3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

На пике добутаминовой стресс-эхокардиографии при достижении эффективной дозы адреномиметика пациенту давали 0,5 мг (1 табл.) нитроглицерина сублингвально. Проводили анализ регионарной сократимости по сравнению с добутаминовой Стресс-ЭхоКГ. Бета-блокаторы отменяли за 24 часа до проведения стресс-эхокардиографии с добутамином. В день проведения исследования отменялись все препараты (кроме сублингвального приема нитроглицерина при необходимости, в этом случае пробу проводили не раньше, чем через час после приема нитроглицерина).

Внутривенное введение агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов даларгина

Исследование с внутривенным введением пептидного агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов D-Ala2-Leu5-Arg6-энкефалина (даларгина) проводили для оценки его влияния на локальную сократимость и коронарную перфузию миокарда ЛЖ.

На предварительном этапе в покое измеряли АД и ЧСС, регистрировали ЭКГ по шести стандартным отведениям, проводили эхокардиографическую оценку сократительной функции сердца. Для исключения психоэмоциональной реакции больного на исследование всем обследуемым перед введением даларгина вводили плацебо: 10 мл 0,9 % раствора NaCl. В последующие 20 мин мониторировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили ЭхоКГ.

Через 20 мин проводили дробную инъекцию пептидного агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов D-Ala2-Leu5-Arg6-энкефалина (даларгина) в дозе 0,1 мг/кг (8 ампул по 1 мл в течение 12 мин). Во избежание ортостатического коллапса инъекцию даларгина проводили пациентам в горизонтальном состоянии. После каждой введенной дозы даларгина регистрировали АД, ЧСС, ЭКГ, проводили эхокардиографическую оценку показателей гемодинамики и локальной сократимости.

На пике действия даларгина вводили внутривенно 99mТс-Тетрофос- мин (10 μKu).

Определение концентрации нитроглицерина в крови

Исследование выполняли совместно с отделением функциональных и лабораторных методов исследования. Для определения концентрации нитроглицерина в плазме крови применяли инверсионную

131

вольтамперометрию, которая основана на предварительном электрохимическом накоплении исследуемого элемента на поверхности рабочего стеклоуглеродного электрода с последующей регистрацией вольтамперограммы, отражающей электрохимическую реакцию окисления продукта накопления на электроде.

В качестве стандартного раствора был выбран инфузионный раствор нитроглицерина «Перлинганит» («Schwarz Pharma», ФРГ). Аналитическим сигналом являлась высота тока, пропорциональная концентрации определяемых ионов в растворе при постоянстве всех условий опыта: фон — буферный раствор Бриттона — Робинсона, потенциал электролиза — 1,2 В, время электролиза — 2 мин, скорость развертки потенциала 50 мВ/с. Использовали метод стандартных добавок. В работе применяли автоматический анализатор «ТА-1», совмещенный с персональным компьютером.

Кровь брали из кубитальной вены до приема препарата и при выполнении нитроглицериновой пробы на пике улучшения сократимости миокарда левого желудочка под контролем ЭхоКГ, в среднем через 85 с. Исследуемый образец крови центрифугировали и анализировали без предварительного осаждения белков. Проводили сравнение концентраций нитроглицерина при внутривенном и сублингвальном способах введения.

2.2.3. Cцинтиграфическое исследование миокарда

Все сцинтиграфические исследования проводили на гамма-камере «Омега-500» («Тechnicare», США — Германия). Регистрацию изображений и обработку полученных сцинтиграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «Scinti» (НПО «Гелмос», Россия).

Планарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99mТс-Тетрофосмином в сочетании

с нитроглицериновой пробой

Для оценки жизнеспособности миокарда за 1—2 недели до аортокоронарного шунтирования группе пациентов была проведена планарная ЭКГ-синхронизированная перфузионная сцинтиграфия миокарда по протоколу и ОФЭКТ миокарда с 99mTc-тетрофосмином по протоколу «покой — нитроглицериновый тест», а также в покое и на пике действия даларгина. Спустя 4—6 недель после операции указанные исследования были выполнены повторно в покое.

132

Регистрацию накопления 99mТс-тетрофосмина в миокарде проводили в планарном режиме синхронизированно с ЭКГ. По результатам исследований оценивали распределение перфузии на изображениях систолы и диастолы по сегментам (в процентах от максимума), а также амплитуду движения стенок левого желудочка.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с 99mТс-Тетрофосмином в сочетании с нитроглицериновой пробой или тестом с даларгином

Однофотонную эмиссионную компьютерную томографию выполняли через 40—45 мин после введения 370 МБк, 99mTc-тетрофосмина, начиная с правой передней косой проекции (RAO-45o), в матрицу 64x64 пиксела с поворотом детектора гамма-камеры на 180 и радиусом вращения 35—40 см. Время экспозиции на одну проекцию составило 25 с, а общее число проекций — 31. Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формировали 20—25 поперечных томографических срезов сердца, после чего реконструировали сечения по длинной и короткой осям миокарда.

Степень выраженности нарушений перфузии и сократимости ЛЖ проводили по 3-балльной шкале, где: 1 — нормальная сократимость/ перфузия, 2 — гипокинезия/гипоперфузия, 3 — акинезия /аперфузия. Жизнеспособными считали те из акинетичных сегментов, в которых имело место исходно высокое (>30 % от max) накопление РФП, либо улучшение перфузии или сократимости в ответ на прием нитроглицерина на 1 балл и более.

Анализ локальных нарушений перфузии левого желудочка проводили

сиспользованием 16-сегментарной модели (а) ЛЖ для ОФЭКТ. При выполнении ЭКГ-ПС сократительную функцию миокарда и аккумуляцию РФП в нем оценивали по 6-сегментарной модели (б) левого желудочка (рис. 1).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда

сотечественным аналогом 99mТс-МИБИ — 99mТс-Технетрилом («Диамед», Россия) в покое и в сочетании с нитроглицериновой пробой выполнялась у 22 больных. Пациенты сублингвально принимали 1—2 таблетки (0,5—1 мг) нитроглицерина, после чего на пике действия препарата (через 3—5 мин) внутривенно вводили 370 МБк 99mТс-Технетрила. Исследование проводили через 1 час после инъекции РФП. На следующий день повторно выполняли томосцинтиграфию миокарда с 99mТс-Технетрилом в покое.

133

По наличию или отсутствию перераспределения индикатора на отсроченных томосрезах выявленные дефекты перфузии были разделены на преходящие (ПД) и стабильные (СД). В процессе количественной обработки томограмм определяли характер и величину дефектов перфузии.

Препараты для перфузионной сцинтиграфии миокарда:

— 99mТс-тетрофосмин («Myoview») компании «Amersham» 99mTcMIBI(«Cardiolite») компании «Du Pont»

—Технетрил, 99mТс «Диамед» Россия иностранный аналог 99mTcMIBI(«Cardiolite») компании «Du Pont»

Радиофармпрепарат диагностического значения представляет собой комплекс технеция-99m с медной солью 2-метоксиизобутилизонит- рила, предназначен для оценки перфузии миокарда при его различных патологических состояниях.

—Хлорид таллия-199 (199Tl).

2.2.4. Коронаровентрикулография

Диагностическая и контрольная коронаровентрикулография выполнялась для определения степени поражения коронарных артерий, оценки сегментарной сократимости ЛЖ и внутрисердечной гемодинамики. Исследования проводились в условиях ангиографического отделения на ангиографическом комплексе Caroscop (Siemens, Германия). Запись ЭКГ, кривых давления осуществлялась на полиграфе «Sieger» той же фирмы.

Для пункции и катетеризации артерии по Сельдингеру использовали наборы для катетеризации артерий, включающие пункционную иглу, проводник, интрадьюсер 6-7Fr (Cordis, США). В 154 (97,5 %) случаях был использован бедренный доступ, в 4 (2,5 %) — через локтевую артерию. Для выполнения селективной коронароангиографии использовались диагностические проводники с тефлоновым покрытием и катетеры 5-6Fr (Cordis, США). Ангиопластику выполняли, используя проводниковые катетеры Vista Brite Tip, 6-7Fr (Cordis, США), коронарные проводники: Balance Middle Weight (Guidant, США), Stabilizer (Cordis, США), Pilot 50 (Guidant, США), Shinobi (Cordis, США), а также баллонные катетеры Sprinter (Medtronik, США). Контрастные вещества — Омнипак, 350 (Nycomed, Швеция), Ксенетикс 350 (Guerbe, Франция).

135

Проведение левой и правой селективной коронарографии выполнялось по методике Judkins [141] с фиксацией изображения на кинопленку. Количественный и качественный анализ коронарограмм проводился по методу Ю. С. Петросяна и Д. Г. Иоселиани [48] с характеристикой суммарного поражения коронарного русла. Запись селективной коронарограммы вели со скоростью 25—50 кадров в секунду, для правой коронарной артерии — в левой (600) и правой (300) косых проекциях; для левой коронарной артерии — в боковой (900), левой и правой косых проекциях. Контрастное вещество (омнипак 350) 3—6 мл вводили автоматически со скоростью до 3 мл/сек. Левую вентрикулографию выполняли со скоростью 50 кадров в секунду в правой косой проекции с автоматическим введением 35 мл контрастного вещества со скоростью 17—18 мл/сек и регистрировали на субтракционной системе «Дигитрон 3 NAC» со скоростью 25 кадров в секунду.

Диагностическую селективную коронарографию проводили в нескольких проекциях с целью оптимальной визуализации коронарного русла и стенозов.

Результат позиционирования стента — локализацию, диаметр установленного стента, состояние краевых участков коронарной артерии — контролировали как минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, обеспечивающих наилучшую визуализацию стентированного участка. Количественный анализ вентрикулографии, коронароангиограмм, динамики просвета имплантированных стентов выполняли с помощью прикладных программ ангиографического комплекса Carosсop (Siemens, Германия).

Разделение коронарных артерий на проксимальный, средний и дистальный сегменты производили согласно рекомендациям American Heart Association. Кроме того, в связи с различием эффективности ангиопластики бифуркационных поражений проводилось классическое деление артерий на ветви первого и второго порядков. К ветвям первого порядка были отнесены: передняя нисходящая артерия (ПНА) до бифуркации с первой диагональной артерией (1ДА), огибающая артерия (ОА) до бифуркации с артерией тупого края (АТК), правая коронарная артерия (ПКА) до бифуркации с задней нисходящей артерией (ЗНА). К ветвям второго порядка были отнесены: первая диагональная артерия, артерия тупого края, задняя нисходящая артерия, передняя нисходящая артерия, огибающая артерия, правая коронарная артерия дистальнее устьев соответственно 1ДА, АТК, ЗНА.

136

По коронароангиографии рассчитывались следующие показатели:

1)D стеноза — минимальный диаметр артерии на изучаемом участке (мм);

2)% стеноза — степень стеноза артерии относительно D артерии перед стенозом (мм);

3)D артерии — диаметр ангиографически не измененного участка артерии перед стенозом (мм);

4)L стеноза — длина стеноза со степенью >70 % (мм);

5)L диффузного участка — длина стеноза со степенью < 50 %, покрытого стентом (мм);

При анализе результатов коронарографии гемодинамически значимым считали стеноз более 50 % диаметра коронарной артерии [131]. Различали следующие степени стеноза коронарной артерии: 1 — до 50 %, 2 — до 75 %, 3 — более 75 %, 4 — полная окклюзия [131].

Состояние функции левого желудочка характеризовалось следующими показателями: конечно-систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), мл/м2 (норма=18—25); конечно-диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), мл/м2 (норма=64—79); конечно-диасто- лическое давление левого желудочка (КДД ЛЖ), мм рт. ст. (норма<12); ударный индекс (УИ ЛЖ), мл/м2 (норма=53+4); фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), % (норма>60).

При анализе вентрикулографии левого желудочка в правой косой проекции оценивали сегментарную сократимость по прикладным программам «Дигитрон». Очерчивались конечно-диастолический и конечносистолический контуры ЛЖ. Контур разделялся на пять сегментов: перед- не-базальный, передне-латеральный, верхушечный, диафрагмальный

изадне-базальный. Локальные нарушения сократимости определяли визуально и регистрировали по общепринятой классификации: дискинез, акинез, нормокинез, гиперкинез [131]. Контрольная коронаровентрикулография была проведена части пациентов спустя 3—24 месяца после операции, исследование дополняли селективной коронарошунтографией.

2.2.5. Методы статистической обработки и математического моделирования

Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием пакетов программ «SPSS 17», «SAS 8», «STATISTICA 6.0».

137

Выбор критериев достоверности различий

Для определения характера распределения полученных данных использовали критерий Шапиро — Вилка и критерий Колмогорова — Смирнова с поправкой Лиллиефорса. Если сформированные выборки подчинялись нормальному закону распределения, то применяли параметрические статистические критерии, если нет — использовали непараметрические статистические критерии, которые представляют собой функции, зависящие непосредственно от переменных данной совокупности с их частотами.

Если распределение данных отличалось от нормального, то вычисление обычных описательных статистик (например, среднего, стандартного отклонения) не информативно. Разнообразный набор мер положения (медиана, мода и т. д.) и рассеяния, такие как квартильный размах, позволяют представить более «полную картину» данных.

Медиана выборки — это значение, которое разбивает выборку на две равные части. Половина наблюдений лежит ниже, а другая — выше медианы. Если число наблюдений в выборке нечетно, то медиана вычисляется как среднее двух средних значений.

Применение непараметрических ранговых критериев основано на ранжировании членов сравниваемых групп. При этом сравнивали не сами по себе члены ранжированных рядов, а их порядковые номера или ранги.

Для определения достоверности различий при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Манна — Уитни, для трех выборок и более — непараметрический аналог дисперсионного анализа

— медианный тест Краскала — Уоллиса. Для определения достоверности различий парных сравнений применяли критерий знаков и критерий Вилкоксона. Этот метод использовался для сравнения параметров в покое

ина пике фармакологической пробы. Для множественных парных сравнений применяли критерий Фридмана. Зависимости между переменными вычисляли с помощью коэффициента корреляции Спирмена R, который является нечувствительным к виду распределения, а также позволяет проводить корреляции между данными, выраженными условными знаками

ибаллами. Оценку достоверности различий между долями проводили с использованием t-критерия Стьюдента для пропорций. Данные представляли в виде «медиана (квартильный размах) или среднее±ошибка среднего». Достоверным считали уровень значимости p<0,05 [66, 633].

138

Моделирование, прогнозирование и характеристики модели

Дискриминантный анализ. Дискриминантный анализ является разделом многомерного статистического анализа, который позволяет изучать различия между двумя и более группами объектов по нескольким переменным одновременно. Дискриминантный анализ — это общий термин, относящийся к нескольким тесно связанным статистическим процедурам. Эти процедуры можно разделить на методы интерпретации межгрупповых — дискриминации и методы классификации наблюдений по группам. При различии интерпретации нужно ответить на вопросы: возможно ли, используя данный набор переменных, отличить одну группу от другой, насколько хорошо эти переменные помогают провести дискриминацию и какие из них наиболее информативны?

Методы классификации связаны с получением одной или нескольких функций, обеспечивающих возможность отнесения данного объекта к одной из групп. Эти функции называются классифицирующими и зависят от значений переменных таким образом, что появляется возможность отнести каждый объект к одной из групп.

Задачи дискриминантного анализа можно разделить на три типа. Задачи первого типа часто встречаются в медицинской практике. Допустим, что мы располагаем информацией о некотором числе индивидуумов, болезнь каждого из которых относится к одному из двух или более диагнозов. На основе этой информации нужно найти функцию, позволяющую поставить в соответствие новым индивидуумам характерные для них диагнозы. Построение такой функции и составляет задачу дискриминации.

Второй тип задачи относится к ситуации, когда признаки принадлежности объекта к той или иной группе потеряны и их нужно восстановить. Примером может служить определение пола давно умершего человека по его останкам, найденным при археологических раскопках.

Задачи третьего типа связаны с предсказанием будущих событий на основании имеющихся данных. Такие задачи возникают при прогнозе отдаленных результатов лечения, например, прогноз выживаемости оперированных больных [299].

Основной целью дискриминации является нахождение такой линейной комбинации переменных (в дальнейшем эти переменные будем

139

называть дискриминантными переменными), которая бы оптимально разделила рассматриваемые группы. Линейная функция

называется канонической дискриминантной функцией с неизвестными коэффициентами βi. Здесь dkm — значение дискриминантной функции для m-го объекта в группе k; xikm — значение дискриминантной переменной xi для m-го объекта в группе k. С геометрической точки зрения дискриминантные функции определяют гиперповерхности в p-мерном пространстве. В частном случае при p=2 она является прямой, а при p=3 — плоскостью.

Коэффициенты βi первой канонической дискриминантной функции выбираются таким образом, чтобы центроиды различных групп как можно больше отличались друг от друга. Коэффициенты второй группы выбираются так же, но при этом налагается дополнительное условие, чтобы значения второй функции были некоррелированы со значениями первой. Аналогично определяются и другие функции. Отсюда следует, что любая каноническая дискриминантная функция d имеет нулевую внутригрупповую корреляцию с d1,...,dg–1. Если число групп равно g, то число канонических дискриминантных функций будет на единицу меньше числа групп. Однако по многим причинам практического характера полезно иметь одну, две или же три дискриминантных функции. Тогда графическое изображениее объектов будет представлено в одно-, двух- и трехмерных пространствах. Такое представление особенно полезно в случае, когда число дискриминантных переменных p велико по сравнению с числом групп g.

Для получения коэффициентов βi канонической дискриминантной функции нужен статистический критерий различения групп. Очевидно, что классификация переменных будет осуществляться тем лучше, чем меньше рассеяние точек относительно центроида внутри группы и чем больше расстояние между центроидами групп. Разумеется, что большая внутригрупповая вариация нежелательна, так как в этом случае любое заданное расстояние между двумя средними тем менее значимо в статистическом смысле, чем больше вариация распределений, соответствующих этим средним. Один из методов поиска наилучшей дискриминации данных заключается в нахождении такой канониче-

140