3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

Синдром висцеральной ишемии проявляется при обширном спектре заболеваний и является сложным как для диагностики, так и для лечения. Острая висцеральная ишемия представляет собой экстренные медицинские и хирургические случаи, при которых для сохранения кишечника и жизни пациента чрезвычайно важна своевременная диагностика и лечение. Хроническая висцеральная ишемия до недавнего времени не принималась во внимание у пациентов с абдоминальными болями. Отрицание возможности подобного диагноза приводило к длительным страданиям пациента, потере веса и угрожало развитием фатальных случаев гангрены кишечника. В этой главе рассмотрены история и общие принципы ведения пациентов с острой и хронической висцеральной ишемией. Представлены также этиология, клинические проявления, диагностические критерии, периоперационное ведение, возможности терапии, оперативные техники и результаты лечения.

Исторический обзор

Постепенная окклюзия одной или всех висцеральных ветвей аорты может происходить и без появления каких-либо абдоминальных симптомов, что достигается адекватным кровоснабжением кишечника по хорошо развитой коллатеральной сети. Chiene в 1869 г. описал случай, когда у пациента с окклюзией трех крупных висцеральных артерий не отмечалось никакой абдоминальной симптоматики а смерть наступила по другой причине [1].

Тот факт, что все три висцеральных сосуда могут быть окклюдированы без обязательного развития ишемии или инфаркта кишечника, вероятно, явился причиной длительного отказа в признании хронической висцеральной ишемии как отдельной нозологической формы. В 1894 г. Councilman высказал предполо-

жение, что появление абдоминальной боли может быть результатом обструкции висцеральных артерий [2]. Сообщение, к сожалению, не было воспринято повсеместно. Osler был уверен, что абдоминальные жалобы у пациентов с атеросклерозом висцеральных артерий были фактически атипичным проявлением «грудной жабы» («angina pectoris»). Последователи такой теории настаивали на этом утверждении, и первым, кто использовал термин «брюшная жаба» («angina abdominis») для описания подобных пациентов, был Bacelli в 1918 г. [3]. А 1921 г. Davis провел параллель между висцеральной ишемией и перемежающейся хромотой [4]. В 1936 г. появилось сообщение о летальных исходах 7 из 12 пациентов, умерших в результате инфаркта кишечника и предъявлявших жалобы на постоянные абдоминальные боли, потерю веса и нарушение моторики кишечника [5]. Авторы установили соотношение между хронической висцеральной ишемией и последующей фатальной гангреной кишечника.

Для уменьшения ишемии кишечника Mikkelsen в 1957 г. предложил выполние хирургической реваскуляризации и утвердил термин «брюшная жаба» («intestinal angina») [6]. Через год Shaw и Maynard сообщили об успешном лечении двух пациентов с гангреной кишечника, которым была выполнена тромбэндартерэктомия и резекция кишечника [7]. До этого, по сообщениям Elliott в 1985 г., хирургическое лечение острой абдоминальной ишемии состояло только в резекции кишечника [8]. В 1959 г. была выполнена трансартериальная эндартерэктомия из верхней брыжеечной артерии, что привело к началу нового этапа в лечении этого заболевания [9]. В том же году Derrick и соавторы представили альтернативные техники хирургической реконструкции с использованием аутогенной подвздошной артерии при интактной бифуркации для антеградного шунтирования от надчревной части аорты к чревному стволу и верхней брыжеечной артерии [10]. Первый случай ретроградного шунтирования с использованием

протеза Dacron описан Morris и Crawford [11]. В следующем году Fry и Kraft сообщили об аутовенозном шунтировании от надчревного отдела аорты, выполненного через торакоабдоминальный доступ со срединной висцеральной ротацией [12]. Они указали на то, что отсутствие поражения в этой локализации существенно облегчает наложение проксимального анастомоза. В 1966 г. была представлена техника трансаортальной тромбэндартерэктомии, а также антеградное шунтирование с использованием протеза от надчревного отдела аорты к одной или нескольким висцеральным артериям [13]. В последнее время все более широкое распространение приобретают чрескожные методы реваскуляризации [14–19], однако документальных подтверждений долговременности эффекта еще мало.

По мнению некоторых авторов [14, 19], в ближайшее время уровень инвалидизации и летальность должны снизиться, но они все еще остаются достаточно высокими.

Острая висцеральная ишемия

Этиология

Острая висцеральная ишемия происходит вследствие тромботической окклюзии крупных висцеральных ветвей аорты — основного осложнения хронической висцеральной ишемии при атеросклерозе — или при эмболической окклюзии верхней брыжеечной артерии. Не окклюдирующая мезентериальная ишемия обычно является проявлением кардиальной дисфункции и не подлежит рассмотрению в данной главе. У пациентов с острой висцеральной ишемией имеется опасность острого развития необратимого инфаркта или гангрены кишечника, что делает необходимым раннюю диагностику и лечение данной патологии.

Эмболическая окклюзия

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Эмболическая окклюзия наиболее часто происходит в бассейне верхней брыжеечной артерии, и клинические проявления у данной группы пациентов достаточно отчетливые, что позволяет дифференцировать данную патологию от тромботической окклюзии и выполнить хирургическое вмешательство на ранних сроках [20–23]. Из-за острой обструкции мезентериального кровотока времени для развития коллатеральной сети недостаточно. Немедленной реакцией ишемизированного кишечника является активное сокращение и спазм. У пациента это проявляется выраженной абдоминальной болью в околопупочной области, обычно сопровождающейся опорожнением кишечника. На этой ранней стадии воспаление брюшины еще не проявляется, а при физикальном обследовании можно обнаружить активную перистальтику кишечника и лишь минимальное напряжение брюшной стенки. При интраоперационном осмотре на данной стадии возможен пропуск диагноза, так как кишечник бледный и активно сокращается [24]. Почти у всех пациентов имеется сопутствующая выраженная кардиальная патология как источник эмболии, а примерно у 1/3 пациентов с эмболией верхней брыжеечной артерии имеется эмболическая окклюзия и других сосудистых бассейнов (церебральный, почечный, артерий конечностей).

Обычную рентгенографию и/или КТ-сканирование выполняют для исключения других внутрибрюшных катастроф. При острой абдоминальной ишемии на снимках можно визуализиро-

вать отсутствие газа в кишечнике, а на более поздних стадиях его растяжение и/или утолщение. Точная диагностика осуществляется при артериографии (предоперационно) или лапаротомией. Артериография в двух проекциях демонстрирует минимальный кровоток по верхней брыжеечной артерии или его отсутствие, хотя на боковых снимках верхняя брыжеечная артерия в устье и проксимально на протяжении 5–7 см проходима. Это происходит вследствие того, что эмболы чаще располагаются в области ответвления средней ободочной артерии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Имеются описания неоперативных методов лечения с использованием декстранов [25], однако сохранение кишечника и жизни пациента требует своевременной операции после интенсивной подготовки. Для удачного исхода в предоперационный период необходим мониторинг гемодинамики и функционального состояния миокарда, с восполнением необходимого объема или, при необходимости, миотропной поддержкой.

Осмотр брюшной полости выполняется в основном через срединную лапаротомию. При осмотре характерна нормальная перфузия и жизнеспособность двенадцатиперстной кишки и тощей кишки на протяжении первых нескольких сантиметров, а в тонкой и правой половине ободочной кишки — признаки ишемии. При более длительно существующей ишемии появляются признаки геморрагического инфаркта кишечника с отеком, дилатацией кишечника и кровоизлияниями в брыжейку. И все же реваскуляризация на этой стадии приводит к нормализации окраски и восстановлению моторики кишечника.

При пальпации верхней брыжеечной артерии можно уточнить уровень обструкции. При доступе к верхней брыжеечной артерии поперечную ободочную кишку отводят кверху и рассекают основание прилежащей брыжейки ободочной кишки. Выполняется поперечная артериотомия верхней брыжеечной артерии дистальнее ответвления средней ободочной артерии. Затем производят катетерную тромбоэмболэктомию в двух направлениях, сосуд промывают гепаринизированным физиологическим раствором. После ушивания артериотомического отверстия отдельными узловыми швами кишечник возвращают в нормальную анатомическую позицию для последующего наблюдения. Жизнеспособност подтверждается за период наблюдения 30–45 минут. Участки явного некроза должны быть резецированы. Для дополнительного подтверждения жизнеспособности кишечника возможно использование допплеровского ультразвукового исследования или введение флюоресцирующего раствора с просвечиванием УФ-лу- чами [26, 27]. При отсутствии выпота в брюшной полости, накладывают первичный кишечный анастомоз. До завершения операции должно быть принято решение о возможности повторной операции в течение последующих 24–48 часов для контрольного осмотра. Если запланирован повторный осмотр, то решение не должно меняться в зависимости от послеоперационного течения.

Тромботическая окклюзия висцеральных артерий

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА

Острая висцеральная ишемия вследствие тромботической окклюзии верхней брыжеечной артерии или чревного ствола является следствием постепенно развивающейся облитерации этих сосу-

дов с последующим присоединением тромбоза. Постепенное прогрессирование стенозов висцеральных сосудов делает возможным развитие коллатеральной сети. По коллатералям сохраняется доставка некоторого количества крови к кишечнику, что является причиной стертости клинической картины наступившего тромбоза. Симптомокомплекс сходен с таковым при ишемии кишечника, вызванной эмболией, но приступ более «коварен» и вначале может проявляться перемежающейся и приходящей «брюшной жабой», как было впервые отмечено Dunphy [5]. Особенно важно использовать данные артериографии при оценке пациентов с подозрением на ишемию кишечника [28]. Если этиологией ишемии кишечника является тромбоз висцеральных артерий, то аортограммы обычно выявляют распространенное окклюдирующее поражение с вовлечением висцеральных артерий. Боковые аортограммы демонстрируют окклюзию в устье чревного ствола и/или верхней брыжеечной артерии. Как и при эмболическом поражении висцеральных ветвей, необходимо проведение интенсивной предоперационной терапии.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Обязательно проводится оценка распространенности висцеральной ишемии и жизнеспособности кишечника. Подобный обзор лучше всего достигается через срединную лапаротомию. В первую очередь обращают внимание на распространенность и вид висцеральной ишемии, что помогает в дифференцировке ишемии по этиологии. Окклюзия висцеральных артерий вследствие тромбоза часто ассоциируется с ишемией органов верхнего этажа брюшной полости, включая проксимальные отделы тощей кишки. Такие находки противоречат виду ишемии, ассоциирующейся с острой эмболической окклюзией верхней брыжеечной артерии. К тому же распространенность ишемии при тромбозе мезентериальной артерии большая по сравнению с сегментарной ишемией при эмболическом поражении. Далее оценивается жизнеспособность кишечника, для того чтобы определить показания к экстренной артериальной реконструкции. Контаминационный риск при некрозе кишечника является противопоказанием к применению протеза. В такой ситуации более безопасной является аутогенная реконструкция — антеградное аорто-висцеральное шунтирование с использованием большой подкожной вены или трансаортальная тромбэндартерэктомия. В случае если исключается риск внутрибрюшной контаминации, возможно выполнение аорто-висце- рального шунтирования синтетическим протезом. Техника выделения висцеральных артерий и особенности реконструкций описаны в последующем разделе «Хроническая висцеральная ишемия». После реваскуляризации производят оценку жизнеспособности кишечника и при необходимости выполняют резекцию.

Хроническая висцеральная ишемия

Этиология

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Хроническая висцеральная ишемия в большинстве случаев (95%) развивается вследствие атреосклероза. У 1/3 пациентов имеется сопутствующее поражение аорты и других ее ветвей [29]. В брюшном отделе аорты поражение в основном распространяется вент-

рально и захватывает устья крупных висцеральных артерий [30, 31]. Derrick и соавторы в 1958 г. впервые отметили, что распространение аортальной бляшки в область устья висцеральных артерий ограничивается 1,5–2 см, артерия при этом дистально проходима [10]. Такая находка неоднократно демонстрировалась и в наших наблюдениях. В редких случаях эксцентричная кальцинированная полипоидная бляшка, берущая начало от задней стенки верхнего отдела брюшной аорты, распространялась на устье крупных висцеральных артерий. Такое «коралловидное» атеросклеротическое поражение может быть заподозрено, если наряду с симптомами висцеральной ишемии имеются признаки хронической окклюзии аорты [32].

Нередко встречается вовлечение в процесс большинства висцеральных ветвей. В наших наблюдениях обследовано 77 пациентов, и только у одного было выявлено однососудистое поражение. В то же время явной зависимости между числом пораженных ветвей и выраженностью симптоматики нет. Появление симптомов может вызывать изолированное поражение чревного ствола, с другой стороны, изолированное поражение верхней брыжеечной артерии или нижней брыжеечной артерии редко приводит к возникновению симптомов. В некоторых случаях из-за хорошо развитого коллатерального русла окклюзия всех трех ветвей может протекать бессимптомно.

Патофизиология возникновения болей после приема пищи недостаточно хорошо изучена. Возможно, такие боли развиваются вследствие ишемии, приводящей к воздействию кислот на интерстиций стенки кишечника [33]. Последнее вызывает снижение резистентности брыжейки мезентериальных сосудов. Такая сниженная резистентность обычно приводит к увеличению притока крови, но при наличии проксимального стеноза кровообращение в брыжейке, наоборот, уменьшается. Так как характерные боли обычно проявляются через 20 минут после приема пищи и пищевой комок в это время еще не достигает тонкой кишки, то механизм развития симптома, вероятно, опосредован неисследованным влиянием гуморальных факторов.

КОМПРЕССИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА

Атеросклероз — наиболее часто встречающееся поражение при синдроме хронической висцеральной ишемии, но существуют также и другие, более редкие, причины. Из них наиболее часто встречается так называемый «синдром компрессии чревного ствола» или «синдром срединной дугообразной связки», первоначально описанный Dunbar и соавторами [34]. Клиническая значимость и патофизиологические механизмы этого синдрома до сих пор являются предметом обсуждения [35–38]. В целом предполагается, что к возникновению синдрома приводят анатомические особенности расположения чревного ствола и дугообразной связки: возникает наружная компрессия чревного ствола, в которую иногда вовлекается и верхняя брыжеечная артерия. Такое предположение оспаривается тем фактом, что компрессия чревного ствола обнаруживалась и у асимптомных пациентов [38]. При таком поражении аорта и другие ветви не изменены, а коллатеральное кровообращение развито меньше, чем у пациентов при хронической висцеральной ишемией на фоне атеросклероза [39].

Другие редкие случаи

Отмечено, что компрессия чревного ствола невральной или соединительной тканью вызывает симптомы хронической висцеральной ишемии у пациентов с патологическим поражением этих

тканей (в том числе при нейрофиброматозе) [40, 41]. При спонтанной диссекции верхней брыжеечной артерии проявлялись симптомы хронической висцеральной ишемии [42]. Фиброзномышечная дисплазия может поражать чревный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, но отношение данного поражения к возникновению симптомов хронической висцеральной ишемии не уточнено [43]. Наконец, хроническая висцеральная ишемия описана как следствие лучевого поражения, а также при системных васкулитах [44].

Коллатеральное кровообращение

Проксимальные ветви крупных и мелких висцеральных артерий очень важны в предотвращении развития ишемии кишечника и появления симптомов у пациентов с окклюзирующим поражением висцеральных артерий. Тот факт, что постепенная окклюзия всех крупных висцеральных ветвей может произойти без развития симптомов ишемии или инфаркта кишечника, свидетельствует о хорошем развитии висцеральной коллатеральной сети. Такие коллатеральные ветви располагаются над ограничивающими ток крови поражениями и способствуют увеличению и перераспределению кровотока в ишемизированное висцеральное ложе.

При окклюзии чревного ствола, основная коллатеральная сеть соединяет печеночную артерию с верхней брыжеечной через гастродуоденальную, нижнюю и верхнюю панкреатодуоденальные артерии. Эта сеть коллатералей известна как «панкреато-дуоде-

нальная аркада». Реже коллатеральная сеть развивается между средней ободочной и дорсальной панкреато-селезеночной артериями. При окклюзии верхней брыжеечной артерии наиболее важной коллатеральной сетью является панкреато-дуоденальная аркада. В то же время нижняя брыжеечная артерия также дает начало коллатеральной сети к верхней брыжеечной артерии по левой и срединной ободочной артериям (дуга Риолана). При сочетанной окклюзии чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, от нижней брыжеечной артерии развивается крупная коллатеральная сеть через маргинальные анастомозирующие артерии, дугу Риолана и панкреато-дуоденальную аркаду.

При окклюзии всех трех висцеральных ветвей аорты одна или обе внутренние подвздошные артерии обеспечивают афферентный висцеральный кровоток через нижнюю и верхнюю брыжеечную артериальную коллатеральную сети, описанные выше (рис. 72.1).

Клинические проявления

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Хроническая висцеральная ишемия, вызванная атеросклерозом, обычно развивается у пациентов в возрасте старше 40 лет (пя- тая–седьмая декада жизни), средний возраст больных — 59 лет. Соотношение женщин и мужчин — 3:1. Наиболее частым симптомом при хронической висцеральной ишемии атеросклеротическо-

Типичную компрессию чревного ствола позволяет дифференцировать аортография в боковой проекции на вдохе (рис. 72.3). На ангиограммах, выполненных у пациентов с компрессией чревного ствола, в 78% случаев диаметр сужения чревного ствола составил более 50% [39].

Возможные варианты лечения

Хирургическое лечение: чрезбрюшинный доступ

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Всем пациентам с анамнестическими данными, предполагающими хроническую висцеральную ишемию, и негативными результатами гастроинтестинальных тестов должна выполняться аортография в двух проекциях в тех случаях, когда планируется выполнение реконструкции висцеральных артерий. Целью оперативного лечения является устранение боли, уменьшение выраженности истощения, а также профилактика прогрессирования заболевания, при котором возможно развитие инфаркта кишечника. В связи с тем что обычно в процесс вовлекается множество артерий, многие авторы предлагают выполнять реваскуляризацию всех возможных артерий [45–48]. По нашему опыту, приоритетной артерией для коррекции является чревный ствол, затем — верхняя брыжеечная артерия. Такой выбор основывается на том наблюдении, что окклюзия чревного ствола в послеоперационном периоде приводит к возобновлению ишемических симптомов. Подобный факт наблюдается даже в случае проходимости верхней брыжеечной артерии. Кроме того, реокклюзия верхней брыжеечной артерии не всегда приводит к возврату ишемической симптоматики в случае проходимости чревного ствола. Единственным показанием к реваскуляризации нижней брыжеечной артерии, которая выполняется довольно редко, является поражение дистального отдела верхней брыжеечной артерии, недостаточность имеющегося аорто-висцерального шунта или общего ствола верхней брыжеечной артерии и чревного ство-

ла [50]. Нередко параллельно требуется выполнение вмешательства на аорте и почечных артериях в связи с частым распространением длительно существующего атеросклеротического поражения на инфраренальный отдел аорты [29].

Выделение и реконструкция висцеральных артерий является довольно сложной задачей [11, 51, 52] и для этого используются различные техники. В прошлом из оперативных вмешательств по поводу хронической висцеральной ишемии выполнялись: трансмезентериальная артериальная тромбэндартерэктомия, шунтирование с использованием большой подкожной вены, артериальное протезирование, реимплантация артерий [7, 53–55]. По нашему опыту, при выполнении вышеперечисленных вмешательств имелся высокий уровень ранних или поздних неудовлетворительных исходов. Такие неудачи потребовали разработки трансаортальной тромбэндартерэктомии из висцеральных ветвей и антеградного аортовисцерального шунтирования. С помощью данных техник нам удалось достичь значительного улучшения результатов у наших пациентов. Выбор вмешательства должен осуществляться индивидуально у каждого пациента с учетом типа поражения. В целом, мы выполняем тромэндартерэктомию у пациентов с относительно низким операционным риском и при возможности реконструкции верхней брыжеечной артерии и чревного ствола. Выполнение такого вида вмешательства предпочтительно в случае сочетанного поражения почечных артерий или инфраренального отдела аорты. Антеградное аортовисцеральное шунтирование выполняется пожилым пациентам с высоким операционным риском без выраженного поражения почечных артерий или инфраренального отдела аорты [13, 29–31].

КОМПРЕССИЯ ЧРЕВНОГО СТВОЛА

В связи с атипичным проявлением хронической висцеральной ишемии при компрессии чревного ствола, необходимо детальное обследование пациентов для исключения других причин ишемии, а также тщательный отбор больных на оперативное вмешательство. По нашим наблюдениям, выраженность симптомов после операции в большей степени уменьшается у пациентов женского пола с типичными болями после приема пищи и потерей веса более 9 кг [39].

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

С учетом значительного количества сопутствующих «проблем» у пациентов с висцеральным атеросклерозом (80% — курение, 32% — ИБС, 66% — АГ, 36% — почечная недостаточность), в предоперационном периоде нередко возникает необходимость оптимизации состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Из-за значительной потери веса необходимо насыщение питательными веществами. Антибактериальную терапию обычно начинают за 12 ч до операции и продолжают в течение 48 ч в послеоперационном периоде.

Отжатие аорты над чревным стволом сопровождается высокой частотой развития ишемии миокарда и увеличением риска инфаркта миокарда. Выявлять и корректировать осложнения со стороны миокарда на ранних стадиях позволяет интраоперационный мониторинг сердечной деятельности с использованием двухмерной чреспищеводной ЭхоКГ [56]. Использование фиксирующихся на операционном столе самоудерживающих ранорасширителей значительно улучшает доступ и облегчает выполнение реконструкции аорты и ее ветвей (рис. 72.4) [57].

Для оценки проходимости сосудов и обнаружении технических погрешностей до ушивания операционной раны после выполнения реконструкции крайне необходимо интраоперационное дуплексное УЗИ [58]. Для определения проходимости реконструкции перед выпиской из клиники пациенту выполняют дигитальную субтракционную артериографию (рис. 72.2Б). Внедрение таких современных методов привело к улучшению результатов лечения у пациентов.

Чрезбрюшинный доступ к брыжеечным артериям

СРЕДИННЫЙ ДОСТУП С ВИСЦЕРАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ

Срединный доступ с висцеральной ротацией обеспечивает неограниченное выделение дистального отдела грудной и брюшной аорты на протяжении, включая большинство висцеральных ветвей и почечные артерии [51, 57, 59]. На операционном сто-

Рис. 72.4. На данной интраоперационной фотографии демонстрируется неограниченность доступа к дистальному отделу грудной и всему брюшному отделу аорты и основным висцеральным ветвям, осуществляемого при помощи висцеральной ротации при срединном доступе. (С разрешения из Stoney RJ, Effeney DJ. Wylie’s atlas of vascular surgery: thoracoabdominal aorta and its branches. Philadelphia: JB Lippincott, 1992.)

ле пациент находится лежа на спине. Выполняют полную срединную лапаротомию. После осмотра из лапаротомного доступа тонкий кишечник помещается в «кишечную сумку» и отводится вправо. Рассечением латеральной брюшины начинают мобилизировать сигмовидную кишку и нисходящий отдел ободочной кишки. Данный разрез производят в краниальном направлении через диафрагмально-ободочную и селезеночнопочечную связки. Осторожной тупой и острой диссекцией раскрывают пространство между поджелудочной железой и почечной фасцией (капсулой Герота). Затем нисходящий отдел ободочной кишки, поджелудочную железу и желудок ротируют кпереди и медиально, оставляя гонадную вену, мочеточник и левую почку in situ. Для стабилизации ротированных кпереди и вправо органов селезенку и поджелудочную железу покрывают влажной салфеткой и фиксируют самоудерживающим ранорасширителем. Брюшину отводят кзади от левой ножки диафрагмы и треугольной связки и освобождают левую долю печени. При этом становится хорошо видна аорта с перекидывающейся через нее левой почечной веной, вегетативной ганглиозной тканью и левой ножкой диафрагмы.

Доступ к проксимальному отделу брюшной аорты требует выполнения циркулярной диссекции левой почечной вены до впадения в нижнюю полую вену для более свободного перемещения при возникновении необходимости. Доступ к верхней брыжеечной артерии и чревному стволу осуществляется иссечением плотной вегетативной ганглиозной ткани по левой боковой поверхности аорты и рассечением левой ножки диафрагмы. Далее возможно выполнение циркулярной диссекции этих сосудов. Резекция срединной дугообразной связки и разделение мышечных волокон диафрагмы открывают доступ к брюшной аорте выше чревного ствола и дистальному отделу грудной аорты.

Значительным преимуществом данного доступа является неограниченная возможность использования различных техник реконструкции висцеральных артерий. Такой доступ преимущественно используется, если требуется выполнение сочетанной реконструкции аорты и большинства ее ветвей [59]. Торакоретроперитонеальный доступ к проксимальному отделу брюшной аорты и висцеральным ветвям не используется при

верхней брыжеечной артерии после закрытия аортотомического отверстия, производится отдельная продольная артериотомия верхней брыжечной артерии и осуществляется прямой визуальный контроль концевого отдела тромбирующей бляшки. Это позволяет удалить распространенный тромб, дистально продолжающийся до уровня впадения возвратных коллатералей на 5–7 см от устья. Артериотомическое отверстие затем укрывается с использованием аутовенозной заплаты во избежание стенозирования просвета артерии (рис. 72.7).

АОРТОВИСЦЕРАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Аортовисцеральное шунтирование может выполняться в различных артериальных позициях и позволяет формировать антеградный или ретроградный кровоток. В настоящее время из-за значительного уровня ранних и отсроченных неудовлетворительных результатов не выполняется аутовенозное или протезное ретроградное шунтирование с проксимальным анастомозом в области инфраренального отдела аорты [43–49, 53–54]. При выполнении аортовисцеральных реконструкций, для улучшения их проходимости рекомендуется соблюдение следующих принципов:

1.Для наложения проксимального анастомоза используют непораженный сегмент аорты, в котором маловероятно развитие патологического процесса.

2.Протез ориентируют (проводят) антеградно, для минимизации турбуленции и кинкинга.

3.Для шунтирования используется Dacron, меньше всего, по нашему мнению, подвергающийся дегенеративным изменениям. Для протезирования используют либо одну из браншей бифуркационного протеза (при одноартериальной реконструкции), либо бифуркационный протез Dacron (10 × 5 мм или 12 × 6 мм) двухартериальной реконструкции.

Используется трансдиафрагмальный доступ. Надчревный участок брюшной аорты на протяжении 3,5–5 см ограничивается двумя зажимами. Для реконструкции чревного ствола выполняют эллипсовидную аортотомию по передней стенке аорты для анастомозирования с одним из концов протеза. Затем выполняют пуск кровотока по аорте, а протез пережимают. Выполняют рассечение чревного ствола дистальнее уровня поражения, а проксимальный его участок прошивают. Далее выполняют наложение дистального анастомоза по типу конец-в-конец (рис. 72.8).

А

Б

В

Рис. 72.8. (А) Иссечение волокон ганглия солнечного сплетения для доступа к чревному стволу. (Б) Сегментарное отжатие аорты и аортотомия для наложения проксимального анастомоза аорто-висцерального протеза. (В) Бранша от бифуркационного протеза Dacron (вставка), используемая для аорто-чревной реконструкции с антеградным положением. (С разрешения из Wylie EJ, Stoney RJ, et al. Manual of vascular surgery, vol. 1 and 2. New York: Springer Verlag, 1980.)

Для комбинированной реконструкции чревного ствола и верхней брыжеечной артерии выполняют аортотомию по правой пе- редне-боковой поверхности аорты. Это позволяет провести одну из браншей протеза в позицию за поджелудочной железой для наложения анастомоза с отсеченной верхней брыжеечной артерией по типу конец-в-конец. Висцеральные артерии для уменьшения ишемии протезируют последовательно (рис. 72.9).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ

В настоящее исследование входило 109 пациентов, которым за период с 1959 по 1997 г. была выполнена первичная реваскуляризация висцеральных артерий в университете Сан-Франциско (Калифорния) [14]. Из них положительный эффект (купирование симптомов) достигнут у 90 (83%) пациентов, а у 19 (17%) — отмечено возобновление симптоматики (у 12 по типу хронической и у 7 по типу острой ишемии). Из 12 пациентов с возвратом симптомов хронической ишемии 10 пациентам выполнена повторная операция. У 94 пациентов первоначально выполнена реваскуляризация по предпочитаемым нами методикам (трансаортальная эндартерэктомия или антеградное шунтирование с использованием протеза). Трансаортальная эндартерэктомия выполнена у 60 пациентов (126 артерий), при этом наблюдалось 7 летальных исходов и отдаленные положительные результаты у 51 пациента (85%). Антеградное шунтирование проведено у 34 пациентов (57 артерий), при этом отмечено 3 летальных исхода и сохранение положительных результатов в отдаленном периоде у 29 пациентов (85%) [62]. В среднем период наблюдения у 80% пациентов составил 66 месяцев.

Выполнение трансаортальной эндартерэктомии и антеградного шунтирования висцеральных артерий обеспечивает купирование симптомов висцеральной ишемии и предупреждает развитие висцеральной гангрены. Долговременность положительных результатов при данных вмешательствах объясняется исключением турбулентности кровотока при использовании эндартерэктомии, а также отсутствием протезных осложнений, сопровождающих ретроградное протезирование.

Синдром компрессии чревного ствола

За исключением пациентов с множественными оперативными вмешательствами на брюшной полости, стандартно выполняется чрезбрюшинный доступ. В принципе, существует три основных вмешательства при компрессии чревного ствола: изолированная декомпрессия, декомпрессия и дилатация или декомпрессия и реконструкция чревного ствола.

Под декомпрессией понимают резекцию срединной дугообразной связки и волокон ганглиев чревного сплетения. Если в результате компрессии развился фиброзный значимый стеноз, то возможно выполнение дилатации ретроградных дилататоров различных диаметров (рис. 72.10). Такая процедура выполняется через поперечную артериотомию селезеночной артерии. Если дилатация не позволяет обеспечить достаточный кровоток по чревному стволу (что подтверждается дуплексным сканированием или остаточным градиентом давления), то выполняется наложение шунта между аортой и чревным стволом. Чревный ствол можно протезировать короткой вставкой из протеза Dacron между культей чревного ствола проксимально и резицированным дистальным отделом чревного ствола [63].