3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

ли улучшение показателей внутрисердечной гемодинамики: уменьшение объемов ЛЖ и прирост ФВ, УО. Тогда как пациенты, УО у которых составлял 70,96±11,84 мл и не было отмечено его прироста при пробе, в перспективе имели снижение ФВ, УО. Вероятно, больший УО у данных пациентов был связан со способностью мышечных волокон к гиперконтрактильности при небольшом систолическом их укорочении на начальном этапе перестройки, что постепенно приводит к увеличению напряжения стенки миокарда и последующему снижению сократимости [27].

Прогнозирование развития этих осложнений можно рассматривать как самостоятельную клиническую задачу. Для выбора стратегии и тактики лечения большое значение имеет правильная оценка прогноза. С целью улучшения прогнозирования используется такой инструментальный метод исследования, как эхокардиография. Но при этом проводится комплексная оценка состояния сердца, основанная на интерпретации не отдельно взятого показателя сердечной деятельности, а на интегральном подходе, суммирующем результаты нескольких измерений. Точность прогноза возрастает, если учитывается комплекс эхокардиографических показателей и их динамика при фармакологических пробах или физических нагрузках [158]. Проведение стресс-ЭхоКГ при ОКС ограничено в силу высокого риска развития осложнений при использовании добутамина или дипиридамола. Альтернативой в этом случае может служить проба с таблетированным нитроглицерином. Действие НТГ приводит к увеличению сократимости ишемизированных участков миокарда, не изменяя при этом сократимость участков с необратимой дисфункцией.

Сравнительный анализ шкал риска TIMI, GRACE и PURSUIT показал, что все они отличаются хорошей прогностической точностью в отношении риска смерти и ИМ в течение года, в связи с чем могут быть полезны для определения пациентов, которые получат наибольшие преимущества от агрессивной терапии, включая раннюю реваскуляризацию коронарных сосудов [351, 407, 426, 456].

У больных ОКСБПST важной задачей является изучение возможных механизмов и предикторов развития неблагоприятного результата интервенционного лечения. Существует ряд уже известных маркеров дестабилизации ИБС, позволяющих определить кратковременный прогноз, но работа и в этом направлении далека от завершения.

361

Не меньший интерес представляет выявление факторов, влияющих на развитие коронарных осложнений в течение отдаленного периода после проведения ЧКВ на симптомсвязанной артерии [204].

Мы попытались продвинуться в этом направлении путем создания несложных математических моделей, способных помочь сориентироваться лечащим врачам в тактике ведения больных с различным развитием событий в результате эндоваскулярного вмешательства. А также оценить возможность прогноза в более отдаленные периоды наблюдения.

Для фактического анализа материала использовали два метода моделирования: дискриминантный анализ и логистическую регрессию. Оба метода позволили из всего множества параметров выделить те, которые наилучшим образом разделяют группы. В том и другом случае использовали метод пошагового включения предикторов, ранжирующих признаки в соответствии с их вкладом в модель. Следует отметить, что

вмоделях преобладали динамические показатели.

Врезультате в полученную с помощью дискриминантного анализа модель группируются 4 показателя, характеризующие функцию ЛЖ в состоянии покоя и в условиях фармакологического теста: уровень конечного диастолического объема (КДО) и времени изгнания в аорту (ЕТ) в исходном состоянии, коэффициент сократимости (КС) в условиях пробы с нит-

роглицерином (КСНТГ) и индекс реактивности фракции выброса (IRФВ). Моделируя гемодинамическую эффективность эндоваскулярного

лечения с помощью логистической регрессии, получили регрессионную функцию, включившую 3 показателя: величину времени изгнания в состоянии покоя (ЕТ), эту же величину на пике действия нитроглицерина

(ЕТНТГ) и уровень конечного диастолического объема в условиях теста с нитроглицерином (КДОНТГ).

Апробация моделей была проведена на отдельной группе пациентов. Были рассчитаны значения чувствительности, специфичности и диагностической точности. Несколько более высокие величины операционных характеристик имела модель, полученная при использовании пошаговой логистической регрессии. Однако и модель, полученная с помощью дискриминантного анализа, имела значения, достаточные для использования с целью прогнозирования результатов эндоваскулярного лечения. Мы рекомендуем совместное использование этих моделей для более точного и эффективного прогноза, что повлечет за

362

собой своевременную корректировку в стратегии и тактике предполагаемого интервенционного лечения и последующего медикаментозного этапа лечения.

Основными факторами, определяющими прогноз заболевания, являются в первую очередь своевременность медицинской помощи

иоптимизация схем лечения с учетом стратификации риска развития неблагоприятных исходов [101]. К сожалению, на сегодняшний день прогноз при ОКСБПST по-прежнему остается неблагоприятным. Определение степени риска с применением только клинических факторов оказалось недостаточным для пациентов, подвергшихся перкутанному коронарному вмешательству со стентированием, несмотря на многолетний опыт использования прогностической шкалы TIMI [204].

Всвязи с этим нами была предпринята попытка разработки более точного способа оценки риска развития неблагоприятных событий у этой категории больных с использованием других критериев. Были проанализированы следующие варианты развития неблагоприятных коронарных событий: летальность, развитие крупноочагового инфаркта миокарда, рецидивы стенокардии, потребность в прямой реваскуляризации миокарда посредством ТБКА со стентированием или КШ, а также частота встречаемости каждого из этих событий в группе пациентов с ОКСБПST в течение 150 дней.

Из всего множества показателей, включающих данные анамнеза

иклинико-функционального состояния пациентов, определили признаки, которые являются предикторами развития неблагоприятных коронарных событий. С помощью пошаговой логистической регрессии была построена регрессионная функция, ставшая результатом математической обработки данных. Из всего множественного количества проанализированных показателей в нее вошло 4: наличие стеноза более 50 % по ангиограмме, наличие нарушений ритма сердца, наличие депрессии сегмента ST в совокупности с отрицательным зубцом Т, уровень тропонина Т при поступлении в блок интенсивной терапии.

Врезультате проведенного клинического испытания модели получены высокие показатели операционных характеристик — чувствительности, специфичности и диагностической точности. Это позволяет рекомендовать использование нашей модели в повседневной клинической практике как один из способов оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с ОКСБПST.

363

Прогнозирование рисков в кардиологии и кардиохирургии (заключение)

«Несмотря на то, что прогнозирование течения и исхода того или иного заболевания или оперативного вмешательства всегда является довольно условным, настоятельная потребность в нем существует до сих пор. И хотя абсолютно точный прогноз принципиально невозможен, стремление оценить шансы на успех у каждого конкретного больного оправдано» (Шевченко Ю. Л. и соавт., 2003).

У больных с ХСН изменение геометрии приводит к увеличению размеров сердца, что вызывает потребление большего количества кислорода, и со временем это становится невозможно компенсировать даже интенсивной эндогенной кардио- и цитопротекцией, особенно у пациентов с прогрессирующим стенозирующим коронарным атеросклерозом. Но только форма и структурная организация сердца, созданная природой, может обеспечить его адекватную работу, тогда как отклонение от этой идеальной геометрии, приводящее к нарушению работы сердца, диктует необходимость применения хирургических методов лечения пациентов. На сегодняшний день уже многочисленными исследованиями показано, что наиболее эффективный способ благоприятного воздействия на дисфункциональный жизнеспособный миокард — это его реваскуляризация, разумеется, при наличии критических стенозов коронарных артерий [17].

Современный взгляд на ремоделирование представляет его как общий патогенетический процесс у больных с ХСН различной этиологии, результатом которого на всех уровнях структурной организации сердца является изменение его размеров, формы и функциональных возможностей. Таким образом, чтобы оценить геометрическую «перестройку» ЛЖ, проводятся измерения его линейных размеров, расчет объемных показателей, индексов относительной толщины стенки, сферичности, миокардиального стресса, нарушения локальной сократимости и т. д. С этой целью чаще всего используют двухмерную эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию и радионуклидную вентрикулографию. Методы не взаимоисключающие, а взаимодополняющие друг друга. Использование тех или иных методов либо их сочетание зависит от возможностей конкретного медицинского учреждения. В аспекте, касающемся динамического наблюдения за процессами ремоделиро-

364

вания, в последовательных наблюдениях важно, чтобы использовался один и тот же метод [181].

В процессе обследования пациента необходимо выбирать пробы, способствующие более полной диагностике регуляторных систем и процессов, а также их звеньев, важных при данном заболевании для каждого конкретного больного. Одной из наиболее важных характеристик регуляторных систем является физиологичность реакций, а диагностика границ этой физиологичности — не просто определение их уклонений от нормативов, а что наиболее важно — поиск способов, способствующих их нормализации, каковые будут использоваться в построении и реализации стратегии ведения пациента [100].

Только качественная оценка операционного риска недопустима, когда принимается решение о способе лечения кардиохирургического больного. Создание же простой и адекватной модели для послеоперационного прогноза в кардиохирургии, позволяющей провести количественную оценку операционного риска, еще предстоит [298].

Прогнозирование — это научно обоснованное предвидение результатов проводимых операций, и именно в связи с этим оно привлекает все больше внимания как в современнной медицинской науке, так и в практике. В 2001 г. Б. В. Петровский отмечал: «…сделаны только первые шаги

вданном направлении (речь идет о прогностике), которое несомненно будет развиваться». При этом следует помнить, что нужно учиться «прогнозировать объективно оценивать результаты оперативного лечения, тогда хирургия будет истинной Наукой» [298]. Для примера: у отдельных больных, перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда, считается возможным отказ от прямой реваскуляризации коронарных артерий в пользу стентирования инфарктсвязанной артерии. Также известно, что у больных с сопутствующей ИБС наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются возникновение

втечение 2—3 суток после операции стойкой ишемии миокарда, развитие острой левожелудочковой недостаточности или асистолии, различные нарушения сердечной деятельности, и при этом наибольший риск развития послеоперационных осложнений характерен для пациентов старшей возрастной группы с аневризмой аорты и низким коронарным резервом. К факторам, повышающим вероятность развития послеоперационного некроза сердечной мышцы, относится длительность течения ИБС (анамнез заболевания более 5 лет) и так далее. Отсюда следует,

365

что определение прогноза представляет собой весьма нелегкую задачу, так как требует учета большого количества взаимосвязанных факторов, имеющих различную прогностическую значимость. Известным является факт, что прогноз жизни после ИМ определяется многими факторами, в том числе и состоянием левого желудочка [128, 129, 154]. Таким образом, комплексный подход к созданию прогностической модели течения ИМ на разных стадиях развития и лечения с разработкой новых методов прогнозирования исхода является актуальной проблемой современной кардиологии и кардиохирургии [499]. Поэтому необходимы длительные проспективные исследования по оценке значимости постинфарктного ремоделирования ЛЖ и результатов оперативного вмешательства, каковых на сегодняшний день крайне недостаточно. К данному моменту большинство исследований ограничены относительно непродолжительными сроками наблюдения (6—12 месяцев). Сейчас все больше внимания уделяется изучению возможности прогнозирования при ИМ и стратификации групп риска, но окончательного суждения о влиянии параметров ремоделирования ЛЖ на прогноз течения и лечения ИМ нет.

Курапеев И. С. [207] считает, что «целью детального предоперационного обследования пациента является не прогнозирование риска вмешательства, он часто ясен изначально, а с помощью шкал предсказывается нередко неэффективно, а в управлении его уровнем. Для кардиохирургических пациентов в мировой практике, как известно, используются мультифакторные индексы риска, которые определяют относительную значимость многих клинических показателей. Они считаются более полезными, чем один фактор для определения риска развития осложнений и прогноза госпитальной летальности. На сегодняшний день предложено много систем стратификации риска. Они заметно схожи и отличаются лишь деталями. Также нельзя забывать, что никакая система прогнозирования не способна надежно описывать риски летальности, осложнений или увеличения затрат на лечение».

«Следует иметь в виду, что прогноз делается совсем не для того, чтобы он реализовался во всех случаях. Суть заключается в том, что прогноз, который становится известным, приводит к некоторым решениям, которые по принципу обратной связи неизбежно изменяют динамику системы, и, следовательно, не дают реализоваться прогнозу. Таким образом, прогноз должен быть ориентирован не на безусловное предсказание, а на содействие оптимальным решениям» [207, 299].

366

КРАТКИЙ КОНСПЕКТ

1.Эхокардиографический тест с таблетированным нитроглицерином, разработанный на основе данных регионарной перфузии миокарда при сцинтиграфии с 99mТс-Технетрилом и сопоставлении со стресс-эхокардиографией с добутамином, является высокоинформативным для выявления инотропного резерва дисфункционального миокарда (чувствительность 80,2 %, специфичность 83,8 %, диагностическая точность 82,2 %).

2.Даларгин (D-Ala2-Leu5-Arg6-энкефалин) представляет собой высокоэффективный стресс-агент для оценки резерва сокра-

тимости дисфункционального миокарда левого желудочка у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, по данным эхокардиографии и резерва перфузии по данным сцинтиграфии с 99mТс-Тетрофосмином с чувствительностью пробы 0,787, специфичностью — 0,764, диагностической точностью — 0,776.

3.Разработанная математическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования на основе данных о состоянии миокардиального резерва с использованием эхокардиографической функциональной пробы с таблетированным нитроглицерином позволяет эффективно прогнозировать результат корригирующих операций на сердце (чувствительность 0,77, специфичность 0,75, диагностическая точность 0,76).

4.Разработанный диагностический алгоритм с включением функциональных фармакологических проб и математического прогнозирования целесообразности аневризмэктомии и ее результатов позволяет внести вклад в уменьшение показателей госпитальной летальности и повышения выживаемости у больных ИБС с постинфарктной аневризмой левого желудочка.

5.Метод чреспищеводной эхокардиографии позволяет визуализировать проксимальные сегменты эпикардиальных артерий и аутоартериальных шунтов с точностью, сопоставимой с рентгеноконтрастной селективной коронарной ангиографией, измерять в них скоростные характеристики кровотока, а также в сочетании с функциональной пробой с нитроглицерином или нифедипином определять их вазодилатационные резервы.

368

6.При изучении комплекса структурных и функциональных параметров геометрического ремоделирования и систолической функции левого желудочка у больных с ИБС и постинфарктной аневризмой наиболее значимыми в определении типа ремоделирования оказались показатели митрально-септальной сепарации (EPSS) и глобального пикового систолического продольного стрейна (GLPS).

7.Прогностическая математическая модель, разработанная в соответствии с типами аневризмы левого желудочка с использованием ультразвуковых данных, позволяет эффективно оценивать гемодинамический успех корригирующих операций на сердце (операционные характеристики модели составили: чувствительность — 0,727, специфичность — 0,777, диагностическая точность — 0,750).

8.Процедура клеточной кардиомиопластики в виде интрамиокардиального и интракоронарного введения культуры аутологичных клеток костного мозга, сопровождающая операцию коронарного шунтирования у пациентов ИБС с постинфарктным кардиосклерозом, в ходе проспективного наблюдения оказывает статистически достоверное влияние на значение дельты размера преходящих и стабильных дефектов перфузии по данным сцинтиграфии с хлоридом таллия-199 (199Tl) без значимого влияния на глобальную и локальную сократимость левого желудочка по данным эхокардиографии; при этом предиктором благоприятных и неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики является прирост частоты сердечных сокращений в условиях сублингвального теста с нитроглицерином до операции.

9.Математическая модель гемодинамической успешности коронарной ангиопластики со стентированием позволяет эффективно прогнозировать результат эндоваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

10.Разработанный с помощью метода логистической регрессии способ оценки риска развития неблагоприятных коронарных событий у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST имеет более высокие операционные характеристики,

369

чем балльная система TIMI (с чувствительностью модели 0,925, специфичностью 0,833, диагностической точностью 0,906 при сопоставлении с балльной системой TIMI, чувствительность которой составила 0,900, специфичность — 0,394, диагностическая точность — 0,586).

11.Проспективное 6-летнее наблюдение больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST показало эффективность коронарной ангиопластики со стентированием в отношении контрактильной функции миокарда вне зависимости от вида и количества имплантированных стентов.

12.Значение ударного объема левого желудочка и его динамика в условиях пробы с таблетированным нитроглицерином до эндоваскулярного вмешательства является предиктором благоприятных или неблагоприятных изменений внутрисердечной гемодинамики при проспективном 6-летнем наблюдении у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST.

Научная новизна

1.Впервые на основе применения разработанной при сопоставлении со сцинтиграфией 99mТс-Технетрилом эхокардиографической функциональной фармакологической пробы с таблетированным нитроглицерином создана прогностическая модель гемодинамической эффективности операции коронарного шунтирования с высокими операционными характеристиками.

2.Впервые разработана функциональная фармакологическая проба с сублингвальным приемом нитроглицерина и нифедипина с использованием чреспищеводного ультразвукового сканированиия, являющаяся эффективным способом неинвазивной оценки гемодинамики в аутоартериальных шунтах с определением их дилатационного резерва.

3.Впервые с использованием данных эхокардиографической функциональной пробы с нитроглицерином разработана прогностическая модель гемодинамической эффективности эндоваскулярного вмешательства у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Клиническая значимость математической модели подтверждена с использованием ROC анализа со значением показателя площади под кривой 0,932.

370