3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

1.5. Патогенез, лечение и прогноз

при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Клиническими проявлениями ишемической болезни сердца являются стабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, нестабильная стенокардия (НС), инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть [21, 40, 132, 134, 261]. Как и всякое хроническое заболевание, ИБС протекает с периодами стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают как острый коронарный синдром (ОКС) [64]. S. I. Brener, E. I. Topol так выразили суть подхода к диагностике и лечению ОКС: «Быстрое определение пациентов высочайшего риска важно для индивидуализированной терапии, чтобы улучшить исход» [239]. Термин «ОКС», строго говоря, не отражает нозологическую форму ИБС, он отражает неустойчивое равновесие коронарного кровообращения [239].

Термин «острый коронарный синдром» был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996—1997 гг. Это было сделано им для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда [283]. Ключевыми проблемами ведения пациентов с ОКС являются быстрый и точный диагноз, отбор больных на ранних этапах госпитализации, оценка степени риска и прогноза заболевания, назначение адекватной системы лечебных процедур [111]. Термин «острый коронарный синдром» относится к сочетанию клинических симптомов, вызываемых острой ишемией миокарда.

Обострение ИБС в результате острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающееся симптомокомплексом клинических, биохимических, электрокардиографических, эхокардиографических изменений, имеющее в основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий, обозначают как острый коронарный синдром. Включая в себя нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда с подъемом ST, как признаком острой полной коронарной окклюзии

ибез стабильного подъема ST (ОИМБПST) при неполном перекрытии просвета сосуда, ОКС имеет в основе анатомический субстрат и патофизиологический механизм, заключающийся в повреждении атеросклеротической бляшки с тромбообразованием в месте развившегося дефекта

идистальной окклюзией пораженного коронарного сосуда [152].

101

Нестабильная стенокардия и ST(-) ОКС считаются близкородственными состояниями, имеющими общий патогенез, но разную тяжесть проявлений. При этом ST(-) ОКС отличается от нестабильной стенокардии тем, что ишемия в первом случае достаточно тяжелая по силе и длительности, чтобы вызвать необратимое повреждение миокарда (некроз), которое в клинической практике распознается по выявлению биомаркеров повреждения миокарда [111].

Наличие или отсутствие у больного с ОКС подъема сегмента ST определяет тактику лечения, поэтому в настоящее время выделяют понятие ОКС с подъемом сегмента ST (ОКССПST) и ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST). К ОКССПST относятся больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ.

Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое и стойкое восстановление просвета сосуда [64]. ОКСБПST, объединяя такие клинические состояния, как ИМ (включая инфаркт без зубца Q, мелкоочаговый, микро и т. д.) и НС, включает в себя больных с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца T. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторными (серийными) регистрациями электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и КФК-МВ) [64]. НС и ИМ без зубца Q или ОКСБПST занимают промежуточное положение между стабильной стенокардией и крупноочаговым ИМ.

Согласно Рекомендациям Американской коллегии кардиологов для определенной части пациентов с ОКС, стабилизация состояния которой не может быть обеспечена проводимой медикаментозной терапией, ухудшение клинической ситуации (рецидивирующая стенокардия, снижение АД, нарушения ритма сердца) может служить основанием для проведения ангиокардиографического исследования, а затем чрескожной коронарной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА) [291, 351].

102

Впрошлом столетии одним из важнейших достижений кардиологии явилась разработка Андреасом Грюнтцигом методики транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА), которая позволяет

сминимальной хирургической травмой путем эндоваскулярного вмешательства устранить стенозирующее поражение венечной артерии. Первоначально применение ТБКА нередко сопровождалось развитием кардиологических осложнений. Практический интерес к интервиционной кардиологии существенно возрос с появлением коронарных протезов, или стентов. Применение методики стентирования позволило значительно снизить частоту осложнений эндоваскулярного лечения ИБС [179, 180, 189]. В начале столетия были разработаны и внедрены в клиническую практику стенты с лекарственным покрытием. Благодаря значительному снижению частоты развития рестеноза по сравнению с баллонной ангиопластикой коронарное стентирование привело к улучшению отдаленной эффективности лечения, позволило улучшить качество жизни больных ИБС по сравнению с медикаментозной тактикой и достичь сопоставимых отдаленных результатов с хирургическим лечением ИБС.

Внастоящее время интракоронарное стентирование является весьма перспективным направлением инвазивной стратегии ведения ОКС [32, 101, 253]. Перкутанное коронарное вмешательство (ПКВ) может рассматриваться как эффективный метод первичной реваскуляризации у больных хронической болезнью коронарных артерий при объективных признаках ишемии миокарда и наличии практически любых поражений коронарных артерий. Рутинное стентирование рекомендуется на основании предсказуемости результатов и непосредственной безопасности метода [73, 431]. Эндоваскулярное лечение значительно расширяет возможности кардиологов и имеет прогностическое значение. Интракоронарное стентирование препятствует ремоделированию ЛЖ и спазму сосудов в месте дилатации за счет создания металлического каркаса, что позволяет сохранить восстановленный просвет артерии неизменным в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [177, 189, 211, 275].

Внезапная катастрофа в коронарном русле (тромбоз) является причиной острого инфаркта миокарда у большой части пациентов. Быстрое восстановление нормального коронарного кровотока позволяет сохранить функцию левого желудочка и улучшить отдаленный прогноз.

103

Ранняя реперфузия может быть достигнута после медикаментозного лечения (тромболизис) или транслюминального коронарного вмешательства. Исследования последних лет продемонстрировали преимущество первичной транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики

икоронарного стентирования перед фармакологическим тромболизисом в частоте успешной реперфузии и скорости ее наступления у больных коронарным атеросклерозом, осложнившимся инфарктом миокарда [32, 98, 131, 210, 253, 288, 311, 312]. Оказалось, что после первичного транслюминального коронарного вмешательства нарушения функции ЛЖ являются минимальными. Риск развития повторного ИМ также достоверно меньше, чем после тромболизиса или избирательной ангиопластики позже 7-х суток от манифестации острого ИМ, а первичное коронарное стентирование при остром ИМ позволяет добиться низкого уровня рестеноза [275].

Внастоящее время важной задачей является изучение возможных механизмов и предикторов развития неблагоприятного прогноза у больных ОКС после интервенционного лечения. Наряду с известными маркерами дестабилизации ИБС, позволяющими определить кратковременный прогноз, большой интерес представляет выявление факторов, влияющих на развитие коронарных осложнений в течение отдаленного периода после проведения чрескожного коронарного вмешательства на симптомсвязанной артерии. С этой целью уже известные прогностические факторы объединяют в прогностические шкалы [204].

Острые коронарные синдромы ежегодно являются причиной большого числа госпитализаций [239]. По данным исследований, проведенных за рубежом в 60—70-е годы, частота таких серьезных клинических событий, как смерть и инфаркт миокарда, колебалась от 10 % за 3 месяца до 17 % за 24 мес. от начала симптомов заболевания [496]. Но

ик концу 1990-х годов прогноз при ОКС оставался неблагоприятным. Риск смерти или нефатального ИМ у больных НС варьировался от 8 до 16 % за 1 месяц наблюдения [214]. Шестимесячная смертность больных с ОКС без подъема сегмента ST составила 12 % [496, 499, 551, 605]. Несмотря на внедрение новых подходов в практику лечения, прогноз при НС по-прежнему остается неблагоприятным. В 40 % случаев обострение ИБС в виде НС развивается на фоне регулярного приема ацетилсалициловой кислоты [610].

104

В ряде сообщений 90-х годов отмечалось, что результаты чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с ОКСБПST не имеют такого положительного эффекта, как у больных со стабильной стенокардией. Эти проблемы были связанны с разрывом бляшки в ходе баллонной ангиопластики, которые в значительной степени разрешились с помощью имплантации стентов, что позволило значительно снизить уровень летальности у данной категории больных [455]. Имплантация стента при нестабильной коронарной болезни сердца может способствовать механической стабилизации разорвавшейся бляшки в месте сужения, особенно при наличии бляшки с высоким риском осложнений. Специальных исследований эффективности, именно имплантации стентов при ОКСБПSТ, не проводилось, но в некоторые исследования такие больные включались [311, 351]. В частности, в BENESTENT II [437]

вподгруппе больных с НС имплантация стентов после баллонной дилатации была безопасной и сопровождалась меньшей частотой рестенозов, чем баллонная дилатация без стентирования [437, 455]. Интракоронарное стентирование препятствует ремоделированию и спазму сосудов в месте дилатации за счет создания металлического каркаса, что позволяет сохранить восстановленный просвет артерии неизменным

вближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Ранняя реваскуляризация миокарда, в частности, ЧКВ при ОКСБПST выполняется для лечения продолжающейся ишемии миокарда во избежание ИМ и летального исхода. Рекомендации по проведению баллонной коронарной ангиопластики (БАП) при многососудистом поражении коронарного русла опубликованы комитетом РТСА АСС/АНА в 2004 г., однако имеется ряд нерешенных вопросов, касающихся эффективности и тактики выполнения ангиопластики в лечении ОКС [299]. Существуют рекомендации о необходимости дилатирования только одной «симптом-зависи- мой» артерии [364, 469] или крупных по калибру артерий [179].

До настоящего времени нет единого мнения относительно инвазивной и консервативной стратегии ведения больных с ОКСБПST. Ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ раннего инвазивного лечения ОКСБПST по сравнению со стратегией, когда инвазивное вмешательство выполнялось по строгим показаниям [262].

Однако прогресс техники вмешательств и применение активных антитромбоцитарных средств несколько изменили ситуацию. Так, результаты недавно выполненного исследования FRISC II [351] показали,

105

что у больных нестабильной КБС с умеренным и высоким риском развития осложнений использование инвазивной стратегии лечения после применения в течение нескольких дней современных антиишемических

иантитромботических средств в сравнении с консервативной стратегией может приводить к уменьшению смертности, частоты ИМ, повторных эпизодов ишемии и госпитализаций. Необходимо учитывать, что все данные о положительном действии инвазивного лечения ОКС получены в учреждениях с высоким объемом как плановых, так и экстренных процедур [72, 73]. Операция интракоронарного стентирования — высокоэффективный метод в лечении больных с ОКСБПST, однако, как показывает практика, не у всех наблюдается благоприятная гемодинамическая эффективность операции ЧКВ.

Прогноз заболевания определяется рядом факторов, основными из которых являются своевременность медицинской помощи и оптимизация схем лечения с учетом стратификации риска развития неблагоприятных исходов [101, 204]. Определенные категории больных ОКСБПST на ЭКГ имеют чрезвычайно высокие показатели сердечно-сосудистой смертности. Эффективность ряда применяемых методов патогенетической (антитромботической) терапии может существенно различаться — от эффекта, сопоставимого с плацебо, в группах с низким риском до существенного в группах высокого риска [126]. При низком риске частота сердечной смерти и ИМ на протяжении 30 дней не превышает 1 %, при промежуточном — находится в диапазоне 1—5 %, высоком — более 5 %

иможет повышаться до 20 % и выше [537].

Сложность выделения маркеров высокого коронарного риска при НС и близкому к ней ИМ без зубца Q заключается в том, что НС не является самостоятельной нозологией с присущим единством этиологии и патогенеза. Для выбора подходящего лечения у конкретного больного необходима повторная оценка риска последующего развития неблагоприятных событий. Подобная оценка должна быть ранней и выполняться в момент постановки начального диагноза или в момент поступления больного в стационар, основываясь на моментально доступной клинической информации и легко выполнимых лабораторных тестах. Эта первичная оценка может быть изменена. Поводом к изменению ее могут быть сохраняющиеся симптомы, дополнительная информация, основанная на ЭКГ-признаках ишемии, результатах лабораторных тестов и данных о функции левого желудочка. Наряду с возрастом боль-

106

ного и анамнестическими данными о течении ИБС ключевые элементы в оценке риска могут быть получены при клиническом обследовании, электрокардиографии и лабораторном исследовании [499].

Риск кардиальных осложнений возрастает по мере увеличения класса тяжести НС и может достигать при III классе 11 % в течение госпитального периода наблюдения. Депрессия сегмента ST свидетельствует о высоком риске неблагоприятных коронарных событий [537]. Особенно велика вероятность риска развития коронарных событий при сочетании соответствующей клинической картины с депрессиями сегмента ST, превышающими 1 мм в двух или более смежных отведениях, и инверсией зубца T>1 мм. Неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, не превышающие по амплитуде 1 мм, менее специфичны [72, 73]. Выживаемость на 30-е сутки у больных с ОКСБПST по результатам мониторирования ЭКГ зависит от количества эпизодов ишемии за сутки: при числе эпизодов 0—2 частота смерти/ИМ составила 9,5 %, при 3—5 эпизодах — 12,7 % и при более 5 — 19,7 % [406].

Независимым фактором риска развития ранних коронарных осложнений является уровень кардиальных тропонинов. Частота обнаружения ТнТ (тропонин Т) и ТнI (тропонин I) у больных НС колеблется, по данным различных авторов, от 15 до 51%. Неблагоприятные исходы у больных НС с положительным тропониновым тестом и больных ИМ с естественно положительной реакцией на тропонин практически одинаковы — порядка 85% как в том, так и в другом случаях [126]. Существует зависимость риска смерти у больных НС от степени повышения ТнТ [576]. Повышение уровня тропонинов ассоциируется с высоким риском долгосрочной смертности, понижением функции левого желудочка, но с невысоким риском (ре) ИМ.

В зависимости от уровня повышения ТнТ больные в исследованиях B. Lindahl и соавт. [576] были разделены на 3 группы: I — с уровнем ТнТ<0,06 г/мл, II — 0,06—0,18 нг/мл, III — >0,18 нг/мл. Частота смерти и ИМ в I группе на протяжении 5 месяцев наблюдения составила 4 %, во II — 11 %, в III — 16 %. По своей прогностической значимости ТнТ превосходит значимость МВ-КФК. Идентификация пациентов с повышенным уровнем ТнT или ТнI полезна для выбора подходящей терапии у больных с НС. Для ТнТ уровни между 0,1 и 0,3 нг/мл показывают, что они являются ассоциированными с неблагоприятными сердечными исходами при ОКС. В исследовании Bertrand et al. [496] было показано, что диагностическая ценность ТнТ и ТнI одинакова.

107

Повышенные уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) — нейрогормона, синтезируемого в миокарде желудочков и выделяемого в кровоток в ответ на дилатацию желудочков и повышенную нагрузку давлением, и интерлейкина-6 ассоциируются со смертностью, как в краткосрочном, так и в долгосрочном прогнозе [101, 251, 607]. Повышенный уровень интерлейкина-6 идентифицирует больных, у которых имеется большее преимущество как от ранней инвазивной стратегии, так и от длительности антитромботической терапии [573]. У больных с ОКС определяется ранний подъем растворимых молекул адгезии и интерлейкина-6 и более детальное изучение этих маркеров поможет уточнению патогенеза ОКС [399]. В последнее время показано преимущество определения NT-proBNP (терминального участка прогормона BNP), который гораздо устойчивее BNP к выведению из системы кровообращения. В ряде крупных исследований (FAST, GUSTO IV, TACTICS-TIMI 18, FRISC-II и др.) было продемонстрировано, что уровень NT-proBNP является предиктором выживаемости больных ОКСБПST в ближайший и отдаленный периоды, не зависимым от других прогностических факторов [342, 357, 380, 467, 607].

Выделить группы риска и исходя из степени риска планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели [293]. Наибольшее распространение при оценке риска развития кардиальных осложнений у госпитализированных больных ОКС без элевации сегмента ST получили стратификационные модели TIMI [608, 609], GRACE [426], PURSUIT [560], GRACE, TIMI, ZWOLLE and CADILLAC [426].

Согласно руководствам Европейского Кардиологического общества на сегодняшний день существует только балльная система оценки риска осложнений острого коронарного синдрома у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST — например, система оценки риска TIMI (таблица 2) [72, 73, 431].

Исследовательская группа TIMI, проводящая испытания различных лечебных вмешательств при ОКС, предложила систему оценки риска неблагоприятных событий (смерти, или (ре)ИМ), или повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства), основанную на данных расспроса больных и определения в крови маркеров некроза миокарда. Соответственно, врачи (и медицинские сестры) должны задавать больным вопросы, ответы на которые дают информацию, необходимую для ее применения.

108

Таблица 2

Оценка риска неблагоприятных событий — смерти, (ре)инфаркта миокарда, повторяющейся тяжелой ишемии, требующей инвазивного вмешательства, — у больных ОКСБПST — система TIMI.

Основана на данных исследования TIMI 11B [28].

После сбора соответствующих данных производится оценка риска последующих неблагоприятных событий по системе TIMI [72, 73]:

1.возраст,

2.наличие «коронарных» факторов риска (КБС в семье, диабет, гипертония, гиперхолестеринемия, курение к моменту обострения КБС),

3.наличие стенозов более 50 % одной из коронарных артерий на выполненной когда-то ранее ангиограмме,

4.отклонение сегмента ST на ЭКГ при поступлении,

5.число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа,

6.использование аспирина в предшествовавшие 7 дней,

7.повышенные уровни сердечных маркеров (маркеров некроза миокарда).

Общий риск оценивается путем суммирования полученных баллов. Если сумма баллов лежит в диапазоне от 1 до 4, то, согласно проведенной первичной оценке, больной относится к категории низкого риска, если сумма баллов более 4 — к категории высокого риска. Недостатком данного способа является недостаточная точность прогноза [72, 73, 431].

Большое значение в прогнозе заболевания имеет состояние функционального резерва ишемизированного миокарда, зависящее как от степени поражения коронарного русла, так и от выбора режима реперфузии и способа восстановления коронарного кровотока

109

с учетом стентирования одной или более коронарной артерии. Для оценки миокардиального резерва ишемизированного миокарда используется нагрузочное тестирование, в частности стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ), позволяющая значительно увеличить точность гемодинамического прогноза при дисфункции миокарда [38, 101, 227, 235, 302, 355, 393, 414, 547, 550, 575].

Значительной части больных с ОКСБПST не может быть выполнено нагрузочное тестирование из-за повышенной нагрузки на миокард, в связи с чем использование большинства стресс-агентов противопоказано в острый период у данной категории больных. К запрещающим относятся такие тесты, как Стресс-ЭхоКГ с добутамином, дипиридамолом, велоэргометрия (ВЭМ), чреспищеводная электростимуляция (ЧПЭС). Кроме того, применение некоторых тестов ограничено их высокой стоимостью. В связи с этим существует необходимость разработки недорогостоящих тестов, с достаточной диагностической точностью, простотой исполнения и минимальным количеством осложнений [51, 101, 158]. Однако крупные длительные прогностические исследования с использованием фармакологических проб у больных после эпизода ОКСБПST отсутствуют [101].

Внедрение в начале XXI века в клиническую практику стентов с антипролиферативным покрытием стало новым этапом в эндоваскулярном лечении ИБС. На сегодняшний день наиболее распространены стенты, покрытые рапамицином (сиролимус), также применяются стенты с паклитакселем и трапедилом. По результатам многочисленных исследований, применение стентов с лекарственным покрытием значительно снизило частоту развития рестеноза [32, 219, 251, 309, 310, 320]. При этом необходимо напомнить о недостатках этих стентов [170]. К ним относятся: гиперчувствительность некоторых пациентов к лекарственным компонентам, вероятность развития поздних тромбозов вследствие нарушения неоэндотелизации, необходимость назначения дезагрегантов на длительный срок, высокая стоимость [146, 223]. Стенты без лекарственного покрытия продолжают активно использоваться у значительной части больных ИБС. Мнения об эффективности применения тех и других стентов на сегодняшний день достаточно противоречивы [21, 229]. К сожалению, встречаются лишь единичные публикации, оценивающие влияние количества и видов стентов на изменения внутрисердечной гемодинамики. Недостаточным является и количество работ, посвященных изучению отдаленной эффективности перкутанного коронарного вмешательства.

110