3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

17.Dake MD, Semba CP, et al. Endovascular procedures for the treatment of acute aortic dissection: techniques and results. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 45–52.

18.Nienaber CA, Fattori R, et al. Non-surgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft ploacement. N Engl J Med 1999; 340: 1539–1545.

19.Sakai T, Dake MD, et al. Descending thoracic aortic aneurysm: thoracic CT findings after endovascular stent-graft placement. Radiology 1999; 212: 169–174.

20.Ehrlich M, Grabenwoeger M, et al. Endovascular stent-graft repair for aneurysms of the descending thoracic aorta. Ann Thorac Surg 1998; 66: 19–24.

21.Mitchell RS, Miller DC, Dake MD. Stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 1997; 10: 257–271.

22.Ishimaru S, Kawaguchi S, et al. Preliminary report on prediction of spinal cord ischemia in endovascular stent graft repair of thoracic aortic aneurysm by retrievable stent graft. J Thorac Surg 1998; 115: 811–818.

23.Golzarian J, Dussaussois L, et al. Helical CT of aorta after endoluminal stent-graft therapy: value of biphasic acquisition. Am J Roentgenol 1998; 171: 329–331.

24.Rozenblit A, Marin ML, et al. Endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: value of postoperative follow-up with helical CT. Am J Roentgenol 1995; 165: 1473–1479.

Аневризмы, затрагивающие одновременно грудную и брюшную аорту, представляют серьезную проблему в сосудистой хирургии. Лечение таких заболеваний обычно сопряжено с высокой частотой развития осложнений, поскольку аневризмы характеризуются прогрессирующим течением, а больные данной группы относятся, как правило, к старшей возрастной категории и имеют большое число сопутствующих заболеваний. С тех пор как в 1955 г. Etheredge провел первую операцию по поводу торакоабдоминальной аневризмы аорты (ТААА) [1], были достигнуты значительные успехи в хирургической технике, анестезиологическом пособии и послеоперационном интенсивном лечении больных, что серьезно увеличило успешность операций подобного рода. Частота развития основных осложнений ощутимо снизилась, и это дало возможность проводить открытое хирургическое лечение ТААА у большего числа пациентов. Пожилой возраст основной массы больных, наличие у них сопутствующих заболеваний сердца, легких и почек, необходимость операционного доступа через две полости тела придают хирургическому лечению ТААА особую сложность.

Эпидемиология

Аневризмой считают локальное расширение артерии, превышающее в диаметре как минимум в полтора раза нормальный диаметр данной артерии [2). В табл. 58.1 представлены средние нормальные значения диаметра аорты на различных ее уровнях. Средний возраст больных с ТААА равен 65 годам, что превышает аналогичное значение для аневризм брюшной аорты. ТААА встречаются с частотой приблизительно 1 случай на 100 000 населения, в то время как частота АБА составляет 1–3% [3]. В большинстве случаев ТААА сопровождаются различными сопутствующими заболеваниями (табл. 58.2). И такие факторы, как возраст пациентов и тя-

жесть сопутствующих заболеваний, должны надлежащим образом учитываться в ходе предоперационной подготовки.

Этиология

Причина возникновения ТААА на сегодняшний день окончательно не ясна. В любом случае, как и при АБА, конечным звеном патогенеза является дегенерация стенки аорты. В случае АБА наиболее вероятной причиной, ведущей к формированию аневризмы, является потеря эластических волокон в адвентиции сосуда. Большинство торакоабдоминальных аневризм аорты (82%) относят к атеросклеротическим или неспецифическим. В таких случаях дегенерация стенки аорты может являться результатом атеросклеротического процесса. Примерно в 17% случаев ТААА развивается в результате предшествующего расслоения аорты. Оставшаяся часть аневризм — следствие системных болезней соединительной ткани, таких как синдром Марфана или Элерса–Данло IV типа, травм, инфекций и артериита Такаясу [5]. Кроуфорд предложил классифицировать ТААА на основе протяженности аневризмы. Его классификация удобна для прогнозирования исходов операций по поводу ТААА (рис. 58.1).

Естественное течение заболевания

Самым серьезным осложнением ТААА является ее разрыв. Поскольку разрывы сопровождаются высокими уровнями осложнений и смертности, целесообразно своевременно выявлять пациентов, которых можно безопасно прооперировать в плановом

Диагностика

Клинические проявления возникают у более чем половины больных с ТААА [9, 10]. Самым частым симптомом является боль в спине или животе. Аневризма может сдавливать пищевод, какойлибо бронх или возвратный гортанный нерв, что выражается в появлении дисфагии, одышки, пневмонии или хрипоты. Эрозия аневризмы в дыхательные пути или органы желудочно-кишечного тракта может привести к кровохарканью или кровавой рвоте, а

Рис. 58.2. Рентгенограмма грудной клетки больного с торакоабдоминальной аневризмой. Обращает на себя внимание расширение контуров средостения.

Рис. 58.3. КТ-изображение при торакоабдоминальной аневризме I типа.

Рис. 58.4. Магнитно-резонансное исследование больного с расслаивающей торакоабдоминальной аневризмой аорты.

формирование аортокавальной фистулы может стать причиной сердечной недостаточности. При эмболизации тромбом из аневризмы соответствующих сосудов может развиться ишемия почек или кишечника, а при закупорке мелких артериол пальцев стопы — синдром ишемизированной (синей) стопы.

Нередко в ходе плановой рентгенографии грудной клетки обнаруживаются кальцинированные ТААА (рис. 58.2). При исследовании грудной и брюшной полостей с помощью КТ, распространенность которого значительно возросла, аневризмы грудного и брюшного отделов аорты выявляются чаще. Широкие возможности этого вида диагностики используются для составления плана оперативного лечения пациентов (рис. 58.3 и 58.4). Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с использованием обладающих пониженной нефротоксичностью контрастных веществ, таких как гадолиний, обеспечивает прекрасную визуализацию ТААА. Если проводятся вышеуказанные исследования, надобность в проведении контрастной артериографии в большинстве случаев отпадает. Если запланировано эндоваскулярное вмешательство, может понадобиться стандартная ангиография, поскольку данное исследование дает ценную информацию по выбору эндопротеза. В ряде случаев может потребоваться реимплантация межреберных артерий во время операции. Необходимость в такой процедуре можно определить, оценивая состояние кровоснабжения спинного мозга с помощью МРА или контрастной артериографии [11, 12].

Необходимые исследования перед операцией

У многих пациентов, страдающих ТААА, имеются серьезные сопутствующие заболевания (см. табл. 58.2). В случае тяжелых болезней сердца и легких предпочтение на операции следует отдавать комбинированному открыто-эндоваскулярному доступу. Его применение заметно снижает травматичность операции, по-

скольку объем открытого вмешательства ограничивается только грудной или брюшной полостью. Всем больным в ходе подготовки к операции необходимо проводить биохимический анализ крови, исследование свертываемости крови, а также полный клинический анализ крови. Сопутствующие заболевания сердца можно выявить с помощью ЭКГ и сцинтиграфии с фармакологической нагрузкой. Выявленную впервые в ходе предоперационной подготовки коронарную болезнь сердца следует скорректировать до проведения плановой реконструкции аорты. Для определения наличия и степени аортальной недостаточности, которая может быть усугублена наложением проксимального пережатия аорты, проводят эхокардиографию. Дуплексное сканирование сонных артерий необходимо для диагностики гемодинамически значимых поражений этих сосудов. При подозрении на заболевание легких пациенту назначают исследование функций внешнего дыхания. Хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) считают фактором риска в отношении разрывов ТААА. Возможная причина этому — повышение синтеза эластазы, что приводит к дегенерации стенки артерии [13]. Примерно у 15% больных диагностируют почечную недостаточность, которая повышает риск развития осложнений и уровень смертности. Поэтому почечную недостаточность считают важным фактором в определении операбильности больного.

Медикаментозная подготовка

После проведения необходимого комплекса диагностических мероприятий следует подумать о том, как улучшить результат лечения больного. В этом может помочь назначение некоторых препаратов в предоперационном периоде. В частности, пациентам с заболеваниями легких рекомендовано оптимизировать легочные функции с помощью бронходилататоров. Кроме того, известно, что назначение в периоперационном периоде бета-блокаторов позволяет снизить частоту развития осложнений со стороны сердца у больных, перенесших обширные операции на сосудах [14].

Хирургическое лечение

Операция проводится в условиях общей анестезии, а дыхание больного контролируют с помощью двухпросветной интубационной трубки. Такой подход позволяет в течение торакального этапа операции коллабировать левое легкое, а дыхание осуществлять через правое. Необходимо установить постоянный контроль артериального давления и катетер Свана–Ганса. Кроме того, следует наладить дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) специальным катетером через третий или четвертый межпозвоночный промежуток поясничного отдела (рис. 58.5). Давление ЦСЖ следует поддерживать на уровне ниже 10 мм рт. ст. Пациента располагают в позиции для левосторонней торакотомии, а его таз разворачивают так, чтобы нижняя часть тела была почти параллельна операционному столу. Обычно для возврата больному дренированной крови мы используем систему «сохранение клеток».

Уровень торакотомии определяется протяженностью аневризмы [15]. Нередко для обеспечения достаточной экспозиции грудного отдела аорты приходится удалять ребро. Реже, для обеспечения возможности проксимального контроля и экспозиции дистального отдела грудной аорты, возникает необходимость в двусторонней торакотомии. При рассечении диафрагмы и ее но-

жек открывается забрюшинная аорта. Если не предполагается обходного шунтирования почечной артерии, левую почку можно отвести. Такой доступ обеспечивает экспозицию обеих общих подвздошных артерий. Однако необходимо избегать повреждения мочеточников, почечных и подвздошных вен.

Обеспечение кровоснабжения в бассейне дистальной аорты во время операции позволяет избежать многих осложнений [16, 17]. Существует несколько способов осуществления перфузии

вдистальной аорте. Так, применение шунтов от левых отделов сердца или подмышечно-бедренного шунтирования позволяет реализовать напряжение сердца и обеспечить циркуляцию крови в нижнем участке аорты и его ветвях во время проксимальной реконструкции. Известно, что продолжительная ишемия бассейна брыжеечных артерий может стать причиной осложнений со стороны легких, системы крови, нервной системы. По этой причине мы пытались сократить продолжительность остановки кровообращения в брыжеечных и почечных артериях во время операции. С этой целью был сконструирован особый искусственный сосуд. Он состоял из протеза аорты диаметром 28 мм, в который ближе к проксимальному концу по типу ко- нец-в-бок вшили другой протез с бифуркацией (диаметр до бифуркации — 22 мм, после — 11 мм). После осуществления доступа к грудной и брюшной аорте и левой подвздошной артерии

впоследнюю по типу конец-в-бок вшивали одну из ветвей бифуркации. Далее выполняли проксимальный анастомоз между основным протезом и грудной аортой и смещали проксимальный зажим ниже отхождения бокового протеза с бифуркацией. За счет этого возобновлялось кровоснабжение нижнего отдела аорты и ее висцерального сегмента через подвздошную артерию. Далее реимплантировались межреберные артерии и зажим перемещали ниже, открывая висцеральный сегмент аорты. В свободный конец бифуркации дополнительного протеза устанавливался катетер с четырьмя индивидуальными канюлями. Последние соединялись с чревным стволом, верхней брыжеечной артерией и обеими почечными артериями. Это позволяло осуществлять кровообращение внутренних органов и почек во время реконструкции данного сегмента. В оставшееся время, в зависимости от распространенности поражения сосуда, накладывался анастомоз с дистальной аортой или подвздошными артериями.

Рис. 58.5. На фотографии изображен установленный во время операции спинномозговой катетер, с помощью которого ведутся наблюдение и контроль давления цереброспинальной жидкости.

Осложнения и их профилактика

Перечень основных послеоперационных осложнений и частота их возникновения по данным больших серий наблюдений представлены в табл. 58.3 и 58.4.

Ишемия спинного мозга

Ишемия спинного мозга может стать причиной параплегии или парапареза. По данным литературы, частота развития такого тяжелейшего осложнения при хирургическом лечении ТААА составляет до 16% [9, 10]. С совершенствованием методов защиты спинного мозга частота возникновения его дисфункций снизилась до уровня 3–10%. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передними спинальными артериями и небольшими парными задними спинальными артериями. Все они получают кровоснабжение из сегментарных корешковых артерий. Большая корешковая артерия или артерия Адамкевича берет начало на уровне Т8–L1

в85% случаев. Вообще локализация и значение этой артерии в человеческом организме остается спорным вопросом, но совершенно ясно, что значительная часть спинного мозга снабжается кровью из корешковых артерий. Другими источниками кровоснабжения спинного мозга являются ветви внутренних подвздошных артерий, а также позвоночных и подключичных. Роль коллатерального кровотока значительно увеличивается после операций по поводу ТААА, если в ходе этих вмешательств перевязывают межреберные артерии.

Факторами, повышающими риск развития спинальных осложнений, считают длительное пережатие аорты и большую протяженность аневризмы [10, 16]. По данным Crawford, возникновение параплегии более характерно для больных с ТААА I или II типов [9]. Длительное пережатие аорты с нарушением кровоснабжения спинного мозга достоверно повышает риск клинически значимого повреждения этого органа. Гипотензия в периоперационном периоде также повышает риск развития неврологических расстройств [9]. Последние клинические исследования подтверждают тот факт, что длительное пережатие аорты повышает частоту возникновения параплегий в послеоперационном периоде [18, 19], а наличие расслоения стенки аорты уже давно связывают с повышенным риском возникновения неврологических дисфункций после хирургического лечения ТААА [9]. Причем последние данные Coselli с коллегами свидетельствуют, что такой риск в большей степени повышают остро возникшие расслоения, а не хронические. По наблюдениям этих авторов, частота параплегий среди их пациентов составила 5% у больных без расслоений и 5,5% у больных с расслоениями. В группе пациентов с остро возникшими расслоениями стенки аорты параплегия развилась в 19% случаев [20].

Предотвращение развития параплегий остается основной проблемой послеоперационного лечения больных с ТААА. Накопление данных об этом осложнении и появившийся опыт помогли снизить частоту развития параплегий в некоторых лечебных учреждениях. Так, считается, что дренирование цереброспинальной жидкости в периоперационном периоде повышает кровяное давление

вснабжающих спинной мозг сосудах [21]. Однако в раннем рандомизированном исследовании Crawford дренирование ЦСЖ не оказало влияния на предотвращение параплегии. Тем не менее автором установлено ограничение объема удаляемой ЦСЖ [22]. В других работах содержатся данные об эффективности дренирования ЦСЖ, применяемого в сочетании с другими методами [23].

Таблица 58.3. Осложнения, связанные с хирургическим лечением торакоабдоминальных аневризм аорты

Дистальный тромбоз/эмболия Ишемия внутренних органов Половая дисфункция Травматизация селезенки Осложнения со стороны раны Аритмии Инфицирование мочевых путей Нарушение иннервации

мочевого пузыря Повреждение возвратного

нерва

Пневмония

Таблица 58.4. Основные осложнения после 150 операций по поводу торакоабдоминальных аневризм аорты (воспроизведено с разрешения авторов, указанных в ссылке 34)

*С момента опубликования периоперационного протокола встречаемость составила 0 у 42 больных.

В недавнем рандомизированном исследовании показано несомненное снижение частоты дисфункций спинного мозга вследствие применения дренирования ЦСЖ [24]. Одним из методов предотвращения параплегии также считают реимплантацию межреберных сосудов, особенно на уровне Т8–L1 [25]. Этот метод упоминается и в ряде других исследований [26, 27]. Последние данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют об отрицательном влиянии ишемии бассейна брыжеечных артерий на функционирование спинного мозга. Это заставило некоторых исследователей предпринять попытки ми-

нимизировать мезентериальную ишемию во время операции [19, 20]. В качестве дополнительных методов кажутся вполне перспективными некоторые экспериментальные попытки предварительной подготовки спинного мозга к его ишемии [28]. Ряд авторов для предотвращения спинальных осложнений используют охлаждение спинного мозга и ангиографическое определение локализации большой корешковой артерии с последующей ее реимплантацией в ходе вмешательства [11, 12, 29, 30]. Влияние некоторых лекарственных средств, таких как налоксон, стероиды и маннитол, на предотвращение неврологических осложнений невелико, поэтому их применяют не все хирурги и только в составе комплексной защиты спинного мозга [23, 31]. Многогранный подход к проблеме предотвращения неврологических осложнений при хирургическом лечении ТААА позволил, по данным последних исследований, снизить частоту их развития до 3–10%. В своей работе мы применяем комбинацию снижения ишемии в бассейнах почечных и брыжеечных артерий, дренирования ЦСЖ, пассивной гипотермии и специальной фармакотерапии. По нашему мнению, такой комплексный подход высокоэффективен в предотвращении неврологических осложнений.

Осложнения со стороны легких

Пневмония и продолжительная искусственная вентиляция легких остаются одними из основных причин смерти больных после реконструкций аорты при ТААА. Потребность в продолжительной искусственной вентиляции легких возникает у 23% пациентов. При этом риск возникновения осложнений со стороны легких часто повышен, поскольку большинство больных относятся к старшей возрастной группе, страдают ХОБЛ или курят. Все это с учетом травматичности операций при ТААА позволяет причислить всех пациентов к группе повышенного риска по развитию осложнений со стороны легких. Для предотвращения таких осложнений больному следует рекомендовать бросить курить и назначить исследование функционального состояния легких. Пациенты, у которых наблюдаются снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду менее 1,2 л, снижение объема форсированного выдоха в средней фазе (ОФВ25–75%) менее 0,5 л в секунду и (ОФВ25%) менее 2 л в секунду, Рсо2 более 45 мм рт. ст. и Рао2 менее 55 мм рт. ст., а также предшествующая почечная недостаточность, входят в группу высокого риска по развитию дисфункции легких [32]. Грамотное ведение искусственной вентиляции, назначение физиотерапии и использование бронходилататоров в периоперационном периоде способствуют безопасной и скорейшей отмене искусственной вентиляции легких. У пациентов с ателектазами или инфильтратами в легких эффективно проводить бронхоскопическое удаление мукозных сгустков. Тем больным, которым не удалось отменить искусственную вентиляцию в течение первой недели после операции, показана трахеостомия, а разумное применение эпидуральной анестезии делает более эффективной физиотерапию грудной клетки и ускоряет восстановление легочных функций.

Смертность, обусловленная болезнями сердца

Поскольку распространенность болезни коронарных сосудов у больных рассматриваемой группы очень велика, в периоперационном периоде довольно часто происходят осложнения со стороны сердца. Снизить их количество помогает использование

бета-блокаторов и дистальной перфузии аорты. Но главное условие профилактики таких осложнений — это своевременные диагностика и лечение коронарной болезни до операции.

Почечная недостаточность

Пациентов, у которых до операции наблюдалась почечная недостаточность, включают в группу повышенного риска по развитию осложнений со стороны почек. Значительное число нарушений функции почек после операций при ТААА возникает в результате тромбоэмболий. Риск развития почечной недостаточности после операции повышают тяжелое состояние больного и длительная ишемия почек [9, 32, 33]. По результатам одного исследования, длительное применение гемодиализа потребовалось у 4% больных, а транзиторное повышение уровня креатинина произошло у 9% пациентов [34]. Для больных с почечной недостаточностью в анамнезе очень важным является ограниченное потребление жидкости в предоперационном периоде. На операции больным назначают 25 г маннитола и 20–40 мг фуросемида. Маннитол выполняет функцию «очистителя», а фуросемид увеличивает диурез. Использование дофамина или фенолдапама в периоперационном периоде может увеличить почечный кровоток и, таким образом, снизить ишемию почек. Если на операции во время остановки кровообращения в висцеральной аорте не налаживают кровоток в почечных артериях, целесообразно применять инфузии охлажденного раствора Коллинса с целью снижения почечного метаболизма. Как было сказано, в числе разнообразных методов мы применяем продолжительное кровоснабжение почек из боковой ветви проксимальной части протеза. И хотя гипотермия определенно может защитить почечную ткань во время ишемии, роль налаживания почечной перфузии пока до конца не ясна. Существуют экспериментальные подтверждения эффективности фармакологических способов предотвращения почечных осложнений, однако они пока не получили широкого практического применения и не испытывались в клинике [35]. Важным моментом инфузионной терапии в постоперационном периоде является замещение потерь жидкости сбалансированными растворами солей. Это позволяет избежать обезвоживания и поддерживать адекватный объем циркулирующей крови.

Кровотечения и коагулопатии

Впоследнее время мы существенно углубили наше понимание проблемы коагулопатий при хирургическом лечении ТААА. Совершенно ясно, что любое кровотечение нужно останавливать до завершения операции, поскольку повторные вмешательства увеличивают риск возникновения серьезных осложнений. При наличии ТААА или ее хирургическом лечении система свертывания крови может претерпевать существенные изменения. Так, пережатие аорты выше чревного ствола ведет к повышенному фибринолизису и гипокоагуляции [36, 37]. Известно также, что длительная ишемия в бассейне брыжеечных артерий нарушает свертывание крови, поэтому срок ишемии рекомендуется сокращать [36]. Cambria с коллегами продемонстрировали, что быстрая реперфузия в артериях брыжейки позволяет минимизировать коагулопатию после надчревного пережатия аорты [38, 39]. Этому также способствует разумное применение аминокапроновой кислоты и апротинина, а также трансфузии свежезамороженной плазмы.

Впослеоперационном периоде является необходимой тщательная коррекция коагулопатий.

Эндоваскулярный доступ к грудной аорте

Реакцией на последние достижения в области эндоваскулярного лечения аневризм брюшного отдела аорты стали попытки лечения ТААА таким же способом. Поскольку основным преимуществом эндоваскулярных методов лечения является их малая инвазивность по сравнению с открытыми операциями, становится понятно, что наибольший успех эндолюминальные процедуры будут иметь у самых тяжелых больных. В то время как целесообразность проведения, скажем, аппендэктомии лапароскопичеким способом весьма спорна (ведь большинство пациентов молоды и имеют прекрасное здоровье), преимущества эндоваскулярного метода в лечении ТААА несомненны. Действительно, пациентов, чьи сопутствующие заболевания не позволяют безопасно провести открытое вмешательство, лучше всего оперировать эндоваскулярно. Ранние исследования по применению эндопротезов грудной аорты по большей части ограничиваются случаями вмешательств на нисходящем сегменте грудной аорты. В первых сообщениях содержатся данные по частоте развития параплегий, сходные с таковыми при открытых вмешательствах [40–42]. Кроме того, наблюдались случаи повреждения дуги аорты при манипуляциях проводником, смертельные исходы при установке эндопротезов и неудавшиеся попытки их имплантации вследствие невозможности доставки устройства в требуемый участок аорты [40]. Развитие параплегий связывают с большой протяженностью укрытой эндопротезом грудной аорты, а возникновение внутренних утечек — с коротким перешейком аорты [40]. Все эти выводы были сделаны на основе анализа достаточно небольших серий наблюдений.

Впроводимых на сегодняшний день в США исследованиях применяются эндопротезы промышленного изготовления (рис. 58.8). Как правило, эти устройства используются для лечения аневризм нисходящего сегмента грудной аорты. Даже при достаточной длине проксимальной и дистальной шейки аорты проведение только эндоваскулярного лечения поражений, захватывающих дугу или висцеральный сегмент аорты, представляется маловероятным. И хотя встречаются единичные сообщения об удачных эндоваскулярных операциях при таких поражениях с использованием разветвленных эндопротезов, тем не менее требуется серьезная проработка многих недостатков и ограничений, прежде чем эндопротезирование получит широкое распространение в лечении комплексных торакальных или торакоабдоминальных аневризм аорты [43, 44].

Внекоторых случаях сочетание эндоваскулярной техники и открытого вмешательства может сделать хирургическое лечение ТААА менее травматичным. Выполнение открытой реконструкции брюшной аорты и перемещение висцеральных и почечных артерий из аневризматической зоны позволяют провести в дальнейшем установку эндопротеза в грудном отделе аорты. Транспозиция одного или более сосудов дуги аорты обеспечивает необходимую длину ее проксимального перешейка

ипозволяет, таким образом, обеспечить изоляцию аневризмы, затрагивающей часть дуги аорты. Будущее эндопротезирования — за устройствами с боковыми ответвлениями, которые позволят проводить изоляцию аневризмы поверх крупных ветвей аорты, сохраняя в них кровоток. В настоящий момент использование эндоваскулярного лечения ТААА позволяет снизить смертность за счет отказа от обширного торакоабдоминального доступа.

Заключение

ТААА часто возникают у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердца, легких и почек. Такие заболевания вместе с тяжелыми физиологическими расстройствами, сопровождающими операцию, являются причиной высокой частоты возникновения послеоперационных осложнений. С развитием методов неврологической, почечной и сердечной защиты результаты хирургического лечения ТААА улучшились. Несмотря на эти успехи, смертность и частота осложнений остаются высокими. Появление эндоваскулярной техники, применяемой отдельно или в комбинации с открытым вмешательством, ознаменовало новую фазу в улучшении результатов хирургической коррекции ТААА. С ее внедрением лечение ТААА стало возможным даже у ранее неоперабельных пациентов.

Литература

1.Etheredge SN, Yee J, et al. Successful resection of large aneurysm of the upper abdominal aorta and replacement with homograft. Surgery 1955; 38: 1071–1081.

2.Johnston KW, Rutherford RB, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. J Vasc Surg 1991; 13: 452.

3.Bickerstaff LK, Pairolero P, Hollier LH. Thoracic aortic aneurysms: a population based study. Surgery 1982; 92: 1103–1108.

4.Hollier LH, Symmonds JB, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: analysis of postoperative morbidity. Arch Surg 1988; 123: 871.

5.Panneton ]M, Hollier LH. Nondissecting thoracoabdominal aneurysms: Part 1. Ann Vase Surg 1995; 9: 503–514.

6.Crawford ES, DeNatale RW. Thoracoabdominal aortic aneurysm: observations regarding the natural course of the disease. J Vasc Surg 1986; 3: 578–582.

7.Cambria RP, Gloviczki P, et al. Outcome and expansion rate of 57 thoracoabdominal aortic aneurysms managed non operatively. Am J Surg 1995; 170: 213–217.

8.Crawford ES, Hess KR, et al. Ruptured aneurysm of the descending thoracic and thoracoabdominal aorta. Ann Surg 1991; 213: 417–426.

9.Crawford ES, Crawford JL, et al. Thoracoabdominal aortic aneurysms: preoperative and intraoperative factors determining immediate and long-term results of operations in 605 patients. J Vasc Surg 1986; 3: 389–404.

10.Svensson LG, Crawford ES, et al. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations. J Vasc Surg 1993; 17: 357–370.

11.Williams GM, Perler BA, et al. Angiographic localization of spinal cord blood supply and its relationship to postoperative paraplegia. J Vasc Surg 1991; 13: 23–33.

12.Kieffer E, Fukui S, et al. Spinal cord arteriography: a safe adjunct before descending thoracic or thoracoabdominal aortic aneurysmectomy. J Vasc Surg 2002; 35: 262–268.

13.Juvonen T, Ergin MA, et al. Risk factors for rupture of chronic type B dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 776–786.

14.Poldermans D, Boersma E, et al. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch echocardiographic cardiac risk evaluation applying stress echocardiography study group. N Engl J Med 1999; 341: 1789–1794.

15.Morrissey NJ, Hollier LH. Anatomic exposures in thoracic aortic surgery. Sem Vasc Surg 2000; 13: 283–289.

16.Safi HJ, Miller CC. Spinal cord protection in descending thoracic and thoracoabdominal aortic repair. Ann Thorac Surg 1999;

67:1937–1939.

17.Safi HJ, Miller CC, et al. Thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair using cardiopulmonary bypass, profound hypothermia and circulatory arrest via left side of the chest incision. J Vasc Surg 1998; 28: 591–598.

18.Vermeulen EG, Blankensteijn JD, Van Urk H. Is organ ischemia a determinant of outcome of operations for suprarenal aortic aneurysms? Eur J Surg 1999; 165: 441–445.

19.Morrissey NJ, Kantonen I, et al. Effect of mesenteric ischemia/reperfusion on spinal cord injury following transient aortic occlusion in a rabbit model. J Endovasc Ther 2002; 9: 1144–1500.

20.Coselli JS, LeMaire SA, et al. Paraplegia after thoracoabdominal aortic aneurysm repair: Is dissection a risk factor? Ann Thor Surg 1997; 63: 28–36.

21.McCullough JL, Hollier LH, Nugent M. Paraplegia after thoracic aortic occlusion: influence of cerebrospinal fluid drainage. Experimental and early clinical results. J Vasc Surg 1988; 7: 153–160.

22.Crawford ES, Svensson LG, et al. A prospective randomized study of cerebrospinal fluid drainage to prevent paraplegia after highrisk surgery on the thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1991;

13:36–45.

23.Acher CW, Wynn MW, et al. Combined use of cerebral spinal fluid drainage and naloxone reduces the risk of paraplegia in thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1994; 19: 236–248.

24.Coselli JS, LeMaire SA, et al. Cerebrospinal fluid drainage in thoracoabdominal aortic surgery. Semin Vasc Surg 2000; 13: 308–314.

25.Hollier LH. Protecting the brain and spinal cord. J Vasc Surg 1987; 5: 524.

26.Jacobs MJHM, Meylaerts SA, et al. Strategies to prevent neurologic deficit based on motor-evoked potentials in type I and II thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 1999;

29:48–59.

27.Svensson LG, Patel V, et al. Influence of preservation of intraoperatively identified spinal cord blood supply on spinal motorevoked potentials and paraplegia after aortic surgery. J Vasc Surg. 1991; 13: 355.

28.Abraham VS, Swain JA, et al. Ischemic preconditioning protects against paraplegia after transient aortic occlusion in the rat. Ann Thorac Surg 2000; 69: 475–479.

29.Cambria RP, Davison K, et al. Clinical experience with epidural cooling for spinal cord protection during thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1997; 25: 234–243.

30.Sun J, Hirsch G, Svensson G. Spinal cord protection by papaverine and intrathecal cooling during aortic crossclamping. J Cardiovasc Surg 1998; 39: 839–842.

31.Laschinger JC, Cunningham IN, et al. Prevention of ischemic spinal cord injury following aortic crossclamping: use of corti co steroids. Ann Thorac Surg 1984; 38: 500.

32.Coselli JS. Peri operative management: patient selection, patient work-up, operative management and postoperative management. Semin Vasc Surg 1992; 5: 146.

33.Svensson LG, Coselli JS, et al. Appraisal of adjuncts to prevent acute renal failure after surgery on the thoracic or thoracoabdominal aorta. J Vasc Surg 1989; 10: 230.

34.Hollier LH, Money SR. The risk of spinal cord dysfunction in 150 consecutive patients undergoing thoracoabdomina I aortic replacement. Am J Surg 1992; 164: 210.

35.Joyce M, Kelly C, et al. Pravastatin, a 3-hydroxy-3-methylglu- taryl coenzyme A reductase inhibitor, attenuates renal injury in an experimental model of ischemia-reperfusion. J Surg Res 2001; 101: 79–84.

36.Gertler JP, Cambria RP, et al. Coagulation changes during thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1996; 24: 936–945.

37.Illig KA, Green RM, et al. Primari fibrinolysis during supraceliac aortic clamping. J Vasc Surg 1997; 25: 244–251.

38.Cambria RP, Davison JK, et al. Mesenteric shunting decreases visceral ischemia during thoracoabdominal aneurysm repair. J Vasc Surg 1998; 27: 745–749.

39.Cohen JR, Schroder W, et al. Mesenteric shunting during thoracoabdominal aortic clamping to prevent disseminated intravascular coagulation in dogs. Ann Vasc Surg 1988; 2: 261.

40.Mitchell RS, Miller, DC, Dake MD. Stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms. Semin Vasc Surg 1997; 10: 257–271.

41.Greenberg R, Resch T, et al. Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermedi- ate-term follow-up. J Vasc Surg 2000; 31: 147–156.

42.Temudom T, Dayala M, et al. Endovascular grafts in the treatment of thoracic aortic aneurysms and pseudoaneurysms. Ann Vasc Surg 2000; 14: 230–238.

43.Chuter TA, Gordon RL, et al. An endovascular system for thoracoabdominal aneurysm repair. J Endovasc Ther 2001; 8: 25–33.

44.Inoue K, Hosokawa H, et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation 1999; 100(19 Suppl): 11316–11321.

Аневризма брюшной аорты — это локализованное расширение субдиафрагмальной аорты, более чем в 1,5 раза превышающее нормальный диаметр [1]. Термин «эктазия» применим в случае более умеренной дилатации, а «артериомегалия» обычно используется для описания диффузного расширения аорты и дистальных сосудов [2].

По результатам исследования населения распространенность аневризмы аорты составляет 3–8,9% [3–5] среди взрослых мужчин и 2,2% среди взрослых женщин [3]. Среди пожилых мужчин с артериальной гипертензией распространенность достигает 12% [6, 7]. Встречаемость среди братьев пациентов с аневризмами брюшной аорты 20–29% [8, 9].

С прогрессирующим увеличением аорты возрастает риск ее разрыва. В США около 15 000 смертельных случаев в год вызваны разрывом аневризм брюшной аорты. Такая причина смерти — 13-я в общем списке. В то время как смертность при различных видах хирургической коррекции данного заболевания составляет 1–5%, при экстренных вмешательствах риск смерти в периоперационном периоде составляет 40–50%. Если медицинская помощь при разрыве аневризмы не будет оказана вовремя, риск смерти составляет 90% [10, 11]. В течение последних 50 лет ежегодное число пациентов, оперированных по поводу аневризмы брюшной аорты, увеличилось приблизительно на треть. Ежегодное число оперированных разрывов данного типа аневризм также увеличилось на треть [3]. Однако не все литературные источники подтверждают это увеличение — скорее всего потому, что в некоторых регионах количество операций выросло несущественно [12].

Для снижения смертности при данном заболевании важно выявлять и излечивать пациентов до разрыва аневризмы. Актуальность раннего хирургического вмешательства с годами возрастает, поскольку человечество стареет, встречаемость аневризм аорты возрастает и накладывает дополнительное бремя на службы здра-

воохранения по всему миру. В этой главе мы попытаемся осуществить обзор по патофизиологии, диагностике и лечению аневризмы брюшной аорты, а также ознакомить читателей с последними данными и исследованиями по этому заболеванию.

Исторический обзор

Первое описание аневризмы брюшной аорты содержалось в трудах датского анатома Vesalius, жившего в XVI веке. Примерно через 300 лет Astley Cooper описал способ лечения разрыва аневризмы подвздошной артерии путем перевязки брюшной аорты [13]. И хотя аневризмы периферических артерий поддавались лечению путем лигирования, аневризмы крупных магистральных артерий были неприкосновенными из-за невозможности вмешательств проксимальнее расположения аневризмы. Это привело к развитию альтернативных путей борьбы с брюшными аневризмами, среди которых представляет интерес техника Colt [14]. В конце XIX века он предложил проведение шнура через паховую область в просвет аневризмы и его нагревание с целью вызвать тромбоз. И несмотря на почти полную безуспешность данной методики, эту работу можно считать первой попыткой провести эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты, которое, уже более чем через 100 лет, является предметом активного обсуждения в среде специалистов.

В 1940 г. вышел другой основополагающий труд I.A. Bigger из Вирджинии [15]. Автор перевязал шейку аневризмы аорты ниже отхождения почечных артерий, используя фасцию, которая, как он полагал, со временем рассосется. Под этой временной защитой аорта была восстановлена до нормального диаметра путем сборивания аневризмы. Пациенту удалось значительно продлить жизнь и восстановить нормальный пульс на бедренных артериях.