Глава 1. Введение

В связи с улучшением системы здравоохранения и некоторыми другими факторами, в США и других странах мира наблюдается увеличение среднего возраста населения. Подсчитано, что доля лиц старше 65 лет в США увеличится с 12,6% в 2000 г. до 14,7% в 2015 г. и до 20% в 2030 г.1 В Италии этот показатель составляет 18,1% в 2000 г. (Италия выбрана для сравнения как страна с наиболее пожилым населением в мире), 22,2% в 2015 г. и 28,1% в 2030 г. Поскольку заболеваемость злокачественными новообразованиями возрастает с возрастом, можно ожидать увеличения числа новых случаев онкологических заболеваний и смертности от них. Поэтому скрининговые обследования имеют большое значение для раннего выявления злокачественных новообразований и последующей помощи. Опубликованы пересмотренные рекомендации American Cancer Society по проведению скрининговых обследований,2 включающие обследование молочных желез как часть периодического клинического обследования, предпочтительно каждые 3 года у женщин моложе 40 и ежегодно — у женщин старше 40 лет, а также и регулярную маммографию начиная с 40 лет у женщин без клинических проявлений и отсутствии рака молочной железы в семейном анамнезе. Обычное самообследование молочных желез несколько утратило свое значение в связи с отсутствием веских доказательств в поддержку его эффективности. Хотя этот метод может давать женщинам определенную уверенность, что с молочными железами все в порядке, их следует предупреждать о том, что полагаться лишь на самообследование нельзя. Тех, кто решает ограничиться самообследованием, необходимо инструктировать и осуществлять контроль правильности техники оследования во время периодических осмотров. Недавно были обобщены данные по рекомендациям в отношении ведения женщин после постановки диагноза рака молочной железы.

По данным исследования Surveillance, Epidemiology and End Results за 1998—2000 гг., вероятность развития злокаче­ственного новообразования на протяжении жизни у мужчин составляет 1 из 2, в то время как у женщин — 1 из З.4 Одна­ко медиана возраста, в котором у мужчин выявляется рак, у мужчин выше, и составляет 68 лет по сравнению с 65 у женщин. Общая пятилетняя выживаемость для всех больных составляет 62,7% со значительными колебаниями в зависимости от локализации опухоли и стадии на момент её выявления. Изменения в статистике онкологических заболеваний на протяжении последних лет в США. Согласно расчетам American Cancer Society, в 2006 году общее число новых случаев злокачественных опухолей любой локализации у мужчин составило 720 280, а число смертельных исходов — 291 270 (см. рис. 1.3).'1 Общая частота летальных исходов от злокачественных новообразований среди женщин снижается на 0,8% ежегодно, начиная с 1992 г. Продолжается снижение этого показателя в отношении таких опухолей как рак молочной железы, рак ободочной и прямой кишки. Однако частота летальных исходов от рака легкого у женщин продолжает медленно возрастать параллельно с ростом количества курящих женщин. Примечательно, что с 1999 г. онкологические заболевания обогнали сердечно-сосудистые в качестве лидирующей причины смертности среди лиц моложе 85 лет. Среди лиц старше 85 лет наблюдается обратная ситуация.

Ведущие причины заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний среди женщин — по состоянию на 2006 год. (а) Новые случаи заболевания. (Ь) Смертельные исходы — женщины. Источник: American Cancer Society, Inc., Surveillance Research. Оценка частоты новых случаев основана на данных о заболеваемости с 1979 по 2002 годы по 9 наиболее давним регистрам. Оценка частоты смертельных исходов проведена но данным US Mortality Public Use Data Tapes, 1969— 2003, National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2006

вития. И в то же время приблизительно 25 миллионов человек живут, продолжая болеть раком.3 Различия в заболеваемости, смертности и распространенности злокачественных новообразований в отдельных регионах мира связаны с генетическми различиями и старением населения, однако также играют роль и корригируемые факторы риска, такие как курение, инфекционные заболевания, питание (недостаточное употребление фруктов и овощей) и физическая деятельность. Другие корригируемые факторы риска включают в себя избыточный вес/ожирение, загрязнение воздуха в городах, задымление жилых помещений из-за использования огня в хозяйстве, небезопасный секс и нестерильные инструменты в медицинских учреждениях.6 Судя по всему не менее одной трети смертей от онкологических заболеваний в мире можно предотвратить Известные к настоящему времени этиологические факторы развития злокачественных новообразований подразделяют на химические вещества и вещества естественного происхождения, лекарственные препараты и гормоны, возбудители инфекций и различные их ассоциации.7 При раке молочной железы лишь 5—10% случаев обусловлены наследственными факторами. Среди случаев наследственного и семейного рака молочной железы приблизительно за половину из них ответственны мутации BRCA1 и/или BRCA2.8

Профилактика онкологических заболеваний также чрезвычайно важный вопрос, и недавно были рассмотрены достигнутыеуспехи в используемыхдл я этого информационных технологиях.8 Также недавно были подробно обсуждены результаты исследований по химиопрофилактике некоторых опухолей.10 После 20 лет клинических исследований FDA разрешило для этой цели применение тамоксифена. Этот препарат используют как для первичной профилактики у здоровых женщин, относящихся к группе высокого риска по раку молочной железы, так и для вторичной профилактики вторых случаев первичного рака молочной железы у женщин с наличием этой опухоли в анамнезе.10 Вследствие побочных эффектов тамоксифена (главным образом, тромбоэмболические осложнения и рак эндометрия) в настоящее время исследуются другие новые препараты и их комбинации, включая ингибиторы ароматазы и НПВС. Также сообщалось о многообещающих результатах в отношении химиопрофилактики при помощи другого селективного модулятора рецепторов эстрогенов — ралоксифена." Разработка лекарственных средств для химиопрофилактики быстро прогрессирует, недавно был представлен детальный ее обзор.12 Одной из целей подобных исследований служит внедрение анализа экспрессии соответствующих биомаркеров в разработку новых препаратов для химиопрофилактики. Молекулярные мишени, приводящиеся в отчете American Association for Cancer Research Task Force Report, включают противовоспалительные/антиоксидантные молекулы, механизмы эпигенетической регуляции экспрес­сии генов и системы проведения внутриклеточных сигналов. Шесть признаков злокачественных опухолей и связанные с ними молекулярные мишени, против которых может быть направлена химиопрофилактика или схемы радикального лечения, приведены в таблице.

Лавина новых молекулярно-биологических сведений привела к открытиям уникальных характеристик экспрессии генов при некоторых злокачественных опухолях. Тщательное исследование экспрессии генов не только важно для точной постановки диагноза, но и для определения прогноза заболевания и отбора кандидатов на проведения некоторых видов лечения. Результаты этих исследований по раку молочной железы обнадеживают в отношении оценки исходов и прогноза.

Протеомика злокачественных новообразований — еще одна бурно развивающаяся область исследований. В результате процессов канцерогенеза нарушения в системе взаимодействия белков могут передаваться за пределы опухолевой клетки в тканевое микроокружение, где происходят изменения в обмене цитокинов, ферментов и других белков и, как результат, формируются условия, выгодные для существования опухолевых клеток. Молекулы, вовлеченные в эти нарушения, могут служить диагностическими маркерами или мишенями для новых лекарственных препаратов. Наибольшие достижения в области протеомики связаны с открытием новых биомаркеров, ценных для предсказания клинического ответа на противоопухолевое лечение.

Крупные исследовательские достижения сделаны в последние годы не только в расшифровке биологии опухолевых клеток, генетике и скрининге опухолей, но и в лечении рака. В 2005 году были установлены новые стандарты лечения рака молочной железы, рака легкого, рака ободочной кишки и других злокачественных новообразований. В нескольких крупных рандомизированных исследованиях впервые было установлено, что добавление трастузамаба (таргетного моноклонального антитела против белка Нег2пеи) к стандартной адъювантной химиотерапии у больных раком молочной железы снижает риск рецидива заболевания наполовину и риск летального исхода на '/. по сравнению с химиотерапией без трастузумаба (среди Нег2пеи-позитивных случаев заболевания). Недавно FDA расширило показания для применения трастузумаба, разрешив его применение при раке молочной железы ранних стадий. Увеличивается число новых таргетных препаратов, способствующих увеличению выживаемости при некоторых наиболее распространенных видах злокачественных опухолей, но также могут быть активны и при некоторых других новообразованиях. Многие таргетные препараты могут приниматься внутрь; основным их преимуществом служит направленное воздействие на опухолевые клетки без повреждения большинства здоровых тканей, включая волосы и костный мозг. К другим таргетным препаратам при раке молочной железы, активно изучаемым в настоящее время, относятся препараты против рецептора эндотелиального фактора роста, сосудистого эндотелиального фактора роста и других HER-рецепторов. Недавно был опубликован подробный обзор новых и будущих лекарственных средств. Наконец, недавно был опубликован пересмотр рекомендаций National Comprehensive Cancer Network по мультидисциплинарному подходу в лечении рака молочной железы.

Диагностический атлас Dana-Farber Cancer Institute alias of diagnostic oncology впервые был опубликован в 1991 году как справочное и обучающее пособие для изучения клинических, лабораторных, морфологических и рентгенологических особенностей различных опухолей. В связи с недавними достижениями в понимании молекулярной биологии рака и разработкой многочисленных лекарственных средств возникла потребность объединить образовательную сторону атласа с обзором и рекомендациями по современным терапевтическим схемам, доступным для больных злокачественными новообразованиями. Так была выпущена серия карманных справочников Dana-Farber Cancer Institute handbooks, посвященная четырем наиболее распространенным злокачественным новообразованиям: раку молочной железы, раку толстой кишки, раку легкого и раку простаты. Соответствующие разделы 3-го издания атласа также были обновлены и теперь объединены с новыми главами, включающими сведения о лечебных стратегиях. В наших карманных справочниках авторы рассматривают важные аспекты, касающееся каждой из опухолей: эпидемиология, диагностическое обследование и определение стадии (с фотографиями морфологических вариантов и клинических проявлений), а также подробно обсуждаются современные возможности лечения этих заболеваний с соответствующими рекомендациями в тех случаях, когда это необходимо. В этой книге д-р Wendy Chen, сотрудник отделения маммологии Dana-Farber Cancer Instiute  рассматривает различные аспекты комплексного лечения рака молочной железы, включая применение новых лекарственных средств, в том числе таргетных препаратов. Также рассматриваются вопросы симптоматического лечения и качества жизни больных.