4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

блуждающего нерва диэнцефальной области и др;

4)вестибуломозжечковые пути проходят во внутрен­ нем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка;

5)вестибулокортикальные связи обеспечиваются си­ стемой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, на­ званные волокна идут к височной доле коры головного мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регули­ рующую функцию но отношению к вестибулярному анализатору.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА

В слуховом анализаторе различают две части — зву­ копроводящую (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная перепонка, слуховые косточки, ла­ биринтные жидкости) и звуковоспринимающую — спиральный (кортиев) орган, расположенный в улитке и нервный путь до мозгового центра. Адекватным раздра­ жителем слухового анализатора является звук. С физиологической точки зрения под звуком понимают та­ кие механические колебания, которые, воздействуя на слуховой рецептор, вызывают в нем определенный фи­ зиологический процесс, воспринимаемый как ощущение звука. К основным свойствам слухового анализатора от­ носится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, громкость (понятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны. Ухо человека, как принято в классической физиологической акустике, вос­ принимает полосу звуковых частот от 16 до 20000 Гц (от 12-24 до 18000-24000 Гц). Чем больше амплитуда звука,

тем лучше слышимость, однако до известного предела, за которым начинается звуковая перегрузка. С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сторону низких частот и зону наибольшей чувствительности. Так, если в возрасте 20— 40 лет она находится в области 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и старше смещается в область 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изменяться при заболеваниях органа слуха, в результате чего суживается область слухового восприятия. У детей верхняя граница слуха достигает 22000 Гц. У пожилых людей она ниже и не превышает обычно 10000— 15000 Гц. Наибольшей чув­ ствительностью ухо обладает к звукам в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого го­ лоса. Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вызвать ощущение звука, называется порогом слухового ощущения. Децибел — 0,1 десятичного лога­ рифма отношения силы данного звука к пороговому уровню. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, уличного шума — 70 дБ, гром­ кой речи - 80 дБ, крик у уха — 110 дБ, шум реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является интенсивность 120—130 дБ; звук такой силы вызывает боль в ушах. Физиологическое при­ способление органа слуха к силе звукового раздражителя называют адаптацией. Она выражается в том, что воздей­ ствие звука на слуховой анализатор приводит к понижению остроты его чувствительности тем больше, чем сильнее звук. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тиши­ не; при этом чувствительность обостряется, анализатор готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация играет также защитную роль против силь­ ных и продолжительных звуков. У разных людей адаптация протекает различно и имеет индивидуальные особенности, как и восстановление чувствительности.

Процессы адаптации протекают по-разному при ушных болезнях, и изучение их представляет ценность для диф­ ференциальной диагностики. От адаптации следует отличать утомление слухового анализатора, которое про­ исходит при его перераздражении и сопровождается медленным восстановлением. Этот процесс, в отличие от адаптации, всегда снижает работоспособность органа слуха. После отдыха явления утомления проходят, одна­ ко при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительных интенсивностей развиваются стойкие на­ рушения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ

ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА

Вестибулярная функция осуществляется посредством деятельности полукружных каналов и мешочков преддве­ рия. Адекватными раздражителями вестибулярных рецепторов являются различные виды ускорений. Угло­ вые ускорения приводят к генерации возбуждения в ампулярных рецепторах; все виды прямолинейных уско­ рений (центробежное, центростремительное и гравитационное) приводят к раздражению в сенсорных пятнах преддверия. Кроме того, в саккулюсе, как теперь установлено, происходит рецепция вибрационных стиму­ лов.

Имеется пять типов вестибулярных реакций соответ­ ственно ассоциативным связям вестибулярных ядер.

1. Вестибулосоматические реакции обусловлены нали­ чием вестибулоспинальных связей, они обеспечивают перераспределение мышечного тонуса при воздействии ускорений на организм (рис.2).

2. Окуломоторные реакции, обусловленные вестибулоглазодвигательными связями, определяют возникновение нистагма. Под вестибулярным нистагмом подразумевают непроизвольные ритмические, обычно со­ четанные, подергивания глазных яблок двухфазного характера со сменой двух движений — медленной и быс­ трой фаз. Медленное движение происходит в одну сторону, быстрое — в противоположную. Все вестибулярные реф­ лексы! влияющие на поперечно-полосатую мускулатуру, являются тоническими. Только нистагм имеет двухфаз­ ный клонический характер. Причем медленная фаза обусловлена раздражением ампулярного рецептора, а бы­ страя — компенсирующим влиянием глазодвигательного центра (возвращение глазных яблок в исходное положе­ ние).

Физиологический смысл нистагма состоит в «фотогра­ фировании» фрагментов окружающей среды при вращении.

3. Вестибуловегетативные реакции также имеют адап­ тационный характер и заключаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, воз­ никновении тошноты и даже рвоты при воздействии ускорений.

4. Вестибуломозжечковые реакции направлены на под­ держание положения тела в пространстве посредством перераспределения мышечного тонуса в динамическом состоянии организма. То есть в момент совершения ак­ тивных движений на фоне воздействия ускорений.

5. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной реакции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокортикальных связей с корой головного мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И

ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Клиническая анатомия наружного носа и полости носа.

Наружный нос представляет собой костно-хрящевой ос­ тов в виде пирамиды, покрытый кожей. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос и образуя ноздри, она выстилает на протяже­ нии 4—5 мм стенки преддверия носа. Здесь кожа снабжена большим количеством волос, что создает возможность воз­ никновения фурункулов и сикоза. Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, имеет обильное кровоснабжение. К нему идут анастомозирующие меходу собой ветви от верхнече­ люстной и глазничной артерий из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены носа и его придаточных пазух частично отводят кровь через пере­ днюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену, но в значительной степени отток происходит по венам носовой полости далее через глазничные вены в венозное сплете­ ние крылонебной ямки, кавернозный синус, среднюю мозговую вену, заканчиваясь во внутренней яремной вене. Вены носа и пазух не имеют клапанов, поэтому инфекция довольно быстро распространяется в полость черепа и при­ водит к тяжёлым внутричерепным осложнениям. Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основ­ ном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва, кожа — I и II ветвями тройничного нерва (п.п. зиргаогЬйаНэ

et infraorbitalis). Нос, как выступающая поверхность лица, часто подвергается травме. Сильное механическое воздей­ ствие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отлом­ ков, а при более сильной травме — переломом лобных отростков верхней челюсти.

Полость носа располагается между полостью рта и пе­ редней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми ко­ стями. Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри). Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади — двумя гори­ зонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По средней линии эти кости соединены посредством шва. Отклонения в этом соединении ведут к различным де­ фектам (волчья пасть, заячья губа). У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, кото­ рые располагаются в теле верхней челюсти. Верхняя стенка (крыша) полости носа образована спереди носо­ выми костями, в средних отделах — продырявленной пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кос­ ти (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Травмы верхней стенки сопровождаются нарушением обоняния, повреж­ дением решётчатых артерий и ликвореей. У новорождённого lamina cribrosa представляет собой фиб­ розную пластинку и лишь к 3 годам жизни окостеневает. Медиальная стенка, или носовая перегородка состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис.З). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетча-

той кости представлена перепончатым образованием, ее окостенение заканчивается лишь к 6 годам жизни. Лате­ ральная (наружная) стенка полости носа имеет более сложное строение. В ее формировании в передней и сред­ ней частях принимают участие медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, носо­ вая кость, медиальная поверхность решетчатой кости и в задней части, образуя края хоаны, — перпендикуляр­ ный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной стенке располагаются три носовые раковины: нижняя, средняя, верхняя и три носовых хода. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели, оно распространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем, продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо. Она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в ды­ хательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отде­ ла: передний — преддверие носа и собственно полость носа. Дыхательная область носа занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней рако­ вины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием (рис.4). В области преимущественно медиального и ниж­ него отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утол­ щена за счет наличия кавернозной ткани. Участки кавернозной ткани могут иногда встречаться на перего­ родке носа, особенно в заднем ее отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических,