40. Повторная и вторичная хирургическая обработка.

Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, т.е. по поводу осложнений (в большинстве инфекционных). После такой операции первичные швы не накладываются, прибегают к наложению ранних или поздних вторичных швов.

Противопоказания к наложению вторичных швов:

абсолютные:

- признаки острого воспаления в ране;

- тяжелое общее состояние раненого;

• относительные:

- оставшиеся инородные тела;

- остеомиелит;

- экзема вокруг раны;

- невозможность сближения краев раны из-за большого натяжения;

- невозможность осуществления иссечения рубцов вследствие близости крупных кровеносных сосудов и нервов;

- расположение раны над костными выступами.

Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной (когда первое вмешательство по тем или иным причинам было заведомо нерадикальным). Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, по тем же первичным показаниям. Иммобилизация пострадавших конечностей снижает травматизацию тканей, назначение антибактериальных препаратов завершает комплекс первичных мероприятий.

Основные задачи при лечении огнестрельных ран:

- Борьба с остро возникающими опасными для жизни расстройствами (кровопотеря, шок, нарушение дыхания).

- Профилактика и лечение инфекционных осложнений.

- Обеспечение заживления раневого дефекта в возможно более короткие сроки.

Хирургическая обработка раны должна производиться с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Кожу вокруг раны необходимо побрить и обработать как операционное после. Производят тщательный осмотр раны. При сильном загрязнении – промыть дезинфицирующими растворами. Если рана узкая и глубокая, или она имеет карманы, то чтобы произвести адекватную ревизию ее следует рассечь. Рассечение раны делают с учетом топографо-анатомической характеристики раны. Разрез должен быть достаточным для создания надежного оперативного доступа и ревизии раны, обеспечивать полное удаление некротизированных тканей и последующий отток раневого отделяемого. Он должен быть по возможности щадящим, позволяющим добиться в дальнейшем хорошего косметического эффекта.

Иссечение кожных краев раны производят острым скальпелем на расстоянии 0,5–2 см от края двумя полуовальными разрезами с учетом топографии крупных анатомических образований и направления кожных складок. Таким же разрезом производят иссечение кожи над гнойными очагами в мягких тканях в области наибольшей флюктуации или размягчения.

36. Огнестрельная рана – рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются: тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений, смертельных исходов. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки, антибиотикотерапию.

Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки, а также повреждение любых полых или паренхиматозных органов. Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом.