3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

мени послеоперационные осложнения были обнаружены у 24 пациентов (13,5%), включая 15 случаев (8%) ПААА [8]. По данным клинических исследований, большинство ПААА развивается по прошествии как минимум 5 лет после первичной операции [4, 6, 9я. Mii с соавторами в своей работе оценивает частоту возникновения ПААА на уровне 0,5% через 5 лет, 6,2% через 10 лет и 35,8% через 15 лет после протезирования аорты, хотя периодических осмотров больных авторы не выполняли [10]. Edwards с коллегами, применяя ежегодное ультразвуковое обследование пациентов, обнаружил ПААА у 10% больных после протезирования аорты. Встречаемость ПААА через 15 лет после операции автор оценил на уровне 27% [7], что сходится с результатами Mii и соавторов [10]. По результатам длительного наблюдения больных с разрывами аневризм брюшной аорты Cho с соавторами сделал заключение о наличии ПААА у 15% таких больных [11].

Из этих данных ясно, что ПААА — нередкие осложнения, сопровождающие операции на аорте. Частота возникновения ПААА в современных литературных источниках, как нам кажется, занижена, поскольку большинство таких аневризм выявляются только при развитии клинических проявлений. Исследований с длительными наблюдениями за больными после операций на аорте не проводилось, но на основании имеющихся данных можно утверждать, что ПААА со временем развиваются у каждого третьего такого больного. Поскольку результаты экстренных и срочных операций по поводу ПААА далеки от удовлетворительных, для раннего выявления этих осложнений и предотвращения экстренных вмешательств следует проводить периодические обследования пациентов. Идеальной схемы наблюдения на сегодняшний день не существует, но ясной является необходимость ежегодного врачебного осмотра, а также УЗИ через каждые 1–2 года. Так как вторичные аневризмы могут возникать в подколенной артерии или в грудном отделе аорты, этим зонам следует уделять особое внимание. Рекомендованная нами схема включает ежегодный врачебный осмотр (с осмотром бедренных и подколенных артерий), рентгенограммы грудной и брюшной полостей через 2–3 года и КТ-исследование этих полостей через 5 лет после операции. Затем КТ-исследования повторяют каждые 24–30 месяцев.

Истинные ПААА

Отмечено, что истинные юкстаанастомозные аневризмы чаще возникают у пациентов, оперированных по поводу аневризмы аорты, чем у тех, кого прооперировали по поводу окклюзирующего заболевания [4, 7, 12]. Это вполне логично, поскольку дегенеративный процесс в стенке аорты после операции не исчезает. Причинами истинных ПААА могут стать как неадекватный объем резекции аневризмы брюшной аорты во время операции, так и происходящее со временем растяжение перешейка аорты и прилежащего ее участка. Важность наложения проксимального анастомоза непосредственно под почечными артериями была показана Plate с соавторами в 1985 г. Если на операции оставлялся перешеек аневризмы, то со временем происходила его дилатация [18]. Данная техническая деталь, несомненно, важна, и при ее соблюдении неполная резекция аневризмы как причина ПААА отходит на второй план. Edwards с коллегами в своих работах продемонстрировал возможность развития истинных ПААА у больных с неизмененной юкстаанастомозной аортой и высказал предположение о том, что эти ПААА стали результатом аневризматического расширения исходно нормальной аорты, а не оставленного в ходе операции участка аневризмы [7]. Продолжение дегенерации стенки аорты после операции было при-

знано исключительно важным. Наличие таких изменений подтверждается данными, получаемыми в ходе КТ-исследований. Illig с соавторами [14] провели наблюдение 33 пациентов в течение в среднем 89 месяцев после аневризмэктомии. В то время как среднее увеличение диаметра аорты в группе составило всего 4 мм, существенный рост диаметра аневризмы (более 30 мм) наблюдался у одной трети больных. Значительное увеличение диаметра аорты (свыше 30 мм) после ее реконструкции отметил у 13% своих пациентов Hallet с соавторами [9]. В то время как эти данные вызывают живой интерес со стороны хирургов, занимающихся эндоваскулярным лечением аневризм аорты, их значение для прогнозирования результатов открытых операций остается неоцененным. Важно понять, что большинство осложнений после открытых вмешательств возникает через 8–10 лет после операции, поэтому для пациентов, перенесших открытое хирургическое лечение АБА, важно долговременное наблюдение.

Ложные ПААА

Ложные ПААА возникают с одинаковой частотой как после лечения аневризм, так и после лечения окклюзирующих заболеваний [4, 6]. Причины включают износ стенки артерии, шовного материала или искусственного сосуда. В ранних публикациях по ложным аневризмам встречаются указания на разрушение шовного материала и ткани протеза [15, 16], однако эти проблемы отошли на второй план с внедрением в практику современных материалов. В некоторых работах по детальному исследованию патоморфологии ложных ПААА [17–19] высказывается мнение, что это — основная причина формирования псевдоаневризм дегенерация и, как следствие, потеря физических свойств стенки артерии. По данным последних публикаций [20], в серии из более чем 1000 имплантированных политетрафторэтиленовых (ПТФЭ) протезов в 94% случаев не наблюдалось развития ложных аневризм даже в отдаленном периоде, что свидетельствует о рациональности применения ПТФЭ. Значение качества материала также подчеркивает Berman с соавторами [8]. В работе этой группы авторов отмечено, что протезы, изготовленные из вязаного дакрона, дилатируются значительно чаще (49%), чем те, что изготовлены из тканого дакрона (28,5%) или ПТФЭ (20%). У больных, оперированных по поводу окклюзивных заболеваний, проведение эндатерэктомии [10] и наложение анастомоза по типу конец-в-бок [21] часто сопровождались развитием ложных ПААА.

Все эти наблюдения говорят о том, что в предотвращении развития ложных ПААА важную роль играет правильный выбор материала протеза и операционной техники. Особенно важно для хирурга выбрать достаточно сохранный участок аорты для наложения анастомоза. Поэтому пристальное внимание к состоянию периренального участка аорты и супраренальное, или даже надчревное пережатие аорты для обеспечения удобства наложения анастомоза являются эффективными средствами для предотвращения пара-ана- стомозных аневризм на параренальном участке аорты. Если же проксимальный анастомоз не удается наложить на сохранном участке, а также если необходимо проведение проксимальной эндатерэктомии, риск развития псевдоаневризмы значительно повышается.

Проявления ПААА

Как правило, возникают анастомозные аневризмы аорты через несколько лет после протезирования аорты. Средний срок развития проксимальных ПААА составляет 9,4 года после первичной опера-

ции. Причем примерно у одной трети всех больных данное осложнение развивается в первые 5 лет после операции на аорте [12]. О сходных результатах сообщает Curl с коллегами: средний срок до появления ПААА составляет 9,9 года [4]. Выявление данного осложнения у пациентов происходит при различных обстоятельствах. ПААА может протекать бессимптомно, и в таких случаях она может стать случайной находкой при врачебном осмотре или проведении рентгенологического исследования по поводу другого заболевания. Edwards с коллегами использовал в своей работе плановое проведение ультрасонографического исследования один раз в год пациентам после протезирования аорты. В группе из 111 больных было обнаружено 11 ПААА, причем все они протекали бессимптомно [7]. Даже если специальных наблюдений не проводится, то симптомы, связанные с ПААА, появляются у 42–79% больных с такими осложнениями [12, 22]. Эти симптомы включают боль в животе, боль в спине и кровотечение из органов желудочно-кишечно- го тракта. Доля пациентов с разрывами ПААА варьирует, по данным различных исследований. Coselli с коллегами отмечают, что разрывы ПААА возникли у 4,9% их больных [23]. Plate с коллегами сообщают о 6 случаях разрывов из 11 ПААА, причем все разрывы закончились летальным исходом [13]. По данным Matsumura и соавторов, уровень смертности в группе из 8 больных, оперированных в экстренном порядке по поводу разрыва ПААА, составил 88% [6]. Поскольку, как видно, уровень смертности при таких операциях очень высок, большинство авторов в своих работах по данной теме сходятся во мнении о необходимости регулярного длительного наблюдения больных после операций на аорте. Curl с коллегами отмечают, что разрывы ПААА (у 3 из 21 больного) развились у тех пациентов, кому была проведена реконструкция аорты по поводу аневризмы. А у больных, оперированных по поводу окклюзирующего заболевания аорты и подвздошных артерий, симптомов ПААА, а также их разрывов, не наблюдалось [4]. Однако у них обнаруживались псевдоаневризмы, представленные главным образом пальпируемым образованием в паху. Эти находки указывают на необходимость полной оценки состояния всех участков протеза и прилегающих сосудов, особенно при обнаружении анастомозных аневризм бедренных артерий.

Лечение

Диагностическая оценка

Если в процессе врачебного осмотра или планового ультразвукового обследования возникает подозрение на ПААА, для данного больного следует немедленно установить точный диагноз. Необходимые методы обследования включают КТ-сканирование с контрастированием и детализированную аортографию (рис. 65.1). Целью этих исследований является определение протяженности ПААА, оценка степени ее сращения с окружающими сосудами, а также выявление окклюзий висцеральных сосудов, которые могут повлиять на хирургическую тактику во время операции.

Показания к операции

Вопрос о проведении хирургического лечения ПААА должен в каждом случае решаться индивидуально, в зависимости от состояния пациента (наличие или отсутствие симптомов), особенностей заболевания (истинная или ложная аневризма), индивидуальных анатомических особенностей аорты и наличия сопутствующих заболеваний. Проявляющиеся клинически ПААА подлежат

Рис. 65.1. Ангиограмма больного с повторными аневризмами выше и ниже аортобедренного протеза, установленного 12 лет ранее.

хирургическому лечению в срочном порядке. Больных, чьи ПААА вызывают особые опасения по поводу скорого разрыва, следует оперировать в экстренном порядке, поскольку результаты хирургического лечения разорвавшихся ПААА весьма неудовлетворительны. Как сказано выше, проведение перед операцией КТ и ангиографического исследования позволяет определить протяженность ПААА и степень ее сращения с окружающими сосудами. Эти исследования должны проводиться при любой возможности. Однако в ряде случаев такой возможности нет вследствие тяжелых гемодинамических нарушений у пациента.

Тактика лечения бессимптомных ПААА определяется в зависимости от их течения. Оперативное лечение бессимптомных истинных ПААА проводится в соответствии с теми же принципами, которые действительны в отношении инфраренальных АБА. Так, операцию по поводу бессимптомной ПААА проводят, только когда она достигает 5 см в диаметре. Однако такие аневризмы могут распространяться в проксимальном направлении от соответствующего анастомоза, вовлекая вышележащие участки аорты. Таким образом, индивидуальное строение ПААА и вовлечение (или его отсутствие) супраренальной аорты имеют большое значение в определении необходимости хирургического вмешательства, а также в выборе способа доступа. Применяя все необходимые методы исследования, у каждого больного перед операцией следует с предельной тщательностью выявить особенности строения ПААА.

Единого мнения по поводу тактики лечения пациентов с ложными ПААА не существует, но ясно, что она определяется размером аневризмы, индивидуальным анатомическим строением аорты и сопутствующими заболеваниями. Развитие ложных ПААА связано с несостоятельностью наложенных на операции швов, поэтому существуют предположения о необходимости повторных операций во всех случаях возникновения ложных ПААА. Подобные предположения подтверждаются еще и тем, что разрывы таких аневризм влекут за собой серьезные последствия [22, 24]. Но сопутствующие заболевания пациента или его отказ могут привести к отсрочке операции. Edwards с коллегами провели наблюдение 4 больных с ложными ПААА. Размеры аневризм варьировали от 4,1 до 6,2 см в диаметре, а средний срок наблюдения составил 18 месяцев. За этот период у пациентов не появилось никаких симптомов аневризм, а также не произошло их разрывов [7]. Другие авторы предлагают проводить хирургическое лечение ПААА в тех случаях, когда они достигают более чем 50% к диаметру протеза аорты [25].

Результаты вмешательств

Обычно при ПААА проводят открытые операции, хотя в последнее время появились сообщения о возможности применения у некоторых пациентов эндоваскулярного метода. Объем предоперационной оценки сопутствующих заболеваний определяется срочностью вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести весь стандартный комплекс необходимых обследований, поскольку больные данной группы в большинстве своем относятся к старшей возрастной категории и, как правило, страдают многими сопутствующими заболеваниями наряду с аневризмами или окклюзирующими поражениями аорты и подвздошных артерий.

Перед плановой операцией хирургу необходимо определиться с методом доступа (трансперитонеальный или ретроперитонеальный) и местом проксимального пережатия аорты. Специфические преимущества и недостатки способов доступа будут рассмотрены отдельно. А место проксимального пережатия аорты определяется протяженностью ПААА и может быть выбрано в инфраренальном, супраренальном или надчревном участке. Инфраренальное пережатие предпочтительно у больных с ложными или истинными

ПААА в случае, когда не требуется проводить реконструкцию почечных или висцеральных артерий. В исследовании Curl с коллегами инфраренальное пережатие было осуществлено у 60% больных с ложными ПААА, в то время как у пациентов с истинными ПААА проведение такого пережатия было невозможным. В ходе экстренных операций лучше всего зарекомендовало себя надчревное пережатие аорты, поскольку оно ограничивает манипуляции

взоне анастомоза [4]. Целесообразно применение эндолюминального баллонного контроля. При его установке лучше осуществлять доступ через плечевую артерию, поскольку это снижает вероятность смещения баллона в дистальном направлении [36]. Применять супраренальное или надчревное пережатие аорты следует у больных, которым показана реконструкция почечных или висцеральных артерий, а также в случаях, когда манипуляции на юкстаренальной аорте затруднены из-за предыдущего вмешательства или перианастомозного кровотечения. По данным Allen и коллег, у 37% больных, прошедших открытую операцию, потребовалось надчревное пережатие аорты. После завершения проксимального анастомоза зажим можно переместить на протез, восстанавливая таким образом висцеральный кровоток. Супраренальное пережатие аорты не сопровождалось повышением частоты послеоперационных осложнений и уровня смертности в данных исследованиях [12].

Результаты открытой хирургической коррекции ПААА варьируют. В целом уровень смертности составляет 21–37,5% [4, 12, 22, 24]. В табл. 65.2 представлены результаты операций по поводу как истинных, так и ложных ПААА. В исследовании Locati и коллег смертность при операциях по поводу ложных аневризм составила 42%, а по поводу истинных — 20%. Причем почти у половины больных с ложными ПААА произошли разрывы аневризм [22]. При возникновении клинических проявлений ПААА наблюдается тенденция к увеличению смертности, особенно у больных с разрывами аневризм [4, 6, 13]. В табл. 65.3 представлены сводные результаты хирургических вмешательств по поводу бессимптомных и клинически выраженных ПААА.

Кроме открытого хирургического лечения ПААА применяют и эндоваскулярное. Morissey с коллегами сообщают о 12 случаях эндолюминальных операций по поводу ПААА с нулевой смертностью

впериоперационном периоде [26]. Такие результаты впечатляют, однако есть сообщения о более высокой смертности в небольших

группах больных, прошедших эндоваскулярные операции по поводу ПААА, а именно до 50% в периоперационном периоде [27]. К преимуществам данного метода следует отнести исключение манипуляций в травмированной анатомической зоне, снижение кровопотери и возможность выполнять процедуру под местной анестезией [26]. Однако анатомические особенности ПААА и ее близость к почечным артериям могут сделать невозможным проведение эндоваскулярного вмешательства. К примеру, длина инфраренального перешейка аорты над ПААА может быть недостаточной для надежной фиксации стент-протеза. Поскольку устройства подобного типа никогда не будут устанавливаться супраренально, путем совершенствования методики в целом является уменьшение требуемой длины инфраренального перешейка нормальной аорты. В будущем это позволит применять эндоваскулярное лечение ПААА у большего количества пациентов. А в настоящий момент этот метод лучше всего применять для лечения дистальных ПААА, поскольку анатомические детали при таком расположении аневризмы имеют гораздо меньшее значение. У больных с дистальными ПААА эндоваскулярные операции могут значительно упростить лечение.

Техника открытой операции

Доступ к проксимальной ПААА можно осуществить трансперитонеально или ретроперитонеально. У каждого доступа есть свои достоинства и недостатки, которые следует учитывать при составлении плана хирургического лечения ПААА.

Рис. 65.2. Трансабдоминальный доступ к супраренальной аорте осуществляется с помощью медиального отведения внутренних органов. Такой подход наиболее удобен, если проксимально аневризма доходит до периренального, а не супраренального уровня.

А

Б

Рис. 65.3. Широкий левосторонний ретроперитонеальный доступ. Он обеспечивает прекрасную экспозицию висцеральной аорты и позволяет открыть нижнюю часть грудной аорты путем пересечения ножки диафрагмы. Однако по сравнению с передним доступом данный подход ограничивает досягаемость висцеральных сосудов (кроме сосудов левой почки). Сверху разрез выполняется до уровня 11-го (иногда 10-го) ребра (А). Диссекцию производят позади почки (Б).

Трансперитонеальный передний доступ знаком большинству хирургов. Он обеспечивает быструю и легкую экспозицию для надчревного, супраренального и инфраренального пережатия аорты. К тому же этот метод обеспечивает доступ к бифуркации аорты и обеим подвздошным артериям, если присутствуют их аневризмы. При трансперитонеальном доступе возможно осуществить отведение внутренних органов слева медиально, включая ротацию левого отдела толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, желудка и левой почки. Такие манипуляции обеспечивают экспозицию проксимальной брюшной аорты и ее висцерального сегмента, хотя при значительной мобилизации внутренних органов (особенно селезенки) возможно их повреждение (рис. 65.2). Трансперитонеальный доступ удобнее всего применять в случаях, когда предполагается проведение операции на инфраренальном участке аорты, при необходимости экспозиции дистальных отделов и при наличии подозрения на инфицирование протеза. Основные преимущества доступа — это его широкая распространенность и обеспечение экспозиции инфраренальных аортоподвздошных сегментов. Главными недостатками доступа являются трудность выделения висцеральной аорты и сложности, связанные со спайками и сращениями, остающимися после предшествующих вмешательств.

Протяженный левосторонний ретроперитонеальный доступ обеспечивает широкую экспозицию брюшной аорты, особенно ее висцеральной части (рис. 65.3) [28]. Спайки, остающиеся после предыдущих операций в брюшной полости, не мешают, а левую почечную вену удается обойти, если отвести левую почку меди-

В

C

ально. Главным преимуществом данного метода является легкая экспозиция надчревной аорты через легкопроходимые слои тканей. Однако при таком доступе ограничена экспозиция правой подвздошной артерии и правой почечной артерии дистальнее их начала. Кроме того, следует с осторожностью подходить к поиску и обработке левого мочеточника, поскольку в результате предшествующего вмешательства он может быть сращен с аортой. Ретро-

Рис. 65.4. Операция по поводу повторной истинной проксимальной аневризмы. (А) Супраренальный (или супраподвздошный) контроль осуществляют проксимально в пределах неизмененной аорты. Дистальный контроль производится после вскрытия аневризматического мешка и пережатия протеза. (Б) Проксимальную аорту вскрывают и накладывают анастомоз с новым протезом. В данном случае анастомоз накладывается на уровне почечных артерий. Супраренальный контроль позволяет хорошо видеть линию шва. (В) Дистальный анастомоз накладывается со старым протезом. Большинство манипуляций производится проксимальнее области предыдущего вмешательства или в полости аневризмы, поэтому риск травматизации окружающих тканей сведен к минимуму.

перитонеальный доступ предпочтителен, если объем операции ограничен зоной проксимального анастомоза, если в дальнейшем предполагается проведение операции на внутренних органах и в случаях «острого живота». Какой бы способ доступа ни был выбран, ключ к успеху операции лежит в способности хирурга адаптироваться к различным особенностям строения внутренних органов и принятию верных решений во время операции.

После осуществления экспозиции аорты накладывают проксимальный зажим. Уровень наложения — надчревный, супраренальный или инфраренальный — зависит от распространенности ПААА. Супраренальный уровень пережатия необходим, если предполагается реконструкция почечных или висцеральных артерий. При этом супраренальное пережатие не влечет за собой повышения частоты осложнений и уровня смертности в периоперационном периоде [12].

После осуществления проксимального контроля становится возможной замена аневризматического участка. Искусственный сосуд можно установить двумя способами. Первый заключается в том, что протез устанавливается между нормальным проксимальным участком аорты и концом установленного ранее протеза дистально (рис. 65.4). Такой вариант предпочтителен, если не требуется проведения дистальной реконструкции. Накладывая зажим на старый протез аорты, несложно осуществить контроль кровотечения в этой зоне. Поскольку проксимальный контроль уже осуществлен, рассекают аневризматический мешок, после чего старый протез легко отсепаровать и удалить. Такой вариант установки искусственного сосуда исключает надобность дистальной диссекции, позволяет экономить время и снизить кро-

вопотерю, одновременно сводя к минимуму риск повреждения вен или мочеточников.

Второй метод замены искусственного сосуда включает полное удаление старого протеза. Это необходимо в случаях, когда аневризматическая дегенерация происходит в области и дистального, и проксимального концов протеза. Даже при наличии явного инфицирования протеза замена выполняется in situ. В качестве дополнительной меры предосторожности можно использовать искусственные сосуды, обработанные антибиотиками [29]. Когда планируется проведение полной замены протеза, операцию начинают так же, как описано выше, то есть с наложения проксимального зажима. Затем выделяют непораженные сегменты подвздошных артерий. После их пережатия вскрывают полость ПААА и проводят замену искусственного сосуда.

Существуют различные варианты осуществления контроля кровотечения при разрушении линии шва и наличии ложной ПААА. Проксимальный контроль осуществляют, как это уже было описано. Если дистальное пережатие затруднено из-за анатомических особенностей, последствий предшествующей операции или закрывающей нужный участок массивной аневризмы, дистальный контроль несложно осуществить пережатием старого про-

теза после рассечения стенки ложной аневризмы (рис. 65.5). Такое рассечение можно провести относительно безопасно после наложения проксимального зажима. Когда и проксимальный, и дистальный (внутри мешка ложной аневризмы) зажимы наложены, для снижения риска травматизации прилегающих структур диссекцию продолжают внутри аневризматического мешка. Вначале ее осуществляют в проксимальном направлении, после чего на нужном уровне пересекают аорту и накладывают проксимальный анастомоз. Собственно реконструкцию завершает наложение дистального анастомоза по типу конец-в-конец с оставшейся частью старого протеза. При работе внутри аневризматического мешка места наложения анастомозов обрабатываются со снижением внешней диссекции.

В случае необходимости замены висцерального сегмента аорты используется операционная техника, применяемая для торакоабдоминальных аневризм IV типа. Висцеральные ветви можно переместить на искусственный сосуд с использованием заплат Карреля или заднего «язычка» протеза аорты, с сохранением передней полуокружности (рис. 65.6).

Техника эндоваскулярных операций

Общие принципы эндоваскулярных вмешательств действительны и в отношении инфраренальных аневризм брюшной аорты. Основной из них заключается в обеспечении надежности проксимальной фиксации. Поэтому в ходе подготовки к эндоваскулярной операции надо обязательно провести полную оценку состояния проксимального перешейка аорты с использованием КТ и ангиографии. По многочисленным сообщениям, примерно две трети реконструкций по поводу ПААА можно осуществить инфраре-

нально. И у большого числа таких больных, несомненно, следует применять эндоваскулярную технику. В настоящий момент больные с ложными ПААА — наиболее подходящая категория для проведения эндоваскулярных вмешательств. Необходимая длина проксимального перешейка аорты при такой операции составляет не менее 1 см, хотя совершенствование техники проксимальной фиксации может снизить этот порог.

При изолированных проксимальных ПААА простую расширяющуюся манжету можно установить трансфеморально (рис. 65.7). Манжета должна быть такого диаметра, чтобы обеспечить надежное проксимальное и дистальное закрепление.

Эндоваскулярные вмешательства при дистальных ПААА возможны, когда проксимально протез не слишком дилатирован, и надежное проксимальное закрепление возможно. В целом, оптимальным решением является установка сразу ниже почечных артерий эндопротеза с бифуркацией, продолжающегося в каждую подвздошную артерию ниже ПААА. Опять исключительно важно убедиться в наличии достаточных участков фиксации как проксимально, так и дистально. Дистальные ПААА могут поражать общие подвздошные артерии. В таких случаях для обеспечения эффективного эндопротезирования наружных подвздошных артерий необходимо эмболизировать одну или обе внутренние подвздошные артерии. По возможности следует избегать двусторонней эмболизации подчревных артерий [30], хотя абсолютных противопоказаний к ней нет [31, 32].

Эндоваскулярное лечение аневризм подвздошных артерий детально обсуждено в гл. 63. Однако существует такое нетипичное поражение сосудов, как аневризматическое расширение слепого «пенька» подвздошной артерии. В такой ситуации возможно проведение и открытой, и эндоваскулярной операций. Данное расширение развивается в случаях, когда перевязывается общая подвздошная артерия или бифуркация аорты с формированием обходного анастомоза по типу конец-в-бок с таким расчетом, чтобы обеспечить

ретроградную перфузию в подчревной артерии. При расширении сегмента с ретроградным кровотоком возникает риск разрыва. Комбинированное лечение, включающее трансфеморальную эмболизацию спиралью аневризмы подвздошной артерии вместе с подчревной артерией с последующим открытым лигированием наружной подвздошной артерии, обеспечивает высокую эффективность вместе с минимальной частотой осложнений (рис. 65.8).

В литературе встречаются сообщения об эндоваскулярном лечении аневризм, вовлекающих висцеральные сосуды. Некоторые авторы для таких случаев предлагают эндопротезирование висцеральных сосудов [33, 34]. Другие предлагают сочетание эндопротезирования висцеральной аорты и открытого обходного шунтирования висцеральных сосудов. Возможно, эти плохо исследованные методы лечения окажутся эффективными в отношении ПААА, вовлекающих висцеральную аорту. В настоящее время эндоваскулярное лечение в таких случаях не применяется.

Наблюдение пациентов

Несмотря на то что протезирование аорты при аневризматических и окклюзирующих заболеваниях — достаточно надежная процедура, осложнения в отдаленном периоде после операции все равно происходят. Как уже говорилось ранее, по наблюдениям Edwards с коллегами, встречаемость пара-анастомозных аневризм через 15 лет после операции составляет 27% [7]. Cho с коллегами обнаружили, что такие аневризмы гораздо чаще развиваются после экстренных операций по поводу разорвавшихся АБА, чем после плановых вмешательств [11]. К тому же тенденция к увеличению

показателей смертности прослеживается в отношении больных, прооперированных по поводу проявляющихся клинически или разорвавшихся ПААА. Учитывая медленное, но стойкое увеличение со временем риска развития поздних осложнений после протезирования аорты даже по поводу бессимптомных аневризм, а также неудовлетворительные результаты лечения симптоматических или разорвавшихся ПААА, пациентам после протезирования аорты показано пожизненное наблюдение [13, 22, 35]. Однако большинство осложнений развиваются на протяжении длительного периода после операции. Существуют рекомендации проводить КТ-исследование пациентов через 5 лет после операции, если нет симптомов осложнений [1]. Однако идеальной схемы наблюдения больных пока не существует. Как уже говорилось, рекомендованная нами схема включает ежегодный врачебный осмотр (с осмотром бедренных и подколенных артерий), рентгенограммы грудной и брюшной полостей через 2–3 года и КТ-исследо- вание этих полостей через 5 лет после операции. Затем КТ-иссле- дования повторяют каждые 24–30 месяцев.

Литература

1.Kalman PG, Rappaport DC, et al. The value of late computed tomographic scanning in identification of vascular abnormalities after abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999; 29: 442–450.

2.Huber TS, Wang JG, et al. Experience in the United States with intact abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2001; 33: 304–311.

3.Johnston KW. Nonruptured abdominal aortic aneurysms: sixyear follow-up results from the multicenter prospective Canadian aneurysm study. J Vasc Surg 1994; 20: 163–170.

4.Curl GR, Faggioli GL, et aI. Aneurysmal change at or above the proximal anastomosis after infrarenal aortic grafting. J Vasc Surg 1992; 16: 855–860.

5.DeMonti M, Ghilardi G, et al. Recurrent aneurysms: late complications for patients previously submitted to graft replacement for abdominal aortic aneurysm. Minerva Cadioangiol 1999; 47: 329–338.

6.Matsumura JS, Pearce WH, et al. Reoperative aortic surgery. Cardiovasc Surg 1999; 7: 614–621.

7.Edwards JM, Teefey SA, et al. Intraabdominal paraanastomotic aneurysmsafteraorticbypassgrafting.JVascSurg1992;15:344–353.

8.Berman SS, Hunter GC, et al. Application of computed tomography for surveillance of aortic grafts. Surgery 1985; 118: 8–15.

9.Hallett JW, Marshall DM, et al. Graft-related complications after abdominal aneurysm repair: reassurance from a 36-year popu- lation-based experience. J Vasc Surg 1997; 25: 277–284.

10.Mii S, Mori A, et al. Para-anastomotic aneurysms: incidence, risk factors, treatment and prognosis. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 259–266.

11.Cho JS, Gloviczki P, et al. Long-term survival and late complications after repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1998; 27: 813–820.

12.Allen RC, Schneider J, et al. J Vasc Surg 1993; 18: 424–432.

13.Plate G, Hollier LA, et al. Recurrent aneurysms and late vascular complications following repair of abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1985; 120: 590–594.

14.Illig KA, Green RM, et al. Fate of the proximal aortic cuff: implications for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 1997;

26:492–502.

15.Starr DS, Weatherford SC, et al. Suture material as a factor in the occurrence of anastomotic false aneurysms. Arch Surg 1979;

114:412–415.

16.Clagett GP, Salander JM, et al. Dilation of knitted Dacron aortic protheses and anastomotic false aneurysms: etiologic considerations. Surgery 1983; 93: 9–16.

17.Gaylis H. Pathogenesis of anastomotic aneurysms. Surgery 1981;

90:509–515.

18.Dennis JW, Littoy FN, et al. Anastomotic pseudoaneurysms. Arch Surg 1986; 121: 314–317.

19.Drury JK, Leiberman DP, et al. Operation for late complications of aortic grafts. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 251–255.

20.Shah DM, Darling C, Kreienberg PB, et al. A critical a pproach for longitudinal clinical trial of stretch PTFE aortic grafts. Cardiovasc Surg 1997; 5: 414–418.

21.Van Den Akker PJ, Brand R, et al. False aneurysms after prosthetic reconstructions for aortoiliac obstructive disease. Ann Surg 1989; 210: 658–666.

22.Locati P, Socrate AM, Costantini E. Para anastomotic aneurysms of the abdominal aorta: a 15-year experience review. Cardiovasc Surg 2000; 8: 274–279.

23.Coselli JS, LeMaire SA, et al. Subsequent proximal aortic operations in 123 patients with previous infrarenal abdominal aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg 1995; 22: 59–67.

24.Treiman GS, Weaver FA, et al. Anastomotic false aneurysms of the abdominal aorta and iliac arteries. J Vasc Surg 1988; 8: 268–273.

25.Schwartz LB, Clark ET, Gewertz BL. Anastomotic and other pseudoaneurysms. In: Rutherford (ed). Vascular Surgery, 5th edn. Philadelphia: WB Saunders, 2000; 755.

26.Morrissey NJ, Yano OJ, et al. Endovascular repair of paraanastomotic aneurysms of the aorta and the iliac arteries: preferred treatment for a complex problem. J Vasc Surg 2001; 33: 503–512.

27.Liewald F, Kapfer X, et al. Endograft treatment of anasto-

motic aneurysms following conventional open surgery for infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;

21:46–50.

28.Ricotta JJ, Williams GM. Endarterectomy ofthe upper abdominal aorta and visceral arteries through an extraperitoneal approach. Ann Surg 1980; 192: 633–638.

29.Bandyk DF, Novotney ML, et aI. Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. J Vasc Surg 2001;

34:411–420.

30.Karch LA, Hodgdon KJ, et al. Adverse consequences of internal iliac artery occlusion during endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000; 32: 676–683.

31.Criado FJ, Wilson EP, et al. Safety of coil embolization of the internal iliac artery in endovascular grafting of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000; 32: 684–688.

32.Mehta M, Veith FJ, et al. Unilateral and bilateral hypogastric artery interruption during aortoiliac aneurysm repair in 154 patients: a relatively innocuous procedure. J Vasc Surg 2001; 33: S27–32.

33.Anderson JL, Berce M, Hartley DE. Endoluminal aortic grafting with renal and superior mesenteric artery incorporation by graft fenestration. J Endovasc Ther 2001; 8: 3–15.

34.Chuter TA, Gordon RL, et al. An endovascular system for thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Endovasc Ther 2001; 8: 25–33.

35.McCann RL, Schwartz LB, Georgiade GS. Management of abdominal aortic graft complications. Ann Surg 1993; 217: 729–734.

36.Ohki T, Veith FJ. Endovascular grafts and other imageguided catheter-based adjuncts to improve the treatment of ruptured aortoiliac aneurysms. Ann Surg 2000; 232: 466–479.