4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

состояние, сопровождающее гипохромную анемию. На­ блюдается у женщин. Дисфагия связана с пищеводной мембраной, которая является предраковым состоянием. При наличии в анамнезе рефлюкс-эзофагита можно ду­ мать о стриктуре пищевода. Редкие кожные заболевания, такие как рубцовый пемфигоид и буллезный эпидермолиз, поражают и слизистую пищевода, что также ведет к формированию его стриктур. Ценкеров дивертикул - это выпячивание стенки пищевода выше уровня верхнего пищеводного сфинктера. Пациенты с таким дивертикулом могут предъявлять жалобы на регургитацию пищи в рото­ вую полость, неприятный запах изо рта, образование в области шеи. Ценкеров дивертикул встречается крайне редко. Может увеличиваться до таких размеров, что сдав­ ливает лежащий рядом пищевод и служит основной причиной дисфагии. Сдавление пищевода извне - возмож­ ная, но крайне редкая причина дисфагии. Интересен пример с аномальной правой подключичной артерией. Правая подключичная артерия обычно отходит от а.ЬгасЫосерИаПса и проходит спереди от трахеи. Прибли­ зительно у 1% людей правая подключичная артерия является последней ветвью дуги аорты и проходит сле­ ва направо позади пищевода и трахеи. Сдавление пищевода между аномально отходящей артерией и полуригидной трахеей может приводить к дисфагии. Склеродермия вызывает снижение перистальтики пище­ вода, однако такое нарушение моторики редко служит причиной дисфагии. Нарушение глотания при склеродер­ мии обычно является результатом формирования воспалительных стриктур пищевода вследствие желудоч- но-пищеводного рефлюкса. Нарушения моторики верхних отделов ЖКТ можно заподозрить по виду пищевода при эндоскопическом исследовании, рентгенокинематографии или рентгеноскопии. Для уточнения природы

моторных расстройств показана манометрия, с помощью которой оценивают внутрипищеводное давление в не­ скольких участках пищевода одновременно. Длинный катетер с расположенными через определенные интер­ валы прессорными датчиками вводится в просвет пищевода, после чего записываются показатели давле­ ния в его просвете. Нарушения моторики могут быть выявлены по таким критериям активности перистальти­ ческих сокращений, как их амплитуда, скорость и продолжительность. Несмотря на то, что скперодерм/- ческое поражение пищевода или желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить уже при эзофагоскопии, мано­ метрия с целью подтверждения пищеводной дисмоторики и определения ее природы часто является следующим исследованием. Диффузный эзофагеальный спазм - од­ новременное сокращение мышц пищевода на всем его протяжении. Подтверждается манометрией. Ахалазия кар- дии-заболевание, при котором нарушается расслабление нижнего пищеводного сфинктера, что ведет к дилатации верхних отделов пищевода. Подозрение на ахалазию под­ тверждается манометрией, при которой выявляется отсутствие расслабления нижнего сфинктера пищевода и снижение (или отсутствие) перистальтики в дистальных его отделах. Globus hystericus - ощущение кома в горле. Сопровождается ощущениями дисфагии, однако глотание в норме. Ощущение кома является следствием спазма верхнего пищеводного сфинктера. “Ком” при акте глота­ ния временно исчезает. Прогноз благоприятный.

Основная патология, при которой встречается дисфагия:

-парафарингеальный абсцесс;

-паратонзиллярный абсцесс;

-заглоточный абсцесс;

-ангины;

-ангина при агранулоцитозе;

-инородное тело глотки;

-злокачественная опухоль глотки;

-паралич мягкого нёба;

-шилоподъязычный синдром;

-эпиглоттит;

-ларингоцеле;

-флегмонозный ларингит;

-травма глотки;

-травма гортани;

-туберкулёз гортани;

-сифилис гортани;

-злокачественные опухоли гортани;

-варикозное расширение вен пищевода;

-инородное тело пищевода;

-опухоль пищевода;

-рубцовые стриктуры пищевода;

-атония пищевода;

-синдром Россолимо-Бехтерева;

-эзофагит;

-периэзофагит;

-аномалии развития пищевода и глотки;

-глоточные дивертикулы;

-аплазия пищевода;

-атрезия пищевода;

-врождённые стенозы пищевода;

-трахеопищеводные свищи;

-врождённые кисты пищевода;

-ботулизм.

Свозрастом в развитии дисфагии наибольшее значе­ ние имеют:

1)приобретенные морфофункциональные и воспали­ тельные изменения пищевода: послеоперационный стеноз, трахеопищеводные свищи, эзофагит;

2)изменения слизистой и мышечной оболочек пище­ вода при системных заболеваниях соединительной ткани

-системной красной волчанке, системной склеродермии;

3)последствия ожога пищевода, особенно щелочными веществами;

4)воспалительные изменения органов ротоглотки: сто­ матит, гингивит, фарингит, перитонзиллярный абсцесс;

5)кардиоспазм, который вначале проявляется затруд­

нением глотания твердой пищи, но затем постепенно усиливающийся и становящийся постоянным; при посто­ янном кардиоспазме наряду с дисфагией отмечается срыгивание только что съеденной пищей, ощущение сдав­ ливания и дискомфорта в эпигастральной области;

6)травмы головного мозга, церебральный паралич, ум­ ственная отсталость (олигофрения);

7)врожденная миотония, псевдопаралитическая тяже­ лая миастения, мышечная форма гликогенной болезни и других заболеваний с синдромом генерализованной гипо­ тонии мышечной системы, паралич глотки при полиомиелите, дифтерии (синдром Роллстона), бешенстве, опухолях мозга (в области варолиева моста);

8)отравление препаратами группы фенотиазина. Основные синдромы, характеризующиеся наличием в

своём симптомокомплексе жалоб на дисфагию.

СиндромЛюдвига (ангина Людвига): гнойно-некротичес- кая флегмона полости рта и окологлоточного пространства, а также одонтогенные гнойные процессы крайне затруд­ няют глотание (оральная и одонтогенная дисфагия).

Синдром Роллстона: острый псевдомембранозный или язвенно-некротический эзофагит проксимальных сегмен­ тов пищевода при дифтерии.

Синдром Захорского: дисфагия и боль в горле с ката­ ральной ангиной и герпетиформными высыпаниями на слизистой оболочке при инфекционном заболевании, выз-

ванным вирусом Коксаки.

Синдром Барре-Льеу: нейроваскулярный симптомокомплекс при патологических процессах (опухоли, воспаление, грыжи, ишемия) шейного отдела позвоночника, сопровож­ дающийся высокой дисфагией.

Синдром Берчи-Рошена: дисфагия и другие проявления шейной мигрени при травмах и патологии верхних шейных позвонков (С I-III).

Синдром Кертцнера-Маддена: признаки механической задержки пищи вследствие локального сужения пищевода в местах прилегания к экзостозам позвоночника (чаще в шейном отделе).

Синдром Маделунга: нарушение глотания и дыхания, боли при механическом сдавлении шеи крупными воспа­ лительными (панникулит) и невоспалительными (целульальгия) жировыми узлами (липоматоз). Чаще бы­ вает у мужчин в возрасте 35-40 лет.

Синдром Видемана-Беквита:нарушеше акта глотания вследствие пороков развития языка (макроглоссия) и сер­ дца (кардиомегалия), сочетающихся с врожденным гигантизмом других органов (висцеромегалия).

Синдром Цинзера-Коула-Энгмана: дисфагия вследствие врожденной дистрофии слизистой оболочки пищевода (лей­ коплакии) и кожи (гиперкератоза), сочетающихся с анемией и гипогенитализмом (нанизмом). Паранеопластический синдром.

Синдром Клода-Гужеро: нарушения акта глотания при сухости слизистых оболочек (dysphagia sicca) и кожи вследствие преждевременного ослабления функций желез внутренней секреции (senilitas praecox pluriglandularis).

Синдром Петжа-Клежа: редкая форма дерматомиози­ та. При прогрессирующем склеротическом поражении кожи и мышц шеи (polikiloscleromyositis) возникают расстройства глотания и дыхания.

Синдром Монтандона: прогрессирующая дисфагия мио-

генной природы без изменений слизистой оболочки по­ лости рта и пищевода. Возникает обычно в возрасте 40-50 лет.

Синдром Форестье: дисфагия у больных шейным спондилезом или спондилоартрозом, болезнью Бехтерева-Мари-Штрюмпеля.

Синдром Терракола: дисфагия, осиплость голоса и боли в горле и за грудиной при шейном остеохондрозе. Один из вариантов синдрома шейной мигрени.

Синдром Лермитта-Монье-Винара-Теоканакиса: спа­ стическая глоточнопищеводная дисф агия при раздражении n.vagus.

Синдром Фарбера: наследственный злокачественный липогранулематоз; сопровождается охриплостью голоса, прогрессирующими одышкой и дисфагией. Заканчивает­ ся летально в течение первых 2 лет жизни.

Синдром Тинни-Шмидта-Смита: прогрессирующая болезненная дисфагия при митральном пороке сердца, симулирующая обтурацию пищевода опухолью на уровне левого предсердия. Дисфагия исчезает или резко осла­ бевает в стадии компенсации ревматического процесса.

Синдром Бейфорда: дисфагия, обусловленная сдав­ лением пищевода аномальной подключичной артерией (dysphagia lusoria).

Синдром Баера-Левенберга: дисфагия, боль за груди­ ной, срыгивание кровью или кровавая пищеводная рвота вследствие аневризмы грудного отдела аорты.

Синдром Муджия: спазмы пищевода вплоть до тета­ нии при нарушении кальциевого обмена (гипокальциевая дисфагия).

Синдром Россолимо-Бехтерева: дисфагия, жжение во рту и трещины в углах рта у больных с пониженной кис­ лотностью желудочного сока вследствие нарушения всасывания витаминов группы В и анемии (dysphagia

атусгёасйса), умственная отсталость (олигофрения); Синдром Костена: высокая дисфагия, боли в горле и

языке и другие симптомы, вызванные неправильным при­ кусом.

Синдром Хортона: расстройства глотания и жевания с болями в висках, мышцах, ночной пот, субфебрильная температура, обусловленные артериитом каротидного бассейна (чаще височной артерии).

Синдром Баршоня-Тешендорфа: множественные сег­ ментарные спазмы пищевода на различных уровнях (пищевод в виде жемчужного колье), сопровождаемые при­ ступами болезненной дисфагии, регургитацией пищи и загрудинной болью, чаще у людей пожилого возраста.

Синдром Коде: дисфагия, боль за грудиной в состоя­ нии покоя и при глотании, незначительное расширение пищевода и задержка пищи над кардией, вызванные по­

вышением тонуса гастроэзофагеального сфинктера (дисхалазия).

Синдром Бейли: дисфагия, умеренная боль при глота­ нии и постепенное исхудание, вызываемые

диффузно-неравномерной гипертрофией мышечного слоя (миоматоз пищевода).

НЕПРИЯТНЫЙ ЗАПАХ ИЗ НОСА

Ощущается при проведении исследования носа вра­ чом, чаще встречается при следующей патологии:

-инородное тело полости носа;

-хронический синуит;

-озена;

-склерома;

-сифилис носа;

-опухоли носа.

Ощущается самим больным, окружающими его людь­ ми или врачом при исследовании больного. Причиной неприятного запаха служат продукты жизнедеятельности бактериальной флоры, а также образование продуктов распада тканей (гниение) при язвенно-некротических про­ цессах и злокачественных новообразованиях. Часто является характерным симптомом следующей патологии:

-язвеннонекротическая ангина;

-паратонзиллярный абсцесс;

-ангина при мононуклеозе;

-ангина при агранулоцитозе;

-ангина Людвига;

-дифтерия глотки;

-туберкулёз глотки;

-кариозные зубы;

-рак глотки;

-рак гортани;

-склерома;

-хронический тонзиллит.

СТРИДОР

Наиболее часто встречается у детей как симптом забо­ левания дыхательных путей. Он представляет собой звуковой феномен турбулентного движения потока воздуха в гортани или трахее во время дыхания. Локализацию сте­ ноза позволяют установить фаза дыхания, в которой возникает стридор, и его характер. Надгортанный стридор - инспираторный, гортанный или подгортанный -двухфазный,

трахеальный - экспираторный. Стридор необходимо отли­ чать от храпа, который обусловлен обструкцией глотки.

Анамнез. При остром стенозе дыхательных путей сбор анамнеза у родителей проводят одновременно с осмот­ ром и аускультацией ребенка. Исключают попадание инородных тел и отмечают все симптомы системной па­ тологии. В менее острых ситуациях врач должен собрать полный педиатрический анамнез, одновременно наблю­ дая за дыханием ребенка. Важное значение имеет акушерский и перинатальный анамнез; так, недоношен­ ным детям иногда проводят интубацию, при которой повреждаются дыхательные пути. Стридор с рождения мо­ жет указывать на врожденное сужение дыхательных путей. При изменяющемся со временем нарушении (на­ пример, ларингомаляции и параличе голосовых складок) стридор появляется в первые недели жизни; при гемангиомах дыхательных путей - не ранее 6 недели жизни ребенка. Прогрессирующий стридор характерен для гемангиомы дыхательных путей, но встречается и при сдавлении трахеи извне, например опухолью средосте­ ния. Отмечают охриплость голоса, кашель и эпизоды апноэ. У детей при хроническом стенозе дыхательных путей часто бывают нарушения глотания, в том числе срыгивание и аспирация. Нарушение проходимости ды­ хательных путей увеличивает нагрузку на дыхательную систему, что вкупе с нарушениями питания приводит к задержке развития ребенка. Большое значение имеют осмотр других органов и систем и тщательно собранный анамнез; например, при неврологических расстройствах, врожденных пороках сердца или после их хирургической коррекции может развиться паралич голосовых складок.

Осмотр. Наряду с поиском причины дыхательных на­ рушений очень важно оценить их тяжесть. При прогрессировании дыхательной недостаточности появля­