3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_2_Ашер_А_,_Покровский_А_В_2012

Комбинированные аневризмы общей и наружной подвздошной артерии

Экстраперитонеальный доступ к комбинированной аневризме общей и наружной подвздошной артерии часто бывает удобен, если проксимальный сегмент общей подвздошной артерии не поражен.

Вдругих случаях используется трансперитонеальный доступ. Контроль проксимального сегмента общей подвздошной артерии, дистального сегмента наружной подвздошной артерии и внутренней подвздошной артерии осуществляется с соблюдением всех предосторожностей, упомянутых выше для некомбинированных аневризм.

Вслучаях, когда аневризма плотно сращена с сопутствующей веной, следует применять протезирование внутри аневризматического мешка. При наличии двустороннего поражения подвздошных артерий применяется трансперитонеальный доступ, причем в ходе операции необходимо реконструировать хотя бы одну внутреннюю подвздошную артерию, чтобы избежать обширной ишемии кишечника.

секцию всех отходящих от нее ветвей в глубине полости таза могут привести к тяжелым осложнениям. После осуществления контроля подчревной артерии за аневризмой рассекают переднюю стенку аневризматического мешка и осуществляют гемостаз лигированием ветвей с помощью облитерирующей аневризморафии. Затем дистальный край аневризмы прошивается.

Уровень смертности при разорвавшейся аневризме подчревной артерии высок. По данным литературы, он составляет 29–80%. Перевязка подчревной артерии целесообразна при небольших аневризмах, но противопоказана, если аневризма компрессирует прилежащие органы и ткани. Из-за близости мочеточников, кишечника или других крупных сосудов полная резекция большой аневризмы подчревной артерии может быть затруднительной и опасной. Лучшим способом борьбы с такими аневризмами считают последовательное лигирование, удаление пристеночных тромбов, иссечение большей части стенки аневризмы и облитерирущую аневризморафию.

Аневризма внутренней подвздошной артерии

Локализация аневризмы внутренней подвздошной артерии часто затрудняет диагностику. По ходу увеличения эта аневризма вызывает появление симптомов сдавления одного или двух мочеточников, уретры или прямой кишки. Как правило, она впервые обнаруживается при влагалищном или ректальном исследовании.

Хирургическое лечение односторонней и особенно двусторонней аневризмы глубокой подвздошной артерии должно осуществляться посредством трансперитонеального доступа. В первую очередь у места отхождения поджелудочной артерии выполняется пережатие общей подвздошной артерии и наружной подвздошной артерии. Выделение аневризмы может быть крайне затруднительным и попытки провести ее диссекцию, а также дис-

Литература

1.Baron He. Isolated aneurysm of internal iliac artery. NY State J Med 1979; 1884.

2.Lowry SF, Kraft RO. Isolated aneurysms of the iliac artery. Arch Surg 1978; 113: 1289.

3.Markowitz AM, Norman JC. Aneurysms ofthe iliac artery. Ann Surg 1961; 154: 777.

4.Silver D, Anderson EF, Porter JM. Isolated hypogastric artery aneurysm. Arch Surg 1967; 95: 308.

5.Wirthlin LS, Warshaw AL. Ruptured aneurysms of the hypogastric artery. Surgery 1973; 73: 629.

6.Chapman EM, Shaw RS, Kubik CS. Sciatic pain from arteriosclerotic aneurysm of pelvic arteries. N Engl J Med 1964; 271: 1410.

Несмотря на то что аневризмы подвздошных артерий обычно сочетаются с аневризмами брюшной аорты, в ряде случаев встречается изолированное поражение различных отделов подвздошной или подчревной артерии. Такие аневризмы могут стать причиной серьезных осложнений. Встречаемость их достаточно мала и составляет 2–7% от встречаемости аневризм брюшной аорты [1–7]. Изолированные аневризмы подвздошных артерий (АПА) могут вызывать разрывы стенки сосуда, тромбоз и эмболизацию, а также сдавление окружающих органов и тканей с развитием соответствующей симптоматики. Уровень смертности и частота осложнений при экстренных операциях значительно выше, чем при плановых [3]. Однако выполнение планового вмешательства также может быть сильно затруднено, особенно если ранее пациент уже перенес операцию на органах брюшной полости. По этой причине были разработаны альтернативные методы лечения АПА, включающие перевязку сосуда дистально и проксимально от аневризмы, эмболизацию ветвей и эндоваскулярную установку стент-протезов [6–12].

Наша группа авторов была первой из тех, кто сообщил об использовании эндопротезов в лечении АПА [10] и описал результаты процедуры на средних сроках наблюдения, включая изменения диаметра аневризмы [12, 13]. В настоящей главе с учетом дополнений мы сообщаем о результатах эндоваскулярного лечения АПА. Также здесь представлен современный взгляд на роль эндоваскулярного метода в лечении изолированных аневризм, в том числе общих подвздошных и/или подчревных артерий.

Методы эндоваскулярного протезирования

Анатомические особенности

АПА обычно наблюдаются в зоне общих подвздошных артерий и/или подчревных или внутренних подвздошных артерий. Истинные аневризмы наружных подвздошных артерий встречаются реже. Как показано на рис. 64.1, существуют разнообразные варианты и комбинации поражений сосудов. Для каждого существует эффективный эндоваскулярный вариант лечения, позволяющий изолировать аневризматический участок от участия в кровообращении. Важными факторами успеха вмешательства являются наличие, локализация и протяженность проксимального и дистального участков неизмененного сосуда, на которых будет закрепляться эндопротез. В одних случаях подходящий проксимальный перешеек является частью общей подвздошной артерии, и тогда возможно выполнение одностороннего вмешательства (рис. 64.1А–Г, 64.2А и Б, 64.3, 64.4 и 64.5). В других случаях на общей подвздошной артерии эндопротез закрепить негде, и его фиксируют проксимально на инфраренальной аорте (рис. 64.1Д и Е). На рис. 64.1 не представлен вариант, при котором стандартный модульный или монолитный эндопротез аорты с бифуркацией устанавливается дальше нормальной дистальной границы в системе подвздошных артерий (рис. 64.6).

Качество и расположение места дистального закрепления протеза также являются важным фактором при эндопротезировании. В редких случаях удовлетворительный перешеек располагается на общей подвздошной артерии (рис. 64.1А). Чаще всего эндопротез приходится продлевать до наружной подвздошной или общей бедренной артерии (рис. 64.1Б и В, 64.2–64.5). При этом необхо-

нако нами не обнаружено серьезных осложнений при остановке кровотока в обеих подчревных артериях в группе из более чем 30 пациентов, у которых сохранение кровотока в этих сосудах было невозможным [14]. Такая ситуация может возникнуть при наличии аневризм подчревных артерий с обеих сторон или когда аневризма в дистальной части общей подвздошной артерии сопровождается выраженным кальцинозом ее стенки и повреждение подчревной артерии не дает возможности провести ее реплантацию [14]. Микроэмболизация и гипотензия могут привести к ишемии толстой кишки и, по наблюдениям других авторов, некрозу ягодичных мышц. Такие осложнения возникают в результате двусторонней окклюзии подчревных артерий при хирургическом лечении АПА [14–18].

При наличии большой аневризмы подчревной артерии как профилактика развития внутренних утечек II типа необходима эмболизация всех ее ветвей (рис. 64.1Г и Д, 64.5). Из-за извитости этих сосудов такая процедура может быть непростой в исполнении. Лучше всего ее выполнять отдельно за несколько недель до эндопротезирования. Помещение эмболизирующей спирали в аневризматический мешок подчревной артерии нецелесообразно, а у одного из наших больных это мероприятие привело к разрыву аневризмы [19].

Эндоваскулярные протезы

Все использованные нами устройства можно разделить на две группы: изготовленные хирургом и промышленного производства. Дело в том, что мы начали внедрять эндоваскулярное лечение АПА раньше, чем в продаже появились фирменные эндопротезы. Поначалу самодельные эндопротезы использовались у больных, которым открытое вмешательство было противопоказано из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Система Монтефиоре для эндоваскулярного протезирования (СМЭП) состояла из политетрафторэтиленового протеза (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ, and Impra, Inc., Tempe, AZ), соединенного со стентом Палмаза (Р308, Р4014 for Р4010; Cordis Corporation, Warren, NJ). На 50–75% длины стент прикрывался протезом. Концы последнего прошивались золотой нитью толщиной 0,01 дюйма — для удобства рентгенологического контроля установки стент-протеза, а также для отметки границы установки дополнительного дистального стента, если это было необходимо. В некоторых случаях стент-протез удлиняли до общей бедренной артерии, где выполнялся эндоваскулярный анастомоз (рис. 64.1Д). Перед операцией эндопротез помещали на баллон для ангиопластики соответствующего размера и укладывали в 14-й или 20-й чехол интродьюсера.

Перед проведением всех процедур мы заручились информированным добровольным согласием пациентов. Перед использованием все эндопротезы проходили контроль Департамента пищевых продуктов и лекарственных средств, а также собственной комиссии учреждения. Если извитость подвздошной артерии вызывала изгибание или сужение бескаркасной части эндопротеза СМЭП, для восстановления просвета сосуда использовался стент Палмаза или Уолла (рис. 64.4).

Наряду с самодельными устройствами для лечения АПА мы использовали разнообразные эндопротезы промышленного изготовления. Среди них имеются тубулярные саморасширяющиеся устройства (Corvita, Vanguard, AneuRx) и модульные с бифуркацией (AneuRx, Talent, Zenith). У больного с соответствующим строением АПА мог быть использован любой коммерческий эндопротез.

Клинические наблюдения

С марта 1993 г. для лечения 46 больных с истинными АПА мы израсходовали 54 эндопротеза. Одновременно устройства применялись у 14 пациентов с ложными аневризмами, возникшими из-за травмы или инфекции. У большинства из этих 60 больных выполнение открытой операции было невозможным вследствие особенностей строения аневризмы и системы подвздошных артерий или сопутствующих заболеваний. Минимальная инвазивность эндолюминальной процедуры, осуществляемой посредством доступа через стенку бедренной артерии, привела к тому, что больные очень хорошо переносили вмешательство, и большинство из них провели в стационаре менее 3 дней.

Особенности эндоваскулярной процедуры

У 56 из 60 больных была устранена окклюзия ипсилатеральной подчревной артерии. Из оставшихся 4 пациентов у одного эндопротез был установлен только в общую подвздошную артерию, а у других 3 были обнаружены ложные аневризмы, и эндопротезы продлевались до наружных подвздошных артерий. Больным в количестве 48 человек процедура была проведена с применением различных вариантов системы СМЭП (рис. 64.1), а 12 пациентам — с использованием устройств промышленного изготовления. Среди пациентов последней группы 4 были установлены модульные эндопротезы с бифуркацией (два AneuRx, один Talent, один Zenith). В каждом из остальных 8 случаев применено одно или более тубулярное устройство (три Corvita, один Vanguard и четыре AneuRx). Как правило, мы не оперировали аневризмы менее 4 см в диаметре. По данным Santilli с соавторами, разрывы АПА меньшего диаметра крайне редки [7].

В группе из 60 больных у 7 наблюдались изолированные аневризмы подчревных артерий, а еще у 4 — сочетание аневризм этих артерий с поражением общих подвздошных артерий (рис. 64.5 и 64.7). Все эти аневризмы были истинными, а их максимальный диаметр варьировал от 4 до 8,5 см.

При наличии таких аневризм мы принимали все возможные меры для закрытия подчревных ветвей. Если было возможно, эмболизация спиралью выполнялась несколькими неделями ранее основной процедуры, когда место отхождения подчревной артерии укрывалось стенкой стент-протеза. У этих 11 больных, а также по крайней мере у 4 других с аортоподвздошными и подчревными аневризмами, серьезных осложнений при заблаговременной эмболизации не было.

Результаты

Ранние результаты

Из 60 больных, прошедших эндоваскулярную процедуру по поводу изолированных АПА, один человек умер в первые 30 дней после операции. Этот больной с тяжелой некоррегируемой сердечной недостаточностью перенес операцию после разрыва 8-сантиметровой аневризмы. Технически операция прошла успешно, но больной умер через 9 дней от полиорганной недостаточности. У всех остальных 59 больных, по данным послеоперационного КТ-исследования с контрастированием, аневризму удалось успешно изолировать, и все они прожили более 1 месяца после операции.

[20]. Мы придерживаемся нейтральной позиции по данному вопросу, поскольку, по нашим наблюдениям, наряду с хорошими отдаленными результатами в таких случаях одновременно наблюдается повышенная частота осложнений в отдаленном периоде. Большинство этих осложнений удается исправить эндоваскулярно [21, 22]. На основании этого мы считаем, что ЭЛАА сейчас находится на стадии доработки и совершенствования, и область его применения должна ограничиваться больными с неблагоприятным прогнозом по продолжительности жизни (возраст более 75 лет) и/или с предполагаемым высоким риском относительно открытого вмешательства. Более молодым пациентам из группы низкого риска рекомендуется проведение открытой операции, даже если есть возможность провести эндоваскулярную процедуру [21, 22]. Если все-таки был установлен эндопротез, такого больного следует тщательно обследовать через каждые 6–12 месяцев с обязательным проведением КТ-исследования с контрастированием. Кроме того, ЭЛАА показано только тем больным, у которых диаметр аневризмы достаточно велик (более 5–5,5 см в диаметре), чтобы одновременно служить основанием к открытой операции. Вопреки расхожему мнению, ЭЛАА меньшего диаметра не показано.

Изолированные аневризмы подвздошных артерий

Изложенные выше принципы правомочны в отношении изолированных АПА с несколькими важными оговорками. В большинстве случаев при АПА открытым способом оперировать сложнее, чем при инфраренальных АБА. Учитывая этот факт и результаты собственных исследований [13], мы считаем эндоваскулярное протезирование методом выбора у большинства больных с АПА. Исключение могут составлять пациенты худощавого телосложения, без болезней сердца и моложе 65 лет. Однако даже в таких случаях решающую роль может сыграть личное предпочтение больного.

Размер аневризмы

В своих исследованиях Santilli с соавторами пришли к выводу, что аневризмы общих подвздошных артерий не представляют большого риска в отношении разрыва, пока они не достигнут определенного размера (свыше 4–5 см в максимальном диаметре) [7]. В соответствии с этими данными, мы оперировали пациентов, когда размер аневризмы достигал 4 см в максимальном диаметре. Исключение составляли больные, у которых рост аневризмы происходил очень быстро. Кроме того, в исключительном порядке мы иногда оперировали женщин субтильного телосложения.

Изолированные аневризмы подчревных артерий

Данные о соотношении размера аневризмы подчревной артерии с риском ее разрыва на сегодняшний день отсутствуют. Поэтому среди своих пациентов мы произвольно установили порог в 4 см, после которого такие аневризмы подлежали хирургическому лечению. Вполне возможно, что это показание к операции будет изменено, когда появятся данные о риске разрыва аневризмы подвздошной артерии.

Наблюдение больных после эндоваскулярного лечения изолированных АПА

Поскольку, как было сказано ранее, в отдаленном периоде после операции возможно развитие перипротезных подтеканий, ведущих к увеличению и разрыву аневризмы, мы рекомендуем после эндоваскулярного лечения изолированных АПА проводить наблюдение по схеме, предложенной для ЭЛАА [23]. Каждые 6–12 месяцев следует проводить КТ-исследования, а если размер аневризмы не будет уменьшаться, частоту данных исследований нужно увеличить [13, 23]. В случае обнаружения подтекания или увеличения аневризмы показана эндоваскулярная коррекция осложнения. При невозможности такой коррекции проводят открытое вмешательство.

Заключение

Эндоваскулярная реконструкция — перспективный метод лечения изолированных АПА, достаточно больших, чтобы представлять риск разрыва. Поскольку, по данным проведенных на сегодняшний момент исследований, частота осложнений при таких процедурах довольно низка, а продолжительность эффекта велика, мы считаем, что в ближайшем будущем эндопротезирование станет методом выбора в лечении изолированных АПА. Однако прежде чем это утверждение станет бесспорным, необходимо получить больше данных об этом методе, особенно в отношении результатов на сроках более 5 лет после вмешательства.

Литература

1.Lowry SF, Kraft RO. Isolated aneurysms of the iliac artery. Arch Surg 1978; 113: 1289–1293.

2.McCready RA, Pairolero PC, et al. Isolated iliac artery aneurysms. Surgery 1983; 93: 688–693.

3.Richardson ОW, Greenfield LJ. Natural history and management of iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 1988; 8: 165–171.

4.Nachbur BH, Inderbitzi RG, Bar W. Isolated iliac aneurysms. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 375–381.

5.Sack NPM, Huddy SPJ, et al. Management of solitary iliac aneurysms. J Cardiovasc Surg 1992; 33: 679–683.

6.Krupski WC, Selzman CH, et al. Contemporary management of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg 1998; 28: 1–13.

7.Santilli S, Wernsing S, Lee E. Expansion rates and outcomes for iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 2000; 31: 114–121.

8.Reuter SR, Carson SN. Thrombosis of a common iliac artery aneurysm by selective embolization and extra anatomic bypass. Am J Roentgenol 1980; 134: 1248–1250.

9.Vorwerk D, Gunther RW, et al. Ulcerated plaques and focal aneurysms of iliac arteries: treatment with noncovered, selfexpanding stents. Am J Roentgenol 1994; 162: 1421–1424.

10.Marin ML, Veith FJ, et al. Transfemoral endovascular repair of iliac artery aneurysms. Am J Surg 1995; 170: 179–182.

11.Parsons RE, Marin ML, et al. Midterm results of endovascular stented grafts for the treatment of isolated iliac artery aneurysms. J Vasc Surg 1999; 30: 915–921.

12.Sanchez LA, Patel AV, et al. Midterm experience with the endovascular treatment of isolated iliac aneurysms. J Vasc Surg 1999; 30: 907–914.

13.Seghal A, Veith FJ, et al. Diameter changes in isolated iliac artery aneurysms 1 to 6 years after endovascular graft repair. J Vasc Surg 2001; 33: 289–295.

14.Mehta M, Veith FJ, et al. Unilateral and bilateral hypogastric artery interruption during aortoiliac aneurysm repair in 154 patients: a relatively innocuous procedure. J Vasc Surg 2001; 33 (2 Suppl): S27–32.

15.Karch LA, Hodgson KJ, et al. Adverse consequences of internal iliac artery occlusion during endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000; 32: 676–683.

16.Criado FJ, Wilson EP, et al. Safety of coil occlusion of the internal iliac artery during endovascular grafting of AAA. J Vasc Surg 2000; 32: 684–688.

17.Parodi JC. Relocation of iliac artery bifurcation to facilitate endoluminal treatment of AAA. J Endovasc Surg 1999; 6: 342–347.

18.Dadian N, Ohki T, et al. Overt colon ischemia after endovascular aneurysm repair: the importance of microembolization as an etiology. J Vasc Surg 2001; 34: 986–996.

19.Bade MA, Ohki T, et al. Hypogastric artery aneurysm rupture after endovascular graft exclusion with shrinkage of the aneurysm: significance of endotension from a «virtual», or thrombosed type II endoleak. J Vasc Surg 2001; 33: 1271–1274.

20.Collin J, Murie JA. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: a failed experiment. Br J Surg 2001; 88: 1281–1282.

21.Veith FJ, Johnston KW. Endovasculartreatment of a bdominal aortic aneurysms: an innovation in evolution and under evaluation. J Vasc Surg 2002; 35: 183.

22.Ohki T, Veith FJ, et al. Increasing incidence of midterm and longterm complications after endovascular graft repair of abdominal aortic aneurysms: a note of caution based on a 9-year experience. Ann Surg 2001; 234: 323–335.

23.Rozenblit AM, Cynamon J, et al. Value of CT angiography for postoperative assessment of patients with iliac artery aneurysms who have received endovascular grafts. Am J Roentgenol 1998; 170: 913–917.