3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

требовалось проведения ни одной АЭ у пациентов, которым предполагалась только операция прямой реваскуляризации.

Итак, наши данные свидетельствуют о том, что применение стрессэхокардиографии с добутамином и допамином привело к повышению качества дооперационной диагностики, что позволило улучшить ситуацию в предоперационной тактике принятия решений по объему и виду проводимых операций.

3.1.3. Ближайшие и отдаленные результаты операции аневризмэктомии левого желудочка

Клиническая характеристика пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка представлена в табл. 12.

Преобладающее большинство пациентов имели 3-й и 4-й классы стенокардии по классификации канадского кардиологического общества и 3—4-й классы сердечной недостаточности по классификации НьюЙоркской ассоциации кардиологов.

Таблица 12

Клинические характеристика больных с ПИАЛЖ до операции с 1995 по 2000 г. (n=48)

Выживаемость в раннем послеоперационном периоде составила 85,4 % против 80 % за предыдущий период, общая смертность, таким образом, снизилась на 5,4 %.

161

Таблица 13

Основные причины смерти больных, оперированных по поводу ПИАЛЖ после 1995 г. (n=48)

Отдаленная 5-летняя выживаемость после 1995 г. значительно улучшилась и составила в группе больных, которым была проведена АЭ в сочетании с КШ, 79,2 % (по сравнению с периодом 1990—1994 гг. — 63 %).

У пациентов с проведенной операцией КШ за этот же период отдаленная выживаемость увеличилась гораздо меньше (92 и 95 % за соответствующие периоды наблюдения (рис. 7).

Рассмотрим клинический пример. Больной П., 48 лет, поступил в отделение сердечно-сосудистой хирургии Томского НИИ кардиологии с жалобами на стенокардию в покое, сопровождающуюся одышкой, отеки нижних конечностей.

При обследовании было выявлено: трехсосудистое поражение коронарного русла, аневризма верхушки и передне-боковой стенки левого желудочка по данным коронаровентрикулографии. При проведении эхокардиографии выявлены акинез в области верхушечного, переднебокового сегментов, гипокинез передне-перегородочного и задних сегментов. ФВ ЛЖ составила 37 % (рис. 8А).

162

При проведении стресс-эхокардиографии с допамином на дозе 10 мкг/кг/мин выявлено улучшение сократимости в области передне-бо- кового сегмента и нормализация сократимости в области передне-пере- городочного и задних сегментов (рис. 8Б), что было подтверждено данными сцинтиграфии миокарда (рис. 9). ФВ ЛЖ возросла до 47 %.

Учитывая данные обследования, пациенту было решено выполнить резекцию акинетичной верхушки левого желудочка с пластикой по Дору и аортокоронарное шунтирование коронарных артерий, питающих гипокинетичные сегменты (маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви, ветви тупого края.) После проведенной операции у пациента не отмечалась стенокардия, повысилась толерантность к физической нагрузке. Через 3 недели после операции при проведении ЭхоКГ было выявлено наличие зон акинеза верхушечного сегмента, гипокинеза передне-бокового сегмента, нормальное движение остальных сегментов сердца. ФВ ЛЖ составила 50 % (рис. 8В).

Ⱥ) ɂɫɯɨɞɧɨɟ ɫɨɫɬɨɹɧɢɟ

Ȼ) ȼɨ ɜɪɟɦɹ ɧɚɝɪɭɡɨɱɧɨɣ ɩɪɨɛɵ

ȼ) ɉɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ

Рис. 8. Схемы к клиническому примеру

Примечание: белым цветом обозначен нормокинез, серым — гипокинез, черным — акинез.

163

Рис. 9. Томосрезы, полученные после инъекции 99mТс-Технетрила,

в покое (а — в), после введения малых доз допамина (г — е) и реваскуляризации (ж — и) у больного ИБС. Срезы выполнены по длинной вертикальной

(а, в, ж), длинной горизонтальной (б, д, з) и короткой осям сердца (в, е, и). В покое визуализируется дефект перфузии в верхушечной, боковой и задней

областях. После введения малых доз допамина и реваскуляризации отмечается улучшение миокардиального кровотока в боковой стенке

3.1.4. Прогнозирование выбора метода хирургической коррекции аневризм ЛЖ у больных с обширным постинфарктным кардиосклерозом

Не вызывает сомнений тактика оперативного лечения ПИАЛЖ. Преобладающая часть данных за последние два десятилетия показывает, что сократимость ЛЖ улучшается у большинства пациентов. Репарация аневризмы улучшает диастолическое наполнение, диастолическую растяжимость, сократительную способность ЛЖ и эффективную артериальную эластичность.

Однако в кардиохирургической практике нередки случаи изменения тактики операции уже в процессе самого вмешательства, когда, например, предполагаемая на дооперационном этапе аневризмэктомия

164

может не состояться после ревизии «открытого» сердца. На основании приведенных в настоящем разделе данных нами разработана методика формализованного подхода к выбору метода хирургической коррекции на дооперационном этапе.

Для проведения математической обработки фактического материала использовался пошаговый дискриминантный анализ. Математическая модель основана на данных обследования двух групп пациентов: 1) с благоприятным исходом после резекции левого желудочка; 2) с удовлетворительным результатом аортокоронарного шунтирования без резекции акинетичных зон левого желудочка.

Проведенный анализ дал возможность определить разделяющую функцию из 5 показателей, характеризующих состояние сократительной функции миокарда левого желудочка как в состоянии покоя, так и при стресс-эхокардиографии, а также данные анамнеза. Например, одним из показателей разделяющей функции явилась давность заболевания от момента перенесенного трансмурального инфаркта миокарда в месяцах. Длительность заболевания определяла процесс формирования аневризмы сердца; чем меньше «стаж» болезни, тем менее вероятно формирование аневризмы и более вероятно восстановление сократимости жизнеспособного миокарда. Коэффициенты и константы разделяющей функции для групп с вероятными прогнозами видов хирургических вмешательств представлены в табл. 14.

Таблица 14

Коэффициенты и константы разделяющей функции в математической модели формального выбора вида оперативного вмешательства

Примечание: ИНЛСнагр — индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ на нагрузке; ИНЛСис — индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ в покое; КДОнагр — конечно-диастолический объем ЛЖ на нагрузке; ИРинлс — индекс реактивности индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ; ИМдав — давность перенесенного инфаркта миокарда в месяцах

165

Из данных, приведенных в таблице, следует, что проведение операции с резекцией аневризмы ЛЖ целесообразно, если значение функции для группы 1 больше значения функции для группы 2.

И, наоборот, проведение операции аортокоронарного шунтирования без аневризмэктомии целесообразно, если значение функции для группы 1 меньше значения функции для группы 2.

Функция представлена следующим образом: Аневризмэктомия целесообразна, если

(23,55256 * (ИНЛСис) + 24,24913 * (ИНЛСнагр) + … – 0,018041 * (ИМдав)

– 44,83177) > (28,67471 * (ИНЛСис) + 13,49758 * (ИНЛСнагр) + … – 0,028809 * (ИМдав) – 40,89249);

АКШ целесообразно, если

(23,55256 * (ИНЛСис) + 24,24913 * (ИНЛСнагр) + … – 0,018041 * (ИМдав) – 44,83177) < (28,67471 * (ИНЛСис) + 13,49758 * (ИНЛСнагр) + … – 0,028809 * (ИМдав) – 40,89249)

Для проверки математической модели нами предприняты расчеты прогнозов операций на исследованном контингенте больных. Обучающая выборка была распознана полностью. Был проведен расчет разделяющей функции для больных, которые не вошли в состав обучающей выборки: семь пациентов, прооперированных по поводу аневризмы ЛЖ, и девять пациентов, которым выполнено только аортокоронарное шунтирование. В результате испытания были получены следующие операционные характеристики теста: чувствительность — 71 %, специфичность — 76 %.

Таким образом, нагрузочное ультразвуковое тестирование больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом с регистрацией ряда показателей и расчетом функции для определенных групп позволяет прогнозировать выбор метода хирургического вмешательства до операции. Использование математической модели для оценки прогноза может существенно облегчить задачу хирургу для определения выбора хирургического лечения на дооперационном этапе.

Изложенное выше убедительно показывает, что решение вопроса о направлении больного с обширными зонами дисфункции миокарда на корригирующую операцию должно основываться не только на данных клиники и морфоструктурных нарушений сердца и коронарных артерий, но также на определении миокардиального резерва.

166

3.1.5. Прогнозирование благоприятного и неблагоприятного исхода оперативного вмешательства у больных ИБС с ПИАЛЖ на основании инотропного ответа

Не меньший интерес представляют данные, полученные при проведении внутригруппового анализа результатов стресс-ЭхоКГ среди пациентов, которым была проведена АЭ+АКШ. Следует отметить, что, несмотря на достоверное улучшение ФВ ЛЖ на пике нагрузочной пробы у всех пациентов, изменения конечных объемов в данной группе были неоднородны.

В связи с чем была выделена группа А1 (n=13) и группа А2 (n =18). Пациенты группы А1 на введение инотропного препарата реагировали уменьшением КДО и КСО и улучшением интегральной и локальной контрактильности, что сопровождалось приростом ФВ ЛЖ и снижением ИНЛС высокой степени достоверности (р<0,005). У пациентов группы А2 (n=18) реакция на введение того же препарата была несколько иной: КДО ЛЖ достоверно увеличивался, КСО недостоверно уменьшался, это сопровождалось незначительным уменьшением значения ИНЛС и статистически значимым приростом ФВ и УО ЛЖ.

Таблица 15

Значения основных показателей ФВ, КСО, КДО, УО и ИНЛС у пациентов группы А1 и группы А2 при стресс-ЭхоКГ до операции на сердце, M±SD

Примечание: * — р < 0,05; ** — p < 0,01; *** — p < 0,005 — достоверность различий по сравнению с исходным значением.

Объяснение этого факта может быть следующим: один из эффектов допамина проявляется преимущественно в периферической

167

вазодилатации, и как следствие, уменьшение сопротивления изгнанию крови повышает сердечный выброс без значительного снижения ИНЛС. В то же время резкое повышение конечного диастолического давления в ЛЖ может привести к увеличению конечно-диастолического объема при условии истощения миокардиального резерва ЛЖ. В дальнейшем это привело к необходимости более детального деления пациентов на группы.

В табл. 16 приведены индексы реактивности гемодинамических показателей пациентов групп А1 и А2 до операции. Достоверно различались индексы реактивности конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ.

Таблица 16

Индексы реактивности основных показателей ФВ, КСО, КДО, УО и ИНЛС у пациентов группы А1 и группы А2 до операции, M±SD

По клиническому состоянию в период дооперационного обследовании пациенты групп А 1 и А 2 не отличались. Обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам.

И на этом этапе анализ клинических данных не позволил выделить признаки, на основании которых можно было бы предполагать более неблагоприятный прогноз у какой-либо группы пациентов.

Необходимо отметить, операционная выживаемость пациентов группы А2 оказалась значительно ниже.

В раннем послеоперационном периоде от периоперационных осложнений умерли 27,8 % пациентов группы А2.

Таким образом, увеличение конечного диастолического объема и индекса реактивности КДО при отсутствии адекватного снижения ИНЛС в условиях инотропной стимуляции допамином при нагрузочной стресс-эхокардиографии у больных ИБС с постинфарктными аневризмами ЛЖ может служить маркером неблагоприятного прогноза исхода операции аневризмэктомии.

168

Таблица 17

Клиническая характеристика больных ИБС с ПИАЛЖ в группах А1 и А2

Сопоставление данных клинического наблюдения и гемодинамических показателей, полученных в условиях стресс-ЭхоКГ с допамином, дало возможность составить представление о клинической эффективности операции. При создании математической модели в качестве критерия разделения на группы служили данные состояния оперированных пациентов: одна группа составлена из пациентов с благоприятным исходом операции аневризмэктомии, другая — с неблагоприятным исходом. Для проведения математической обработки материала также был использован пошаговый дискриминантный анализ, который позволил решить задачу прогнозирования и определить линейную разделяющую функцию между группами.

В результате проведенного анализа была определена разделяющая функция, в нее вошло 9 показателей, характеризующих состояние

169

систолической и диастолической функций миокарда левого желудочка, миокардиальный резерв, а также длительность заболевания. Коэффициенты и константы разделяющей функции для группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом представлены в табл. 18.

Таблица 18

Коэффициенты и константы разделяющей функции в математической модели прогноза аневризмэктомии

Примечание: ИНЛСнагр — индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ на нагрузке; ИР ФВ — индекс реактивности фракции выброса ЛЖ; ИРИНЛС — индекс реактивности показателя нарушения локальной сократимости ЛЖ; ИРКДО — индекс реактивности конечно-диастолического объема; ИНЛСисх — индекс нарушения локальной сократимости ЛЖ в покое; ФВисх — фракция выброса левого желудочка в покое; КДОнагр — конечно-диастолический объем ЛЖ на нагрузке; ИМдавн — давность перенесенного инфаркта миокарда в месяцах.

Прогноз исхода операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы коэффициентов 1 меньше значения функции для группы 2. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы 1 больше значения функции для группы 2.

Функция представлена следующим образом: Прогноз исхода операции благоприятный, если

(0,673085 * (ФВис) + 1,590325 * (ИНЛСис) + … – 0,025369 * (Давность ИМ) – 107,9454) < (0,725284 * (ФВис) + 0,791227 * (ИНЛСис) +

… – 0,001941 * (Давность ИМ) – 104,2378).

170