3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

помеченных оксидом индия-111 собственных лейкоцитов пациента. Кроме того, встречаются данные о применении для такого рода исследований галлия-67, технеция и других изотопов [15, 16]. Сцинтиграфию, основанную на использовании маркированного человеческого IgG, считают более чувствительной, нежели таковую с применением помеченных лейкоцитов [17]. Но общей проблемой всех сцинтиграфических методов диагностики инфицирования протезов аорты является низкая специфичность, возникающая из-за дополнительного контрастирования смежных органов и тканей. Кроме того, в случаях низковирулентного или ограниченного инфицирования воспаление может вообще не визуализироваться, что ведет к ложной трактовке результата исследования как отрицательного. Сцинтиграфия наиболее информативна в случаях скрытого инфицирования протеза аорты. К примеру, если у больного с искусственным участком аорты появилась лихорадка или другие неспецифические симптомы, то на снимке, сделанном в ходе радиоизотопного сканирования, может «высвечиваться» протез аорты.

В диагностике инфицирования протезов аорты артериография имеет ограниченное применение. Однако в некоторых случаях с помощью данного метода можно визуализировать ложную аневризму или даже активную утечку контрастного вещества в полость кишки, что является патогномоничным признаком аортокишечной фистулы. Аортография предоставляет ценную информацию для планирования реконструкции после удаления инфицированного протеза. А больше всего данный метод полезен при поздних инфекциях, когда анатомия сосудистого русла может быть нарушена прогрессирующей окклюзией их просвета.

Больным с желудочно-кишечными кровотечениями, у которых подозревают аортокишечную фистулу, проводят эндоскопическое обследование верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, включая третью и четвертую порции двенадцатиперстной кишки (наиболее типичное место возникновения аортокишечных фистул). Данную процедуру считают незавершенной, если не удается исследовать дистальную часть двенадцатиперстной кишки, или если обнаруживается лишь незначительное кровотечение из како- го-либо повреждения стенки кишки, например из хронической пептической язвы. В таком случае вопрос о наличии аортокишечной фистулы остается открытым. Такой результат вместе с продолжающимся кровотечением служит показанием к хирургической ревизии двенадцатиперстной, тощей и любой другой кишки, находящейся в контакте с протезом аорты. Кроме того, для окончательной диагностики аортокишечной фистулы необходимо отсепаровать протез на всем протяжении от окружающих тканей.

Лечение

Первостепенные задачи лечения — это спасение жизни и конечностей больного. Они выполняются путем эрадикации инфекции и налаживанием адекватного кровотока в бассейне инфицированного протеза аорты. Задачи второго порядка включают снижение риска осложнений, восстановление и нормализацию утраченных функций с обеспечением их долговременного сохранения. Особенно важно снизить риск проведения повторных вмешательств и ампутации.

Для достижения всех этих целей необходимо удалить инфицированный участок протеза и всю пораженную сосудистую ткань, а также адекватно реконструировать артериальное русло. В настоящий момент используется несколько методов такой реконструкции: обходное шунтирование [18–32], замена бедренноподколенными венами in situ [33–35], применение артериальных аллографтов [36–41], а также искусственных сосудов, часто обработанных растворами антибиотиков [42–46]. Объединенные результаты современных исследований, проводившихся с 1985 г., представлены в табл. 62.1. Однако сравнивать на основании этих результатов эффективность разных подходов к лечению не совсем правомочно. Дело в том, что между группами пациентов в данных исследованиях существовали весомые различия в тяжести состояния больных и количестве сопутствующих заболеваний. Каждый вариант лечения в зависимости от индивидуальных характеристик конкретного больного имеет определенную ценность и область применения. Ошибочно было бы полагать, что существует универсальный, эффективный во всех случаях метод излечения пациентов с инфицированием протеза аорты. Различия в тяжести состояния и наличии сопутствующих заболеваний среди пациентов заставляют искать индивидуальный подход к каждому больному.

Обходное шунтирование

Обходное шунтирование (обычно подмышечно-бедренное) представляет собой наилучший способ лечения инфицирования аортоподвздошного протеза при условии, что бедренные артерии не затронуты инфекцией, а их проходимость удовлетворительна. Такой подход более физиологичен, чем большинство других процедур. Особенно эффективным является поэтапное лечение, когда удаление инфицированного протеза проводится через несколько дней после обходного шунтирования [19]. В этом случае при удалении протеза аорты сохраняется кровоснабжение нижних конечностей и, таким образом, сокращается время их ишемии.

К сожалению, у больных с множественными окклюзивными поражениями артерий применение обходного шунтирования резко ограничено. У большинства больных с инфицированием протеза установлены аортобифеморальные искусственные сосуды. Поэтому пациентам данной группы часто необходимо проведение подмышечно-бедренного шунтирования с наложением дистального анастомоза к измененным и имеющим малый диаметр глубоким бедренным или подколенным артериям. Такие операции обычно сопровождаются неудовлетворительными отдаленными результатами, несмотря на антитромботическую терапию. Нередко после обходного шунтирования возникают внезапные тромбозы, что ведет к большому числу ампутаций. Исправить ситуацию не помогают ни своевременные тромбэктомии, ни пристальное врачебное наблюдение. По результатам одного исследования, высокая ампутация конечности в отдаленном послеоперационном периоде потребовалась примерно трети больных [20]. Кроме того, реинфекция обходных шунтов возникает в 10–20% случаев, которые часто заканчиваются летальным исходом. Наконец, последней проблемой обходного шунтирования является инфицирование места ушивания аорты, аортального «пенька». Хотя данное осложнение встречается не часто (менее чем в 10% случаев), прорыв «пенька» почти всегда фатален.

Замена бедренноподколенными венами in situ

Неудовлетворительные отдаленные результаты обходного шунтирования привели к разработке другого метода лечения инфицирования протезов аорты — реконструкции собственными венами in situ [33–35]. Ранние операции проводились с применением больших подкожных вен, однако со временем все чаще использовались поверхностные бедренноподколенные вены из-за большего диаметра и лучшей проходимости [33]. Такие операции получили название «создание нео-аортоподвздошной системы» или NAIS-операций. Этот вариант операции больше всего подходит пациентам с гемодинамическими нарушениями вследствие обширного окклюзирующего поражения сосудов, у которых проведение аутовенозной реконструкции предпочтительнее, чем обходное шунтирование с применением искусственного сосуда. Преимущества венозного шунта в сравнении с протезом здесь те же, что и при бедренно-подколенном или дистальных шунтированиях. Через 5 лет после проведения NAIS-реконструкции состоятельность и проходимость шунтов без вспомогательных пособий отмечаются в среднем у 85% больных, а с ними — у 100% больных [35]. Соответственно, частота ампутаций в отдаленном постоперационном периоде незначительна.

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОЦЕДУРЫ NAIS

Необходимый комплекс предоперационных исследований включает дуплексное сканирование поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Его проведение позволяет оценить диаметр и протяженность поверхностных бедренноподколенных вен. Противопоказанием к проведению NAIS могут стать выявление тромбоза поверхностных бедренноподколенных вен, нарушения кровотока в них и врожденное отсутствие или аномально малые размеры этих вен. К счастью, в большинстве случаев такие изменения наблюдаются только с одной стороны. Если длина подкожной вены бедра мала, она отсутствует или ее диаметр незначителен (менее 4–5 мм), часто присутствует доминантная глубокая

вена бедра. Этот крупный сосуд проходит по задней поверхности бедра и сообщается с подколенной веной. Его также можно использовать для проведения процедуры NAIS. Ценную диагностическую информацию может предоставить дуплексное сканирование больших подкожных вен. Такое исследование следует проводить, если планируется дополнительная реконструкция артерий ниже уровня паховой связки или восстановление висцеральных или почечных артерий.

В случае NAIS-процедуры удаление инфицированного протеза аорты требует осуществления множественных широких разрезов на стенке брюшной полости и нижних конечностях. Проведение операции в холодном помещении ведет к быстрому снижению температуры тела больного. При этом усугубляются коагулопатия, кровопотеря, метаболический ацидоз, нарушения ритма сердца, угнетение иммунной системы. Поэтому следует всеми возможными способами поддерживать температуру тела больного на уровне выше 36 °C. Помимо введения всех инфузионных жидкостей через подогреватели, необходимо согревать верхнюю часть тела больного с помощью воздушного одеяла и следить за температурой воздуха в операционной.

Для укорочения периода экспозиции внутренних органов и снижения ишемии нижних конечностей рекомендуется соблюдение следующего плана операции:

1)выделить поверхностные вены бедра и оставить их на месте, пока они не понадобятся;

2)изолировать сосуды бедра;

3)осуществить доступ в брюшную полость и контроль аорты;

4)удалить инфицированный протез аорты;

5)выполнить реконструкцию с применением поверхностных бедренноподколенных вен.

На первом этапе операции для выделения вен и изоляции сосудов бедра целесообразно использовать две хирургические бригады.

Правильное расположение нижних конечностей включает наружную ротацию в тазобедренных суставах и сгибание в коленных. Такую позицию «лягушачьих ног» пациенту придают с помощью подставок под оба бедра. В большинстве случаев необходимо забирать поверхностные бедренноподколенные вены с обеих сторон. Разрезы проводятся по латеральным границам портняжных мышц. Помимо возможности прямого доступа к содержимому гунтерова канала, латеральное расположение разреза позволяет изолировать выделенные вены от расположенных медиальнее инфицированных ран бедра.

Такой доступ также обеспечивает экспозицию общей бедренной, глубокой бедренной и поверхностной бедренной артерий. Портняжная мышца отводится медиально и кзади, что позволяет сохранить ее медиальное, сегментарное кровоснабжение.

Подпортняжный канал вначале открывают на уровне середины бедра. Поверхностную бедренную артерию легко найти с помощью аккуратной пальпации. Эта артерия служит важной точкой ориентации. Доступ к сосуду осуществляется по его передней полуокружности, а поверхностная вена бедра располагается кзади и чуть медиально от артерии. Следует обратить особое внимание на подкожный нерв бедра, поскольку он анатомически тесно связан с артерией и веной. Растяжение или случайное пересечение этого нерва может стать причиной нарушения иннервации медиальной поверхности ноги. Осторожность следует проявлять при мобилизации ветвей поверхностной бедренной артерии, особенно вокруг сухожильной щели приводящего канала. Эти ветви могут являться важными коллатералями с дистальным ар-

териальным руслом. Их пересечение при окклюзии поверхностной бедренной артерии после проксимальной реконструкции может вызвать непрогнозируемую критическую ишемию нижней конечности.

Поверхностная бедренноподколенная вена имеет множество крупных и мелких ветвей. Крупные дважды перевязывают шелком размерности 2–0 или 3–0. Значение надежного их лигирования трудно переоценить. «Слетевшая» лигатура может стать причиной фатального кровотечения в послеоперационном периоде. Стенки поверхностной бедренноподколенной вены в местах отхождения ветвей имеют очень небольшую толщину. И зачастую единственным способом восстановить их при отрыве ветвей является кропотливое наложение швов полипропиленом 7–0. Таких ситуаций лучше всего избегать, аккуратно и внимательно выделяя все ветви. Кроме того, накладывать лигатуры на притоки вены следует вплотную к ее стенке. Эта техника отличается от той, которую применяют при обработке притоков большой подкожной вены, когда акцент делается на отдаленное от стенки вены наложение лигатур, дабы не сузить ее просвет. Поверхностная бедренноподколенная вена велика и легко сохраняет форму даже при наложении защитных лигатур вплотную к ее стенке, что необходимо для предотвращения разрывов вены в местах впадения ее притоков.

Диссекцию осуществляют проксимально в направлении места впадения поверхностной вены бедра в глубокую, где и формируется общая бедренная вена. Глубокая вена бедра визуализируется как сосуд крупного калибра, пенетрирующий через фасцию на дно гунтерова канала. После этого диссекцию проводят в дистальном направлении, пересекая сухожилия приводящих мышц для доступа к сухожильной щели приводящего канала. Таким образом легко осуществить доступ к подколенной вене. Здесь требуется особая осторожность, поскольку многие крупные ветви подколенной вены располагаются в проксимальном подколенном сегменте, часто в самом приводящем канале. В большинстве случаев диссекцию в дистальном направлении продолжают до уровня колена. При необходимости доступ можно продлить и получить еще несколько сантиметров трансплантата. После окончательной мобилизации поверхностных бедренноподколенных вен данные сосуды оставляют на месте до того момента, пока не будет определена длина кондуита.

Следующим этапом изолируют сосуды бедра и дистальные концы аортобифеморального протеза. У большинства больных это можно осуществить продолжением разреза для доступа к вене по латеральной границе портняжной мышцы до места ее прикрепления — передней верхней ости подвздошной кости. У пациентов худощавого телосложения при отведении портняжной мышцы медиально становится видна вся общая бедренная артерия. В других случаях для этого может понадобиться диссекция в медиальном направлении (к портняжной мышце). Такой подход избавляет от необходимости работы в зоне старых разрезов на бедре. Помимо контроля дистальных концов аортобифеморального протеза, следует дополнительно изолировать проксимальную часть поверхностных бедренных, глубокие бедренные и общие бедренные артерии.

Визуализацию протеза аорты можно осуществить через старый разрез или левосторонним ретроперитонеальным доступом. Второй вариант предпочтительнее, поскольку он позволяет обойти спайки и упростить проксимальный контроль аорты. Диссекция аорты производится выше проксимального анастомоза, а в случае близости почечных артерий осуществляют надчревный или супраренальный контроль аорты.

Следующим этапом больному вводят гепарин и накладывают поперечное пережатие проксимальной аорты и дистальных концов ее протеза. Внутрибрюшную часть протеза освобождают и удаляют. При удалении инфицированного протеза и шовного материала очень важно проявить аккуратность, чтобы предотвратить загрязнение аорты и окружающих тканей. Если анастомоз аорты выполнен по типу конец-в-бок, баллонная окклюзия может облегчить дистальный контроль аорты. После удаления основной части протеза бедренные концы оставляют на месте до тех пор, пока не будет наложен проксимальный анастомоз с поверхностной бедренноподколенной веной. Соблюдение такой последовательности позволяет снизить кровопотерю, которая обычно происходит при выделении бедренных концов протеза.

Еще до пережатия аорты вены подготавливают для протезирования. Необходимая длина поверхностной бедренноподколенной вены определяется путем измерения расстояния от проксимального анастомоза до уровня бедренной артерии с обеих сторон. Проксимально поверхностную бедренноподколенную вену отсекают впритык к глубокой вене бедра и образовавшееся отверстие ушивают непрерывным обвивным швом полипропиленом 5–0. Такая техника обеспечивает беспрепятственность кровотока из глубокой вены бедра в общую бедренную вену и снижает риск тромбоза культи поверхностной бедренноподколенной вены. Венозные протезы заполняются специальным раствором, состоящим из лактата Рингера (1 л), гепарина (5000 Ед), альбумина (25 г) и папаверина (60 мг), и хранятся при температуре 4 °С. Дефекты венозной стенки необходимо аккуратно ушить, а также рассечь полоски адвентиции, нарушающие форму вены. На всем протяжении выделенных вен обычно присутствуют три или четыре крупных легко обнаруживаемых клапана. Их несложно удалить вальвулотомом или напрямую иссечь со стенки временно вывернутой наизнанку вены. Разрушение клапанов позволяет использовать для проксимального анастомоза с аортой больший по диаметру конец вены. До начала собственно реконструкции заготовленные сосуды хранят в охлажденном растворе.

Существует несколько вариантов соединения протеза из поверхностных бедренноподколенных вен с аортой, каждый из которых позволяет добиться желаемого результата (рис. 62.1). Проксимальный конец поверхностной бедренноподколенной вены часто превышает в диаметре 1,5 см. При таком условии наложение проксимального анастомоза с нормальной аортой не вызывает затруднений. Используется стандартный непрерывный обвивной шов (шовный материал — полипропилен 4–0), причем из-за большего диаметра аорты отступ между проколами на ней соответственно больше, чем на вене (рис. 62.2А). Возможно также наложение анастомоза конец-в-бок. Однако в ряде случаев диаметр аорты не позволяет выполнить анастомоз с применением стандартной техники. Поэтому существуют дополнительные варианты наложения проксимального анастомоза. В частности, допустимо осуществить пликацию дистального отрезка аорты, дабы уменьшить его диаметр (рис. 62.2Б). Если же длина обеих поверхностных бедренноподколенных вен позволяет провести их от проксимального анастомоза до уровня бедра, то можно использовать конфигурацию венозного протеза по типу «панталон» (рис. 62.2В). Такой вариант позволяет удвоить проксимальный диаметр протеза и устраняет проблему несоответствия размеров аорты и вены.

После наложения проксимального анастомоза аутовенозный протез растягивают под давлением крови. Этот прием позволяет оценить состояние имплантируемых вен до их размещения в необходимую позицию. Если требуется наложение анастомозов с подвздошными артериями, то их осуществляют стандартным спо-

собом. На данном этапе операции удаляют концы аортобифеморального протеза, а каналы, в которых они были расположены, очищают механически: промыванием или с помощью марлевого тампона. Зачастую протез из поверхностных бедренноподколенных вен устанавливают именно в эти старые каналы, поскольку формирование новых в травмированном забрюшинном пространстве сопряжено со значительными трудностями. Нередко диаметр аутовенозного протеза превосходит диаметр старых каналов. Устранить такое несоответствие может бережная пальцевая дилатация каналов на всем протяжении. При проведении концов аутовенозного протеза через вышеупомянутые каналы следует проявить особую аккуратность, поскольку на данном этапе велик риск отрыва лигатур отсеченных боковых ветвей протеза. Задача значительно упростится, если проводить вены в спавшемся состоянии.

Дистальные анастомозы с бедренной артерией выполняются стандартным способом. Необходимо удалить остатки протеза и поврежденные инфекцией участки сосудов и окружающие ткани. В случае протяженного инфицирования, затрагивающего общую бедренную артерию и ее бифуркацию, производят пластику глубокой бедренной артерии или ее реимплантацию. Следует предпринять меры для обеспечения ретроградного кровоснабжения органов малого таза. В противном случае возможно развитие ишемии этих органов, а также органов брюшной полости и спинномозговых нервов. Перед ушиванием операционной раны важно убедиться в достаточности кровоснабжения дистальной части ноги и особенно стопы. Как уже упоминалось, при окклюзии поверхностной бедренной артерии нечаянное пересечение коллатералей между глубокой бедренной артерией и дистальной частью поверх-

ностной, происходящее во время выделения поверхностной бедренноподколенной вены, приводит к ишемии нижней конечности, несмотря на прекрасный приток крови. Кроме того, острая венозная гипертензия в нижней конечности вместе с ее ишемией может стать причиной развития синдрома сдавления.

Антибиотикотерапию после операции продолжают 5–7 дней. Структуру антибактериального лечения меняют, если это необходимо, как только получают результат бактериологического исследования интраоперационно взятого материала. У больных с тяжелыми иммунодефицитами антибиотикотерапия продолжается 4–6 недель. Периодическое проведение пневматической компрессии, а также подкожное введение малых доз гепарина (5000 Ед каждые 8–12 ч) способствуют профилактике венозной тромбоэмболии. У большинства больных развивается тромбоз остаточного сегмента подколенной вены. Но при агрессивной профилактике распространения тромбоза на вены голени не происходит. Нет необходимости проводить весь комплекс антикоагуляционной терапии по поводу тромбоза данного сегмента, поскольку тромбоэмболия легочной артерии невозможна ввиду отсутствия поверхностной бедренноподколенной вены.

В течение первого года после операции больных осматривают каждые 3 месяца. Применяют комплекс неинвазивных методов исследования сосудов: определение лодыжечно-плечевого индекса давления и полное дуплексное сканирование аутовенозного протеза. Цель таких осмотров — выявление стенозов протеза и анастомозов, а также контроль за окклюзивными процессами сосудов нижних конечностей.

Принципиальным недостатком NAIS-процедуры является ее большая трудоемкость и продолжительность. В среднем время операции составляет около 8 ч. Время ишемии нижних конечностей больше, чем при других операциях, но его можно сократить, используя две хирургические бригады. Четко соблюдая последовательность вмешательства, можно уменьшить срок пережатия аорты.

Острая венозная гипертензия, сопровождающая выделение и отсечение поверхностной бедренноподколенной вены, может стать причиной возникновения компартмент-синдрома нижней конечности. Примерно в 25% случаев необходимо проведение фасциотомии. Факторы, способствующие развитию синдрома длительного сдавления: продолжительная ишемия нижней конечности, отсутствие ипсилатеральной большой подкожной вены, продолжительное пережатие аорты. При наличии этих факторов риска целесообразно проводить профилактическую фасциотомию.

Развитие в отдаленном периоде заболеваний вен нижних конечностей также является потенциальным осложнением удаления поверхностной бедренноподколенной вены. Однако болезни вен были на удивление нечастой находкой среди пациентов [34, 35]. Так, приблизительно у 30% больных развиваются варикозные изменения вен нижних конечностей, которые требуют использования компрессионного белья. Как правило, компрессионную терапию продолжают в течение нескольких недель или месяцев после операции, потом необходимость в ней отпадает. Относительно малое число осложнений после удаления поверхностных бедренноподколенных вен обусловлено несколькими компенсаторными механизмами [47]. Во-первых, при удалении этих сосудов глубокую и общую вены бедра тщательно предохраняют от повреждения, сохраняя таким образом беспрепятственный кровоток в системе глубоких вен. Во-вторых, между оставляемой дистальной частью подколенной вены и системой глубоких вен существуют многочисленные коллатерали, многие из которых для обеспечения адекватного кровотока способны увеличиваться в диаметре. Наконец, исключена вероятность ретроградного кровотока в ве-

нозной системе нижних конечностей, поскольку клапаны большеберцовых вен и коллатералей остаются функциональными.

Последним недостатком процедуры NAIS является вероятность повторного инфицирования и разрыва помещаемых в инфекционный очаг бедренноподколенных вен. Однако опыт многочисленных наблюдений показывает, что аутовенозные протезы устойчивы к грамположительным, грамотрицательным и грибковым микроорганизмам, поэтому несостоятельность анастомозов — редкое явление. На сроках наблюдения до 10 лет случаев аневризматической дегенерации после установки аутовенозных протезов не наблюдалось.

Замена in situ с помощью аллографта или обработанного антибиотиками протеза

По данным различных сообщений, эффективность замены аллографтом in situ варьирует [36–41]. Серьезным ограничением применения аллографтов в инфекционном очаге является большая вероятность возникновения их острых и отсроченных разрывов [38, 41, 48]. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы и аневризматическая дегенерация. Сложности при подготовке материала аллографтов служат еще одним препятствием к их широкому применению в экстренных ситуациях.

Имеются сообщения о попытках заменить инфицированный протез аорты новым [40–46]. В большинстве случаев новый протез аорты обрабатывают раствором антибиотика до имплантации. При этом рекомендуется пропитывать желатинсодержащий полиэстерный протез раствором рифампицина в концентрации 60 мг/мл [46]. Такой подход наиболее эффективен в отношении ограниченного низковирулентного инфицирования, поскольку после удаления всех пораженных тканей он позволяет создать на их месте чистое поле. Несмотря на это, риск повторного инфицирования остается довольно высоким, и пациентам, получившим данное лечение, необходимо пристальное врачебное наблюдение, включающее частые КТили МРТ-исследования. Кроме того, эти больные пожизненно принимают антибиотики перорально.

Замена in situ с помощью аллографта или обработанного антибиотиками протеза наиболее оправдана у пациентов в очень тяжелом состоянии и у больных с активно кровоточащими аортокишечными фистулами. В таких случаях спасти больному жизнь может экстренная замена протеза. С учетом этого замену in situ целесообразно использовать как переходную процедуру, после которой в дальнейшем, как только позволит состояние больного, можно провести окончательное восстановление кровотока (экс- тра-анатомическое или NAIS).

Методы, альтернативные удалению протеза аорты

Ряд авторов сообщает о возможности консервативного лечения инфицирования протеза аорты, при котором не требуется его удаления [49–52]. Принципами такого лечения являются: активное дренирование и удаление инфицированных тканей, интенсивная специфичная антибиотикотерапия, тщательный уход за раной для максимальной изоляции пораженного протеза и укрывание искусственного сосуда в мышечный чехол. Использование консервативного лечения наиболее оправдано, если: инфицирование произошло на небольшом протяжении и не затрагивает прилежащих полостей, системные признаки сепсиса отсутствуют, инфекция вы-

звана низковирулентными микроорганизмами, а места анастомозов не поражены [52]. Как и при замене in situ, таким пациентам показано длительное лечение антибиотиками с оральным приемом. Для сильно ослабленных и безнадежных пациентов, состояние которых не позволяет удалить инфицированный протез, единственным вариантом может быть консервативное ведение.

Концевая резекция протеза аорты обычно выполняется при инфицировании только одного края аортобифеморального протеза [53–57]. Часто кровоток восстанавливают путем запирательного или другого обходного шунтирования в чистых зонах. Для этого используют собственную бедренноподколенную или большую подкожную вену пациента [57]. Распространение инфекции важно оценить не только по результатам исследований, но и визуально. В случае одностороннего поражения бедренного сегмента аортобедренного протеза операцию необходимо начинать с ревизии внутрибрюшной части протеза. Если инфекция затрагивает основную часть протеза, его следует удалить. В случаях, когда пораженный конец протеза хорошо изолирован и не подвержен массивному инфицированию, его отсекают, закрывают его туннель и производят обходное шунтирование. На последнем этапе операции из дополнительного нижележащего доступа удаляют инфицированный конец протеза, соблюдая осторожность во избежание контаминации предыдущего разреза.

Заключение

Существует множество подходов к проблеме лечения инфицирования протезов аорты. Достоинства и недостатки каждого необходимо учитывать при выборе врачебной тактики в конкретном случае. Довольно неплохим методом является обходное шунтирование, поскольку при его выборе лечение может быть поэтапным, что обеспечивает снижение нагрузки на организм больного. Однако высокая частота повторных ревизий и тромбэктомий, сопровождающих обходное шунтирование, не позволяет отнести этот метод к достаточно надежным. Довольно велико количество ампутаций в отдаленном послеоперационном периоде, кроме того, часто возникает потребность в антикоагуляционной терапии. Не следует забывать и о том, что в ряде случаев возникает повторное инфицирование обходных шунтов и разрыв культи аорты. Самых лучших результатов в отдаленном периоде после операции позволяет достичь замена собственными поверхностными бедренноподколенными венами пациента in situ. При выборе такого метода можно рассчитывать на низкую вероятность ампутации, при этом отсутствует необходимость в продолжительном приеме антибиотиков и антитромботической терапии. Явными недостатками NAIS-процедуры остаются длительность, комплексность и продолжительная ишемия нижних конечностей. Примерно у четверти больных возникает необходимость в фасциотомии. Замена аллографтом in situ технически выполняется проще, однако из-за возникающих реинфекций, аневризматических или окклюзионных изменений, а также ограниченной доступности, она представляет собой наименее привлекательный вариант. Замена искусственным сосудом in situ также выполняется относительно быстро, но ее применение ограничено низковирулентным инфицированием только части протеза. В дополнение к этому сохраняется риск повторного инфицирования даже несмотря на длительную антибиотикотерапию. Каждый из перечисленных вариантов врачебной тактики имеет собственную область применения, и, уделяя должное внимание выбору подходящего метода, можно добиться желаемых результатов.

Литература

1.Balas P. An overview of aortofemoral graft infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14 (Supplement A): 3–4.

2.Kearney RA, Eisen HJ, Wolf JE. Nonvalvular infections of the cardiovascular system. Ann Intern Med 1994; 121: 219–230.

3.O’Brien T, Collin J. Prosthetic vascular graft infection. Br J Surg 1992; 79: 1262–1267.

4.Kaiser AB, Clayson KR, et al. Antibiotic prophylaxis in vascular surgery. Ann Surg 1978; 188: 283–288.

5.Pitt HA, Po stier RG, et al. Prophylactic antibiotics in vascular surgery: topical, systemic, or both? Ann Surg 1980; 192: 356–364.

6.Hasselgren P, Ivarsson L, et al. Effects of prophylactic antibiotics in vascular surgery: a prospective, randomized, double-blind study. Ann Surg 1984; 200: 86–92.

7.Hall JC, Christiansen KJ, et al. Duration of antimicrobial prophylaxis in vascular surgery. Am J Surg 1998; 175: 87–90.

8.Kurz A, Sessler DL, Lenhardt R. Study of Wound Infection and Temperature Group. Peri operative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. N Engl J Med 1996; 334: 1209–1215.

9.Naylor AR, Hayes PD, Darke S. On behalf of the Joint Vascular Research Group. A prospective audit of complex wound and graft infections in Great Britain and Ireland: the emergence of MRSA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 21: 289–294.

10.Nasim A, Thompson MM, et al. The impact of MRSA on vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 211–214.

11.Modrall JG, Clagett GP. The role of imaging techniques in evaluating possible graft infections. Sem Vasc Surg 1999; 12: 339–347.

12.Low RN, Wall SD, et al. Aortoenteric fistula and perigraft infection: evaluation with CT. Radiology 1990; 175: 157–162.

13.Qvafordt PG, Reilly LM, et al. Computerized tomographic assessment of graft incorporation after reconstruction. Am J Surg 1985; 150: 227–231.

14.Auffermann W, Olofsson PA, et al. Incorporation versus infection of retroperitoneal aortic grafts: MR imaging features. Radiology 1989; 172: 359–362.

15.Brunner MC, Mitchell RS, et al. Prosthetic graft infection: limitations of indium white blood cell scanning. J Vasc Surg 1986; 3: 42–48.

16.Fiorani P, Speziale F, et al. Detection of aortic graft infection with leukocytes labeled with technetium 99m-hexametazime. J Vasc Surg 1993; 17: 87–96.

17.LaMuraglia GM, Fischman AJ, et al. Utility of the indium Illlabeled human immunoglobulin G scan for the detection of focal vascular graft infection. J Vasc Surg 1989; 10: 20–28.

18.O’Hara PJ, Hertzer NR, et al. Surgical management of infected abdominal aortic grafts: review of a 25-year experience. J Vasc Surg 1986; 2: 725–731.

19.Reilly LM, Stoney RJ, et al. Improved management of aortic graft infection: the influence of operation sequence and staging. J Vasc Surg 1987; 5: 421–431.

20.Quinones-Baldrich WJ, Hernandez JJ, Moore WS. Longterm results following surgical management of aortic graft infection. Arch Surg 1991; 126: 507–511.

21.Ricotta JJ, Faggioli GL, et al. Total excision and extraanatomic bypass for aortic graft infection. Amer J Surg 1991; 162: 145–149.

22.Leather RP, Darling III RC, et al. Retroperitoneal in-line aortic bypass for treatment of infected infrarenal aortic grafts. Surg Gynecol Obstet 1992; 175: 491–494.

23.Olah A, Vogt M, et al. Axillo-femoral bypass and simultaneous removal of the aorto-femoral vascular infection site: is the procedure safe? Eur J Vasc Surg 1992; 6: 252–254.

24.Bacourt F, Koskas F, and the French University Association for Research in Surgery. Axillobifemoral bypass and aortic exclusion for vascular septic lesions: a multicenter retrospective study of 98 cases. Ann Vasc Surg 1992; 6: 119–126.

25.Lehnert T, Gruber HP, et al. Management of primary aortic graft infection by extra-anatomic bypass reconstruction. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 701–707.

26.Sharp WJ, Hoballah JJ, et al. The management ofthe infected aortic prosthesis: a current decade of experience. J Vasc Surg 1994; 19: 844–850.

27.Kuestner LM, Reilly LM, et al. Secondary aortoenteric fistula: contemporary outcome with use of extra anatomic bypass and infected graft excision. J Vasc Surg 1995; 21: 184–196.

28.Hannon RJ, Wolfe JHN, Mansfield AO. Aortic prosthetic infection: 50 patients treated by radical or local surgery. Br J Surg 1996; 83: 654–658.

29.Schmitt DD, Seabrook GR, et al. Graft excision and extra-anatom- ic revascularization: the treatment of choice for the septic aortic prosthesis. J Cardiovasc Surg 1990; 31: 327–332.

30.Bunt TJ. Vascular graft infections: a personal experience. Cardiovasc Surg 1993; 1: 489–492.

31.Yeager RA, Taylor LM, et al. Improved results wuth conventional management of infrarenal aortic infection. J Vasc Surg 1999; 30: 76–83.

32.Seeger JM, Pretus HA, et al. Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extraanatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg 2000; 32: 451–461.

33.Clagett GP, Bowers BL, et al. Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins.Ann Surg 1993; 218: 239–249.

34.Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R. Autogenous reconstruction with the lower extremity deep veins: an alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. J Vasc Surg 1995; 22: 129–134.

35.Clagett GP, Valentine RJ, Hagino RT. Autogenous aortoiliac/ femoral reconstruction from superficial femoral-popliteal veins: feasibility and durability. J Vasc Surg 1997; 25: 255–270.

36.Kieffer E, Bahnini A, et al. In situ allograft replacement of infected infra renal aortic prosthetic grafts: results in forty-three patients. J Vasc Surg 1993; 17: 349–356.

37.Vogt PR, Pfammatter T, et al. In situ repair of aortobronchial, aortoesophageal, and aortoenteric fistulae with cryopreserved aortic homografts. J Vasc Surg 1997; 26: 11–17.

38.Ruotolo C, Plissonnier D, et al. In situ arterial allografts: a new treatment for aortic prosthetic infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Supp A): 102–107.

39.Nevelsteen A, Feryn T, et al. Experience with cryopreserved arterial allografts in the treatment of prosthetic graft infections. Cardiovasc Surg 1998; 4: 378–383.

40.Chiesa R, Astore S, et al. Fresh and cryopreserved arterial homografts in the treatment of prosthetic graft infections: experience of the Italian Collaborative Vascular Homograft Group. Ann Vasc Surg 1998; 12: 457–462.

41.Verhelst R, Lacroix V, et al. Use of cryopreserved arterial homografts for management of infected prosthetic grafts: a multicentric study. Ann Vasc Surg 2000; 14: 602–607.

42.Walker WE, Cooley DA, et al. The management of aortoduodenal fistula by in situ replacement of the infected abdominal aortic graft. Ann Surg 1987; 205: 727–732.

43.Speziale F, Rizzo L, et al. Bacterial and clinical criteria relating to the outcome of patients undergoing in situ replacement of infected abdominal aortic grafts. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 127–133.

44.Hayes PD, Nasim A, et al. In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: the Leicester experience (1992 to 1998). J Vasc Surg 1999; 30: 92–98.

45.Young RM, Cherry KJ Jr., et al. The results of in situ prosthetic replacement for infected aortic grafts. Am J Surg 1999; 178: 136–140.

46.Bandyk DF, Novotney ML, et al. Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. J Vasc Surg 2001;

34:411–420.

47.Wells JK, Hagino RT, et al. Venous morbidity after superficial femoral-popliteal vein harvest. J Vasc Surg 1999; 29: 282–291.

48.Koskas F, Plissonnier D, et al. In situ arterial allografting for aortoiliac graft infection: a 6-year experience. Cardiovasc Surg 1996;

4:495–499.

49.Calligaro KD, Veith FJ, et al. Selective preservation of infected prosthetic arterial grafts. Analysis of a 20-year experience with 120 extracavitary-infected grafts. Ann Surg 1994; 220: 461–471.

50.Morris GE, Friend PJ, et al. Antibiotic irrigation and conservative surgery for major aortic graft infection. J Vasc Surg 1994;

20:88–95.

51.Belair M, Soulez G, et al. Aortic graft infection: the value of percutaneous drainage. Amer J Radiology 1998; 171: 119–124.

52.Calligaro KD, Veith FJ. Graft preserving methods for managing aortofemoral prosthetic graft infection. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Supp A): 38–42.

53.Bandyk DF, Bergamini TM, et al. In situ replacement of vascular prostheses infected by bacterial biofilms. J Vasc Surg 1991;

13:575–583.

54.Becquemin JP, Qvarfordt P, et al. Aortic graft infection: is there a place for partial graft removal? Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14(Supp A): 53–58.

55.Miller JH. Partial replacement of an infected arterial graft by a new prosthetic polytetrafluoroethylene segment: a new therapeutic option. J Vasc Surg 1993; 17: 546–558.

56.Towne JB, Seabrook GR, et al. In situ replacement of arterial prosthesis infected by bacterial biofilms: longterm follow-up. J Vasc Surg 1994; 19: 226–235.

57.SladenJG, ChenJC, ReidJDS. An aggressive local approach to vascular graft infection. Am J Surg 1998; 176: 222–225.

симптоматика возникает резко, то она напоминает болевой синдром при разрыве межпозвоночного диска [6]. При ректальном исследовании выявляется пульсация в полости таза, а на рентгеновских снимках часто бывают видны кальцинаты стенки аневризмы.

Большинство, если не все, больных — это мужчины с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и артериальной гипертензией. Средний диаметр аневризм подвздошных артерий варьирует от 7,5 до 8,5 см. Примерно в 50% документированных случаев изолированных подвздошных аневризм описаны поражения общих подвздошных артерий с частичным поражением внутренних подвздошных артерий [2, 3].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение подвздошных аневризм основано на общих принципах, включающих адекватную экспозицию, изоляцию артерии, ее иссечение с последующей заменой искусственным сосудом. В зависимости от размера аневризмы и ее связи с сопровождающей веной и брюшной аортой может применяться любая хирургическая техника:

1)тотальное иссечение аневризмы;

2)частичное иссечение аневризматического мешка;

3)обходное шунтирование с изоляцией аневризмы.

При небольшом изолированном поражении как общей, так и наружной подвздошной артерии удобно применять ретраперитонеальный доступ. Но при обнаружении массивного образования в области аорты или в полости таза следует прибегнуть к трансперитонеальному доступу. Смертность при плановых операциях по поводу аневризм подвздошных артерий составляет менее 10%, в то время как при хирургическом лечении разорвавшихся аневризм этот показатель равен 52% [2]. Для снижения такой высокой смертности важное значение имеет своевременная диагностика подвздошных аневризм. В ней широко используются ультрасонография в В-режиме и исследование полости таза. При обнаружении аневризмы показана хирургическая операция без каких-либо отсрочек.

Аневризма общей подвздошной артерии

Доступ к аорте осуществляют трансперитонеальным способом с использованием нижней срединной лапаротомии. Мобилизуют дистальный участок брюшной аорты после отхождения нижней брыжеечной артерии. Выделять заднюю стенку аорты нужно так, чтобы не повредить нижнюю полую вену. Далее осуществляют экспозицию подвздошных артерий. Справа для этого нужно отвести терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку, а слева — сигмовидную кишку, после чего задняя париетальная брюшина рассекается по ходу подвздошных артерий. Далее мобилизуют места отхождения наружных и внутренних подвздошных артерий.

Важное значение имеет степень сращения между аневризмой и сопутствующей веной. В зависимости от нее, аневризму можно полностью отделить от вены, а можно мобилизовать рассечением аневризматического мешка с удалением тромбов и лигированием устьев всех коллатералей (рис. 63.2).

В первом случае между проксимальным концом общей подвздошной артерии и ее бифуркацией устанавливают 10-милли- метровый тканый или плетеный дакроновый протез с наложением анастомозов по типу конец-в-конец (рис. 63.2А).

Во втором случае имплантацию искусственного сосуда выполняют внутренним методом (рис. 63.2В). Если проксимальный и ди-

A

Б

B

Рис. 63.2. Подвздошные аневризмы и методы их замены протезами. (А1) Изолированная аневризма общей подвздошной артерии. (А2) Ее замена протезом с формированием анастомоза по типу «конец в конец». (В1) Аневризма общей и наружной подвздошных артерий. (В2) Замена протезом с формированием анастомоза по типу «конец в конец». Обратите внимание на лигированную и отсеченную внутреннюю подвздошную артерию. (С1) После частичного рассечения аневризмы общей и наружной подвздошных артерий имплантация протеза была выполнена интрасаккулярным методом с формированием анастомозов по типу «конец в конец». (С2) Рассеченный аневризматический мешок, окружающий протез, оборачивается и сшивается вокруг последнего. Обратите внимание на лигированную и отсеченную внутреннюю подвздошную артерию.

стальный концы аневризмы не пересечены полностью, задние ряды швов анастомоза накладывают через сплошную стенку сосуда таким же образом, как при аневризме брюшной аорты (см. гл. 59).

Самыми серьезными осложнениями при мобилизации аневризмы являются повреждения сопутствующей подвздошной вены, нижней полой вены или мочеточника.

Аневризма наружной подвздошной артерии

Экстраперитонеальный доступ при экспозиции аневризмы наружной подвздошной артерии достаточен, удобен и безопасен (детали доступа описаны в гл. 27). Аневризму мобилизуют после осуществления контроля над общей, внутренней подвздошными артериями и дистальной частью наружной подвздошной артерии

A

Б

B

Рис. 63.3. (А) Расположение больного и линия разреза кожи для экстраперитонеального доступа к подвздошным артериям. (Б) Изолирование участка артерии проксимальнее и дистальнее аневризмы. (В) Имплантация протеза после полного иссечения аневризмы.

ниже пупартовой связки. Далее, в зависимости от степени сращения между аневризмой и прилежащими структурами, ее выделяют полностью или частично, а затем устанавливают искусственный сосуд с наложением анастомозов конец-в-конец (рис. 63.3).

Илеофеморальная аневризма

Если аневризма наружной подвздошной артерии распространяется ниже пупартовой связки, то в ходе операции показано выполнение подвздошного и бедренного доступа одним разрезом (рис. 63.4). Связку для мобилизации аневризмы и имплантации искусственного сосуда пересекают, но в конце операции обязательно восстанавливают.

A

Б

B

Рис. 63.4. Подвздошнобедренная аневризма. (А) Линия разреза кожи для комбинированного брюшного и пахового доступа к аневризме. (Б) Мобилизация подвздошнобедренной аневризмы в зоне пересеченной пупартовой связки. (В) Подвздошнобедренный протез выше и ниже пупартовой связки.