3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

к их расширению и наполнению [100]. В норме функциональные пробы приводят к усилению сократимости миокарда с увеличением ФВ, происходит это в основном за счет уменьшения размеров ЛЖ в систолу. Появление новых или усиление имеющихся диссинергий, а также увеличение ЛЖ или снижение ФВ становятся типичными проявлениями ишемии, возникающей в ситуации нагрузочного тестирования. Следует отметить, что нарушения локальной контрактильности, регистрируемые при стресс-ЭхоКГ, как правило, предшествуют развитию изменения сегмента ST на ЭКГ и загрудинной боли, однако возникают позже, чем нарушение диастолической функции и уменьшение перфузии [235, 280]. Чаще всего нарушения регионарной сократимости, вызванные воздействием стресс-агента, быстро проходят после прекращения воздействия. В редких случаях эти изменения могут оказаться длительными, например, при выраженной ишемической реакции или оглушении миокарда. В этой связи разработка новых физиологически адекватных и максимально «щадящих» для больного проб является актуальной.

Диссинергичные участки миокарда не всегда представляют собой необратимые повреждения. Жизнеспособный миокард характеризуется наличием инотропного резерва, реализующегося в условиях стимуляции добутамином. Это особенно наглядно при использовании эхокардиографии.

Таким образом, отличительной особенностью обратимой дисфункции миокарда является наличие положительного инотропного резерва, который проявляется увеличением сократимости в ответ на инотропную стимуляцию. Данный признак позволяет использовать эхокардиографию с нагрузкой для верификации жизнеспособного миокарда. В отличие от него нежизнеспособный миокард (рубец или некроз) сократимость не улучшает (нулевой инотропный ответ). Следует помнить, что положительный инотропный резерв может быть выявлен в случае нетрансмурального некроза, если эти участки миокарда содержат неповрежденные кардиомиоциты, способные увеличить свою сократимость при нагрузке [231, 280].

Условно все стрессорные агенты можно разделить на две группы: одни в основном увеличивают потребность миокарда в кислороде,

адругие — уменьшают доставку кислорода. Сила и частота сокращений,

атакже систолическое артериальное давление определяют потребность миокарда в кислороде. Одним из самых мощных факторов воздействия,

61

увеличивающим потребность миокарда в кислороде (в основном за счет увеличения артериального давления и частоты сокращений сердца — ЧСС), является физическая нагрузка. В меньшей степени увеличивают потребность в кислороде чреспищеводная электростимуляция, добутамин, арбутамин. Так называемый эффект «коронарного обкрадывания» возникает при введении дипиридамола и аденозина, уменьшающих доставку кислорода к сердечной мышце. Реже применяются такие функциональные пробы, как введение эргоновина, гипервентиляция, психоэмоциональный стресс, холодовая проба, которые могут спровоцировать спазм венечных артерий [16]. Основными показаниями для назначения фармакологических тестов являются ограничение в выполнении физической нагрузки пациентом и особенно выявление жизнеспособного миокарда.

На сегодняшний день самым популярным методом диагностики жизнеспособного миокарда является стресс-эхокардиография с добутамином. Этот метод имеет высокие диагностические характеристики: специфичность составляет 83 %, чувствительность 81 % [44, 80, 81, 92, 125, 231, 235]. Как и любой другой метод, он имеет ряд ограничений. У больных, подвергаемых эхокардиографии с добутамином, частота инфаркта миокарда в среднем составляет 0,1 %; устойчивая тахиаритмия и фибрилляция желудочков, приводящие к острой ишемии, — 0,4 и 0,2 % соответственно. Такие нарушения могут встречаться еще чаще у больных коронарной болезнью сердца при наличии дисфункции ЛЖ.

По химической структуре добутамин является катехоламином и близок к дофамину. Добутамин относят к селективным стимуляторам bl-адренорецепторов, он обладает меньшим влиянием на b2-адре- норецепторы, и еще меньшим на а-адренорецепторы [145]. Как прямой инотропный агент, добутамин обладает умеренным положительным хронотропным, гипертензивным, аритмогенным и вазодилатирующим действием. Инотропная селективность добутамина связана со стимуляцией bl- и al-адренорецепторов. При непрерывном введении в небольших дозах добутамин мало влияет на ЧСС и приводит к увеличению сердечного выброса в основном за счет увеличения сократимости сердечной мышцы и ударного объема. При инфузии средних доз добутамина стимуляция b2-адренорецепторов периферического сосудистого русла приводит к вазодилатации и компенсирует вазоконстрикцию, вызванную стимуляцией al-адренорецепторов. Когда дозы превышают

62

20 мкг/кг/мин, ЧСС увеличивается до 120—140 и более в 1 мин., также усиливается периферическая вазодилатация за счет вторичного рефлекторного снижения симпатического тонуса. Кроме того, добутамин увеличивает автоматизм синусового узла, ускоряет проведение электрического импульса через атриовентрикулярное соединение и по внутрижелудочковой проводящей системе, что при высоких дозах может приводить к увеличению частоты желудочковых сокращений у больных с фибрилляцией предсердий или способствовать возникновению желудочковых аритмий. Полупериод жизни добутамина составляет всего 2 мин. и поэтому требуется постоянная инфузия для поддержания эффекта препарата. Проба является относительно безопасной, серьезные осложнения возникают с частотой около 3 на 1000 исследований [38, 231, 235]. Имеется несколько протоколов проведения стресс-эхокар- диографии с добутамином, отличающихся максимальными дозами добутамина (от 20 до 50 мкг-кг–1мин–1), введением атропина (от 0,1 до 2 мг) и длительностью стадий (от 2 до 8 мин.). Чаще других используют следующую схему введения добутамина: начальная доза составляет 5 мкг/кг/мин со ступенчатым повышением до 10, 20, 30 и 40 мкг/кг/мин каждые 3 мин. Тест прекращают в следующих ситуациях: при появлении новых участков с нарушенной сократимостью, увеличении конеч- но-систолического объема (КСО), достижении целевой ЧСС, появлении серьезных осложнений и т. д. [119, 227].

0,18 мкг/кг/мин) и дипиридамол (до 0,84 мкг-кг–1мин–1). Как уже упоминалось выше, их эффект объясняется механизмом «коронарного обкрадывания», возникающего при наличии гемодинамически значимого стеноза в одной или нескольких венечных артериях. Механизмы действия этих препаратов взаимосвязаны и реализуются через изменение уровня аденозина в межклеточном пространстве. Дипиридамол блокирует захват и транспорт аденозина внутрь клетки, чем увеличивает уровень последнего в интерстиции, а это приводит к большему связыванию его с рецепторами на поверхности гладкомышечных клеток и последующему их расслаблению и вазодилатации. Аденозин реализует свое действие в артериях, не пораженных атеросклерозом, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. Результатом этого будет уменьшение перфузионного

63

давления дистальнее субэпикардиально расположенных стенозов венечных артерий («горизонтальное обкрадывание») и снижение кровотока в субэндокардиальных зонах миокарда, которые снабжаются кровью из стенозированной венечной артерии («вертикальное обкрадывание») [145, 231, 235]. Действие этих фармакологических агентов на крупные коронарные артерии и системную гемодинамику менее выражено. Дипиридамол и аденозин являются безопасными и хорошо переносимыми, несмотря на часто возникающие незначительные побочные эффекты у 50 и 80 % пациентов соответственно. Серьезные побочные эффекты редко развиваются. Иногда используется протокол с комбинацией добутамина и вазодилататоров. И хотя чувствительность эхокардиографии с добутамином для диагностики ишемии несколько выше, особенно у пациентов с поражением одной венечной артерии, но для определения степени риска и прогноза ИБС оба фармакологических теста имеют одинаковую ценность [145]. Побочные эффекты наблюдаются примерно с одинаковой частотой для добутамина и дипиридамола, однако более серьезные побочные эффекты чаще возникают при применении добутамина. Каждый из применяемых препаратов имеет свои приоритеты: использование добутамина предпочтительнее у пациентов с бронхиальной астмой или нарушениями проводящей системы сердца, тогда как дипиридамол лучше использовать у пациентов с серьезными аритмиями или выраженной гипертензией. Однако это не исключает необходимости разработки более щадящих, но диагностически эффективных тестов.

Вышеперечисленные осложнения могут встречаться еще чаще у больных коронарной болезнью сердца при наличии дисфункции ЛЖ. Это послужило основанием к разработке методов, способных «разгрузить» миокард путем уменьшения объема притока, таких как проба с нитроглицерином — коронарным вазодилататором. Сущестует ряд публикаций о применении фармакологического теста с сублингвальным приемом нитроглицерина для оценки функции левого желудочка без использования эхокардиографии [16, 76]. Также существуют единичные публикации, рассматривающие стресс-эхокардиографию с внутривенным введением нитроглицерина, но без указания его диагностических характеристик [158]. Тест с нитроглицерином является адекватным для определения резервных способностей и выявления зон с обратимым нарушением сократительной функции миокарда.

64

Нитроглицериновая проба относится к разрешающим фармакологическим тестам [16] и применяется:

—в электрокардиографии для выявления скрытой коронарной недостаточности и для анализа компенсаторных возможностей венечного кровообращения у больных хронической ИБС;

—для исследования периферической гемодинамики с использованием реографии;

—для оценки перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии;

—для определения функционального состояния сердечной мышцы методами электрокимографии, поликардиографии, вентрикулографии.

Механизм лечебного действия нитроглицерина, одного из старейших средств для лечения острых эпизодов при ишемической болезни сердца, остается, как это ни парадоксально, до конца не изученным.

Вфизиологических и фармакологических экспериментах нитроглицерин, вводимый непосредственно в ток коронарной крови либо в перфузируемый раствор, вызывает расширение венечных сосудов, и в течение десятилетий на этом основании он считался коронаролитиком [284]. К настоящему времени сформировались представления о том, что важнейшим механизмом действия нитроглицерина является уменьшение пред- и постнагрузки на сердце, его потребности в энергии в результате расширения периферических сосудов и депонирования крови в венах [233]. Заслуживают отдельного упоминания данные о том, что нитроглицерин ограничивает агрегацию тромбоцитов. Важным оказывается конечный эффект действия нитроглицерина — он переключает регуляцию сердца на преобладание контррегуляторных холинэргических механизмов, что обеспечивает снижение адренергической активации сердца и его потребности в энергии. При воздействии нитроглицерина происходит снижении пред- и постнагрузки, что приводит к падению конечного диастолического и конечного систолического давления, уменьшению напряжения стенки левого желудочка и, тем самым, к сокращению потребности миокарда в кислороде и увеличению кровотока в коронарных артериях, что выражается в улучшении глобальной и регионарной сократительной функции; увеличении кровотока по коллатералям коронарного русла, что также приводит к улучшению перфузии ишемизированных участков миокарда, увеличению их сократимости, в то же время сократимость участков некроза остается неизменной. Кроме того, по изменению показателей диастолической функции ЛЖ

65

в ответ на снижение преднагрузки можно оценить тяжесть нарушений внутрисердечной гемодинамики. Таким образом, комплексное влияние нитроглицерина на кровоснабжение, метаболизм и функцию миокарда приводит к улучшению сократимости миокарда. Существующие данные о непосредственном влиянии нитроглицерина на миокард противоречивы. Одни авторы [552] утверждают, что он обладает прямым положительным инотропным влиянием, другие [341] указывают на его угнетающее действие на сердечную мышцу.

Все изложенное выше позволяет утверждать, что поиск новых патогенетических подходов к терапии и диагностике ИБС является приоритетной областью кардиологии и фармакологии.

В литературе мы не встретили публикаций об использовании нифедипина в качестве фармакологического агента для оценки вазодилатационного резерва кровотока по магистральным коронарным артериям и аутоартериальным шунтам.

Нифедипин является селективным блокатором кальциевых каналов, производное 1,4-дигидропиридина. Оказывает вазодилатирующее, антиангинальное и гипотензивное действие. Уменьшает ток Са2+ из внутриклеточных депо. Не влияет на тонус вен. Усиливает коронарный кровоток, улучшает кровоснабжение ишемизированных зон миокарда без развития феномена «обкрадывания», активирует функционирование коллатералей. Расширяя периферические артерии, снижает ОПСС, тонус миокарда, постнагрузку, потребность миокарда в кислороде и увеличивает продолжительность диастолического расслабления ЛЖ. Отрицательное хроно-, дромо- и инотропное действие перекрывается рефлекторной активацией симпатоадреналовой системы и увеличением ЧСС в ответ на периферическую вазодилатацию. Время наступления эффекта при сублингвальном приеме 5 минут.

Все больше исследователей уделяет внимание разработке новых, доступных, недорогостоящих и нетравматичных методов исследования для внедрения в широкую врачебную практику, что, безусловно, способствовало бы раннему выявлению сосудистой недостаточности, а стало быть, своевременному профилактическому лечению во избежание осложнений, угрожающих жизни больных. В этом плане, на наш взгляд, особого внимания заслуживают агонисты опиоидных рецепторов. Эти соединения оказывают антиишемический эффект [12, 55, 142], обладают антиаритмическими свойствами [42], имитируют феномен пре- и пост-

66

кондиционирования [138]. Одним из представителей этой группы является агонист μ- и δ-опиоидных рецепторов D-А1а2,Lеu5,Аrg6-энкефалин (даларгин). Он обладает антиангинальной и антиатерогенной активностью при курсовом введении [42, 115]. Хроническое введение даларгина повышает толерантность к физическим нагрузкам у пациентов с ИБС [50]. Согласно экспериментальным данным, D-Ala2,Leu5,Arg6-энкeфалин в дозе 0,1 мг/кг внутривенно может предупредить появление желудочковой фибрилляции при коронароокклюзии и реперфузии [124, 140, 228]. Внутривенное введение даларгина в дозе 0,1 мг/кг обеспечивает повышение порога желудочковой экстрасистолии у крыс с постинфарктным кардиосклерозом до нормальных величин [52, 260]. Этот последний факт свидетельствует о том, что названный пептид способен не только предупредить появление аритмий, но и устранить уже сформировавшуюся электрическую нестабильность сердца при постинфарктном кардиосклерозе. Однако многие вопросы, касающиеся механизма действия этого опиоидного нейропептида, остаются пока без ответа. О перспективах широкого внедрения D-Ala2,Leu5,Arg6-энкефалина в клиническую практику будет возможно говорить при накоплении клинического материала.

В стандартном варианте стресс-эхокардиографическое исследование проводят с использованием трансторакального доступа из двух парастернальных позиций (по длинной и по короткой оси ЛЖ) и трех верхушечных (четырехкамерная, двухкамерная и верхушечная позиция по длинной оси ЛЖ) [145]. Когда визуализация обычным способом затруднена, то возможно проведение чреспищеводной стресс-эхокардиографии.

Для уточнения локализации зон нарушения регионарной сократимости миокард левого желудочка условно делят на сегменты. Существует несколько вариантов деления миокарда на сегменты. Можно выделить 15—17 или 21 сегмент ЛЖ [227]. Наиболее часто для интерпретации результатов стресс-эхокардиографии в клинике используют 16-сегментар- ную модель ЛЖ, предложенную N. B. Shiller и соавторами еще в 1989 г. [44], и 4-балльную шкалу для описания сократимости каждого сегмента ЛЖ. При этом нормокинезия (1 балл) характеризуется экскурсией эндокарда на 5 мм и более и утолщением миокарда на 50 % и более; гипокинезия (2 балла) определяется при снижении систолической экскурсии эндокарда менее 5 мм и утолщении миокарда менее 50 %; акинезия (3 балла) характеризуется отсутствием утолщения миокарда в систолу и систолического движения эндокарда (хотя последнее необязательно);

67

и, наконец, дискинезия (4 балла) характеризуется уменьшением толщины миокарда и обратным движением стенки во время систолы [119, 227, 235, 302]. Используют и ряд дополнительных терминов: умеренная и выраженная гипокинезия, замедленная сократимость (тардокинезия), соответственно шкала сократимости при этом имеет большее количество баллов [227]. Нормальным ответом считают равномерное увеличение утолщения миокарда в систолу и уменьшение КСО ЛЖ. К маркерам ишемии относят появление новых патологических движений стенки или усугубление уже имеющихся — например, возникновение гипокинезии в зоне с нормальной сократимостью в покое или возникновение акинезии в зоне миокарда с гипокинезией в исходе. А вот трансформацию сократимости из акинезии в дискинезию не принято считать ишемическим ответом, это относят к фиксированному ответу рубцовой ткани миокарда. Также к фиксированному ответу относят отсутствие улучшения сократимости в зонах с исходными асинергиями [372, 414].

При исходном нарушении регионарной подвижности миокарда маркером жизнеспособности считают улучшение локальной сократимости с уменьшением показателя на один и более баллов в одном или более сегментах при низких дозах добутамина. Двухфазный ответ, когда при введении малых доз добутамина сократимость зон миокарда с исходными нарушениями улучшается, а при введении высоких доз — снижается, также относят к ишемическому ответу, а миокард в таком случае считают жизнеспособным [38, 235].

Анализируя изображения, полученные в покое, обычно оценивают глобальную систолическую функцию ЛЖ с вычислением ФВ и сегментарную систолическую функцию, интегральным показателем которой будет индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС или ИС). ИНЛС рассчитывают как сумму баллов, полученных при оценке сократимости каждого сегмента ЛЖ, поделенную на количество исследуемых сегментов (16 при определении суммарного среднего ИС). После этого сравнивают изображения, полученные в исходном состоянии и в ходе стресс-теста, оценивая возможные изменения глобальной систолической функции, что, в частности, может проявиться изменением его стереометрических показателей: увеличении размеров ЛЖ, изменении его формы и развитии регионарной дисфункции [501].

Внастоящее время стал возможен также и количественный подход

кинтерпретации стресс-теста, который представлен несколькими мето-

68

диками, которые стали доступными благодаря развитию новых технологий в ультразвуковом оборудовании и их программном обеспечении. К ним относятся: цветовая тканевая допплерография, техники автоматического определения эндокарда, векторного анализа и т. д. С помощью этих методик возможна количественная оценка сократимости миокарда, смещения эндокарда, синхронности сокращения сегментов ЛЖ.

Чувствительность и специфичность стресс-эхокардиографии с использованием дипиридамола и аденозина для диагностики ИБС составляет соответственно 61—81 и 90—94 % [38, 227, 235]. Отдельные исследования, в которые были включены в основном пациенты с поражением нескольких сосудов и ранее перенесенным ИМ, показали более высокие показатели чувствительности. Следует отметить, что поражение одного сосуда сложнее диагностировать при использовании этого метода.

Для стресс-эхокардиографии с добутамином чувствительность составляет 61—90 %, а специфичность — 51—95 % [227, 230, 238, 629]. Добавление атропина увеличивает чувствительность пробы [31, 560].

Необходимо отметить, что стресс-эхокардиография с добутамином — более чувствительный маркер ишемии при поражении крупных сосудов (более 2,6 мм в диаметре). При этом с ишемией ассоциируются следующие количественные ангиографические параметры: стеноз

сдиаметром просвета артерии менее 1 мм, с процентным отношением к диаметру артерии 52 % и к площади — 75 %. Первый из них более всего связан с положительным ответом на добутамин при проведении стресс-эхокардиографии [145].

Достоверно выше диагностическое значение стресс-эхокардиографии

сфизической нагрузкой и фармакологическими агентами при выявлении рестенозов у больных, подвергнутых эндоваскулярному или хирургическому вмешательству на коронарных артериях при сравнении с нагрузочными пробами под контролем ЭКГ. Чувствительность нагрузочных электрокардиографических проб при этом составляет 31—55 %, а специфичность — 67—83 %, тогда как для стресс-эхокардиографии с добутамином чувствительность составляет 78 %, а специфичность — 77—83 % [16, 231].

Чреспищеводная эхокардиография

С каждым годом растет число пациентов, подвергнутых оперативной коррекции коронарного атеросклероза эндоваскулярным либо хирургическим методом. Ранее эффективность оперативного вмешательства

69

определялась с помощью повторных ангиографических исследований, что крайне ограничивало непрерывный динамический контроль за результатом. Сегодня внедрение в клиническую практику чреспищеводной ультразвуковой допплерографии коронарных артерий и аортокоронарных шунтов позволяет выявлять стенозы и окклюзии проксимального магистрального коронарного русла [35, 63] и оценивать проходимость проксимальных сегментов анастомозов, таким образом осуществляя динамический контроль за эффективностью оперативного вмешательства с помощью оценки показателей КР [63]. В своих исследованиях Paraskevaidis I. A. и соавт. [536], используя динамику кровотока в передней нисходящей артерии (ПНА), показали высокую информативность чреспищеводной допплерографической оценки ближайших и отдаленных результатов коронарной ангиопластики этой артерии [548]. Хорошо известные нагрузочные методы исследования — велоэргометрии, тредмил-теста и стресс-эхокардиографии позволяют лишь косвенно оценивать степень нарушения функции коронарных артерий. Отличием неинвазивного допплерографического исследования КР является возможность анализировать непосредственно изменения параметров коронарной гемодинамики. Если же сравнивать с методами внутрисосудистой допплерографии и термодилюцией, то преимуществом будет более низкая стоимость этой, не сопряженной с интервенцией, процедурой [634].

Исследование коронарного резерва в магистральных коронарных артериях с помощью ультразвуковой чреспищеводной и трансторакальной эхокардиографии на сегодняшний день стало одним из основных неинвазивных методов оценки лечебного эффекта рентгенэндоваскулярных и прямых хирургических вмешательств [634].

С внедреним чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) в клиническую практику внимание многих исследователей привлекла возможность изучения ультразвуковой анатомии коронарных артерий и неинвазивной оценки коронарного кровотока благодаря визуализации проксимальных сегментов коронарных артерий. Мультиплановая технология ЧПЭхоКГ позволяет получить наиболее оптимальное изображение коронарных артерий за счет множества пошаговых ультразвуковых срезов [63].

По-прежнему не ослабевает интерес клиницистов и патофизиологов к проблеме КР. В связи с тем, что исследование КР позволяет оценить степень функционального поражения коронарного русла, оно становится важным дополнением к результатам ангиографии [443]. Есть исследо-

70