3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

зией выявлялась более высокая активность плазменного ренина по сравнению с пациентами с идиопатической гипертензией [12–14]. Другие источники отмечают значительно меньшую чувствительность и специфичность данного теста [8–9]. Результаты, полученные при исследовании пациентов с почечной недостаточностью или тех, которые принимали диуретики или альфа-адреноблокаторы, менее достоверны. У пациентов с реноваскулярной болезнью часто повышен уровень креатинина или они принимают медикаменты, поэтому данный диагностический тест не нашел широкого применения в практике.

Пробы с определением уровня активности ренина почечных вен

Для подтверждения вазоренальной причины гипертензии ранее широко использовался метод измерения активности ренина почечных вен каждой почки и простого сравнения этих уровней друг с другом. При вычислении отношения сравниваемой гипертензивной и нормальной почек отклонения ассоциировались со стенозом почечной артерии, приводящей к повышению уровня ренина и вазоренальной гипертензии [15]. Отмечено, что повышение отношения ренина почечных вен различается у пациентов, у которых оперативное вмешательство вызывало положительный эффект и тех, у которых хирургическое лечение не повлекло излечения или уменьшения выраженности гипертензии [15, 16]. В то же время наиболее точным соотношением ренина было лишь у 80% пациентов с доказанной вазоренальной гипертензией, т. е. тех, у которых наступили улучшения после почечной реваскуляризации. Такая недостаточная точность, вероятно, вызвана множеством факторов, включая подавление высвобождения ренина антигипертензивными препаратами (в большей степени альфа-адреноблокаторами), некачественными пробами и выраженным коллатеральным кровотоком, что может привести к латерализации ренина [17].

Потенциально более достоверным методом, использующим уровни ренина почечных вен, является системный почечный рениновый индекс [16]. Данный индекс вычисляется вычитанием системного ренина из ренина индивидуальной почечной вены, деленного на активность системного ренина. Значение уровня системного ренина получают из нижней полой вены. Ренин индивидуальной почечной вены получают селективной катетеризацией каждой почечной вены, проведением катетера через бедренную вену по нижней полой вене в отдельную почечную вену. Индекс выше чем 0,48 одной почки или обеих почек отражает выработку ренина, превышающую печеночный клиренс и предполагает гиперренинемию. Положительный ответ на реваскуляризацию одной из почек более вероятен при индексе более 0,48 в ишемизированной почке и индексе, приближающемся к 0 в противоположной почке [16]. Такой тест ранее считался одним из наиболее точных и необходимых при оценке вазоренальной гипертензии, однако его ценность в настоящее время значительно уменьшилась по ряду причин. Большая разница в результатах отмечается в зависимости от опыта лаборатории, выполняющей тест. Проведение лабораторного исследования часто занимает две и более недели. Для более достоверных результатов пациент должен прекратить прием определенных антигипертензивных медикаментов (например, альфа-адреноблокаторов). Отмена данных препаратов может привести к значительному увеличению артериального давления, если не назначить альтернативную медикаментозную терапию. Достоверность теста уменьшается в случае двусторон-

него стеноза почечных артерий, часто имеющего место у пациентов с атеросклеротическим поражением. С учетом всех вышеуказанных причин, уровень ложнонегативных результатов достигает, по некоторым исследованиям, 35%, что означает отказ значительному количеству пациентов в потенциально успешной почечной реваскуляризации, если решение базируется на данном скрининг-тесте [18]. Кроме того, тест является инвазивным и требует катетеризации нижней полой вены и обеих почечных вен, что может сопровождаться развитием осложнений, таких как кровотечение из места пункции и аллергические реакции на контраст (использование которого необходимо для идентификации почечных вен). Мы, как и большинство других исследователей, в настоящее время редко используем пробы с ренином почечных вен.

Почечная сцинтиграфия с каптоприлом

Радионуклидная ренография позволяет оценить функциональное состояние почечной клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Такие исследования осуществляются применением ра- дио-меченных атомов с последующей сцинтиграфией для анализа функции почек. Наиболее часто используемым агентом для оценки функции клубочков является диэтилентриаминпентауксусная кислота. Для оценки канальцевой секреции используются мертиатид и 0,1-гиппурат. Для увеличения достоверности радионуклидной ренографии использовалось воздействие ангиотензи- на-2 на клубочковую фильтрацию. Ангиотензин 11 вызывает вазоконстрикцию как афферентных, так и эфферентных артериол в почке. При вазоренальной гипертензии ангиотензин-2-опосредо- ванная вазоконстрикция эфферентных артериол поддерживает клубочковое фильтрационное давление независимо от снижения почечного кровотока, вызываемого окклюзирующим поражением почечных артерий. При назначении пациентам со стенозом почечных артерий ингибитора АПФ, такого как каптоприл, уменьшается вазоконстрикция эфферентных артериол и снижается клубочковая фильтрация. Данный эффект объясняет часто развивающееся ухудшение функции почек у пациентов с вазоренальной гипертензией при назначении ингибиторов АПФ [19]. Пациентам, у которых подозревается вазоренальная гипертензия, проводятся основная и пост-каптоприловая радионуклидная ренография. У пациентов с вазоренальной гипертензией радионуклидная ренография, выполняемая с диэтилентриаминпентауксусной кислотой после приема каптоприла, должна показать уменьшение радиомеченных атомов в пораженной почке из-за снижения клубочковой фильтрации, индуцированной приемом ингибитора АПФ.

Почечная сцинтиграфия с применением каптоприла отмечена как высокодостоверная в диагностике вазоренальной гипертензии в более 90% случаев по данным различных исследований [20, 21]. Такой скрининговый метод был принят и широко использовался во многих центрах. Однако существует ряд проблем, связанных с его применением: выраженное варьирование точности данного теста в различных институтах. Пациенты с окклюзирующим поражением артерий обеих почек или хронической недостаточностью имееют более низкую чувствительность и специфичность этого теста. Как указывалось, и в предыдущих тестах негативный результат не отменяет дальнейшее обследование пациентов с подозрением на вазоренальную гипертензию. Тем не менее в некоторых источниках указывается, что нормальная ренограмма при применении каптоприла с большой достоверностью помогает исключить вазоренальную гипертензию, а положительный результат предполагает высокую возможность вазореналь-

ной гипертензии в случае сохраненной функции почек [5]. До настоящего времени мы повсеместно проводили такой тест для оценки пациентов с вазоренальной гипертензией до выполнения реваскуляризации, но в связи с ложноположительными и негативными результатами мы уже не используем его в качестве рутинного метода обследования.

Дуплексная ультрасонография

Дуплексная ультрасонография нередко применяется в качестве методики для неинвазивного обследования пациентов при стенозах почечных артерий. Это безопасный, относительно недорогой диагностический тест по сравнению с другими радио-визуализиру- ющими легко повторяемыми исследованиями. Тест включает сочетание ультразвука в В-режиме для визуализации артерий и определения скорости кровотока. Выраженность стеноза почечных артерий определяется измерением пиковой систолической скорости кровотока в почечных артериях и прилегающей аорте. Стенозы почечных артерий на 60–99% могут быть заподозрены в случае, если пиковая систолическая скорость в 3,5 раза больше, чем пиковая сиситолическая скорость кровотока в прилежащей аорте [22, 23]. По отчетам, дуплексная ультрасонография имеет 95% чувствительность, 98% специфичность, 98% положительную предиктивную ценность и общую достоверность до 96% в случае поражения одной почечной артерии [23]. Дуплексная ультрасонография требует опытного, хорошо подготовленного специалиста и дорогостоящего оборудования. Точность исследования могут ограничивать тучность пациента, избыточный метеоризм кишечника, предшествующие абдоминальные операции или анатомические варианты развития, такие как множественные почечные артерии. Адекватное исследование можно ожидать у 75–92% пациентов, хотя в отчетах из центров техническая адекватность исследований рутинно достигается у более 90% пациентов [22, 24]. В нашей практике дуплексная ультрасонография является неотъемлемой частью первоначального обследования пациента с предполагаемой вазоренальной гипертензией. Если возможно проведение адекватного исследования и его выполнение не ограничивается вышеуказанными факторами, то этот метод очень полезен в подтверждении или исключении наличия стеноза почечных артерий. При получении сомнительных результатов или ограничения исследования по техническим причинам выполняется магнитнорезонансная ангиография или контрастная ангиография. Однако если при отличной технике исследования выявляется нормальное состояние почечных артерий на всем протяжении, то дальнейшее обследование не проводится. В случае выявления стенозов на 60–99% при дуплексной ультрасонографии, в дальнейшем выполняется контрастная ангиография для определения оправданности эндоваскулярного или хирургического вмешательства.

Магнитно-резонансная ангиография

МРА является еще одним неинвазивным методом оценки стенозирования почечных артерий. При этом нет необходимости в использовании излучения или экспозиции контраста. Доказана достоверность МРА при диагностике проксимальных стенозов почечных артерий [25]. В целом, у МРА имеются определенные ограничения как метода скрининга при вазоренальной гипертензии. МРА в значительной степени зависит от компьютерного обеспечения каждого института. В одних центрах доказано, что такая диагностическая процедура очень полезна в количественной оценке степени стенозов почечных артерий, в других центрах

имеется тенденция к переоценке стенозов, что значительно ограничивает ее применение. Многие пациенты не могут подвергаться данной процедуре из-за клаустрофобии. В нашей больнице мы выполняем МРА в случаях, если проведение дуплексной ультрасонографии невозможно по техническим причинам. В случае если результаты пограничны для выраженного стеноза почечных артерий, то МРА чаще не проводится в связи с большой вероятностью переоценки степени стенозов, и преимущественно назначается контрастная ангиография.

Спиральная компьютерная томография

Данная методика появилась как многообещающий диагностический метод в оценке стенозирования почечных артерий. Основное ее преимущество по сравнению со стандартной артериографией — в отсутствии необходимости пункции и проведения катетера по возможно патологически измененной аорте. В то же время используется введение йод-содержащего контрастного вещества в периферическую вену. Кроме того, кальцификация артерий затрудняет определение просвета почечных артерий и не дает возможности точного измерения степени стенозирования [26].

Контрастная артериография

Почечная артериография остается золотым стандартом в диагностике стенозов почечных артерий. У новорожденных и детей чаще всего используется только промывная аортография. Селективная катетеризация артерий с записью исследования используется у детей старшего возраста и взрослых.

Контрастная артериография остается необходимой для окончательной диагностики стенозов почечных артерий для оправданных вмешательств. Пациентам с повышенным уровнем креатинина плазмы для уменьшения контрастной нагрузки может проводиться аортография с диоксидом углерода и с последующим введением только 10 или 20 мл контраста для визуализации почечных артерий и эндоваскулярного вмешательства. Большинство хирургов предпочитают проведение предоперационной визуализации почечных артерий с помощью контраста для подтверждения, что действительно имеется гемодинамически значимый стеноз почечных артерий, а также для наилучшего планирования хирургического вмешательства. Если планируется сплено- или гепаторенальное шунтирование, необходима визуализация аорты в боковой проекции для подтверждения наличия широкого доступа к чревному стволу.

К недостаткам контрастной артериографии относятся осложнения, связанные с доступом, такие как гематома, аллергическая реакция на контраст, периферическая или почечная эмболия и усиление почечной недостаточности. Хотя возможно преувеличение необратимого токсического эффекта от применения контраста. Пациентам без признаков гиповолемии и сахарного диабета, со средним уровнем содержания креатинина плазмы может проводиться контрастная артериография. При обзоре 244 аортографий, выполненных в нашей больнице, почечная недостаточность, развившаяся после контрастной ангиографии, отмечена только

в0,8% случаев [2].

Умногих пациентов с другими проявлениями атеросклероза имеются стенозы или окклюзии почечных артерий, не вызывающие гипертензию. В отчете о 350 пациентах, которым проводилась аортография по поводу поражения периферических артерий, у 25% пациентов выявлены стенозы, превышающие 50%, хотя бы в одной почечной артерии, в то же время у них отсутствовала

или имелась невыраженная гипертензия [28]. Эндоваскулярное или хирургическое вмешательство в случае вазоренальной гипертензии показано только при неподдающейся медикаментозной коррекции гипертензии или для спасения почки у небольшого количества пациентов. Показания к вмешательству более ясные для спасения почки, так как у этих пациентов всегда имеется повышающийся уровень креатинина плазмы и должны присутствовать двусторонняя окклюзия почечных артерий или односторонний стеноз в единственной функционирующей почке. При нормальном состоянии контрлатеральной почки одностороннее поражение не вызывает азотемию. При отсутствии выраженной гипертензии реваскуляризация при одностороннем стенозе почечной артерии редко показана.

Суммарный диагностический протокол для оценки поражения почечных артерий

Несмотря на существующие исключения, наша стратегия в отношении пациентов с возможной вазоренальной гипертензией в качестве первого этапа предполагает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Если ранее отмеченные клинические находки предполагают возможность реноваскулярной болезни как этиологию, следующим этапом будет проведение дуплексной ультрасонографии почечных артерий в качестве аккредитированного неинвазивного лабораторного метода для оценки состояния почек. Другие авторитетные источники также выражают согласие, что этот прямой скрининговый метод должен быть включен в предварительное исследование как при вазоренальной гипертензии, так и при ишемической нефропатии [1]. Если дуплексная ультрасонография предполагает стенозирование 60–99%, то следующим этапом будет контрастная артериография. Далее проводится соответствующее вмешательство: баллонная ангиопластика, стентирование или хирургическое вмешательство.

Если высококвалифицированная дуплексная ультрасонография выявляет стенозы менее чем 60% с обеих сторон, то дальнейшее обследование не проводится, и пациент получает консервативное медикаментозное лечение. Если гипертензия выражена значительно и неконтролируема, это может явиться аргументом в пользу проведения контрастной артериографии для определения поражения дистального участка и наличия добавочной почечной артерии [1]. Если результаты дуплексной ультрасонографии сомнительны, предполагают наличие пограничных гемодинамически значимых стенозов почечных артерий, то выполняется контрастная артериография. Если дуплексная ультрасонография плохого качества в связи с вышеупомянутыми факторами, такими как ожирение или выраженный метеоризм кишечника, то показано проведение МРА. Если МРА выявляет стенозы от 60 до 99%, то проводится контрастная артериография. Если МРА четко указывает на нормальное состояние почечных артерий с обеих сторон, то дальнейшее исследование не проводится и пациент получает консервативную медикаментозную терапию.

Если у пациента имеется возрастающий уровень креатинина плазмы и показанием к реваскуляризации является спасение почки, а не вазоренальная гипертензия, то в целом используется такой же протокол исследования. Необходимость вмешательства для сохранения почки возникает при подтверждении наличия двустороннего окклюзирующего поражения почечных артерий или выраженный стеноз почечной артерии

единственной функционирующей почки. Хотя определенное место в обследовании пациента с предполагаемой вазоренальной гипертензией имеют тесты с ренином почечных вен и почечная сцинтиграфия с применением каптоприла, нефрологи нашей клиники и мы не считаем необходимым выполнение таких исследований повсеместно. Эти тесты имеют значительный уровень ложнонегативных результатов, что может привести к тому, что большому количеству пациентов будет отказано в потенциально излечивающем вмешательстве. Остальные также поддерживают стратегию проведения почечной артериографии в случае, когда тщательная клиническая оценка подтверждает диагноз вазоренальной гипертензии без проведения множества доступных скрининговых тестов, таких как сканирование почек с применением каптоприла и определение уровня ренина почечных вен [10].

Эндоваскулярное лечение реноваскулярных поражений

С начала 90-х годов появление эндоваскулярных методов лечения вазоренальной патологии значительно изменило показания к проведению традиционного хирургического вмешательства на пораженных почечных артериях. Баллонная ангиопластика и стентирование почечных артерий четко ассоциируются с последующей низкой заболеваемостью и летальностью, в отличие от традиционных хирургических вмешательств. Остается лишь вопрос о длительности сохранения проходимости почечных артерий при эндоваскулярных вмешательствах по сравнению с хирургическим лечением, а также имеется ли преимущество при лечении пациентов с относительно низким риском и несколькими сопутствующими заболеваниями традиционным хирургическим путем или достаточно временного эффекта от баллонной ангиопластики. С другой стороны, у многих пациентов, которым требуется проведение почечной реваскуляризации, имеется также выраженное поражение коронарных, легочных и церебральных артерий, что может быть противопоказанием для проведения большинства хирургических операций, и в этом случае эндоваскулярные методы являются разумной альтернативой.

Сама по себе баллонная ангиопластика при вазоренальной патологии показана для лечения фокального атеросклеротического поражения вне артериального устья, при соответствующих показаниях [1]. Количество осложнений при данном виде вмешательств — менее 5%, а отдаленные результаты сопоставимы с традиционными хирургическими методами. Недавние исследования показали сохранение эффекта в течении года в 83% случаев, хотя значительный процент пациентов имел фиброзно-мышечную дисплазию [26]. Излечение гипертензии или положительный результат выявлен у 84% пациентов с атеросклеротическим стенозированием [26]. Нередко даже при поражении в области устья, имелся хороший лечебный эффект от применения стентирования области устья почечной артерии с предшествующей баллонной дилатацией стеноза [29]. Подобные поражения представляют собой случаи высокого риска, и отдаленные результаты менее удовлетворительны по сравнению с поражением вне устья. Недавние исследования отмечают появление немедленного положительного эффекта в 99%, излечение или улучшение артериального давления в 68%, ухудшение функции почек в , развитие рестеноза у 13–39% пациентов в течение периода наблюдения от 6 до 16 месяцев [1, 30]. С другой стороны, некоторые авторитетные источ-

ники рекомендуют выполнение оперативного вмешательства при поражениях в области устья из-за лучших возможностей по его открытию и эффекту на артериальное давление [31]. Некоторые оспаривают такое мнение, утверждая, что при рестенозах возможно выполнение повторной ангиопластики для поддержания проходимости артерии. Однако при проведении рандомизированного исследования сравнения результатов воздействия баллонной ангиопластики и медикаментозной терапии на артериальное давление и функцию почек, какой-либо значительной разницы не выявлено, кроме случаев двустороннего артериального стеноза почечных артерий [32].

Фиброзно-мышечная дисплазия, приводящая к выраженной гипретензии, лучше всего поддается лечению баллонной ангиопластикой до тех пор, пока поражение почечных артерий ограничивается основными почечными артериями. Ангиографические находки обычно выявляют «четкообразное» стенозирование — чередование стенозов и постстенотических дилатированных участков. Сохранение проходимости артерий в течение 5 лет наблюдалось в 80–90% при проведении эндоваскулярного лечения данных поражений [26, 30]. В случае если фиброзно-мышечная дисплазия распространяется на более тонкие артерии, методом выбора будет хирургическое лечение во избежании осложнений от проведения баллонной ангиопластики, таких как разрыв, диссекция или окклюзия прилежащих ветвей.

Аневризмы почечных артерий, превышающие в размерах 2–3 см, в общем должны оперироваться для предупреждения их разрыва [4]. В некоторых случаях аневризмы почечных артерий меньшего диаметра могут вызывать резистентную гипертензию и также требуют лечения. В прошлом единственным обоснованным методом лечения данной группы пациентов являлось хирургическое вмешательство, однако в последнее время появляется все больше сообщений, предлагающих использование эндоваскулярных методов лечения, особенно у пациентов из группы высокого риска. Участок аутовены или протеза подшивается к стенту и размещается в полости аневризмы. Такое размещение стента-протеза приводит к достижению удовлетворительных результатов [4].

Возможные осложнения эндоваскулярных вмешательств включают гематому области пункции, эмболию почечной паренхимы, аллергические реакции на контрастное вещество, нефротоксический эффект, перфорацию с кровотечением, диссекцию сосуда и развитие раннего рестеноза.

Оперативное лечение

Показания к хирургическому лечению вазоренальных поражений

Большинство пациентов с фокальными стенозами почечных артерий лучше всего поддаются лечению с применением баллонной ангиопластики и стентирования, в том случае если процедура выполняется квалифицированными специалистами и сопровождается низким процентом развития осложнений. В рандомизированном исследовании проводилось сравнение оперативного и эндоваскулярного методов лечения заболеваний почечных артерий. При этом выявлено, что баллонная ангиопластика приводит к сохранению проходимости в 75% в течение 2-летнего срока [33]. С учетом меньшего процента постоперативной заболеваемости и летальности при эндоваскулярных вмешатель-

ствах авторы вместо хирургического вмешательства рекомендуют первоначальное применение баллонной ангиопластики при фокальных артериальных стенозах [33]. С другой стороны, отличные современные результаты при оперативных вмешательствах аргументируют в пользу агрессивной техники при вазоренальных поражениях, приводящих к гипертензии и почечной недостаточности [31].

Мы считаем, что существует 7 показаний для выполнения хирургических вмешательств при окклюзирующих заболеваниях почечных артерий (предположительно все пациенты с допустимым уровнем факторов риска):

1.Хирургическое лечение может считаться методом выбора при лечении пациентов с локальным стенозом почечных артерий, если пациент относительно молодого возраста (до 70 лет), имеет несколько сопутствующих заболеваний и имеет вероятность длительной выживаемости; имеет резистентную вазоренальную гипертензию или угрожающую почечную недостаточность [1]. Операция особенно рекомендована пациентам с протяженным поражением в области устья, при котором применение эндоваскулярных методов менее результативно для сохранения проходимости в течении длительного периода. Риск и преимущества как оперативного, так и эндоваскулярного методов должны быть тщательно взвешены и представлены пациенту до выполнения какого-либо вмешательства.

2.Операция является методом выбора у пациентов с протяженными или множественными атеросклеротическими поражениями основных почечных артерий.

3.Операция показана при повторных стенозах, после проведенного эндоваскулярного лечения стенозов почечных артерий, если повторная баллонная ангиопластика неприемлема или неудачна.

4.Оперативное лечение показано, если эндоваскулярное вмешательство невозможно или неэффективно, так же в случае, если невозможно провести проводник через область стеноза/окклюзии.

5.Операция показана при осложнениях эндоваскулярных вмешательств, таких как разрыв почечной артерии или расслоение аорты, диссекция почечной артерии или окклюзия, после баллонной ангиопластики. Ясно, что подобные операции сопряжены с более высоким риском и летальностью, по сравнению с избирательной реваскуляризацией почечных артерий.

6.Операция показана пациентам с поражением дистальных отделов почечных артерий. Проведение таким пациентам баллонной ангиопластики сопряжено с высоким риском разрыва или окклюзии прилежащих ветвей.

7.Оперативное вмешательство более предпочтительно, если пациенту требуется проведение операции по другим причинам: протезирование при аневризмах аорты, окклюзирующих поражениях аорты. Хотя во многих источниках говорится о более высокой летальности при сочетанных вмешательствах на аорте и почечных артериях, современные сообщения демонстрируют приемлемые результаты с переоперационной летальностью в среднем 5% [31, 34, 35]. При наблюдении у пациента с двусторонней окклюзией почечных артерий, резистентной вазоренальной гипертензии или ухудшением функции почек, мы считаем, что показана сочетанная операция на аорте и почечных артериях. Предлагалось проводить эндоваскулярное вмешательство при стенозах почечных артерий с последующим оперативным вмешательством на аор-

те, что в некоторых случаях приемлемо. В целом мы придерживаемся консервативной точки зрения в отношении операций на почечных артериях при операциях на аорте, если у пациента имеется поддающаяся медикаментозной терапии гипертензия и нормальный уровень креатинина плазмы крови. Лишь у относительно молодых пациентов из группы низкого риска мы проводим сочетанные операции на аорте и почечных артериях. Более агрессивной тактики при двустороннем поражении мы придерживаемся и у пациентов со сниженной функцией почек, не имеющих сахарного диабета.

Предоперационная и интраоперационная оценка

С учетом того что большинство пациентов, которым показана оперативная реваскуляризация, — пожилого возраста, и причиной заболевания в основном является атеросклеротическое поражение, в предоперационном периоде важно оценить состояние коронарных артерий. Большинство летальных случаев связано с коронарными осложнениями. Летальность после реканализирующих операций на почечных артериях при фиброзно-мышечной дисплазии более редка, что связано с более молодым возрастом пациентов и меньшим числом сопутствующих заболеваний. Для поддержания артериального давления на нормальном уровне необходимо продолжить прием антигипертензивных препаратов в пред-, инт- ра-, и постоперационном периодах. Для мониторирования артериального давления, а также водного баланса организма необходима катетеризация легочной и лучевой артерии.

Техники реконструктивных операций на почечных артериях

Реваскуляризация почечных артерий достигается:

1)шунтированием стенозированного или окклюзированного участка с использованием протеза;

2)выполнением эндартерэктомии;

3)анастомозированием проходимого дистального участка почечной артерии с другой приносящей артерией.

Шунтирование выполняется с использованием аутогенной подкожной вены, внутренней подвздошной артерии или синтетического протеза — в зависимости от этиологии процесса и состояния пациента. Приносящими артериями для шунтирования или имплантации почечной артерии могут служить аорта, подвздошные, селезеночная или печеночная артерии. Эндартерэктомия в основном применима только при атеросклеротическом поражении в области устья.

Аорто-почечное шунтирование

Для выполнения аорто-почечного шунтирования мы в основном предпочитаем срединный лапаротомный доступ, при положении пациента на спине. Однако некоторые предпочитают верхнюю поперечную лапаротомию (рис. 74.3 и 74.4). Если необходимо выполнение аорто-почечного шунтирования только слева, то достаточно левостороннего забрюшинного доступа. У данной группы пациентов инфраренальный отдел аорты кальцифицирован, что

Рис. 74.3. Доступ к правой почечной артерии через верхний поперечный разрез. Двенадцатиперстная кишка и восходящий отдел ободочной кишки мобилизованы расширенным приемом Кохера, позволяющим осуществить доступ к правой почечной артерии, нижней полой вене и аорте. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Рис. 74.4. Доступ к левой почечной артерии через срединную лапаротомию. Нисходящий отдел ободочной кишки и содержимое брюшной полости мобилизованы вправо внебрюшинно кпереди от почки , что позволяет открыть доступ к почечным сосудам и аорте, а также к внутренней подвздошной артерии. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Рис. 74.5. Анастомоз конец-в-бок венозного шунта в аорту. Боковое отжатие аорты. Аортотомическое отверстие длиной в 2–3 раза больше чем диаметр шунтирующей вены. Шунт можно размещать как кпереди так и кзади от нижней полой вены в зависимости от анатомических особенностей. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Рис. 74.6. Дилатация артерий-ветвей первого порядка почечной артерии, с использованием бужа из нержавеющей стали с различным диаметром оливы. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

затрудняет его применение для имплантации шунта. В таком случае аорта либо замещается синтетическим протезом, либо используется альтернативный источник для имплантации шунта: подвздошные, селезеночная или печеночная артерии. К тому же надчревный участок аорты чаще всего остается непораженным, что позволяет использоваль его для имплантации шунта.

Доступ к правой почечной артерии осуществляется рассечением брюшины латеральнее восходящей ободочной кишки и мобилизацией с отведением ободочной и двенадцатиперстной кишки влево (так называемый расширенный прием Кохера). Диссекцию продолжают внебрюшинно, кзади ободочной кишки и кпереди — к почке. Дистальный участок правой почечной артерии располагается кзади и выше правой почечной вены и нижней полой вены. Доступ к устью правой почечной артерии осуществляется отведением тонкого кишечника вправо и отведением нижней полой вены латерально. Доступ к левой почечной арте-

Рис. 74.7. Наложение анастомоза почечной артерии с венозным шунтом конец-в-конец. Шунт косо рассечен спереди, а почечная артерия — сзади. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Стенозированная правая верхняя почечная артерия

Микрососудистые зажимы и аппликатор

Рис. 74.8. Техника реконструкции in situ нескольких почечных артерий. Нижняя ветвь анастомозирована в бок венозного шунта. Верхняя ветвь — конец-в-бок с венозным шунтом. Микрососудистые мигкие клипсы на мелких ветвях, улучшают восстановление этих ветвей.Техника наложения анастомоза ветвей почечной артерии бок-в-бок с последующим анастомозированием конец-в-конец с венозным шунтом при анастомозах с общими артериальными почечными отверстиями. (С разрешения из Ernst CB, Stanley JC, Fry WI. Multiple primary and segmental renal artery revascularization utilizing autogenous saphenous vein. Surg Ginecol Obstet 1973; 137: 1023.)

Почечная эндартерэктомия

Доступ для эндартерэктомии отличается от доступа при аорто-по- чечном шунтировании, так как диссекция аорты производится сразу у проксимального участка почечной артерии для сохранения доступа и возможности наложения проксимального зажима на аорту. Зажим можно также накладывать проксимальнее чревного ствола при выделении аорты через печеночно-поджелудочную связку. Для улучшения проксимального доступа необходимо разделение ножек диафрагмы и ее плотной части сразу выше отхождения почечных артерий.

Рис. 74.9. Техника наложения анастомоза ветвей почечной артерии бок-в-бок с последующим анастомозированием конец- в-конец с венозным шунтом при анастомозах с общими артериальными почечными отверстиями. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Для доступа к левой почечной артерии должна быть полностью мобилизованная левая почечная вена, лежащая кпереди от аорты. Отсечение надпочечниковой и гонадной вен позволяет расширить доступ и дает возможность отводить левую почечную вену как краниально, так и каудально. Необходимо отметить, что эти вены должны отсекаться, только если хирург уверен, что для осуществления адекватного доступа не потребуется отсечение левой почечной вены.

Ранее нами было показано, что давление в культе левой почечной вены ниже 35 мм рт. ст. хорошо переносится из-за достаточного развития венозных коллатералей, что позволяет жертвовать левой почечной веной [36]. Низкое давление в культе предполагает, что нет тенденции к развитию отека или значительного снижения функции почки из-за возможной венозной гипертензии. Хотя при предварительном отсечении коллатералей отсечение левой почечной вены небезопасно. Мы либерально относимся к отсечению левой почечной вены, так как этот прием значительно улучшает доступ к юкстаренальной аорте, особенно у тучных пациентов или при аневризмах юкстаренального отдела аорты.

При выполнении двусторонней эндартерэктомии возможна поперечная аортотомия для лучшей визуализации конечных участков поражения почечных артерий, так как при таком доступе возможно продление аортотомии протяженно на область каждой почечной артерии (рис. 74.9). Продольную аортотомию начинают сразу дистальнее и влево от верхней брыжеечной артерии и проводят ниже почечных артерий. Такой доступ используют при выполнении реконструкции инфраренального отдела аорты (рис. 74.10 и 74.11). Аортальный зажим в супраренальной области в этом случае устанавливают сразу ниже почечных артерий после ушивания аортотомии непрерывным швом (пролен).

Рис. 74.10. Чреспочечная эндартарэктомия при фокальном атеросклеротическом поражении проксимального отдела почечной артерии (А) боковое отжатие аорты, эндартерэктомия; (Б) выполнение ангиопластики с заплатой.

Рис. 74.11. Техника трансаортальной эндартерэктомии из почечных артерий. Аортотомия распространяется от точки латеральнее верхней брыжеечной артерии и ниже почечных артерий. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Рис. 74.12. Техника удаления аорто-почечной атеросклеротической бляшки. Тракция рассеченной интимы аорты позволяет улучшить возможность эндартерэктомии из устья почечных артерий. (С разрешения из Stanley JC, Ernst CB, Fry WI, eds. Renovascular hypertension. Philadelphia: WB Saunders, 1984.)

Для подтверждения хорошей техники выполненной реваскуляризации необходимо выполнять интраоперационную дуплексную ультрасонографию [37, 38]. Любая обнаруженная при этом резидуальная бляшка может быть удалена через отдельную поперечную артериотомию почечной артерии (рис. 74.12).

Сплено- и гепаторенальное артериальное шунтирование

У некоторых пациентов инфраренальный отдел аорты не пригоден в качестве приносящего участка для имплантации шунта почечной артерии. Наличие выраженного кальциноза аорты свидетельствует о невозможности отжатия аорты, кроме случаев протезирования этого участка синтетическим протезом. Предыдущие опрации на аорте могут привести к выраженным рубцовым изменениям окружающих тканей, что повышает риск развития кровотечения или других осложнений при выделении.

У некоторых пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (например, выраженная коронарная недостаточность) пережатие аорты крайне нежелательно. В этих случаях предпочтительно выполнение гепато-ренального шунтирования при поражении правой почечной артерии или сплено-ренального шунтирования при поражении левой почечной артерии [39, 40]. Другие альтернативные действия подразумевают использование внутренней подвздошной или надчревного участка аорты для имплантации проксимального участка почечного протез.

До проведения гепатоили сплено-ренального шунтирования необходимо выполнение боковых аортограмм для подтверждения проходимости и наличия широкого просвета чревного

ствола. Для выполнения подобной операции рекомендовано использование правого или левого подреберного доступа. Для спле- но-ренальной реконструкции выделяется селезеночная артерия параллельно верхне-заднему сегменту поджелудочной железы. Селезеночная артерия чрезвычайно извита и имеет множество мелких боковых ветвей. Поэтому ее выделение должно проводиться очень осторожно. Производится перевязка дистального участка селезеночной артерии с последующим переносом ее позади от поджелудочной железы в направлении к левой почечной артерии. После отделения проксимального участка почечной артерии обе артерии дилатируются и накладывается анастомоз ко- нец-в-конец.

Для гепато-ренальной реконструкции выделяется общая печеночная артерия и ее ветви по ходу, через гепато-дуоденальную связку. Возможно анастомозирование участка большой подкожной вены конец-в-бок, а затем полученный кондуит анастомозируется конец-в-конец с правой почечной артерией. Возможен и другой способ — выделение печеночной артерии до гастродуоденальной артерии на протяжении нескольких сантиметров, после чего гастродуоденальная артерии может анастомозироваться конец-в-конец с правой почечной артерией, если требуется выполнение только одного анастомоза. Так как мы считаем, что гастродуоденальная артерия склонна спазмироваться и имеет обычно меньший просвет, чем проксимальные участки большой подкожной вены, то предпочитаем в большинстве случаев выполнять гепато-ренальное шунтирование.

Реконструктивные операции при аневризмах почечных артерий

Аневризмы почечных артерий встречаются чрезвычайно редко. В Пеннсильванской клинике в Филадельфии мы обнаружили документальное подтверждение на аортограммах аневризм почечных артерий только в 0,1% (1 из 845). Хотя в отчетах некоторых клиник встречаются более высокие показатели [4]. Появление аневризм почечных артерий возможно в результате атеросклероза, врожденной дегенерации медии, фиброзно-мышечной дисплазии или диссекции. Клинически аневризмы почечных артерий проявляются вазоренальной гипертензией и имеют тенденцию к разрыву. Хотя разрывы аневризм почечных артерий встречаются реже, чем считалось ранее, их риск особено высок у беременных, и развитие такого осложнения в этой популяции сопровождается высокой летальностью [4]. Пациенты с гипертензией, имеющие аневризмы почечных артерий, должны быть всесторонне обследованы для уточнения причины гипертензии. Хотя в 80% случаев имеется сочетание аневризм почечных артерий с гипертензией, у многих пациентов, которым выполнено оперативное вмешательство по поводу аневризмы почечной артерии, в послеоперационном периоде гипертензия сохраняется на прежнем уровне. Гипертензия может сопровождать аневризмы почечных артерий из-за имеющегося тромбоза почечных артерий, эмболии почечной паренхимы, стеноза почечной артерии.

В настоящее время подобраны критерии для выполнения оперативной коррекции при аневризмах почечных артерий, которые включают симптомы угрожающего или имеющегося разрыва аневризмы, аневризмы, приводящие к вазоренальной гипертензии, аневризмы у беременных или женщин детородного возраста, аневризмы, превышающие диаметр 3 см [4].

Техники оперативных вмешательств

Сложность оперативных вмешательств при аневризмах почечных артерий заключается в иссечении аневризм с сохранением почки. Большинство аневризм почечных артерий распространяется на область бифуркации, поэтому хирург должен быть готов к восстановлению пораженных ветвей in situ или ex vivo. Для проведения подобных реконструкций in situ предпочтительно использование большой подкожной вены из-за небольшого диаметра ветвей почечных артерий.

Тремя наиболее часто используемыми оперативными приемами являются иссечение аневризмы, плюс:

1)первичный шов артерии (артериография) или анастомоз ко- нец-в-конец (рис. 74.13);

2)аорто-почечное шунтирование;

3)ангиопластика с использованием синтетической заплаты (рис. 74.14).

Доступ к почечным артериям осуществляется, как описано при аорто-почечном шунтировании. Иногда реконструктивные операции могут осуществляться без выведения почки из забрюшинного пространства. Однако возможны реконструкции ex vivo, особенно это относится к случаям, когда в область аневризматического расширения вовлечено множество ветвей первого порядка.

Результаты реконструктивных операций на почечных артериях

Операционная летальность при проведении реконструкций на почечных артериях при атеросклеротическом поражении варьирует по разным данным от 0,9 до 12%, а по современным данным в среднем составляет 3% [31]. Недавние исследования показали, что реваскуляризация почечных артерий, выполняемая сочетано с хирургическими вмешательствами на аорте, имеет приемлемый уровень летальности — 5% [31]. Среди пациентов, оперированных по поводу фиброзно-мышечной дисплазии, уровень летальности ниже, чем при атеросклеротическом поражении почечных артерий, так как это пациенты более молодого возраста и с меньшим количеством сопутствующих заболеваний [31].

Послеоперационное улучшение артериального давления в основном зависит от правильного отбора пациентов и технической точности при выполнении реконструкций. В целом, уровень улучшения артериального давления и выздоровления превышает 90% [31].

Среди пациентов, подвергающихся реваскуляризации по поводу фиброзно-мышечной дисплазии, в целом отмечаются более лучшие отдаленные результаты, чем у пациентов с атеросклерозом [31].