3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

Стандартные методы лечения разорвавшихся аневризм брюшной аорты (АБА), применяемые сегодня, не дают в большинстве случаев удовлетворительных клинических результатов. Частота осложнений и госпитальная смертность при разрывах аневризм аорты весьма значительны и составляют 35–70% [1–8]. До последнего времени попытки улучшить эту статистику оканчивались неудачами.

С 1994 г. мы изучаем возможность применения эндоваскулярных протезов и других интервенционных технологий в лечении разорвавшихся АБА [9]. Несмотря на то что наш опыт применения этих вариантов операционной техники в ограниченной группе больных высокого риска, которым технически можно было выполнить КТ-исследование до операции, был первым, мы твердо убеждены, что данная методика должна иметь гораздо большее распространение, дабы оказать помощь большему количеству пациентов с разорвавшимися АБА. В настоящей главе описан наш опыт применения эндопротезов и других катетерных технологий лечения разорвавшихся АБА

Трудности использования эндопротезов при разорвавшихся аневризмах

Меньшая инвазивность — одно из преимуществ эндоваскулярного лечения разорвавшихся АБА по сравнению с открытыми операциями. Однако выбрать подходящий каждому конкретному пациенту эндопротез можно только с помощью комплексной оценки диаметров и длин аневризмы и прилегающих артерий. Такие из-

мерения производятся в результате высококачественного КТ-исследования с контрастированием и артериографии, что требует определенного времени, которого при разрывах АБА обычно нет. Кроме того, у хирургов не всегда под рукой достаточно широкий комплект эндопротезов, из которого можно было бы выбрать устройства, подходящие каждому больному. Вторым препятствием на пути эндоваскулярных вмешательств является общее правило проведения операций при разорвавшихся АБА, которое предписывает как можно более раннее осуществление проксимального контроля аорты. Лапаротомия, например, обеспечивает возможность для проксимального контроля путем инфраренального или надчревного наложения зажима быстрее, чем эндоваскулярные методы [10].

Система Montefiore для эндоваскулярного протезирования (СМЭП)

С 1993 г. мы использовали устройство, сделанное на основе оригинального эндопротеза Parodi [11] для лечения аортальных и аортоподвздошных аневризм. Эндопротез СМЭП* , использовавшийся в аортобедренной конфигурации, составлен из крупноразмерного проксимального расширяемого баллоном стента Палмаза, фиксированного на длинном тюльпановидном политетрафторэтиленовом (ПТФЭ) протезе (рис. 61.1) [12]. Этот эндопротез подходит при большинстве возможных размеров аневризмы, поскольку его проксимальный диаметр может быть 20–28 мм,

* Коммерческое название — Vascular Innovation Parodi Graft, Vascular Innovation, Inc., Perrysburg, OH 43551.

Рис. 61.1. Протез MEGS. Крупный стент Палмаза соединен с протезом из ПТФЭ. Слева представлено окклюзирующее устройство.

в зависимости от давления, подаваемого в баллон при установке, а избыточная длина может быть легко исправлена отсечением лишней части дистального конца непосредственно перед ушиванием раны в месте доступа на общей бедренной артерии (рис. 61.2).

Схема изготовления нашего стент-протеза такова. Он составляется путем вшивания стента Палмаза (Р4010 или Р5010, 40 см, Cordis, Warren, NJ) В стандартный ПТФЭ протез (6 мм ×40 см, Impra, Tempre, AZ). Эту конструкцию затем помещают на крупноразмерный баллон для перкутанной транслюминальной ангиопластики (ПТА) (Maxi LD 25 mm × 4 cm, Cordis) и укладывают в 16-й чехол (Cook Inc., Bloomington, IN). Окклюзирующее устройство (для закрытия просвета противоположной общей подвздошной артерии) создается путем соединения стента Палмаза (Р308 или Р4014) с ПТФЭпротезом, закрытым с одной стороны лигатурами. Это устройство также помещают на ПТА-баллон и укладывают в 12-й или 16-й чехол. Эти устройства стерилизуют и сохраняют на случай экстренной операции.

Хранение таких устройств в стерильном виде позволяет избежать необходимости в срочном порядке компоновать их перед операцией, спешно подыскивая составляющие подходящего размера.

Рис. 61.2. Схема установки протеза MEGS. На проксимальном перешейке протез фиксирован крупным стентом Палмаза (р). К краниальному концу протеза прикреплен металлический маркер (m). Свободная часть стента установлена через места отхождения почечных артерий (r), а собственно протез начинается сразу под ними. Эндолюминальный анастомоз (e) выполняется на дистальном конце протеза. Окклюзирующее устройство (о) помещается в контралатеральную общую подвздошную артерию с сохранением по крайней мере одной внутренней подвздошной артерии (i). С, эмболизирующая спираль. f, феморофеморальный шунт. S, швы, закрывающие конец окклюзирующего устройства.

Ранний опыт

Протез СМЭП был внедрен в клиническую практику 21 апреля 1994 г. Тогда мы лечили больного с разрывом АБА, сопровождающимся характерной симптоматикой: сильная боль в животе, гипотензия и большая пульсирующая масса в животе, определяемая при пальпации. Поскольку ранее пациент перенес удаление мочевого пузыря и подвздошных участков мочеточников, а также изза наличия коронарной болезни тяжелого течения, ему была противопоказана открытая операция. Таким образом, больному была проведена установка эндопротеза СМЭП и окклюдера правой об-

B

Рис. 61.3. Операция, выполненная трансфеморальным доступом, при разрыве дистальной аорты. (А) На изображении, полученном при спиральной КТ, видна экстравазация контрастного материала из аорты (указано стрелкой) в большую, частично заполненную тромбами псевдоаневризму (Р). (Б) КТ-изображение, полученное после трансфеморальной установки эндоваскулярного протеза, демонстрирует изолирование псевдоаневризмы и сохранение хода сосудистой стенки внутри просвета аорты (указано стрелкой). (В) Трансфеморальная артериограмма, полученная через неделю после операции. На снимке видно сообщение между аортой (полая стрелка) и общими бедренными артериями (заштрихованные стрелки). В рамке обозначен участок сосудистого русла, где ток крови по наружной подвздошной артерии достигает правой подчревной артерии. Окклюзирующее устройство помещено в правую общую подвздошную артерию. (С разрешения Marin ML, Veith FJ, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions. Ann Surg 1995; 222: 1–17.)

Внедрение эндоваскулярных вмешательств в лечебный план

Такой низкий показатель смертности навел нас на размышления о том, что всех больных с разрывами АБА следует оперировать по эндоваскулярной технологии [14]. Этот подход мог привести к значительно лучшим результатам, чем рутинное проведение открытых операций. И в 1996 г. мы ввели следующий план лечения данной группы пациентов [14]. Всех больных с предположительным диагнозом разрыва АБА немедленно доставляли в операционную. Подозрение на разрыв АБА устанавливали по наличию хотя бы двух компонентов характерной диагностической триады, а именно: потери сознания, боли в спине или животе, пальпируемой АБА [10]. В операционной, в условиях полной готовности к любому ангиографическому исследованию, мы проводили аортальный катетер выше чревного ствола. Катетеризация производилась под местной анестезией плечевым или бедренным доступом. При помощи этого катетера проводилось ангиографическое исследование аорты и подвздошных артерий. Данные о состоянии перешейка аорты и особенностях подвздошных артерий, полученные при ангиографии, позволяли сделать вывод о возможности проведения у больного эндоваскулярного вмешательства (табл. 61.1). В случае невозможности эндолюминальной реконструкции операцию проводили открытым способом.

Таблица 61.1. Противопоказания для эндоваскулярной операции

Диаметр проксимальной «шейки» более 28 мм Параренальная АБА (длина перешейка менее12 мм) Протяженная билатеральная окклюзия подвздошных артерий

Техника эндоваскулярного вмешательства

Если проведение эндоваскулярной операции оказывалось возможным, то мы предпринимали следующие действия. Доступ к бедренным артериям с двух сторон осуществлялся под местной или общей анестезией. До или после установки эндопротеза СМЭП проводилась эмболизация подчревной артерии ипсилатерально по отношению к стороне введения протеза. Система установки эндопротеза СМЭП вводилась в аорту по очень жесткому шнуру, проведенному до верхнего отдела грудной аорты. Как только эндопротез достигал проксимальной «шейки» аневризмы, доставочный чехол удаляли. Чтобы убедиться в правильности расположения протеза по отношению к почечным артериям, проводилась повторная ангиография с помощью катетера, проведенного через плечевую или противоположную бедренную артерию. Раз-

Рис. 61.4. Вид проксимального окклюзирующего баллона, введенного через плечевую артерию, при флюороскопии.

дуванием установочного баллона эндопротез фиксировали в зоне проксимальной «шейки» (рис. 61.4). В зависимости от подаваемого давления эндопротез можно было установить в широком диапазоне диаметров проксимальной «шейки»: от 18 до 28 мм (рис. 61.5). В любом случае длина эндопротеза составляла 40 см, поэтому дистальный его конец всегда выходил наружу из разреза на артерии. Эндопротез укорачивали до нужной длины и вручную эндолюминально вшивали его дистальный конец внутрь общей бедренной или наружной подвздошной артерии (рис. 61.6).

Окклюзирующее устройство помещали затем в противоположную по отношению к доступу общую подвздошную артерию, сохраняя таким образом как минимум одну поджелудочную артерию. Кроме того, выполнялось бедренно-бедренное шунтирование (рис. 61.7 и 61.8Б).

Контроль над кровотечением

идавлением крови: ограниченные инфузии, гипотензивный гемостаз

ипроксимальный баллонный контроль

Как уже говорилось ранее, в случае разрыва АБА считается необходимым как можно быстрее выполнить лапаротомию и обеспечить проксимальный контроль аорты с ее пережатием. Однако, по некото-

рым данным, при наличии обширного артериального кровотечения снизить кровопотерю и улучшить результаты могут ограниченная инфузионная терапия и поддерживающие гемотрансфузии [15–18]. Больным с разрывами АБА в предоперационном периоде показано уменьшение объема инфузионной терапии [3]. Мы считаем, что уменьшение количества инфузий и гемотрансфузий у таких больных не просто желательно, а обязательно. Если давление крови находится в пределах 50–70 мм рт. ст., его не нужно пытаться повысить. Если пациент способен двигаться и говорить, инфузии вовсе не нужны. Это правило действует, даже когда больной находится в операционной, и ему под местной анестезией введены проводник и катетер в параренальную зону аорты, независимо от места доступа.

Состояние больных с разрывами АБА часто ухудшается во время проведения вводного наркоза. Если такое происходит и давление крови падает ниже 50–70 мм рт. ст., следует немедленно провести внутривенное вливание растворов и препаратов крови. Мы считаем, что такое ухудшение возникало вследствие проксимального баллонного контроля аорты, и у своих пациентов применяли эту технику с осторожностью.

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БАЛЛОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Если во время или после вводного наркоза состояние больного ухудшилось поверх установленного проводника протягивают гемостатический чехол крупного размера (14-й). Сохраняя

А

D

H

Б

D

E

U

H

В

Рис. 61.7. КТ-изображения разрыва АБА. Мужчина 71-летне- го возраста, проходивший медикаментозное лечение в другой клинике по поводу вторичной пневмонии после курса химиотерапии лейкоза. Кроме того, список сопутствующих заболеваний данного пациента включал тяжелую ХОБЛ, требовавшую домашней оксигенотерапии, и застойную сердечную недостаточность со фракцией выброса 25%. После резко возникшего приступа сильной боли в животе пациенту провели КТ-иссле- дование, в ходе которого обнаружился разрыв АБА. Из-за тяжести сопутствующих заболеваний проведение стандартного вмешательства было бы неоправданно рискованным, поэтому больного доставили в нашу клинику. К моменту прибытия его систолическое давление равнялось 75 мм рт ст, а гематокрит составлял 18%. (А) Предоперационное КТ-исследование позволяет выяснить возможное место разрыва (указано стрелкой) АБА. (Б) Изображение более дистальной части АБА Размер аневризмы достигает 7,5 см в диаметре. Кроме того, справа в забрюшинном пространстве видна большая гематома (Н), смещающая двенадцатиперстную кишку (D). (В) Послеоперационное КТ-исследование с контрастированием. Очевидно, что аневризма полностью изолирована, так как контраст заключен внутри эндопротеза (Е). Визуализируется мочеточник, смещенный большой гематомой. Несмотря на тяжелое состояние перед операцией, больной был экстубирован через 6 ч после вмешательства, и смог есть самостоятельно на вторые сутки послеоперационного периода. (С разрешения Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aorto-iliac aneurisms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.)

А

Б

Рис. 61.8. Интраоперационная ангиограмма больного, описанного в аннотации к рис. 61.7. (А) На предоперационной ангиограмме видна крупная АБА с небольшой аневризмой правой общей подвздошной артерии. Из-за низкого кровяного давления на этой артериограмме не видно экстравазации. (Б) АБА полностью изолирована, и перипротезного подтекания не наблюдается. Обнаженная часть проксимального стента (S) расположена над почечными артериями, а краниальный конец протеза, отмеченный золотым маркером (стрелка), помещен сразу под почечными артериями. Правая внутренняя подвздошная артерия контрастируется ретроградным кровотоком. (С разрешения Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aor- to-iliac aneurisms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.)

проводник на месте, сквозь чехол вводят 33или 40-милли- метровый латексный баллон и раздувают его контрастным раствором под флюороскопическим контролем. Установка проводится в параренальной или инфраренальной аорте (в зависимости от длины инфраренального перешейка аорты). После раздувания баллона, чтобы уменьшить продолжительность ишемии почек и других внутренних органов, оставшуюся часть процедуры следует провести как можно быстрее. Если инфраренальный перешеек слишком короток для эндоваскулярного вмешательства, проксимальный контроль может быть осуществлен открытым способом, и тогда операцию продолжают также открыто. При достаточной длине инфраренального перешейка проксимальное расположение баллона нужно как можно скорее заменить дистальным или вообще его убрать, хотя во время установки эндопротеза может потребоваться раздувание баллона в надчревном положении.

Результаты

На настоящий момент мы прооперировали 31 пациента с разрывом аортоподвздошной аневризмы с использованием эндоваскулярной техники [14]. В эту группу входят 12 больных, описанных в этой главе, и еще 19 человек, проходивших лечение в соответствие с указанным выше планом лечения. Из всех наблюдений в 6 случаях проведение эндоваскулярной операции было невозможным из-за особенностей строения перешейка аорты или подвздошных артерий. Всем 6 больным проведены открытые операции, и только у 2 возникла необходимость в проксимальной установке баллона. Все 6 прожили более 2 месяцев после операции.

Из оставшихся 25 пациентов, получивших эндоваскулярное лечение, у 17 не возникло необходимости в проксимальном баллонном контроле, а 8 баллон был установлен. Во всех 25 случаях эндопротез был установлен успешно и полностью изолировал аневризму с разрывом. У всех выживших больных существенных перипротезных подтеканий не наблюдалось, кроме того, у них произошел регресс клинической симптоматики. Трое из 25 умерли в течение 30 дней после процедуры, но у всех них были тяжелые сопутствующие заболевания (два сопутствующих обширных инфаркта миокарда и одна кислородзависимая ХОБЛ). Таким образом, в серии из 31 больного операционная смертность составила только 9,7%.

Двум пациентам, получившим эндоваскулярное лечение, пришлось эвакуировать крупные гематомы из забрюшинного пространства. У одного из них гематому эвакуировали сразу после основной операции, у другого — через 7 дней. У 2 прооперированных инфицировались операционные раны в паховой области. Их удалось вылечить с помощью дренирования, причем инфекция не затронула эндопротезов.

Преимущества эндоваскулярных операций

Среди преимуществ эндоваскулярного лечения разорвавшихся аневризм аорты можно выделить возможность осуществления проксимального контроля без общей анестезии, возможность установки эндопротеза из удаленного доступа, снижение кровопотери и гипотермии вследствие отказа от лапаротомии.

Проксимальный контроль без общей анестезии

У больных с разрывами АБА может наблюдаться значительная гипотензия. Однако у многих пациентов давление крови стабилизируется на нелетальном уровне. Это происходит вследствие обусловленной симпатическими медиаторами вазоконстрикции в ответ на гипотензию. Нередко такая вазоконстрикция исчезает во время подготовки к общей анестезии, что ведет к резкому снижению артериального давления. Таким образом состояние относительно стабильного пациента может резко ухудшиться, что потребует экстренного проксимального наложения зажима на аорту. При эндоваскулярной операции можно подвести проводник к уровню нижней грудной или верхней брюшной аорты, осуществив доступ перкутанно под местной анестезией, пока сохраняется вазоконстрикция. Как только проводник введен в аорту, пациенту можно безопасно проводить вводный наркоз, потому что проксимальный контроль может быть безопасно и быстро осуществлен с помощью проведения окклюзирующего баллона по ранее установленному проводнику.

Установка эндопротеза из удаленного доступа

Эндоваскулярные протезы можно устанавливать из удаленного доступа, что снимает необходимость в лапаротомии и, что важнее, позволяет избежать технических сложностей, традиционно связанных с открытыми операциями по поводу разорвавшихся АБА. При кровотечении анатомическая структура ретраперитонеального пространства часто бывает стертой и неясной из-за гематомы, что может привести к непреднамеренному повреждению нижней полой вены, левой почечной вены или ее генитальных ветвей, двенадцатиперстной кишки или других близлежащих структур. Такие ятрогенные повреждения являются одной из основных причин высокого уровня осложнений и смертности при стандартных операциях по поводу разорвавшихся аневризм. Между тем, при эндоваскулярных процедурах, напротив, манипуляции проводятся в артериальном русле, на которое объем излившейся из разрыва крови или спайки после предыдущих вмешательств не влияют. Таким образом, техническая сложность эндоваскулярного лечения разорвавшихся аневризм практически такая же, как и при плановой процедуре. Кроме того, данный доступ устраняет возможность повреждения близлежащих анатомических структур.

Снижение кровопотери

По нашим данным, эндоваскулярные вмешательства при разрывах АБА заканчиваются со сравнительно малой кровопотерей (в среднем 800 мл) по отношению к открытым операциям по тому же поводу. Это преимущество играет особенно важную роль у больных с разрывами аневризм, поскольку они поступают в операционную уже со значительной кровопотерей, и коагулопатии или диссеминированное внутрисосудистое свертывание, развивающиеся в таких случаях, могут стать смертельными осложнениями. Существует несколько причин, почему эндоваскулярная методика позволяет уменьшить кровопотерю. Среди них важное место занимает использование тампонирующего эффекта гематомы в забрюшинном пространстве. К тому же полностью исключается кровотечение из подвздошных и поясничных артерий, из анастомозов и из ятрогенных повреждений вен.

Уменьшение гипотермии

Гипотермия вследствие снижения перфузии и лапаротомии может усилить коагулопатию, что является одной из причин смертности после открытых операций. Эндопротезирование снижает до минимума продолжительность и степень гипотермии посредством отмены лапаротомии.

Заключение

Относительно низкий уровень смертности (10%) в нашей группе пациентов является хорошим результатом, особенно если учитывать тот факт, что многие из них из-за высокого риска вообще не подлежали хирургическому вмешательству. Результаты нашего, а также других исследований [12, 14, 19–21] показывают, что эндопротезирование при разорвавшихся АБА — физиологичный и эффективный метод лечения в ряде случаев. Однако перед широким внедрением данной техники в клиническую практику следует дополнительно изучить возможности и результаты ее применения в различных группах пациентов. Тем не менее у нас есть все основания полагать, что эндоваскулярная методика представляет собой более эффективный и безопасный способ лечения больных на фоне традиционных открытых операций со стабильно высокими уровнем смертности и частотой осложнений. Кроме того, мы считаем, что использование флюороскопии, давно известного метода [22–25], при установке проксимального окклюзирующего баллона делает эндоваскулярное вмешательство практичным и диагностически ценным одновременно, даже если вместо эндопротезирования выполняется открытая операция. И наконец, мы уверены, что гемостаз в условиях гипотензии или ограничение объема инфузии проявят свою эффективность при разорвавшихся АБА и станут стандартом для данной группы больных, повышая эффективность лечения.

Благодарность

Эта работа была частично финансирована грантами Фонда Вильяма Дж. фон Либига, Службы общественного здоровья США, Фондов Джеймса Хилтона и Эммы Остин, а также Попечительского общества Анны С. Браун.

Литература

1.Ernst CB. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1993; 328: 1167–1172.

2.Ouriel K, Geary K, et al. Factors determining survival after ruptured aortic aneurysm: the hospital, the surgeon, and the patient. J Vasc Surg 1990; 11: 493–496.

3.Crawford ES. Ruptured abdominal aortic aneurysm: an editorial. J Vasc Surg 1991; 13: 348–350.

4.Johansen K, Kohler TR, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the Harborview experience. J Vasc Surg 1991; 13: 240–247.

5.Gloviczki P, Pairolero PC, Mucha P. Ruptured abdominal aortic aneurysms: repair should not be denied. J Vasc Surg 1992; 15: 851–859.

6.Marty-Ane CH, Alric P, et al. Ruptured abdominal aortic aneurysm: influence of intraoperative management on surgical outcome. J Vasc Surg 1995; 22: 780–786.

7.Darling RC, Cordero JA, Chang BB. Advances in the surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Cardiovasc Surg 1996; 4: 720–723.

8.Dardik A, Burleyson GP, et al. Surgical repair of ruptured abdominal aortic aneurysms in the state of Maryland: factors influencing outcome among 527 recent cases. J Vasc Surg 1998; 28: 413–423.

9.Marin ML, Veith FJ, et al. Initial experience with transluminally placed endovascular grafts for the treatment of complex vascular lesions. Ann Surg 1995; 222: 1–17.

10.Veith FJ. Emergency abdominal aortic aneurysm surgery. Compr Ther 1992; 18: 25–29.

11.Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5: 491–499.

12.Ohki T, Veith FJ, et al. Endovascular graft repair of ruptured aor- to-iliac aneurysms. J Am Coll Surg 1999; 189: 102–123.

13.Yusuf SW, Whitaker SC, et al. Emergency endovascular repair of leaking aortic aneurysm. Lancet 1994; 344: 1645.

14.Ohki T, Veith FJ. Endovascular grafts and other image guided catheter based adjuncts to improve the treatment of ruptured aortoiliac aneurysms. Ann Surg 2000; 232: 466–479.

15.Andresen AFR. Results of treatment of massive gastric hemorrhage. Am J Digest Dis 1939; 6: 641–650.

16.Andresen AFR. Management of gastric hemorrhage. NY State J Med 1948; 48: 603–611.

17.Shaftan GW, Chiu q, et al. Fundamentals of physiologic control of arterial hemorrhage. Surg 1968; 58: 851–856.

18.Bickell WH, Wall MJ Jr, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105–1109.

19.Yusuf SW, Whitaker SC, et al. Early results of endovascular aortic aneurysm surgery with aortouniiliac graft, contralateral iliac occlusion, and femorofemoral bypass. J Vasc Surg 1997; 25: 165–172.

20.Yusuf SW, Hopkinson BR. Is it feasible to treat contained aortic aneurysm rupture by stent-graft combination? In: Greenhalgh RM, ed. Indications in vascular and endovascular surgery. London: WB Saunders, 1998; 153–165.

21.Greenberg RK, Srivastava SD, et al. An endoluminal method of hemorrhage control and repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther 2000; 7: 1–7.

22.Hughes LCCW. Use of an intra-aortic balloon catheter tamponade for controlling intra-abdominal hemorrhage in man. Surgery 1954; 36: 65–68.

23.Hesse FG, Kletschka HD. Rupture of abdominal aortic aneurysm: control of hemorrhage by intraluminal balloon tamponade. Ann Surg 1962; 155: 320–322.

24.Anastacio CN, Ochsner EC. Use of Fogarty catheter tamponade for ruptured abdominal aortic aneurysms. Am J Roentgenol 1977; 128: 31–33.

25.Hyde GL, Sullivan DM. Fogarty catheter tamponade of ruptured abdominal aortic aneurysms. Surg Gynecol Obstet 1982; 154: 197–199.

Инфицирование протеза аорты стоит в ряду самых сложных и опасных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться сосудистым хирургам. У большинства больных кроме преклонного возраста и ослабленного состояния имеются еще и различные сопутствующие заболевания, поэтому в ряде случаев пациенты не способны перенести комплексных хирургических вмешательств, использующихся для лечения инфицирования протезов. Обычно для эрадикации инфекции необходимо произвести полную резекцию пораженного протеза и прилегающих отрезков сосуда. Потребность в немедленном восстановлении кровообращения в ишемизированной зоне путем обходного шунтирования или имплантации нового протеза представляет дополнительную трудность для хирурга, требуя от него четкости действий и изобретательности. И хотя в лечении инфицирования протезов достигнуты существенные успехи, частота осложнений и уровень смертности среди больных этой группы остаются, пожалуй, одними из самых высоких в хирургии сосудов [1–3].

Профилактика инфицирования протезов аорты

Эффективность краткосрочной профилактической антибиотикотерапии в предотвращении инфицирования ран в хирургии сосудов продемонстрирована рядом рандомизированных исследований [4–6]. Чаще всего используют препараты группы цефалоспоринов первого поколения внутривенно по следующей схеме: сначала незадолго до операции, затем в течение операции, если происходит значительная кровопотеря или время вмешательства увеличивается, а последнее введение препарата производят через 2 ч после операции. Некоторые авторы считают, что на-

дежность профилактической антибиотикотерапии возрастает, если ее проводить на протяжении 4–5 дней после операции или до снятия швов [7]. В случае инфицирования ишемических повреждений нижних конечностей, больному назначают специфичные для выделенной культуры антибиотики. Кроме того, в лечебных учреждениях, где превалирует какой-либо вид патогенных микроорганизмов, больным необходимо назначать специфичную профилактическую антибиотикотерапию, особенно если срок предоперационной госпитализации затягивается.

В предотвращении инфицирования протеза аорты большое значение имеют интраоперационные факторы. Экстренные и повторные операции значительно повышают риск развития данного осложнения. Пристальное внимание следует уделять гемостазу и профилактике раневых гематом и сером, которые могут вторично инфицироваться. Зачастую сделать это бывает непросто, так как пациентам во время операции проводится антикоагуляционная терапия, а в предоперационном периоде большинство получают лечение антитромбоцитарными препаратами. Если возможно, такие препараты за одну неделю до операции нужно отменить. Очень важным в предотвращении инфицирования протеза аорты является лигирование лимфатических сосудов бедра. Следует иметь в виду, что электрокоагуляция лимфатической ткани ведет к коагуляционному некрозу этих сосудов, но не предотвращает лимфорею.

Пациенты, подвергающиеся операциям на аорте, склонны к развитию интраоперационной гипотермии. При этом нарушается функционирование нейтрофилов и возрастает частота случаев постоперационного инфицирования раны [8]. Вот почему во время операции на крупных сосудах необходимо поддерживать нормальную температуру тела больного. Следует избегать дополнительных манипуляций на органах желудочно-кишечного тракта, в результате которых искусственный сосуд может быть инфициро-

ван, даже если их невыполнение грозит развитием опасных осложнений в постоперационном периоде. Риск гематогенного обсеменения сохраняется в течение всего срока службы сосудистого протеза. Стоматологические процедуры, инвазивные манипуляции на органах желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, а также ангиографические исследования следует проводить под защитой профилактической антибиотикотерапии.

Клинические проявления

Установить точный диагноз инфицирования протеза аорты непросто, поскольку его клинические проявления могут быть разнообразными и неяркими. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов зависят от вида возбудителя. Случаи инфицирования, вызванные вирулентными микроорганизмами, такими как Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli, обычно протекают с системными проявлениями сепсиса. Все чаще встречается инфицирование протеза высоковирулентным метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (МRSA) [9, 10]. У больных с вирулентным инфицированием искусственного сосуда могут появляться лихорадка, озноб и лейкоцитоз со смещением лейкоцитарной формулы влево. При инфицировании вирулентными микроорганизмами симптомы инфекции возникают раньше, однако нередко промежуток времени между имплантацией протеза и постановкой диагноза его инфицирования измеряется месяцами. Раннее обнаружение инфекции протеза (через несколько недель после операции) в большинстве случаев происходит при инфицировании операционной раны и контактном обсеменении протеза.

Низковирулентные микроорганизмы, например Staphylococcus epidermidis, напротив, проявляют себя позже, нередко через годы после операции. Системные признаки и симптомы такого инфицирования обычно выражены слабо или вовсе отсутствуют. Вместе с тем у больных данной группы наблюдаются разнообразные местные проявления микробного поражения: хроническое скопление небольшого количества гноя в паховом синусе, вовлечение протеза при хронической раневой инфекции, ложная аневризма анастомоза с бедренной артерией, тромбоз аорто-бедренного шунта. Инфицирование протеза у больных нередко сопровождается субфебрильной лихорадкой и умеренным ухудшением общего состояния, но яркие системные признаки сепсиса в большинстве случаев отсутствуют. Характерная картина результатов клинического анализа крови такова: нормальный или умеренно повышенный уровень лейкоцитов при повышенной скорости оседания эритроцитов. Подозрение на инфицирование протеза возникает при одновременном обнаружении у больного ложной аневризмы бедренного анастомоза или тромбоза шунта и повышенной скорости оседания эритроцитов.

Нередко у пациентов с обильными желудочно-кишечными кровотечениями из аортодуоденальных или аортокишечных фистул перед основным эпизодом геморрагии, за несколько часов или дней, наблюдаются малые кровотечения. Такие эпизоды, называемые «часовыми» или «предвестниками», предоставляют возможность заблаговременно, во избежание массивного кровотечения, предпринять ряд диагностических и лечебных мероприятий. У каждого больного с установленным искусственным сосудом и развившимся кровотечением из верхнего или нижнего отдела же- лудочно-кишечного тракта следует подозревать аортокишечную фистулу и предпринять соответствующие диагностические и лечебные меры. Хроническое желудочно-кишечное кровотечение

также может возникать при аортокишечных фистулах, но чаще является следствием кишечных эрозий. Такие ситуации принято обозначать как «протезно-кишечные эрозии». От аортокишечных фистул они отличаются тем, что при эрозировании конца или корпуса протеза в кишку не затрагивается линия шва аорты. Это ведет к хроническому кровотечению из эрозированной слизистой кишки, аналогично таковому при язве, и может стать причиной хронической анемии. Диагноз «протезно-кишечной эрозии» следует подозревать, если у пациента присутствуют анемия, следы крови в анализе стула или лихорадка.

Все чаще встречается такое проявление инфицирования аортобедренного или аортоподвздошного протеза как гидроуретеронефроз. Это происходит при обструкции мочеточника вследствие воспаления тканей, окружающих протез. Поражение мочеточников может быть односторонним или двусторонним, в зависимости от распространенности инфицирования. Гидроуретеронефроз чаще всего не является первым симптомом инфицирования протеза аорты, поскольку для урологических осложнений в целом характерно бессимптомное течение. В большинстве случаев гидроуретеронефроз выявляется вместе с другими признаками инфицирования аорты — паховым синусом и желудоч- но-кишечным кровотечением.

Диагностика

Проявления инфицирования аорты разнообразны и нередко слабо выражены, а неустановленный вовремя диагноз может привести к летальному исходу. Поэтому в диагностике данного заболевания необходимо применять ряд специальных методов исследования [11]. Их выбор зависит от клинической картины. Уже долгое время основным способом визуализации аорты при подозрении на инфицирование протеза остается компьютерное томографическое (КТ) сканирование. Признаками инфицирования протеза аорты на КТ-изображениях являются эктопические скопления газа, наличие жидкости вокруг протеза, нарушение структуры тканей, воспалительные изменения вокруг протеза, утолщение стенки прилегающей кишки, гидроуретеронефроз и ложные аневризмы анастомоза [12]. Такие изменения имеют диагностическую ценность в случаях поздних инфекций. Следует иметь в виду, что после имплантации протеза и при отсутствии инфицирования жидкость вокруг протеза, скопления газа и воспалительные изменения могут присутствовать в течение 2–3 месяцев. По прошествии 3 месяцев после операции гематома и газ рассасываются, а ткани обретают нормальную структуру [13].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) представляет собой альтернативный метод получения изображений в поперечном срезе. Кроме визуализации тех же самых изменений, что видны на КТ-изображениях (газ, жидкость вокруг протеза и структурные нарушения), МРТ особенно полезна в оценке воспалительных изменений вокруг протеза. Они визуализируются на Т2-взвешен- ных изображениях в виде сигналов высокой интенсивности в тканях, окружающих протез. Эти сигналы точно вырисовывают границы отека [14]. Такие данные особенно важны для оценки протяженности инфицирования, от которой зависит выбор доступа и объем операции. Например, больному с инфицированием только дистального конца аортобифеморального протеза не потребуется удалять весь искусственный сосуд.

Еще одним методом диагностики инфицирования протеза аорты является радионуклидное сканирование. В настоящий момент широкое распространение получила сцинтиграфия с применением