3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Прогноз_хирургической_и_эндоваскулярной_коррекции_коронарного_атеросклероза

тип 4 — бифокальная.

M. Di Donato [449, 598] разделила аневризмы на следующие типы: Тип I (истинная аневризма) — геометрически ограничена двумя систолическими «границами», которые определяются как резкие измене-

ния контура от «–» до «+» и наоборот.

Тип II (промежуточная) — форма характеризуется наличием только одной границы между истонченным и неистонченным миокардом, вместо двух границ, как при типе I. Термин «промежуточная» используется для второго типа, поскольку он находится между I типом (две границы) и III типом (нет границ);

Тип III (ишемическая кардиомиопатия) — систолическая форма ЛЖ без границ, таким образом, контур ровный по всему периметру ЛЖ;

Тип IV — рубец (инфаркт) двух локализаций (double-site).

В зависимости от стадии течения различают острую (до 1 месяца после инфаркта миокарда) и хроническую аневризму сердца, в зависимости от морфологического строения аневризмы подразделяют на фиброзные и фиброзно-мышечные (толщина стенки аневризмы более 5 мм), в зависимости от формы — мешковидные и диффузные [78, 89, 173]. В области аневризмы часто формируется пристеночный тромб, и тогда речь идет о тромбированной аневризме.

Активное изучение процесса ишемического ремоделирования ЛЖ продолжается. В экспериментальных и клинических условиях особое внимание уделяется возможности его замедления или обратного развития, сопряженного с улучшением функции сердца [224].

В последние годы активно разрабатывается проблема хирургического лечения ПИАЛЖ. Сейчас оперируют больных с большими постинфарктными аневризмами сердца, резко сниженной сократительной способностью ЛЖ, III—IV функциональными классами сердечной недостаточности [34].

Исходя из результатов исследований понятно, что анализ геометрических показателей ремоделирования ЛЖ целесообразно проводить уже на ранних этапах «ишемического каскада». Форма полостей сердца является одним из важнейших параметров, которые необходимо оценивать количественно. Используя при этом структурно-геометрические критерии диагностики, можно составить мнение о жизнеспособности миокарда даже только по данным эхокардиографии [83, 85, 86, 117, 121, 123, 152, 181, 192, 193].

41

Итак, сегодня наряду с хорошо известными синдромами (стенокардии, безболевой ишемии, инфаркта миокарда) выделены новые ишемические синдромы:

—оглушенный миокард;

—гибернирующий миокард;

—прекондиционирование миокарда;

—посткондиционирование миокарда;

—дистантное прекондиционирование миокарда;

—смешанный постинфарктный ишемический синдром (дисфункция и ремоделирование левого желудочка).

Здесь следует упомянуть еще об одном состоянии миокарда, именуемом «синдром внеинфарктных отделов с последующим феноменом переутомления миокарда» — the noninfarction areas syndrome with overtired myocardium phenomen. Сущность синдрома состоит в развитии

убольных инфарктом миокарда в неинфарктных отделах в процессе течения заболевания изменений миокарда различной степени выраженности: ишемия, повреждение, некроз. Надо учитывать, что патогенез их развития отличается от патогенеза аналогичных состояний в зоне инфаркта и близлежащих отделов. Причиной формирования этих состояний в неинфарктной зоне являются метаболические нарушения и дистрофические изменения кардиомиоцитов этой зоны в результате их гипертрофии и гиперфункции, а в дальнейшем — переутомления. По данным ряда авторов, все эти состояния могут сочетаться у одного больного, усложняя и без того достаточно запутанную клиническую картину [200, 307]. Например, у больных, перенесших ИМ, или у пациентов с документированной ИБС картина заболевания нередко характеризуется комбинацией нескольких ишемических синдромов. В таком случае, учитывая гетерогенность ИБС и непредсказуемость развития коллатерального кровотока, можно с уверенностью утверждать, что не существует двух больных, у которых начало и развитие заболевания или клинические проявления были бы абсолютно одинаковы. Если же к этому прибавить постепенное развитие синдрома внеинфарктных отделов с последующим феноменом переутомления миокарда, то картина дальнейшего развития событий представляется крайне сложной.

При миокардиальной гипоперфузии пропорциональное снижение контрактильной функции и кровотока наблюдается не только в покое, но и при стресс-индуцированной ишемии. Такие данные, а также отсутствие

42

некроза кардиомиоцитов указывают на способность миокарда адаптироваться к стресс-индуцированной ишемии [36, 41, 109]. Исходное угнетение сократительной функции гипоперфузируемого миокарда, тем не менее, не мешает сохранять способность отвечать на инотропную стимуляцию. В исследовании было отмечено, что после 85—90-минутной субтотальной окклюзии селективная инфузия добутамина в ишемизированный регион временно увеличивала его контрактильность при неизменном сегментарном кровотоке. Следовательно, энергетический резерв, доступный жизнеспособному миокарду, но не востребованный для поддержания функции

впокое, мог использоваться для транзиторного увеличения сократимости при инотропной стимуляции [109]. Эти данные позволяют утверждать, что снижение сократительной функции является вторичным в отношении ограничения миокардиального кровотока и такое проявление является не просто следствием уменьшения доставки энергии, а скорее, отражением активной приспособительной реакции в сердечной мышце. Когда жизнеспособному миокарду навязывается инотропный стимул, происходит срыв этого адаптационного процесса. Показано, что улучшение сократимости жизнеспособного миокарда в ответ на добутамин ассоциировано с ростом синтеза молочной кислоты и снижением содержания креатинин-фосфата. В стандартном варианте реакция на инотропную стимуляцию добутамином, как правило, двухфазная: на первом этапе при введении малых доз препарата происходит утолщение стенки, а на втором, при наращивании дозы, наблюдается угнетение систолической экскурсии, сопровождаемое повышением синтеза лактата [478].

Метаболические изменения при резком ограничении регионарного кровообращения также носят двухфазный характер. Известно, что

ванаэробных условиях АТФ вырабатывается только в процессе гликолиза. В ситуации недостатка кислорода интенсивность окисления глюкозы может возрастать в несколько раз благодаря эффекту Пастера, показав-

шему, что при низком содержании О2 повышается скорость поглощения глюкозы. В этом случае вместо потребления лактата, происходящего

внормальных условиях, наблюдается его выход из миокардиальных клеток. Увеличивает интенсивность гликолиза и повышение активности фосфофруктокиназы. Усугубление ишемии приводит к нарастанию концентрации лактата, в результате чего величина pH уменьшается, что вызывает угнетение фосфофруктокиназы и, как следствие, усиление ингибирования гликолиза. В дальнейшем, при длительной гипоперфузии

43

и снижении сократительной активности гибернирующего миокарда, уровень рН и скорость поглощения лактата постепенно возвращаются к контрольным значениям, и возникает новое состояние равновесия [127, 152, 273].

Длительно существующая ишемия приводит к ряду морфологических изменений, которые определяются как в самих кардиомиоцитах, так и в интерстициальном пространстве. Хроническая гибернация характеризуется потерей миофиламентов, увеличением количества отложений гликогена, уменьшением саркоплазматического ретикулума в клетках. Когда S. Rahimtoola выдвигал концепцию ГМ, он предполагал, что ограничение локальной сократимости, восстанавливаемое при реваскуляризации, должно отражать сниженный кровоток покоя [565]. Эта идея была оспорена J. Wanoverschelde с соавт., которые считали, что хроническая гибернация возникает в результате повторяющихся эпизодов ишемии и совокупной оглушенности миокарда [627]. На сегодняшний день вопрос: «Что лежит в основе обратимой контрактильной дисфункции у больных с ИБС?» — по-прежнему остается предметом дебатов.

Подводя итог вышеизложенному, следует подчеркнуть характерные свойства гибернирующего миокарда, которые и легли в основу диагностических методик:

—поддержание баланса между уменьшенным регионарным миокардиальным кровотоком и сниженной сократительной функцией (пер- фузионно-сократительное соответствие);

—восстановление показателей метаболизма (концентрации креа- тинин-фосфата, лактата, рН) во время длительной ишемии;

—усиление поглощения глюкозы и увеличение интенсивности гликолиза благодаря эффекту Пастера;

—мобилизация инотропного резерва за счет метаболических нарушений; восстановление сократительной функции после реваскуляризации; отсутствие некроза.

1.2.Методы диагностики функционального состояния миокарда левого желудочка (современное состояние вопроса)

Прогресс современной кардиологии во многом обусловлен развитием новых высокотехнологичных методов визуализации. Качественная, а вслед за ней и количественная оценка анатомических структур сердца,

44

их геометрических и функциональных характеристик в настоящее время является обязательным условием обследования кардиологических больных [45].

Проводя сравнение между состояниями оглушенного и гибернирующего миокарда, следует отметить:

—в том и другом случае не имеется некротических изменений мио-

карда;

—сохраняется функциональный резерв, и он может быть восстановлен;

—в обоих случаях не имеется эквивалентов электрокардиографических изменений.

Именно последнее обстоятельство было причиной того, что долгое время ничего не было известно об этих феноменах. Как известно, основным критерием жизнеспособности клетки является наличие обмена веществ, следовательно, об определении жизнеспособности миокарда

учеловека заговорили тогда, когда появился метод, способный визуализировать процессы обмена веществ в миокарде в условиях клиники, — позитронная томография. Также для косвенной оценки жизнеспособности миокарда стали использовать перфузионную сцинтиграфию [71, 74, 114].

Выявление этих состояний стало возможным с появлением новых методов диагностики, таких как:

—позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-флюородеок- сиглюкозой, 11С-ацетатом, 13N-аммонием или с мечеными жирными кислотами (ЖК) — 11С-ЖК, 123I-ЖК;

—однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) с 201Тl, 199Тl, 99mТс MIBI (оценивают перфузию) или с мечеными ЖК — 123I-15-(p-йодфенил)-3-метилпентадекановой кислотой (оценивают ме-

таболизм);

—стресс-эхокардиографическое исследование (Стресс-ЭхоКГ) с добутамином, дипиридамолом и др., чреспищеводная электростимуляция;

—контрастная ЭхоКГ;

—магнитно-резонансная томография;

—рентгеноконтрастная вентрикулография.

Из названных последний метод имеет известные ограничения, поскольку он инвазивен и его нельзя многократно повторять для оценки эффективности лечения или для динамического наблюдения за

45

пациентом. В связи с этим более перспективными представляются методы неинвазивной диагностики.

В свою очередь, методы диагностики обратимой дисфункции миокарда, то есть определения жизнеспособности дисфункционирующего миокарда, могут быть разделены на следующие группы:

1)доказательство наличия метаболической активности (пози- тронно-эмиссионная томография);

2)оценка перфузии миокарда и сохранности функциональных ультраструктур кардиомиоцитов (радиоизотопные исследования с 201Tl

ипрепаратами технеция, контрастная эхокардиография, контрастная магнитно-резонансная томография);

3)выявление сократительного резерва миокарда (стресс-эхокардио- графия, нагрузочные сцинтиграция и магнитно-резонансная томография) [79, 80, 81].

1.2.1. Радионуклидные методы в оценке жизнеспособности миокарда

В настоящее время эталонным методом оценки жизнеспособности миокарда считается позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с 18F-ФДГ. Данный радиофармпрепарат (РФП) представляет собой аналог глюкозы, которая является важным источником энергии кардиомиоцитов в условиях ишемии, когда роль и эффективность гликолиза в АТФ-обеспечении миокарда возрастают [71, 81]. В процессе радиохимического синтеза 18F-ФДГ одна гидроксильная группа в молекуле глюкозы замещается на позитронизлучающий нуклид 18F, который имеет период полураспада, равный 110 мин, что позволяет использовать для регистрации его излучения и специализированные ПЭТ-томографы, и двудетекторные гамма-камеры, оснащенные блоком совпадения. Глюкоза и 18F-ФДГ с одинаковой скоростью проникают через клеточную мембрану кардиомиоцитов. Но, в отличие от глюкозо-6-фосфата, ФДГ-6-фосфат не подвергается дальнейшему расщеплению и накапливается в клетках. Следует отметить, что и в процессах транспорта через клеточную мембрану, и в реакциях фосфорилирования активнее участвует 18F-ФДГ, но присутствие эндогенной глюкозы активирует гликолитические ферменты, являясь своеобразным «катализатором» для расщепления ее меченого аналога. Вследствие этого исследование с 18F-ФДГ рекомендуют проводить при соблюдении следующих условий:

46

1)после нагрузки глюкозой;

2)только в покое (при низком уровне лактата) [71].

В условиях функционального покоя выполнение ПЭТ с 18F-ФДГ связано с тем, что поглощение 18F-ФДГ кардиомиоцитами зависит от наличия других энергетических субстратов (ЖК, лактат, пируват) и уменьшается при повышении концентрации последних. Накопление 18F-ФДГ в кардиомиоцитах отражает активность метаболизма эндогенной глюкозы (чем активнее гликолиз, тем выше накопление 18F-ФДГ). Особенно высокую прогностическую значимость имеет соответствие между интенсивностью коронарного кровотока и активностью метаболических процессов в миокарде, что неоднократно подтверждалось многочисленными клиническими наблюдениями [71, 139, 148]. В конечном итоге результаты ПЭТ позволяют не только выявить «соответствие» или «несоответствие» между перфузией миокарда и интенсивностью обмена глюкозы, но и имеют важное клиническое значение для прогноза дисфункции ЛЖ, дальнейшего прогрессирования заболевания, эффективности реваскуляризации миокарда и выживаемости больных после хирургического вмешательства. Если метаболизм глюкозы в области, соответствующей дефекту перфузии в покое, сохранен (особенно, если этот дефект имеет большие размеры — более 15—20 % массы миокарда ЛЖ), то это свидетельствует о высокой вероятности клинически выраженного улучшения сократимости ЛЖ после хирургической реваскуляризации. В кардиологии ПЭТ с 18F-ФДГ используют преимущественно для диагностики жизнеспособного миокарда у больных ИБС. Отсутствие перфузии и метаболизма в областях ишемизированного миокарда свидетельствует о его нежизнеспособности, а накопление 18F-ФДГ в зонах аперфузии говорит о наличии функционально активных кардиомиоцитов, находящихся в состоянии гибернации [148].

Для оценки метаболизма сердца применяется позитронная эмиссионная томография с 11С-жирными кислотами. При этом стандартным неинвазивным методом оценки метаболизма свободных ЖК в миокарде считается ПЭТ с использованием 11C-пальмитата. Независимо от метода (ПЭТ или ОЭКТ), протокол проведения исследования с ЖК включает

всебя:

—инъекцию РФП;

—получение ранних сцинтиграмм, которые отражают процессы поступления и накопления ЖК в кардиомиоцитах;

47

—получение отсроченных сцинтиграмм, по которым можно судить о процессах утилизации ЖК [71].

Если в норме наблюдается быстрое, пропорциональное уровню коронарного кровотока, накопление 11С-пальмитата в миокарде и постепенное выведение РФП с интенсивностью, зависящей от скорости бета-окисления, то у больных ИБС происходит:

—замедление аккумуляции меченых ЖК в участках редуцированного коронарного кровотока за счет снижения доставки РФП;

—задержка их выведения по причине ингибирования процессов утилизации жирных кислот [71].

Результами ряда исследований особенностей энергетического обмена в миокарде при ИБС было показано, что во время ишемии проис-

ходит снижение скорости включения и выведения 11С-пальмитата в клетках миокарда. По мнению авторов, объясняется это нарушением процессов поглощения и бета-окисления ЖК [71]. Бывают ситуации, когда метаболические изменения, характерные для острой ишемии миокарда, выявляются даже при отсутствии явных клинических симптомов коронарной недостаточности [160]. Обычно локальное поглощение 11С-пальмитата снижается пропорционально уменьшению коронарного кровотока [292] и включению 11С-пальмитата в процессы биосинтеза мембранных липидов.

Метод обладает высокой диагностической точностью, но применение его в России ограничено по причине высокой стоимости пози- тронно-томографических комплексов [182].

В связи с этим сцинтиграфия миокарда до настоящего времени остается, по существу, безальтернативным способом изучения коронарной микроциркуляции, что связано с высокой информативностью данного метода и его безопасностью для больного и большей доступностью [139].

На сегодняшний день как способы оценки коронарной перфузии приоритетную позицию занимают, по сравнению с другими методами исследования, ОЭКТ с 201Тl или 99mТс. Это обусловлено, в первую очередь, их высокими показателями чувствительности, специфичности и информативности и уникальной возможностью количественной и качественной оценки тканевого кровоснабжения миокарда [139, 160]. Следует помнить, что интенсивность включения 201Tl зависит не только от активности Na/К — насоса и скорости транспорта нуклида через клеточную мембрану, но и от состояния коронарного кровотока [71].

48

В результате понижения перфузионного давления, вызванного экспериментальным сужением венечной артерии, фракция экстракции таллия повышается. Изучению корреляции между уровнем накопления таллия в миокарде и состоянием регионарного кровотока, определяемого при помощи сцинтиграфии с 99Тс-микросферами, посвящен целый ряд исследований. При этом во всех случаях включение 201Тl в миокард было пропорционально уровню локальной перфузии [71, 139].

После внутривенной инъекции препарата экстракцию 201Тl из крови сопровождают процессы вымывания его из сердца и повторного поступления в миокард из пула рециркуляции, в результате «феномена перераспределения» таллия, который наблюдается в условиях транзиторной коронарной ишемии [139]. Термином «перераспределение» было названо исчезновение или уменьшение на отсроченных сцинтиграммах (через 2—4 ч. после внутривенного введения радионуклида) тех дефектов перфузии, которые были выявлены у пациентов со стенозом коронарных сосудов непосредственно после инъекции индикатора на высоте функциональных проб [71, 141]. Одновременное усиление кровотока в нормально перфузируемом миокарде, как правило, сопровождается его сокращением в областях сердца с гемодинамически значимым сужением коронарных артерий. Обычно такой механизм объясняют быстрым вымыванием нуклида из неишемизированного миокарда и задержкой выведения РФП из ишемизированной зоны.

Комплексное изучение в сравнительном аспекте 201Tl и 199Tl, обладающих сходными биологическими свойствами, наглядно продемонстрировало возможность использования последнего для перфузионной сцинтиграфии сердца. Это привело к заметному уменьшению лучевой нагрузки на пациента по сравнению с 201Тl и позволило существенно снизить себестоимость исследования [139, 141].

Клиническое применение этого метода все же имеет ряд проблем, связанных, прежде всего, с высокой стоимостью циклотронного производства указанных РФП, недостаточной оптимальностью характеристик спектра их излучения, а также существенной лучевой нагрузкой на пациента при использовании 201Tl [141].

Это привело к тому, что во многих радиохимических лабораториях постоянно ведутся интенсивные разработки новых РФП для оценки перфузии сердечной мышцы. В этом аспекте для метки подобных препаратов привлекательно выглядит 99mTc, который имеет ряд важных

49

преимуществ перед изотопами таллия. Одно из них, это идеальный для сцинтиграфии энергетический спектр гамма-излучения, незначительное облучение обследуемого при введении 99mТс в организм, и, что немаловажно конкретно для России, налаженная система снабжения радиоизотопных лабораторий молибденовыми генераторами 99mTc. Химические свойства технеция позволяют ему легко образовывать комплексы с различными соединениями, что привело к тому, что в настоящее время он является самым популярным нуклидом в ядерной медицине [141].

В практике мировой ядерной кардиологии для перфузионной сцинтиграфии миокарда используют две группы РФП, меченных 99mТc. Из них к первой группе относятся 99mTс-микросферы альбумина человеческой сыворотки, попадающие в миокард после их прямого введения

вкоронарное русло или полость левого желудочка. Инвазивность такого способа введения существенно ограничивает применение этих препаратов в клинике. Во вторую группу входят нейтральные и катионные комплексы 99mТc, которые аккумулируются в сердечной мышце после внутривенного введения. У всех этих РПФ есть особенность: поскольку все они не перераспределяются в миокарде, их применение для диагностики ИБС, как правило, требует двух инъекций: в покое и в сочетании с нагрузочным тестом [141, 264].

На сегодняшний день меченные 99mТc микросферы и макроагрегаты альбумина используются для оценки микроциркуляции внутренних органов, в том числе для визуализации коронарного кровообращения [71, 160]. Чтобы получить более объективную информацию, перфузионную сцинтиграфию с микросферами целесообразно проводить

всочетании с нагрузочными тестами. К проблемам, связанным с применением макроагрегатов альбумина с 99mТc, относится потенциальная возможность возникновения патологических реакций в результате блокирования определенной части микроциркуляторного русла [71].

Результаты многочисленных сравнений перфузионной сцинтиграфии с 99mТс-MIBI и 201Т1 и сопоставление этих данных с рентгеноконтрастной коронароангиографией выявили высокую корреляцию определяемых показателей в диагностике ишемического поражения миокарда [139].

Для оценки энергетического метаболизма сердечной мышцы наиболее доступным методом сегодня остается сцинтиграфия миокарда с 123I-жирными кислотами [71]. Этот метод дает возможность:

50