3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Прогноз исхода операции неблагоприятный, если

(0,673085 * (ФВис) + 1,590325 * (ИНЛСис) + … – 0,025369 * (Давность ИМ) – 107,9454) > (0,725284 * (ФВис) + 0,791227 * (ИНЛСис) +

… – 0,001941 * (Давность ИМ) – 104,2378).

Формула этой модели также достаточно проста и может быть вычислена при помощи калькулятора, или аналогично предыдущей модели с использованием операторов «<» и «>» программ Excel, Lotus 1-2-3 или аналогичных. Обучающая выборка была распознана полностью.

Рассмотрим клинический пример 3. Больной Л., 67 лет, история болезни № 1132, поступил в клинику НИИ кардиологии в марте 1999 года. При поступлении предъявлял жалобы на одышку смешанного характера, типичные ангинозные боли. Из анамнеза выявлено, что в декабре 1998 года перенес инфаркт миокарда с образованием постинфарктного дефекта межжелудочковой перегородки и аневризмы задней стенки левого желудочка. При обследовании на ЭКГ выявлены рубцовые изменения миокарда с наличием признаков аневризмы в области задней стенки левого желудочка. По данным эхокардиографии, выявлены признаки мешотчатой аневризмы в проекции задне-базального и базаль- но-перегородочного сегментов. Полость левого желудочка значительно увеличена в размерах, преимущественно за счет аневризмы. Сократительная способность левого желудочка снижена. КСО — 139,4 мл, КДО — 278,2 мл, ФВ — 45 %, ИНЛС — 1,5. При проведении стрессэхокардиографии с допамином на дозе 10 мкг/кг/мин был отмечен гиперкинез исходно нормокинетичных сегментов, КСО снизился до 113,5 мл, КДО увеличился до 334,2 мл, ФВ до 66 %, ИНЛС уменьшился до 1,38. При проведении коронаровентрикулографии выявлена деформация контура ЛЖ за счет аневризмы в области задне-базального сегмента. При сбалансированном типе кровоснабжения миокарда выявлен субтотальный стеноз правой коронарной артерии, узурация контура ПМЖВ.

Учитывая данные обследования, пациенту поставлен диагноз: ИБС: стенокардия напряжения, III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктная аневризма верхушки левого желудочка. Стенозирующий коронаросклероз. Н II А. Планировалась операция: резекция аневризмы задней стенки ЛЖ, аортокоронарное шунтирование ПКА.

171

Пациенту была выполнена операция: резекция аневризмы ЛЖ, аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии. При остановке искусственного кровообращения возникла сердечная слабость, был наложен обход левого желудочка, затем бивентрикулярный обход с оксигенацией. Несмотря на высокие дозы адреномиметиков АД продолжало снижаться, возникла брадикардия, затем остановка сердца. Результаты аутопсии свидетельствовали о наличии признаков ишемической кардиомиопатии.

Если количественные показатели УЗИ обследования пациента подставить в формулу разделяющей функции в математической модели прогноза аневризмэктомии, то получаем следующее:

Группа 1 = 0,673085 * (ФВис) + 1,590325 * (ИНЛСис) + 0,117996 * (КДОнагр) + 84,06659 * (ИНЛСнагр) – 3,830303 * (ИРФВ) + 1,919549 * (ИРКДО) + 2,898562 * (ИР ИНЛС) + 0,544519 * (Возраст) – 0,025369 * (Давность ИМ)

–107,9454 = 0,673085 * 45 + 1,590325 * 1,5 + 0,117996 * 334,2 + 84,06659 * 1,38 – 3,830303 * 1,47 + 1,919549 * 1,2 + 2,898562 * 0,92 + 0,544519*67 –

0,025369 * 4 – 107,9454 = 170,98394813.

Группа 2 = 0,725284 * (ФВис) + 0,791227 * (ИНЛСис) + 0,09381 * (КДОнагр) + 79,92037 * (ИНЛСнагр) – 2,134288 * (ИРФВ) + 1,076659 * (ИРКДО) + 3,147489 * (ИРИНЛС) + 0,665645 * (Возраст) – 0,001941 * (Давность ИМ) – 104,2378 =

0,725284 * 45 + 0,791227 * 1,5 + 0,09381 * 334,2 + 79,92037 * 1,38 – 2,134288 * 1,47 + 1,076659 * 1,2 + 3,147489 * 0,9 + 0,665645 * 67 – 0,001941 * 4 – 104,2378 = 116,86896142.

Таким образом, значения функции для группы 1 (170,98394813) оказались больше значения функции для группы 2 (116,86896142). В соответствии с полученным результатом прогноз исхода операции для данного пациента был неблагоприятным. Судя по ретроспективному анализу данного примера видно, что применение математической модели могло дать прогноз исходу операции.

Создание модели эффективности операции аневризмэктомии имеет прикладное значение. Возможно, эта модель поможет клиницистам облегчить задачу выбора тактики хирургического лечения на основе не только среднестатистического подхода, но и с учетом индивидуальных особенностей пациента.

172

3.2. Прогнозирование гемодинамической эффективности хирургического вмешательства при хронической ишемической болезни сердца с применением эхокардиографической фармакологической пробы с нитроглицерином

3.2.1. Изменения внутрисердечной гемодинамики под влиянием нитроглицерина у больных ИБС со стенокардией напряжения I, II, III функциональных классов и в группе контроля

Заманчивой альтернативой радионуклидным методам исследования в определении инотропного резерва жизнеспособного миокарда являются фармакологические нагрузочные пробы. По мнению ряда авторов, комплекс эхокардиографических показателей и их динамика при фармакологических пробах или физических нагрузках повышает точность прогноза [158, 206]. В связи с этим нам представилось важным изучить диагностические и прогностические возможности стрессЭхоКГ с внутривенной инфузией нитроглицерина и в сравнительном аспекте изучить изменения внутрисердечной гемодинамики при наиболее распространенном способе применения нитроглицерина — сублингвальном. Проба с нитроглицерином относится к разрешающим тестам. Его использование основано на снижении пред- и постнагрузки, увеличении кровотока по коллатералям коронарного русла, улучшении перфузии ишемизированных регионов миокарда и увеличению их сократимости.

Обследовано 126 пациентов мужского пола с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом.

В1-ю группу вошло 20 пациентов с впервые выявленной ИБС или со стенокардией I—II функционального класса без нарушения контрактильной функции левого желудочка.

Во 2-ю группу вошло 40 пациентов с ИБС и незначительными нарушениями регионарной сократимости (умеренный гипокинез).

В3-ю группу вошло 40 пациентов с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) с выраженной диссинергией левого желудочка

ввиде диффузного гипокинеза, акинеза и дискинеза с формированием аневризм разных типов. Группу контроля составили 20 мужчин, сопоставимые по возрасту с основными группами и исключенной патологией сердечно-сосудистой системы. 80 пациентам была проведена проба

173

с таблетированным нитроглицерином и использованием различных видов тканевого допплеровского исследования.

Критерии исключения из исследования было наличие у пациентов заболеваний бронхо-легочной, мочеполовой систем, эндокринной патологии, болезней крови. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 19.

Динамика показателей миокардиального резерва при проведении фармакологической пробы с нитроглицерином оценена у больных ИБС и ПИКС с применением эхокардиографии и сопоставления ее с перфузионной сцинтиграфией.

Практический интерес представляло изучение диссинергии и ее изменений у пациентов с различными функциональными классами сте-

174

нокардии и здоровых лиц. Кроме того, сравнивали особенности ответа, оценку частоты и степень выраженности побочных эффектов в зависимости от тяжести заболевания. В дальнейшем в исследование вошли пациенты, которым планировались различные виды реваскуляризации.

Части включенных в исследование больных были последовательно проведены стресс-эхокардиография с добутамином и проба с нитроглицерином.

У группы больных сравнили изменения сегментарной сократимости при тесте с нитроглицерином с результатами оценки регионарной перфузии по данным томосцинтиграфии с 99mТс-Технетрилом (табл. 20).

Методология выполненного исследования представлена ниже (рис. 10).

На начальном этапе проводилось обоснование правомочности использования сублингвального приема нитроглицерина для проведения стресс-эхокардиографии для определения наличия жизнеспособного миокарда. Затем было проведено сравнение действия нитроглицерина введенного внутривенно и сублингвально.

Далее, после подтверждения возможности использования таблетированного нитроглицерина как стресс-агента, провели сравнение его действия с наиболее распространенной пробой с добутамином (добутрексом).

175

Рис. 10. Методология выполненного исследования

А также проводили комбинированную пробу: нитроглицерин + добутрекс. В процессе изучения влияния нитроглицерина на изменения регионарной сократимости сопоставляли данные ультразвукового исследования и однофотонной компьютерной томографии с 99mТс-Техне- трилом.

Конечным этапом данного фрагмента работы стало создание алгоритма исследования функциональных гемодинамических резервов сердца у больных хронической коронарной недостаточностью.

Использование нитроглицерина в качестве стресс-агента предполагало необходимость более детального исследования действия этого препарата на систолическую и диастолическую функции сердечной мышцы (на различные фазы сердечного цикла) в норме и патологии. На начальном этапе была проведена сравнительная оценка воздействия нитроглицерина на сократительную функцию у пациентов ИБС с разными классами стенокардии и группой контроля. Результаты представлены в табл. 21. Наиболее выраженные изменения внутрисердечной и центральной гемодинамики были выявлены у пациентов с 3-м функциональным классом стенокардии напряжения. Для определения достоверности различий между группами использовали непараметрический U критерий Манна — Уитни, тест Краскала — Уолисса.

176

Врезультате проведенного анализа отмечено следующее. Различие между всеми группами касалось показателей, характеризующих диастолическую функцию. При нарастании степени тяжести заболевания уменьшалось отношение Е/А и увеличивался период изоволюмической релаксации, что указывает на замедление процессов расслабления. Группы с различными классами стенокардии различались и по показателям, характеризующим систолическую функцию ЛЖ. От 1-й к 3-й группе увеличивались КСО и КДО при уменьшении фракции выброса, МОК и УО. Воздействие нитроглицерина на диастолическую функцию во всех группах характеризовалось замедлением расслабления ЛЖ, таким образом, приводя к усилению диастолической дисфункции. Но при этом, позитивно влияя на насосную функцию ЛЖ сердца: уменьшая КСО и КДО, увеличивая ФВ, МОК и УО.

Вто же время была обнаружена обратная корреляционная зависимость функционального класса стенокардии с ФВ в покое (R= –0,79, p<0,001) и на пике нагрузки (R= –0,69, p<0,01), прямая корреляция с приростом фракции выброса (R=0,58, p<0,01), а также с КСО в покое (R=0,71, p<0,001) и на пике нагрузки (R=0,60, p<0,01).

Итак, наши данные свидетельствуют, что нитроглицерин приводит

кулучшению глобальной и локальной сократимости и усилению насосной функции ЛЖ как у больных ХИБС, так и у пациентов, не имевших на момент обследования патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что при этом наиболее выраженная положительная динамика отмечалась у лиц с более высоким классом стенокардии и большими изменениями внутрисердечной гемодинамики в исходном состоянии. На пике пробы с нитроглицерином наблюдалось укорочение ФИР в контроле и увеличение длительности этой фазы у больных ИБС, что свидетельствует о сохраненной эластичности миокарда ЛЖ у пациентов контрольной группы и увеличении жесткости — у пациентов с КБС.

3.2.2. Оценка в сравнительном аспекте влияния различных способов введения нитроглицерина на внутрисердечную и центральную гемодинамику

Нитроглицерин, вводимый внутривенно, а также сублингвально, рассматривается рядом авторов как фармакологический агент для оцен-

180