3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

ент, с неблагоприятным результатом хирургической реваскуляризации 19 больных. Для математической обработки фактического материала был использован пошаговый дискриминантный анализ, который позволил решить поставленную задачу классификации и определить линейную разделяющую функцию между группами.

В результате проведенного математического анализа были рассчитаны коэффициенты и константы разделяющей прямой для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом (табл. 33).

Таблица 33

Коэффициенты и константы разделяющих функций для групп с положительным и отрицательным прогнозом гемодинамической эффективности КШ

В модель вошло 10 показателей, характеризующих систолическую, диастолическую функцию левого желудочка и мозговой кровоток как в состоянии покоя, так и при нагрузочном тестировании.

ГруппаА=Инд.Кетле*23,3+IRКДО*(–63,1)+IRКС*424+…+IRPV-S.*0,12–801,8.

ГруппаБ=Инд.Кетле*25,1+IRКДО*(–79,7)+IRКС*452+…+IRPV-S.*0,04–891,6.

Обучающая выборка была распознана полностью. Модель прошла клиническое испытание на 25 пациентах, из которых 13 человек принадлежали группе А, а 12 — группе Б. Из всех больных с благоприятным результатом АКШ модель правильно распознала 10 и 3 человек отнесла в группу с неблагоприятным исходом операции реваскуляризации. Из 12 лиц группы Б 9 были распознаны корректно, а 3 — неправильно.

211

Таким образом, чувствительность и специфичность разработанной нами прогностической модели составили 77,0 и 75,0 % соответственно, при диагностической точности 76,0 %.

Следовательно, исходя из полученных данных, прогноз результата операции можно считать благоприятным, если значение функции для группы А больше значения функции для группы Б. Отнесение в группу с неблагоприятным прогнозом исхода операции производится, если значение функции для группы А меньше значения функции для группы Б.

В качестве примеров могут служить следующие случаи:

Пример 1. Больной Ж., 59 лет. Поступил в отделение сердечно-сосуди- стой хирургии НИИ кардиологии 21.02.2001 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III функциональный класс. В 1999 году пациент перенес передне-боковой крупноочаговый инфаркт миокарда. Рост — 178 см, вес — 86 кг, индекс Кетле — 27,1. По данным коронаровентрикулографии от 05.03.01 г.: правый тип кровоснабжения, окклюзия передней нисходящей артерии в проксимальной трети, стеноз правой коронарной артерии в дистальной трети — 75 %. При ультразвуковом исследовании сонных артерий выявлены атеросклеротические бляшки в устье ОСА слева — 15 %, справа — 20 %, коэффициент асимметрии объемной скорости кровотока в ВСА составил 0,82.

Результаты эхокардиографического фармакологического теста с сублингвальным приемом нитроглицерина представлены в таблице 34.

Исходно наблюдался гипокинез передне-бокового, верхушечнобокового и верхушечно-перегородочного сегментов. На пике нитроглицериновой пробы регистрировалось улучшение сократимости асинергичных сегментов.

Подставляя значения, полученные при обследовании пациента, в таблицу с весовыми коэффициентами, получили значения для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом оперативного вмешательства (табл. 35).

По данным прогнозной модели, у пациента Ж. ожидается благоприятный результат операции КШ, так как сумма баллов для группы А больше таковой для группы Б. В ходе послеоперационного ультразвукового обследования сердца через 10 дней у этого больного фракция выброса составила 64 %, со значительным приростом кинеза в верхушечных и передне-боковом сегментах.

212

Таблица 34

Изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики в условиях пробы с нитроглицерином у больного Ж.

Таблица 35

Значения баллов разделяющей функции по результатам пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина у больного Ж.

213

Пример 2. Больной Г., 44 года. Поступил в отделение сердечно-со- судистой хирургии НИИ кардиологии 12.04.2001 г. с жалобами на загрудинные боли при подъеме на 1 этаж, одышку при незначительной физической нагрузке. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, III ФК, постинфарктный кардиосклероз. В 1998 году пациент перенес задний крупноочаговый инфаркт миокарда. Рост — 180 см, вес — 93 кг, индекс Кетле — 28,7. По данным КВГ от 15.04.01 г.: левый тип кровообращения, окклюзия правой коронарной артерии в проксимальной трети, первая диагональная артерия — стеноз 75 % в проксимальной трети, огибающая артерия — стеноз до 50 % в проксимальной трети. При УЗИ сонных артерий в устье ОСА справа выявлена атеросклеротическая бляшка 30 %, коэффициент асимметрии объемной скорости кровотока в ВСА составил 0,72.

Результаты эхокардиографической пробы с сублингвальным приемом НГ представлены в таблице 36. Исходно наблюдался гипокинез передне-бокового, верхушечного и задне-нижнего сегментов. На пике нитроглицериновой пробы отмечалось улучшение сократимости асинергичных сегментов.

Таблица 36

Изменения показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики в условиях пробы с нитроглицерином у больного Г.

214

Подставляя значения, полученные при обследовании пациента Г., в таблицу с весовыми коэффициентами, получили значения для групп с благоприятным и неблагоприятным прогнозом оперативного вмешательства (табл. 37).

По данным прогнозной модели у пациента Г. ожидается неблагоприятный результат операции коронарного шунтирования, так как сумма баллов для группы Б больше таковой для группы А. В ходе послеоперационного ультразвукового обследования сердца через 12 дней у этого больного фракция выброса составила 40,2 %, хотя наблюдалась положительная динамика регионарной сократимости в задне-нижнем и передне-боковом сегментах по сравнению с дооперационным состоянием.

Итак, наши данные свидетельствуют, что проведение фармакологических тестов под контролем эхокардиографии и измерение перечисленных показателей и расчет функции для групп А и Б позволяет прогнозировать гемодинамическую эффективность операции аортокоронарного шунтирования.

Таблица 37

Значения баллов разделяющей функции по результатам пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина у больного Г.

215

3.3. Функциональные фармакологические пробы в оценке состояния проксимальных сегментов магистральных коронарных артерий и аутоартериальных аортокоронарных трансплантатов у больных ИБС до и после коронарного шунтирования по данным чреспищеводного ультразвукового

исследования

Исследование коронарного резерва стало важным дополнением

крезультатам других исследований.

Вданном фрагменте работы проведено изучение влияния НСЛ на коронарный резерв у больных ИБС. Обследовано 70 пациентов с ИБС СН III ФК до и после операции КШ. Все пациенты были разделены на 2 группы. В группу А вошло 48 пациентов с ФВ>45 %, в группу Б — 22 пациента с ФВ<45 %. Средний возраст больных в группе А составил 55,4±7,6 лет. Среднее количество шунтов на 1 пациента 2,7±0,3. В группе Б средний возраст составил 58,2±6,8 лет. Количество шунтов на 1 пациента — 3,5±0,6. Коронарный резерв оценивали как отношение максимальной пиковой диастолической скорости кровотока и объемной скорости коронарного кровотока на высоте инотропного эффекта НТГ (на 3—5-й минуте приема) к исходным значениям. Коронарный резерв определяли в проксимальных отделах трех основных коронарных артерий: передней нисходящей, огибающей и правой. До КШ на пике ФПНСЛ у больных группы А происходил прирост не менее чем на 50 % пиковой диастолической и объемной скорости коронарного кровотока, а у больных группы Б прирост составлял относительно исходного не более 35 %. После хирургического вмешательства в условиях ФП-НСЛ у больных группы Б отмечались более значимые изменения коронарного резерва, чем в группе А (табл. 38). Таким образом, КШ у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом способствует более существенному приросту коронарного резерва у пациентов с более низкой ФВ ЛЖ.

Внастоящем фрагменте работы представлены данные по изучению возможностей чреспищеводного ультразвукового исследования в визуализации аортокоронарных трансплантатов и количественной оценки их функционального состояния. Дизайн исследования представлен на рис. 28.

216

Таблица 38

Динамика коронарного и миокардиального резервов до и после реваскуляризации у больных коронарным атеросклерозом

Рис. 28. Дизайн исследования

Исследование проводилось в два этапа: предоперационный и послеоперационный. За неделю до оперативного вмешательства всем пациентам было проведено дуплексное сканирование проксимальных сегментов венечных артерий с помощью ЧПЭхоКГ, что на послеоперационном этапе позволило четко дифференцировать субэпикардиальные артерии и коронарные трансплантаты. Ультразвуковое сканирование, проведенное через 2—3 недели после операции прямой реваскуляризации

217

миокарда, включало визуализацию аутоартериального графта в В-ре- жиме и регистрацию скоростных показателей кровотока в них в состоянии покоя и в условиях теста с приемом таблетированной формы нитроглицерина или нифедипина. Во время проведения исследования добивались хорошей визуализации устьев и проксимальных сегментов магистральных венечных артерий (рис. 29). В импульсноволновом режиме регистрировали допплеровский спектр кровотока по шунту и измеряли его скоростные показатели (рис. 30).

Далее получали изображение аортокоронарных анастомозов и проксимальных сегментов аутоартериальных трансплантатов и измеряли скоростные показатели допплеровского спектра в них (рис. 31, 32).

Рис. 29. Чреспищеводное УЗИ: поперечный срез корня аорты (А) и ЛКА (Б): ПКС — правый коронарный синус аорты, ЛКС — левый коронарный синус аорты; НКС— некоронарный синус аорты; СтЛКА — ствол левой коронарной артерии; ПМЖВ— передняя межжелудочковая ветвь; ОА — огибающая артерия

218

Кровоток в субэпикардиальных артериях оценивали, используя нормативы, разработанные А. В. Врублевским с соавт.[63]. К критериям окклюзии венечных артерий или кондуитов относили: «обрыв» цветовой картограммы, отсутствие допплеровского спектра и наличие ретроградного или антеградного кровотока в фазу поздней диастолы.

Из всех АКШ (51), нормальная проходимость которых была верифицирована посредством селективной рентгеноконтрастной коронарошунтографии, при ультразвуковом исследовании удалось визуализировать 45, что составило 88,2 %. Следовательно, ЧПЭхоКГ позволяет оценивать проксимальные сегменты магистральных коронарных артерий и аортокоронарных шунтов с определением коронарного резерва в условиях ФФП с НСЛ или нифедипином.

Таблица 39

Динамика ультразвуковых показателей в аортокоронарных шунтах в условиях пробы с нитроглицерином и нифедипином (n=45)

Из таблицы видно, что в условиях теста с нитроглицерином или нифедипином объемная скорость кровотока увеличилась почти в два раза. Изменения остальных показателей не имели статистической достоверности.

Итак, чреспищеводное ультразвуковое исследование позволяет визуализировать аортокоронарные трансплантаты и измерять в них скоростные показатели. Точность количественного измерения скоростных характеристик в аортокоронарных шунтах при этом сопоставима с данными рентгеноконтрастной шунтографии.

Чувствительность чреспищеводного ультразвукового исследования в диагностике проходимости аутоартериальных графтов составила 88,2 %, специфичность — 90,9 %. Прирост объемной скорости кровотока по аортокоронарным трансплантатам в условиях фармакологического теста с таблетированным нитроглицерином составил 190,7 %.

220