13. Геморрагический шок.

Это клиническая категория для обозначения критических состояний, связанных с острой кровопотерей.

В патогенезе геморрагического шока основную роль играет несоответствие между уменьшающимся в связи с кровотечением ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК обуславливает снижение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение ударного и минутного объема, снижение АД. В ответ на это включаются компенсаторные механизмы – перераспределение крови в сосудистом русле, поступление интерстициальной жидкости в кровоток, периферический сосудистый спазм. Эти механизмы компенсируют кровопотерю, не превышающую 20–25 % ОЦК (1000–1200 мл.).

При продолжающемся кровотечении периферический сосудистый спазм становится одной из причин шока, способствуя развитию нарушений микроциркуляции в виде следующих фаз:

1. вазоконстрикция со снижением кровотока в капиллярах;

2. расширение сосудистого пространства – нарастающая гипоксия обусловливает открытие дополнительных капилляров, что ведет к еще большему несоответствию ОЦК и сосудистого русла; замедление кровотока, гипоксия, нарушение метаболизма, накопление недоокисленных продуктов; ухудшается центральная гемодинамика;

3. диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне ацидоза;

4. необратимый шок – активация фибринолитической системы.

В случае развития геморрагического шока таким воздействием может быть острая, своевременно не компенсированная потеря крови, ведущая к гиповолемии. Обычно для развития геморрагического шока необходимо уменьшение ОЦК более чем на 15–20%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По объёму кровопотери:

- лёгкой степени — снижение ОЦК на 20%;

- средней степени — снижение ОЦК на 35–40%;

- тяжёлой степени — снижение ОЦК более чем на 40%.

При этом решающее значение имеет скорость кровопотери.

По шоковому индексу Альговера (частное от деления ЧСС на систолическое АД, в норме он меньше 1).

- Лёгкая степень шока — индекс 1,0–1,1.

- Средняя степень — индекс 1,5.

- Тяжёлая степень — индекс 2.

- Крайняя степень тяжести — индекс 2,5.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Стадия 1 (компенсированный шок)

- кровопотеря составляет 15-25% ОЦК

- сознание сохранено

- кожные покровы бледные, холодные

- АД умеренно снижено

- умеренная тахикардия до 90-110 уд/мин, пульс слабого наполнения

- умеренная одышка при физической нагрузке

- олигурия.

Стадия 2 (декомпенсированный шок)

- кровопотеря составляет 25-40% ОЦК

- нарушение сознания до сопорозного

- акроцианоз, конечности холодные

- холодный пот

- АД систолическое ниже 100 мм рт.ст.

- тахикардия 120-140 уд/мин, пульс слабый, нитевидный

- одышка

- олигурия до 20 мл / час.

Стадия 3 (необратимый шок) – это понятие относительное и во многом зависит от применяемых методов реанимации.

- сознание резко угнетено до полной утраты

- кожные покровы бледные, «мраморность» кожи

- систолическое давление ниже 60 мм.рт.ст.

- пульс определяется только на магистральных сосудах

- резкая тахикардия до 140-160 уд/мин.

- анурия.

Определённую помощь в диагностике наличия геморрагического шока и его стадии оказывают:

- максимально возможное уточнение количества безвозвратно потерянной крови и соотнесение её с расчётным ОЦК (в процентах) и объёмом проведённой инфузионной терапии;

- определение состояния центральной нервной деятельности, её психической и рефлекторной составляющих;

- оценка состояния кожных покровов: их цвета, температуры и окраски, характера наполнения центральных и периферических сосудов, капиллярного кровотока;

- мониторирование основных витальных показателей: АД, ЧСС, частоты дыханий, насыщения крови кислородом;

- подсчёт шокового индекса;

- измерение ЦВД;

- контроль минутного и часового диуреза;

- измерение концентрации гемоглобина и его соответствие показателю гематокрита.

исследование биохимических параметров крови.

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ЛЕЧЕНИЕ

- поиск источника кровотечения и его ликвидацию.

- быстрое восстановления ОЦК. Скорость инфузии определяют наиболее доступные показатели — АД, ЧСС, ЦВД и минутный диурез. Она должна опережать скорость истечения крови примерно на 20% (ГЭК 10% концентрации; гипертонический раствор натрия хлорида).

- искусственная вентиляция.

- введение плазмы.

- lля компенсации острой надпочечниковой недостаточности после начала активной инфузионной терапии показано введение преднизолона, дексаметазона или метилпреднизолона.

- на каждый литр переливаемой жидкости внутривенно вводить 10–20 мг фуросемида.