3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

лее: в группе I окклюзия ЗМЖА встречалась в 1,6 %, а в группе II в 1,7 %, а стенозирование более 75 % только у больных II группы в 7 % случаев.

ОА была поражена в I и II группах в 63,2 и 43,6 % соответственно. Окклюзия встретилась одинаково часто в обеих группах (8,3 и 8,7 %). ВТК 1 была стенозирована в 19 % случаев у пациентов группы I и в 24 % у пациентов группы II, окклюзия выявлена в 1,6 % и 1,7 % случаев соответственно. В 15 % и в 13 % случаев обнаружены стенозы МА в I и II группах, соответственно.

Для оптимальной реваскуляризации использовали у каждого пациента различное количество, качество и комбинации шунтов. Наиболее часто использовались шунты из ВГА (в 100 %), венозные кондуиты (86,7 % и 81,1 %, соответственно), лучевая артерия в качестве шунта применялась у 34,9 % пациентов группы I и 35,8 % больных группы II.

Таким образом, наиболее часто использовалась комбинация из внутренней грудной артерии и венозное шунтирование (33 (86,7 %) и 22 (81,1 %) человека). Применение внутренней грудной артерии наблюдалось в 100 % случаев, а лучевой артерии у трети пациентов в обеих группах. Тотальное артериальное шунтирование применялось у 5 (13,2 %) человек группы I и 6 (21,4 %) человек группы II.

3.5.1. Выделение аутологичных мононуклеарных клеток костного мозга (МККМ)

Выделение МККМ из костного мозга пациента проводилось за 3—4 часа до введения, которое осуществлялось во время операции коронарного шунтирования с резекцией или без резекции аневризмы левого желудочка либо в условиях чистой перевязочной.

Местное обезболивание проводили 1 %-ным раствором лидокаина, затем пунктировали крыло подвздошной кости в области ее передневерхней трети. Взятие аспирата костного мозга осуществляли в два 60-миллилитровых шприца, содержащих 25000 ЕД гепарина и 10 мл стерильного физиологического раствора. Полученный аспират отстаивали для осаждения эритроцитов 30 минут при температуре 18—22 С. После чего собирали верхние 2/3 клеточной взвеси, обедненной эритроцитами, и разводили в 2 раза гепаринизированным фосфатно-забуференным физиологическим раствором (pH 7,2—7,4). Приготовленную пробу наслаивали на раствор HISTOPAQUE-1077 (SIGMA diagnostics) в соотношении 1:1

231

в десяти 50-миллилитровых центрифужных пробирках. А затем выполняли центрифугирование в течение 30 мин при 400 g и температуре 18—22°С.

Целью данного фрагмента работы явилось изучение эффективности

ибезопасности имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга при операции реваскуляризации миокарда. Послеоперационный период у больных после клеточной кардиомиопластики

ихирургической реваскуляризации протекал без осложнений. Не было зафиксировано повторных инфарктов миокарда непосредственно после введения костно-мозговых стволовых клеток через 3, 6 и 12 месяцев. При контрольном обследовании в указанные сроки проведенные ультразвуковые и рентгенологические исследования не выявили интрамиокардиальных опухолей и неопластических процессов другой локализации. Летальных исходов в течение 12 месяцев наблюдения не было ни в одной из групп.

Через 6 месяцев после хирургического вмешательства был отмечен наибольший клинический эффект. У большинства пациентов понизился функциональный класс стенокардии и недостаточности кровообращения (табл. 45).

Таблица 45

Динамика функционального класса стенокардии и СН до и после введения МККМ и через 3, 6 и 12 месяцев M±SD, абс. ( %)

На период наблюдения 12 месяцев после имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга у большинства пациен-

232

тов отмечалась тенденция к увеличению ФК стенокардии и СН.

В контрольной группе в течение всего периода наблюдения отмечалось уменьшение ФК стенокардии и СН, а также более выраженная положительная динамика и стабилизация клинического состояния (табл. 46).

Однако эти различия между группами были статистически незначимыми.

3.5.2. Распределение меченных радиоиммунным препаратом МККМ после интракоронарного введения

Критичным моментом при внутривенном или интракардиальном введении клеток является их хоуминг и энграфтинг в постинфарктный миокард. Хоуминг является одной из функциональных характеристик костно-мозговых клеток и представляет собой способность самостоятельно находить свое специфическое место для репарации или построения ткани [256, 258]. Энграфтинг переводится как «прививка». Под потентностью стволовых клеток понимается их способность давать начало зрелым (специализированным, дифференцированным) клеточным линиям. Для подтверждения фиксации МККМ в миокарде после их внутрисердечного введения половину дозы, вводимой пациенту, инкубировали с радиофармпрепаратом 99mТс-HMPAO.

Высокую потентность (99,5 %) выявил микроскопический анализ выделенных МККМ и их окраска с помощью трепанового синего спустя

233

3—4 часа после пункции подвздошной кости. Аналогичный тест для выявления процента жизнеспособности клеток мы провели и после их мечения радиофармпрепаратом 99mТс-HMPAO. Жизнеспособность клеток при этом также не нарушалась, приближаясь к 100 %.

На рис. 33 представлен клинический пример пациента Т. с ИБС, которому в условиях ангиографического кабинета в переднюю нисходящую артерию методом пассивного пассажа были введены меченные радиофармпрепаратом МККМ. На примере данного пациента и других 6 больных, которые обследовались в течение 24 часов, видно, что через 30 минут после введения меченых клеток процент их аккумуляции в сердце составил 4,1±0,03 %, через 3 часа 3,2±0,005 % и через 24 часа 1,6±0,001 %.

Рис. 33. Сцинтиграммы больного Т. с ИБС после введения меченных 99mTc-HMPAO МККМ в переднюю нисходящую коронарную артерию

Спустя 24 часа после внутрикоронарного введения было проведено исследование, которое показало, что в сердце может фиксироваться от 1,5 до 2 млн МККМ.

Следует отметить, что такая картина фиксации клеток в миокарде наблюдалась не всегда. В частности, у двух пациентов с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом спустя 24 часа после внутрикоронарного введения в ПНА нам не удалось зафиксировать присутствие в миокарде радиофармпрепарата, что, вероятнее всего, свидетельствовало о полном его вымывании из контура сердца. В связи с этим была пересмотрена техника введения клеток в миокард.

Процедуру имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга, меченных радиофармпрепаратом, повторяли с применением двухпросветного баллона для ангиопластики, который супер-

234

селективно вводили в переднюю нисходящую артерию (ПНА). После этого путем раздувания баллона с давлением до 1,5—2 атмосфер производили временную окклюзию ПНА и вводили меченные радиофармпрепаратом клетки.

В дальнейшем имплантацию культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга пациентам с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом проводили с использованием двухпросветного баллона для ангиопластики. Использование такой техники введения МККМ позволяло увеличить процент осевших в миокарде клеток, по данным сцинтиграфического исследования спустя 24 часа до 2,5—3 % (р=0,04) от общего количества.

На представленный метод в отделе сердечно-сосудистой хирургии ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН получен патент, решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2005138258/14/042707. «Способ лечения больных с ИБС, перенесших инфаркт миокарда» от 14.03.2007. Ахмедов Ш. Д., Бабокин В. Е., Чернов В. И. с соавт.

После интрамиокардиального введения культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга на основном этапе АКШ по данным сцинтиграфического исследования спустя 24 часа процент фиксации приближался к 8—10 %.

3.5.3.Изменение показателей внутрисердечной гемодинамики

убольных с ИБС после клеточной терапии

По результатам нашего наблюдения, проведенного в течение 12 месяцев после оперативного вмешательства, в обеих группах отмечалось улучшение показателей глобальной систолической функции левого желудочка, а именно: уменьшение КДО, КСО, КДИ, КСИ и рост фракции выброса. При этом достоверной разницы между группами не выявлено (табл. 47, рис. 34). То же касается показателей, характеризующих насосную функцию: УО, МОК.

Установлено также, что в группах 1 и 2 нормализовались показатели диастолической функции: соотношение пиков Е и А и периода изоволюмической релаксации к 6 месяцам наблюдения, однако к 12 месяцам эти показатели у пациентов с проведенной трансплантацией костно-мозго- вых стволовых клеток не только вернулись к исходным цифрам, но и ухудшились (табл. 48). Сравнивая показатели насосной функции ЛЖ, мы не выявили достоверных различий между группами (табл. 49).

235

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р <0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Рис. 34. Динамика основных показателей КДО, КСО и ФВ ЛЖ в I и II группах до операции в условиях нитроглицериновой пробы, после операции за период наблюдения 12 месяцев. * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением.

Проведенная перед операцией проба с таблетированным нитроглицерином показала достоверное уменьшение количества сегментов с нарушенной контрактильностью у пациентов как 1-й, так и 2-й групп. А поскольку операция АКШ улучшает кинетику гибернированных сегментов, то именно это мы и отметили при анализе результатов оперативного лечения (рис. 35, 36 и табл. 50).

В результате статистически достоверно увеличилось количество нормокинетичных сегментов практически в равной степени у пациентов только с КШ и тех, которым помимо опреации прямой реваскуляризации были имплантированы аутологичные стволовые клетки костного мозга. Обращает на себя внимание, что постепенно в течение первого года после операции реваскуляризации и реваскуляризации с клеточной миокардиопластикой у подавляющего большинства пациентов отмечалось существенное увеличение глобальной сократимости, уменьшение количества диссинергичных сегментов и, соответственно, увеличение количества сегментов с нормальной контрактильностью. Что согласуется, с одной стороны, с концепцией функционально адекватной реваскуляризации миокарда, а с другой, с восстановленим функционально компетентного миокарда. Таким образом, можно сделать вывод о том, что однократная имплантация культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга не оказывает отрицательного влияния на процесс положительной послеоперационной динамики показателей насосной функции и кинетики левого желудочка у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом.

237

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р <0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р <0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II.

ɉɨɤɨɣ ɞɨ ɨɩɟɪ ɇɌȽ ɞɨ ɨɩɟɪ ɉɨɤɨɣ ɩ/ɨɩɟɪ

– ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɵɟ ɪɚɡɥɢɱɢɹ ɩɨ ɫɪɚɜɧɟɧɢɸ ɫ ɩɨɤɨɟɦ ɞɨ ɨɩɟɪɚɰɢɢ ɪ # – ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɵɟ ɪɚɡɥɢɱɢɹ ɦɟɠɞɭ ɝɪɭɩɩɚɦɢ ɪ

Рис. 36. Изменения регионарной сократимости до операции в условиях пробы с нитроглицерином и после

операции в состоянии покоя в группах I и II

240