиболее частые причины одинофагии —герпетические или кандидозные стоматиты или эзофа­ гиты. Реже причинами одинофагии являются абсцессы и злокачественные образования ротовой полости. Эндос­ копия с биопсией — наиболее информативное исследование в плане обнаружения анатомических изме­ нений и осложнений, связанных с нарушениями моторики (рис.8). Несмотря на это, обследование часто начинают с рентгенологического исследования с барием. Посколь­ ку у пациента может быть затруднено глотание твердой пищи при нормальном прохождении жидкой, отсутствие

изменений при исследовании с барием не означает от­ сутствия заболевания. Синдром Пламмера—Винсона (известный также как синдром Петерсена-Келли или сидерофагическая дисфагия) — редко встречающееся