3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

Следовательно, суммарная локальная диссинхрония выявлена в 38,5 %, а снижение сегментарной префузии в 40,8 %.

Таблица 30

Сегментарная сократимость и перфузия ЛЖ в условиях пробы с даларгином

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с покоем, p<0,05.

При дополнительном анализе сопоставления регионарной контрактильности и перфузии 304 сегментов, выраженной в баллах, получена статистически значимая корреляция (по методу Спирмена) в покое R составил R=0,70, p<0,01.

На высоте инотропного эффекта даларгина (третья доза) произошло существенное изменение сегментарной сократимости: количество сегментов с нормальной сократимостью возросло до 76,7 %, а число диссинергичных сегментов статистически значимо (p<0,05) уменьшилось: процент гипокинетичных сегментов уменьшился до 22,3 %, а доля акинетичных сегментов — до 1,0 %. При проведении миокардиосцинтиграфии на фоне внутривенного введения даларгина сегменты с нормальной перфузией составили 64,5 %, гипоперфузируемые сегменты — 33,9 %, аперфузируемые сегменты — 1,6 %. По сравнению с покоем произошло статистически значимое (p<0,05) улучшение как регионарной сократимости, так и регионарной перфузии. Коэффициент корреляции Спирмена между показателями сегментарной контрактильности и локальной перфузии на высоте инотропного эффекта даларгина составил R=0,67, р<0,01 (рис. 22).

Таким образом, улучшение локальной контрактильности диссинергичных сегментов ЛЖ в условиях теста с внутривенным введением даларгина сопровождается увеличением регионарной перфузии в этих сегментах.

201

Рис. 22. Сегментарная сократимость и перфузия ЛЖ в условиях пробы с даларгином

При фармакологическом тесте с таблетированным нитроглицерином и при тесте с внутривенным введением даларгина изменение общей сократимости было одинаковым и характеризовалось существенным приростом ФВ ЛЖ по сравнению с исходным состоянием. Динамика общей сократимости под влиянием в/в ведения даларгина и при тесте с таблетированным нитроглицерином имела общие тенденции и характеризовалась приростом ФВ ЛЖ на пике фармакологического воздействия (р<0,05; рис. 23).

*— статистически значимые различия по сравнению

сисходным состоянием, p<0,05

Рис. 23. Динамика ФВ в условиях нитроглицериновой пробы, пробы с добутамином и внутривенного введения даларгина

Коэффициент корреляции Спирмена между показателями сегментарной сократимости при пробе с нитроглицерином и стресс-ЭхоКГ с даларгином составил R=0,90 (p<0,01).

202

С целью уточнения возможности использования даларгина в качестве стресс-агента для диагностики жизнеспособного миокарда 10 пациентам до операции реваскуляризации миокарда были проведены последовательно стресс-ЭхоКГ с добутамином и стресс-ЭхоКГ с даларгином. Коэффициент корреляции Спирмена между параметрами, характеризующими сегментарную контрактильность при Стресс-ЭхоКГ с добутамином и Стресс-ЭхоКГ с даларгином, составил R=0,72 (р<0,01).

Анализ изменений кинеза сегментов после оперативного вмешательства позволил оценить чувствительность и специфичность пробы с даларгином как теста для выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда. При оценке локальной сократимости в раннем послеоперационном периоде отмечено, что из 80 диссинергичных сегментов положительный эффект при тесте с даларгином наблюдался в 63 случаях, а 17 сегментов не изменяли кинез на пике инотропного эффекта препарата. По данным фармакологической пробы с даларгином было идентифицировано 85 «нежизнеспособных» регионов. После прямой реваскуляризации в 65 регионах не произошло восстановления контрактильной функции, а 20 сегментов улучшили свою сократимость.

Таким образом, чувствительность и специфичность фармакологической пробы с внутривенным введением агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов даларгином в отношении выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда составили: Se — 78,75 % и Sp — 76,4 %, при диагностической точности DE — 77,6 %.

Итак, наши данные свидетельствуют, что сегментарная контрактильность при стресс-эхокардиографии в условиях внутривенного введения даларгина высоко достоверно коррелирует c показателями локальной сократимости при фармакологическом тесте с таблетированным нитроглицерином, а также с изменениями регионарной перфузии миокарда при миокардиосцинтиграфии с 99mТс-Тетрофосмином. Вышеназванный пептид в дозе, начиная с 0,2 мг/кг, оказывает положительный эффект на состояние сегментарной сократимости ЛЖ, значимо уменьшая количество диссинергичных сегментов и, соответственно, увеличивая количество регионов с нормальной контрактильной способностью. Максимальный инотропный эффект даларгина отмечается на 3-й дозе введения (0,3 мг/кг).

Важно отметить, что в целом проведенный анализ и сопоставление результатов ультразвукового исследования и томосцинтиграфии сердца

203

в условиях внутривенного введения даларгина показали высокую степень взаимосвязи регионарной перфузии и контрактильности как

впокое, так и на пике пробы. Действительно, выявленная зависимость миокардиального резерва от перфузионного позволила подтвердить положение о перфузионно-сократительном соответствии. Полученные коэффициенты корреляции показателей локальной систолической функции и микроциркуляции составили R=0,70 в покое и R=0,67 на высоте теста. Вероятно, полного совпадения регионарного кровообращения и контрактильности и нельзя ожидать, так как в реальных условиях хронической гипоперфузиии рецидивирующих приступов стенокардии возникает целая комбинация таких явлений, как гибернация, станнинг, пре- и посткондиционирование [439].

Вкачестве верифицирующих методов использовались фармакологическая проба с таблетированным нитроглицерином и стресс-эхо- кардиография с внутривенным введением добутамина. Величина коэффициента корреляции Спирмена между показателями сегментарной контрактильности при тесте с нитроглицерином и стресс-ЭхоКГ с даларгином составила R=0,90. Были рассчитаны показатели операционных характеристик пробы с даларгином: чувствительность — 78,75 %, специфичность — 76,4 % при диагностической эффективности — 77,6 %.

Таким образом, обобщая вышеизложенное, следует подчеркнуть следующие достоинства стресс-эхокардиографии с внутривенным введением даларгина:

— доступность фармакологического агента, простота его дозировки, отсутствие необходимости в дополнительном оборудовании;

— простота выполнения исследования, возможность проведения

вамбулаторных условиях;

—хорошая переносимость и кратковременность действия стрессагента;

—сопоставимость по эффективности с фармакологической пробой

стаблетированным нитроглицерином;

—сопоставимость по эффективности со Стресс-ЭхоКГ с добутамином;

—высокая корреляция с показателями перфузии по данным миокардиосцинтиграфии с 99mТс-Тетрофосмином.

Следовательно, разработанный тест может занять полноправное место среди методов оценки состояния миокарда.

204

В ситуациях, когда результаты пробы оказываются сомнительными, рекомендуется выполнение ее в сочетании с томосцинтиграфией миокарда с 99mТс-Тетрофосмином. По данным М. А. Саидовой и соавт. [230], одновременное использование стресс-эхокардиографии и перфузионной сцинтиграфии в диагностике жизнеспособного миокарда позволяет повысить чувствительность до 100 %, специфичность до 88 %, диагностическую эффективность до 92 %, но применение радионуклидных методов возможно только в условиях стационара, а фармакологическая проба с даларгином и эхокардиографией может быть проведена и в амбулаторных условиях.

Таким образом, нами установлена правомочность применения агониста μ- и δ-опиоидных рецепторов даларгина как фармакологического агента при проведении Стресс-ЭхоКГ для оценки контрактильного резерва дисфункционального жизнеспособного миокарда.

3.2.7.Влияние операции КШ на состояние внутрисердечной

ицентральной гемодинамики

Для изучения влияния операции КШ на миокардиальный резерв 80 пациентам тест с нитроглицерином был проведен до КШ и в раннем послеоперационном периоде. До и в ранние сроки после оперативного вмешательства под воздействием нитроглицерина происходило улучшение показателей насосной функции с ухудшением диастолической функции. Этот кратковременный эффект нитроглицерина способен выявить резерв миокардиальной сократимости в условиях непродолжительного теста.

Анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС до и после оперативного вмешательства выявил два типа реакции. В первом случае происходило существенное улучшение систолической функции ЛЖ с приростом фракции выброса и уменьшением объемов ЛЖ. Этих пациентов мы отнесли в группу А. Во втором случае прирост фракции выброса либо отсутствовал, либо был незначительным, объем левого желудочка не уменьшался. Эти пациенты были отнесены в группу Б.

Анализ показателей насосной функции сердца в обеих группах показал следующее. До операции КШ в группе А прирост ФВ в условиях фармакологического теста был выше, чем в группе Б. После операции прямой реваскуляризации в группе А достоверно выше была ФВ, больше УО и МОК.

205

Примечание: * — достоверность различий по сравнению с дооперационными данными;

# — достоверность различий параметров после АКШ на пике пробы по сравнению с покоем.

Рис. 26. Различия IRФВ в группах А и Б при тесте с НТГ после КШ

Интересным представляется тот факт, что после оперативного вмешательства при проведении пробы с нитроглицерином ФВ левого желудочка в группе В приросла более значимо, чем в группе А.

Если учитывать, что в группе А до операции был получен гораздо более позитивный ответ на прием нитроглицерина, а в группе Б — наоборот, то, вероятно, это может указывать либо на то, что в группе Б была проведена более функционально адекватная реваскуляризация миокарда, либо в одной из групп преобладали участки поражения миокарда в виде гибернации, а в другой — оглушения миокарда. Как известно, гибернированный миокард восстанавливается в ближайшее после реперфузии время, тогда как восстановление сократимости станнингового миокарда происходит в более отдаленные, часто не контролируемые

207

сроки. Тем более, что другие показатели насосной и диастолической функций в группах различались недостоверно.

Изменения локальной сократимости до и после КШ

Как уже было отмечено выше, прямая реваскуляризация миокарда приводит к улучшению движения диссинергичных участков: находящихся в состоянии гибернации и, что весьма вероятно, станнирования. Из таблицы 32 и рисунка 27 видно количество нормокинетичных сегментов и сегментов с нарушенной контрактильностью до коронарного шунтирования, затем изменение их соотношения в пользу нормокинетичных на пробе с нитроглицерином и далее изменение кинеза после операции, высокодостоверно совпадающее с результатами нитроглицеринового теста.

Таблица 32

Сегментарная сократимость у больных ИБС до и после КШ

Примечание: * — достоверные различия по сравнению с покоем до АКШ, p<0,05.

208

3.2.8. Применение результатов функциональной фармакологической пробы с сублингвальным приемом нитроглицерина с использованием эхокардиографии в прогнозировании гемодинамической эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда

Проведенный анализ динамики сократимости реваскуляризированных сегментов позволил оценить чувствительность и специфичность нитроглицериновой пробы как теста для выявления контрактильного резерва жизнеспособного миокарда.

При рассмотрении регионов, в которых отмечалась активизация сократимости после оперативного вмешательства, из 86 асинергичных сегментов положительный эффект при тесте с нитроглицерином наблюдался в 69 случаях, а 17 сегментов не изменяли кинез на пике пробы.

По данным эхокардиографической пробы с нитроглицерином было идентифицировано 105 «нежизнеспособных» секторов. После АКШ в 88 регионах не произошло восстановления инотропной функции, а 17 сегментов улучшили свою сократимость.

Следовательно, чувствительность и специфичность стресс-эхокар- диографии с сублингвальным приемом нитроглицерина в отношении выявления инотропного резерва жизнеспособного миокарда составили: Se — 80,2 % и Sp — 83,8 %, при диагностической точности DE — 82,2 %.

Прогнозирование гемодинамической эффективности операции КШ по данным комплексного исследования миокардиального резерва

После реваскуляризации неминуемо меняется активность сердечной мышцы. Обусловлено это целым рядом факторов: реперфузия, посткардиотомный синдром, действие кардиотропных препаратов, применение электрической дефибрилляции и т. д. В результате операции прямой реваскуляризации в связи с возобновлением кровотока в ранее ишемизированном миокарде развивается дестабилизация функции сердца, а также существенные структурные, биохимические и физико-химические изменения как в период локальной коронаро-окклюзионной ишемии сердечной мышцы, так и на начальном этапе последующей реперфузии. Причиной комплекса структурных и функциональных нарушений миокарда служит транзиторная коронарная недостаточность, которая обусловлена сочетанием совокупности двух кардиальных синдромов, ишемического и реперфузионного. Следовательно, реперфузионный

209

синдром является результатом сочетанного репаративного и повреждающего действия факторов постокклюзионной реперфузии на сердце, а также пролонгирования влияния его ишемической альтернации.

В условиях оперативного вмешательства, являющегося стрессорным воздействием, организм в целом и ишемизированный миокард

вчастности испытывает дополнительную нагрузку, для преодоления которой включаются компенсаторные механизмы, и направленность их действия при развитии патологического процесса может иметь патогенные последствия, что приводит к соответствующему изменению сердечной деятельности. Отсюда следует, что при локальной коронарогенной ишемии и последующей реперфузии закономерно ожидать изменения симпатического и парасимпатического механизмов регуляции сердца.

Влияние операции прямой реваскуляризации на функцию миокарда оценивали через 10—14 дней после оперативного вмешательства, как в состоянии покоя, так и в условиях фармакологической нагрузки. Принцип сохранности миокардиального резерва после операции лег

воснову разделения наблюдавшихся пациентов на группы. Таким образом, был определен количественный эквивалент комплекса эхокардиографических признаков, определявших степень адекватности пропульсивной функции сердца.

При создании математической модели была поставлена задача: на основе данных, полученных в результате проведения функциональной пробы у больных ИБС до и после АКШ, провести прогнозирование гемодинамической эффективности операции. Проба с сублингвальным приемом нитроглицерина использовалась в качестве нагрузочного теста для оценки миокардиального и цереброваскулярного резервов, а критерием разделения пациентов на группы являлось отношение уровня фракции выброса левого желудочка после АКШ к ФВ на пике нагрузки до хирургического вмешательства.

Согласно этим условиям была выделена группа больных с благоприятным результатом прямой реваскуляризации миокарда, у которых фракция выброса после АКШ приближалась к таковой на пике пробы с нитроглицерином до операции. В группу с неблагоприятным исходом были отнесены пациенты, имевшие после хирургического вмешательства меньший уровень фракции выброса по сравнению с таковыми на пике нагрузки до коронарного шунтирования. В группу с благоприятным результатом прямой реваскуляризации миокарда вошел 21 паци-

210