3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

проведении коронаровентрикулографии выявлена гипокинезия с акинезией верхушки, трехсосудистое поражение коронарного русла: стеноз передней межжелудочковой ветви и диагональной артерии в проксимальной трети более 75 %, ветвь тупого края узурирована со стенозированием проксимальной трети 70 %.

Учитывая данные обследования, пациенту было решено выполнить аортокоронарное шунтирование трех артерий: ПМЖВ, ДА, ВТК в условиях искусственного кровообращения. При ревизии сердца в области передней стенки, верхушки левого желудочка выявлена аневризма до 1,5—2 см в диаметре. После подключения аппарата искусственного кровообращения и остановки сердца аневризма ушита двухрядным швом на прокладках, выполнено аортокоронарное шунтирование коронарных артерий, питающих гипокинетичные сегменты (маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви, аутовенозное шунтирование задней межжелудочковой ветви и ветви тупого края).

После операции у пациента исчезли приступы стенокардии, повысилась толерантность к физической нагрузке. Через 3 недели после операции при проведении ЭХОКГ было выявлено наличие зон акинеза верхушечного сегмента, гипокинез передне-бокового сегмента, нормальное движение остальных сегментов сердца. ФВ ЛЖ составила 50 %. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, до 1995 года наиболее существенную роль играла интраоперационная диагностика, когда решение об объеме оперативного вмешательства, в частности о необходимости аневризмэктомии, принималось прямо в ходе оперативного вмешательства.

Втаблице 6 представлена клиническая характеристика больных, которым была проведена пластика левого желудочка.

Враннем послеоперационном периоде у 2 пациентов вследствие периоперационного инфаркта миокарда развилась острая сердечная недостаточность, в результате чего исход у одного из пациентов оказался летальным.

Выживаемость в раннем послеоперационном периоде в обозначенный временной промежуток составила 80 % (табл. 7). В соответствии

сграфиком актуарной выживаемости у больных с реконструктивными операциями на сердце за период 1990—1994 гг. 5-летняя выживаемость составила 63 %.

151

Таблица 6

Клинические показатели больных с аневризмой сердца до операции аневризмэктомии, наблюдаемых в период с 1990 по 1994 год (n=20)

Таблица 7

Основные причины смерти больных, прооперированных по поводу ПИАЛЖ, n (%)

Для сравнения отметим, что 5-летняя выживаемость пациентов, которым была проведена только операция коронарного шунтировании, составила 92 % (рис. 3).

Рис. 3. Пятилетняя актуарная выживаемость больных, перенесших АЭ+АКШ и изолированное АКШ в период 1990—1994 гг.

152

3.1.2.Нагрузочные фармакологические пробы в диагностике дисфункционального миокарда левого желудочка

Функциональное состояние миокарда в значительной степени определяет объем и тип оперативного вмешательства. Особенности постинфарктного ремоделирования сердца диктуют необходимость применения оперативной реконструкции полостей сердца. Однако эффективность этих манипуляций определяется не только нормализацией геометрических соотношений полости ЛЖ, но и состоянием ишемизированных сегментов миокарда, их резервом сократимости. Учитывая различие фармакологических эффектов препаратов и особенности их влияния на миокард и сердечно-сосудистую систему в целом, формируются показания и ограничения использования тестов. Актуальным в связи с этим представлялась разработка фармакологических тестов, направленных на выявление жизнеспособного миокарда и определения миокардиального и (или) коронарного резервов.

Выявление у пациента любого варианта диссинергии служило показанием к проведению фармакологической пробы. На начальном этапе это была стресс-эхокардиография с инотропными агентами добутамином или допамином, далее с (антиангинальным) препаратом нитроглицерином, в дальнейшем использовали миотропное действие даларгина.

В клинической практике среди инотропных препаратов симпатомиметического действия, кроме добутамина, широкое применение нашел менее дорогостоящий препарат допамин.

Добутамин (добутрекс) по химической структуре относится к катехоламинам и является избирательным стимулятором b1-адреноре- цепторов миокарда и оказывает прямое инотропное влияние на сердечную мышцу. Допамин — стимулятор дофаминовых и адренэргических рецепторов (a и b). Он оказывает непрямое адреномиметическое действие. Механизм его действия основан на возбуждающем влиянии на b-адренорецепторы при применении малых и средних доз (аналогично добутрексу), и только при применении больших доз происходит стимуляция a-адренорецепторов.

Нами обследовано 60 больных ИБС со стенокардией напряжения III ФК. Всем пациентам выполнена стресс-ЭхоКГ с введением допамина, разработанная нами ранее [61].

153

Сравнительный анализ стресс-ЭхоКГ с добутамином и допамином у больных ИБС показал, что инотропная активность обоих препаратов сопоставима в эквивалентных дозах. Улучшение сократимости зон дисфункционального миокарда у больных ИБС вносит свой вклад в увеличение глобальной сократимости и уменьшении ИНЛС.

Таким образом, инфузия допамина в сочетании с УЗИ сердца позволяет у больных ИБС оценивать резервы интегральной и сегментарной сократимости ЛЖ и имеет определенные преимущества в связи с меньшей аритмогенностью, безопасностью и достаточной информативностью.

Учитывая современные возможности коррекции коронарной недостаточности у больных ИБС, особого внимания кардиологов и хирургов заслуживают пациенты с тяжелым ишемическим поражением миокарда, осложнившимся клиническими проявлениями сердечной недостаточности. Исследование жизнеспособности миокарда у таких больных крайне важно для определения тактики ведения и прогноза хирургического лечения [80, 81, 85, 92].

При проведении анализа параметров сократимости миокарда в зависимости от наличия или отсутствия хронической аневризмы ЛЖ выделены 2 подгруппы пациентов: без аневризмы (1-я группа) и с наличием аневризмы (2-я группа). Достоверной разницы в количестве приступов стенокардии между больными этих групп не наблюдалось. Нарушения ритма встречались в обеих группах с одинаковой частотой. Однако сложные нарушения ритма (пароксизмы желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков) выявлялись только у лиц 2-й группы.

Анализ состояния сократимости отдельных сегментов позволил уточнить количество сегментов жизнеспособного миокарда у больных 1-й и 2-й групп, а также количество сегментов, не способных к восстановлению сократимости в условиях стимуляции допамином. Это положение подтверждают высоко достоверная корреляционная связь между индексом реактивности ФВ и индексом реактивности ИНЛС у больных ИБС без аневризмы ЛЖ (R=–0,82; р<0,01) и достоверная, но более слабая связь между аналогичными показателями у больных с постинфарктной аневризмой ЛЖ (R=–0,5; р<0,05). Видимо, ремоделирование ЛЖ при формировании аневризмы существенно влияет на резерв интегральной сократимости, снижая его даже при наличии жизнеспособных сегментов. Эти данные совпадают с результатами других исследователей и сви-

154

детельствуют о том, что сегментарные нарушения миокарда определенно ухудшают его насосную функцию [1, 7, 79, 80, 86, 230].

Примечание: здесь и в остальных таблицах ИС — исходное состояние; * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 — достоверность отличия по сравнению с исходным значением.

Нарушение сегментарной сократимости достигает крайней степени выраженности при формировании аневризмы ЛЖ, которая увеличивает конечный систолический объем ЛЖ и уменьшает эффективность работы сердца как насоса. Для поддержания адекватной пропульсивной функции сердца непораженные участки ЛЖ вынуждены выполнять значительно больший объем работы, и функциональная нагрузка на сохранившийся жизнеспособный миокард возрастает. Следовательно, основным фактором, определяющим гемодинамическую производительность сердца у больных обширными очаговыми поражениями, является состояние интактных отделов миокарда.

По результатам оценки степени поражения сосудистого русла и состояния резерва локальной и глобальной сократимости определяли объем и вид оперативного вмешательства: 16 пациентам проведено аортокоронарное шунтирование (АКШ) в сочетании с аневризмэктомией и пластикой левого желудочка по Дору (V. Dor), 8 пациентам проведено АКШ (количество шунтов от 1 до 4, в среднем 2,6±1,2).

В условиях инотропной стимуляции допамином наблюдалось увеличение количества сегментов с нормальной сократимостью до 232 (80,6 %) и соответственно уменьшение гипокинетичных сегментов до 24 (8,3 %), а акинетичных — до 32 (11,1 %) (рис. 4).

155

Степень выраженности недостаточности кровообращения значительно уменьшилась. Так, если до хирургического лечения у всех больных имела место недостаточность кровообращения (II—Ш ФК по NYHA), то после реконструктивной операции признаки недостаточности кровообращения сохранялись лишь у 4 пациентов (I—II ФК по NYHA).

Через 3 недели после операции наблюдалось улучшение глобальной

илокальной сократимости ЛЖ у всех обследованных пациентов. Отмечалось увеличение ФВ левого желудочка на 20 % по сравнению с данным показателем до операции в покое (с 42,7±6,1 до 51,1±3,0 %; р<0,05). Количество сегментов с нормальной сократимостью в группе в целом увеличилось до 226 (78,4 %), а количество гипокинетичных сегментов уменьшилось до 30 (10,5 %), акинетичных — до 32 (11,1 %) сегментов.

Изменения в сравнительном аспекте показателей глобальной и локальной контрактильной функции ЛЖ у пациентов с операцией КШ

ипластикой аневризмы ЛЖ и у пациентов с операцией реваскуляризации представлены в таблице 10.

Примечание: * — р < 0,001 — достоверность различий по сравнению со значением в покое; # — р < 0,05; ## — p < 0,01; ### — p < 0,005 — достоверность различий

157

Если в исходном состоянии до операции пациенты обеих групп не имели статистически значимых различий, то ответ на пробу различался: у пациентов, которым в последующем было проведено только КШ на пике фармакологического воздействия, достоверно уменьшилось количество диссинергичных сегментов, а у пациентов, подвергнутых АЭ и КШ, выявлено либо ухудшение сегментарной сократимости, либо незначительное улучшение, что также достоверно подтвердили индексы реактивности соответствующих показателей (табл. 11).

Положительная динамика показателей локальной и глобальной сократимости левого желудочка у пациентов, подвергшихся операции КШ, объясняется наличием контрактильного резерва жизнеспособного миокарда.

Улучшение сократительной функции левого желудочка в условиях инотропной стимуляции допамином и после реваскуляризации миокарда сопровождалось повышением аккумуляции 99mТс-Технитрила в дефектах перфузии.

Так, в ответ на введение допамина имело место достоверное уменьшение индекса гипоперфузии (ИГ) (с 1,45±0,05 до 1,25±0,04 усл. ед.; р<0,05). После оперативного лечения наблюдалось снижение этого показателя до 1,21±0,04 усл. ед. (р<0,01).

Таблица 11

Значения индекса реактивности показателей в условиях стресс-ЭхоКГ до операции, M SD

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что проба с введением малых доз допамина с эхокардиографической оценкой сократительной и насосной функций миокарда и сцинтиграфическим определением его перфузии является высокоинформативным способом выявления «жизнеспособного» миокарда в областях постинфарктного кардиосклероза и прогнозирования восстановления сократимости после реваскуляризации.

158

Разработка диагностических тестов, направленных на выявление резервной контрактильности миокарда, позволила внести изменения в диагностический алгоритм и хирургическую тактику в отношении больных с дисфункцией ЛЖ и дала возможность планировать объем и вид оперативного вмешательства на сердце.

БОЛЬНЫЕ ИБС С ПИКС

Общеклиническое обследование

Оценка миокардиального резерва

Стресс-ЭХО с допамином Сцинтиграфия миокарда с допамином

Интраоперационная диагностика

Контрольное обследование

Эхокардиография Сцинтиграфия миокарда Велоэргометрия

Проспективное наблюдение

Рис. 5. Схема диагностического алгоритма и хирургической тактики лечения больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом, применявшейся после 1995 г. (начальный этап)

159

БОЛЬНЫЕ ИБС С ПИКС

Общеклиническое обследование

АКШ+АЭ АКШ

Интраоперационная

диагностика

Контрольное обследование

Эхокардиография Сцинтиграфия миокарда Велоэргометрия

Проспективное наблюдение

Рис. 6. Схема диагностического алгоритма и хирургической тактики лечения больных ИБС с обширным постинфарктным кардиосклерозом, применявшейся после 1995 г. (конечный этап)

Диагностический алгоритм и хирургическая тактика после 1995 года схематично представлены на рис. 5 и 6.

C 1995 по 2000 год из 81 пациента с применением нагрузочного тестирования перед оперативным вмешательством только 4 пациентам (3,2 %) не была проведена запланированная аневризмэктомия и не по-

160