3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р <0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II.

На рис. 37, 38 представлены кривые средней скорости движения переднесептальных сегментов левого желудочка до и через 3 месяца после трансплантации клеток у больного с ишемической кардиомиопатией по данным тканевой допплерографии. Через 3 мес. после лечения наблюдается увеличение систолической скорости движения в базальном, среднем, верхушечном сегментах.

Рис. 37. Тканевая допплерография. Кривые средней скорости движения базального, среднего и верхушечного переднесептального сегментов левого желудочка до интракоронарного введения мононуклеарных клеток костного мозга

Рис. 38. Тканевая допплерография через 3 мес. после интракоронарного введения мононуклеарных клеток костного мозга. По сравнению с предыдущим исследованием отмечается увеличение в 1,5—2 раза систолической

скорости движения в базальном, среднем и верхушечном сегментах

242

3.5.4. Динамика перфузии миокарда по данным сцинтиграфии миокарда с 199Tl

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография зарекомендовала себя как высокочувствительный и специфичный метод в оценке жизнеспособного миокарда и на сегодняшний день является основным методом, позволяющим оценить перфузию миокарда. «Эталонным» радиофармпрепаратом для визуализации перфузии миокарда является таллий. Всем пациентам до и в различные сроки после оперативного вмешательства для оценки коронарной перфузии была проведена сцинтиграфия миокарда с 199Tl. Рассчитывали величины необратимых и обратимых дефектов перфузии (табл. 51 и рис. 39).

При анализе выявлено, что в обеих группах через 3 и 6 месяцев после операции реваскуляризации отмечалось достоверное уменьшение объема стабильных дефектов перфузии в сравнении с исходными значениями, но межгрупповая разница была статистически незначимой.

Таблица 51

Изменения перфузии ЛЖ по данным сцинтиграфии миокарда с 199Tl

упациентов с ИБС после клеточной терапии и реваскуляризации миокарда

впроспективном наблюдении по сравнению с группой контроля (M±SD)

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р<0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II. Статистически значимых различий между группами не выявлено.

Через 12 месяцев наблюдения вновь произошло увеличение объема необратимых дефектов перфузии практически до исходного уровня в обеих группах, но следует отметить, что по-прежнему без статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами. Не меньший интерес представляла динамика полностью или частично обратимых дефектов перфузии: через 3 и 6 месяцев наблюдения было

243

отмечено достоверное уменьшение их объема в обеих группах и через 12 месяцев после оперативного вмешательства, несмотря на небольшой рост, величины преходящих дефектов перфузии оставались достоверно меньше дооперационных (в отличие от стойких дефектов) как в 1-й, так и во 2-й группах; но без статистически значимой разницы между ними (табл. 51 и рис. 39).

* — статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями. Pr — преходящий дефект перфузии миокарда; St — стабильный дефект перфузии миокарда

Рис. 39. Изменение перфузии миокарда ЛЖ по данным ОЭКТ

с199Tl хлоридом у пациентов ИБС после клеточной терапии

впроспективном наблюдении по сравнению с группой контроля

Вцелом необходимо отметить, что у пациентов основной и контрольной групп по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с таллием-199 через 3 и 6 месяцев после операции КШ и имплантации культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга отмечено достоверное уменьшение объема как необратимых, так и обратимых дефектов перфузии без статистически достоверной разницы между группами. Тогда как через 12 месяцев наблюдения общий объем стабильных дефектов перфузии вернулся к исходным показателям, при этом количество преходящих дефектов по-прежнему оставалось значимо меньше дооперационного и в 1-й, и во 2-й группах, но статистически достоверной разницы между основной и контрольной группами не было. Однако подсчет дельты изменения размеров дефектов перфузии выявил достоверную разницу между группами (табл. 52).

244

Таблица 52

Дельта преходящих и стабильных дефектов перфузии миокарда по данным сцинтиграфии с Tl-199 у больных с клеточной терапией (n1=17) и без (n2=25), Me (Q25–Q75)

Примечание: Pr — преходящий дефект перфузии миокарда; St — стабильный дефект перфузии миокарда; 0-6, 0-12 — дельта значений преходящего и стабильного дефектов перфузии миокарда между исходом и 6, 12 месяцами после лечения соответственно.

Из таблицы следует, что в срок наблюдения 6 месяцев размер преходящих дефектов уменьшился в обеих группах, но дельта была больше в 1-й группе, то есть количество преходящих дефектов более значимо уменьшилось у пациентов с проведенной клеточной терапией. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства размер преходящих дефектов несколько увеличился в обеих группах, но дельта была достоверно меньше в 1-й группе. Что касается стабильных дефектов, их размер практически вернулся к исходному через 12 месяцев, и все же по значению дельты оказался меньшим в 1-й группе.

Уменьшение размеров дефектов перфузии, вероятно, связано с улучшением микроциркуляции в миокарде вследствие процессов неоангиогенеза и/или с улучшением метаболизма в регионах жизнеспособного миокарда.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что имплантация культуры аутологичных стволовых клеток костного мозга оказывает позитивное влияние на изменение объема обратимого и необратимого дефектов перфузии по результатам томосцинтиграфии с таллием-199 у больных ХИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 6 месяцев после операции коронарного шунтирования и перестает проявлять этот эффект через 12 месяцев после оперативного вмешательства.

3.5.5. Изменения морфологии миокарда до и после имплантации костно-мозговых стволовых клеток

Чтобы оценить морфологические изменения миокарда, происходящие в результате имплантации культуры аутологичных стволовых

245

клеток костного мозга, выполняли гистологическое исследование биопсийного материала.

Во время операции прямой реваскуляризации миокарда, перед транслантацией стволовых клеток, проводилась биопсия миокарда левого желудочка. Через 6 и 12 месяцев при проведении ангиографического исследования повторно выполняли биопсию миокарда левого желудочка. В последующем изготавливали гистологические препараты. А затем проводили сравнение морфологических показателей в исследуемых биоптатах. Полученные результаты представлены в таблицах 53 и 54.

Исследование проводили с помощью световой микроскопии. В препаратах видны гиперхромные ядра и ядра нормальных размеров. Достоверно чаще встречались у пациентов после клеточной кардиомиопластики гиперхромные ядра.

После введения костно-мозговых стволовых клеток во всех случаях была обнаружена гипертрофия кардиомиоцитов.

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р<0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II.

246

Примечание: * — статистически значимые различия по сравнению с исходным значением, р<0,05; PI-II — достигнутая достоверность различий между группами I и II.

Достоверной разницы между выраженностью слущивания и пролиферации эндотелия в группах 1 и 2 не было. О степени повреждения саркоплазматического ретикулума свидетельствует выраженность вакуолизации цитоплазмы. Следует отметить, что выраженность вакуолизации цитоплазмы через 6 месяцев достоверно реже отмечалась у пациентов после операции реваскуляризации совместно с клеточной терапией по сравнению с дооперационным результатом и группой контроля. Тогда как в группе контроля (только КШ) она уменьшилась только через 12 месяцев. Однако межгрупповых различий через 12 месяцев не было.

Подсчет капилляров на единицу площади показал аналогичные результаты. Количество открытых капилляров через 6 месяцев после оперативного вмешательства в 1-й группе увеличилось, а через 12 месяцев после трансплантации стволовых клеток уменьшилось и статистически значимо уменьшилось по сравнению с группой контроля. Напротив, количество закрытых капилляров в те же сроки у пациентов после клеточной кардиомиопластики уменьшилось, а к 12 месяцам наблюдения соответственно увеличилось в сравнении с пациентами, которым не вводились МККМ (рис. 40, 41).

247

На рис. 42—44 представлена морфологическая картина миокарда пациента К. с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом до, через 6 и 12 мес. после АКШ и проведения клеточной терапии.

На рис. 45 и 46 представлена морфологическая картина миокарда пациента А. с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом до и через 6 мес. после проведения клеточной терапии. На рис. 45 представлен миокард до проведения клеточной терапии. На фоне измененных кардиомиоцитов видны прослойки соединительной ткани.

Рис. 42. Морфологическая картина миокарда левого желудочка у пациента К. с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом до проведения клеточной терапии, х1000. Видно незначительное количество как открытых, так и закрытых капилляров

248

Рис. 43. Морфологическая картина миокарда левого желудочка этого же пациента с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 6 мес. после проведения клеточной терапии, х1000. Отмечается большое число открытых капилляров (в просвете эритроциты), отсутствие сладж-синдрома

Рис. 44. Морфологическая картина миокарда левого желудочка этого же пациента с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом через 12 мес. после проведения клеточной терапии, х1000. Большее количество капилляров являются закрытыми (видно множество перицитов, просвет капилляра облитерирован)

Рис. 45. Морфологическая картина миокарда левого желудочка у пациента А. с ИБС и ПИКС до проведения клеточной терапии, х400. Вокруг измененных кардиомиоцитов видны множественные участки, заполненные соединительной тканью

249

Рис. 46. Морфологическая картина миокарда этого же пациента с ИБС и ПИКС через 6 мес. после проведения клеточной терапии, х200. В левой стороне поля видны кардиомиоциты. С правой стороны — многочисленные лимфоциты, моноциты, гистеоциты, среди которых видны множественные неососуды

Через 6 месяцев у пациентов с клеточной миокардиопластикой и КШ наблюдались следующие изменения: статистически достоверно реже определялась выраженность вакуолизации цитоплазмы, свидетельствовавшей о повреждении саркоплазматического ретикулума, а кроме того, увеличивалось общее количество капилляров, в том числе открытых; тогда как количество закрытых капилляров становилось значимо меньше в сравнении с исходными значениями и показателями у пациентов только с КШ. Однако через 12 месяцев общее количество капилляров в 1-й группе снизилось и стало одинаковым с пациентами 2-й группы, количество открытых капилляров значительно уменьшилось по сравнению с 6 месяцами наблюдения, а также стало ниже, чем до операции, при этом количество закрытых капилляров существенно увеличилось и стало статистически достоверно выше, чем у пациентов 2-й группы. Хотелось бы отметить, что у пациентов после прямой реваскуляризации миокарда без трансплантации стволовых клеток общее количество капилляров оставалось на одном уровне весь период наблюдения, тогда как количество открытых капилляров немного уменьшилось по сравнению с дооперационным, а вот количество закрытых уменьшилось значительно.

3.5.6. Корреляционные взаимосвязи показателей эхокардиографии с данными сцинтиграфии миокарда с Tl-199 и морфологического исследования между группами

У пациентов, которым было проведено коронарное шунтирование одновременно с имплантацией культуры аутологичных стволовых кле-

250