3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

Прошло более 100 лет с тех пор, когда была вы­ полнена первая резекция печени. Длительное время этот орган считался «неприкасаемым» для хирургов в виду развития фатального кровотечения при попыт­ ках вмешательства на печени. В настоящее время опе­ рации на печени стали стандартными и вошли в по­ вседневную практику отделений хирургической гепатологии. Открытия в области сегментарного строения печени, совершенствование хирургической техники, анестезиологии и интенсивной терапии, а также вне­ дрение достижений новых технологий позволили све­ сти до минимума риск обширных вмешательств на печени. Ранее фатальные поражения печени, такие как первичные и вторичные злокачественные опухоли, циррозы печени различного происхождения стали из­ лечиваться путем комбинации хирургического и адьювантного методов терапии.

Хирургическая гепатология немыслима без коллек­ тивной работы врачей различных специальностей: хирургов, терапевтов, анестезиологов-реаниматоло­ гов, лучевых диагностов, диетологов, физиотерапев­ тов и фармакологов. Все увеличивающиеся потребно­ сти в операциях на печени предполагает необходи­ мость открытия новых региональных и городских гепатологических хирургических клиник. В настоящее время их количество в России явно недостаточно. Су­ ществующие центры в г. Москве, Санкт-Петербурге, Кирове, Белгороде, Томске и Владивостоке не по­ зволяют удовлетворить всех нуждающихся в опера­ тивных вмешательствах на печени.

В последние годы за пределами России было опуб­ ликовано большое количество руководств по хирур­

гии печени. К сожалению, имеющиеся монографии на русском языке были написаны достаточно давно и полностью не охватывали всего спектра операций на печени, не были соотнесены с международными клас­ сификациями заболеваний и операций на печени. Конец прошлого тысячелетия ознаменовался значи­ тельным прорывом в представлениях о заболеваниях печени, ее анатомии. Трансплантация печени стала рутинной процедурой при ряде терминальных пора­ жений печени.

Целью данного труда является максимально сжа­ тое освещение основных вопросов хирургической гепатологии, касающихся истории, анатомии, диагно­ стики, хирургической техники и основных заболева­ ний, требующих операций на печени. Мы также каса­ емся некоторых аспектов профилактики и терапии осложнений операций на печени их ближайших и отдаленных результатов. В процессе написания этой книги мы использовали свой собственный опыт ле­ чения 851 пациента с различными очаговыми образо­ ваниями в печени, а также опыт ведущих отечествен­ ных и зарубежных гепатологических клиник. Отдель­ ная глава посвящена трансплантации печени, кото­ рая заняла важное место в терапии целого ряда забо­ леваний.

Авторы надеются, что этот труд облегчит подго­ товку молодых х и рур го в-ге патологов, позволит уни­ фицировать подходы к операциям на печени, а так­ же ведению этих больных в перноперационном пе­ риоде. Мы будем признательны за критические заме­ чания и пожелания, высказанные после прочтения данного труда.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Первые сведения по анатомии печени откосятся к Ассирийско-Вавилонской эре (2000-3000 до н.э.), когда было распространено гадание по изображению печени домашних животных (гепатоскопия). Эти зна­ ния использовались с религиозной целью. В 334-280 до н.э. Alexandrian Herophilus из Chalcedon (Алек­ сандрия) впервые дал медицинское описание анато­ мии печени. Herophilus был первым, кто изучил внут­ реннюю анатомию человека. Работы его не сохрани­ лись, однако, Гален дал описание нервной, сосуди­ стой , репродуктивной систем и желудочно-кишеч­ ного тракта по Herophilus.

В 310-250 до н.э. современник и соотечественник Herophilus - Erasislratus из Chios дополнил знания по анатомии сосудов печени и предложил термин па­ ренхима.

Вплоть до 15 века в медицинской литературе до­ минировала анатомия, описанная Galen (130-200 н.э.), который в свою очередь основывался на работах Herophilus. Гален ошибочно выделял в печени 5 долей. Гален также описал детали строения трубчатых струк­ тур печени.

Adreas Laguna в 1535 г. впервые показал, что пе­ чень человека состоит из 4, чаще - из 3 долей. Под влиянием Галена находился и Vesalius, который в Tabula Analomicae Sex описал 5 долей печени. Позже в 1538 г. Vesalius в De Humani Corporis Libri Septem описал 2 доли печени, тем самым подверг сомнениям утвер­ дившиеся тогда догмы, касающиеся анатомии печени.

William Harvey в 1628 опубликовал Exercitalio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animablibus, где впервые объяснил строение и функцию органов, однако описание печени все еще было по Галену.

В 1652 г. Шведский ученый Olof Rudbeck дал под­ робное описание лимфатической системы, в том числе и печени.

Важное открытие в анатомии печени было сдела­ но в 1640 г. Walaeus, он описал портальные триады, указав, что артерия, желчный проток и воротная вена покрыты единой оболочкой (туникой). В 1654 г. Francis Glisson в своей работе Anatomia Hepatis переписал данные Walaeus, в связи с чем позже был ошибоч­ но признан первооткрывателем портальных триад печени (35).

Спорадические вмешательства на печени по пово­ ду ранений предпринимались с незапамятных времен. Известный хирург средневековья Ambroise Pare в 1500 г. - описал ранения печени. Первые упоминания об операциях на печени относятся к XY1I веку (22). В 1716 г. Berta удалил небольшой участок печени у жен­ щины, ранившей себя ножом, в 1846 г. J. Mac Pherson

РАЗВИТИЯ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ

удалил и зашил участок раненой печени. В 1870 г. во время Франко-Прусской войны немецкий военный хирург Victor von Bruns резецировал небольшой уча­ сток печени в связи с огнестрельным ранением (27).

В1879 г. Tillmans привел экспериментальные дан­ ные по регенерации печени. В 1880 г. гинеколог Lowson Tait через лапаротомный доступ дренировал эхино­ кокковые кисты печени у 4-х пациентов. В 1883 г. Gluck,

азатем Ponflick в 1889 экспериментально подтверди­ ли возможность резекции 70-80% печени без наруше­ ния ее функции (23,37).

В1887 Carl Langenbuch, основываясь на дости­ жениях анестезии, асептики и антисептики, а также данных по регенерации печени, выполнил первую успешную элективную резекцию левой доли печени по поводу опухоли. При этом в воротах предвари­ тельно была перевязана левая сосудисто-секретор­ ная ножка (30).

В1888 Rex,используя коррозионную технику, уточ­ нил строение сосудов печени, в том числе воротной вены (40).

Первую элективную резекцию печени в Америке произвел в 1891 г. W. Keen. Всего им было выполнено 76 резекций печени, 13(17%) пациентов умерло пос­ ле операций(35).

В1894 Кузнецовым и Пенским были предложены матрасные швы печени (8,29), позволявшие справить­ ся с паренхиматозным кровотечением путем про­ шивания печени в плоскости резекции сквозными П-образными или 8-образными швами.

В1898 г. Cantlie доказал, что истинная граница между долями печени проходит не по венечной связке, а по линии, проходяшей от дна желчного пузыря к нядпеченочному отделу нижней полой вены(16). Эту линию теперь называют Rex-Canllie.

В1908 г. Pringle предложил пережимать гепатодуоденальную связку для временной остановки кровоте­ чения из раны печени.

В1911 г. Wendel выполнил первую анатомическую правостороннюю гемигепатэктомию, следуя линии Cantlie. Больной прожил после операции 9 лет (46).

Вьетнамский хирург Tung Т.Т, окончивший Сор­ бонну, в 1939 предложил технику пальцевого разде­ ления паренхимы (дигитоклазии) при резекциях пе­ чени (44).

В 1945 г. Wangensteen выполнил правостороннюю гемигепатэктомию. предварительно прекратив аффе­ рентный кровоток печени (47).

Работами HjortsjoC.H. (1951 г.), Healey J.E. и Schroy Р.С. (1953) была уточнена анатомия внутрипеченочного билиарного дерева (25,26).

В1952 г. Child изучил возможности перевязки долевой воротной вены при нерезектабельных опу­ холях (17).

Втом же году Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю расширенную гемигепатэктомию (31). При этом был использован торако-абдоминаль- ный доступ.

Левосторонняя расширенная гемигепатэктомия (левосторонняя трисегментэктомия) была выполне­ на только в 1980 г. Т.Е. Starzl и S. Iwatsuki (28).

Революционный переворот в представлениях о сег­ ментарной анатомии печени был связан с классичес­ кими работами Couinaud С. (1954 г.). При этом Couinaud выделил 8 сегментов печени, а английские авторы- 4 сегмента, которые в свою очередь подразделялись на 2 субсегмента (18,19).

Благодаря совершенствованию принципов опера­ ции на печени, а также открытию сегментарной ана­ томии печени послеоперационная летальность после резекций печени снизилась с 15 % в1960-х г. до 2-3 %

в1990-х годах.

В1959 г. были постулированы основные принци­ пы больших резекций печени: адекватный доступ, со­ судистая изоляция резецируемого участка, мобилиза­ ция печени, использование тупых инструментов для диссекции печени (39).

В1977 г. была изучена возможность перевязки соб­ ственной и долевых печеночных артерий при травме, нерезектабельных опухолях и гемангиомах печени (33).

ВРоссии первая резекция печени была выполне­ на Н.В. Склифосовским в 1889 (9). Первую анатоми­ ческую резекцию левой кавальной доли произвел С.С. Юдин в 1929 г. (12). В 1955 г. А.М. Дыхно произвел правостороннюю гемигепатэктомию (4). Российские ученые также внесли большой вклад в изучении ана­ томии печени (11).

Новая эра в хирургии печени была открыта аме­ риканским хирургом Т.Е. Starzl (41), впервые в мире выполнившим трансплантацию печени в 1963 году в Денвере (США). Следует подчеркнуть, что успехи в трансплантации печени не могут рассматриваться в отрыве от вклада отечественных ученых: Н.В. Экка (21) и В.П. Демихова (3,20), а также экспериментов ученого из США C.S.Welch(48). Экспериментальны­ ми работами вышеупомянутых ученых были заложе­ ны основы современной хирургии и трансплантации печени.

Основываясь на достижениях трансплантологии, R. Pichlmayr в 1990 (38) предложил вариант экстра­ корпорального выполнения обширных резекций пе­ чени. Дальнейший вклад в понимание анатомии пе­ чени и разработку техники резекции печени внесли S. Iwatsuki, Т.Е. Starzl, Н. Bithmulh, В. Launo, L.Blumgart, C.E.Brolch, J. Scheele, Otte, Makuuchi, Tanaka, а так­ же российские хирурги B.C. Шапкин, Э.И. Гальперин, В.АЖуравлев, Ю.М. Дедерер, Булынин В.И.(1,2,5,6.7. 13,14,15,28,32,34,36,43,45).

В настоящее время в России можно выделить це­ лый ряд крупных гепатологических хирургических школ. Яркими представителями Московской школы являются профессора Э.И. Гальперин, В.А. Вишневс­

кий, А.К. Ерамишанцев, Ю.И. Патютко. Э.И. Гальпе­ рин внес значительный вклад в изучение сегментар­ ной анатомии печени, разработку методов выделения глиссоновых ножек печени при ее резекции, рекон­ структивной желчной хирургии, вместе с академиком В.И. Шумаковым стоял у истоков трансплантации печени в России, совместно они разрабатывали воп­ росы гетеротопической пересадки печени. Коллектив хирургов под руководством академика В.Д. Федорова первым в России стал регулярно выполнять расши­ ренные вмешательства на печени при ее злокачествен­ ных поражениях, обладает наибольшим опытом ле­ чения пациентов с доброкачественными новообразо­ ваниями печени, а также крупнейшим опытом ради­ кальных вмешательств при раке общего печеночного протока. А.К. Ерамишанцев в 1990 г. первым в России выполнил ортотопическую трансплантацию печени, обладает наибольшим опытом лечения пациентов с портальной гипертенизией. Ю.И. Патютко разрабаты­ вает вопросы хирургического лечения больных с пер­ вичными и вторичными злокачественными пораже­ ниями печени. Ярким представителем и основателем Дальневосточной школы хирургов-гелатологов явля­ ется проф. B.C. Шапкин, им было выполнено скрупу­ лезное исследование сегментарной анатомии печени, его опыт вмешательств на печени был обобщен в клас­ сическом труде (11), по которому училось ни одно поколение хирургов. В г. Санкт-Петербурге школу хи­ рурговгепатологов возглавляет член-корр. РАМН проф. А.М. Гранов, под его началом разрабатываются вопросы эндоваскулярной терапии очаговых заболе­ ваний печени, успешно проводится комбинирован­ ное лечение первичного и метастатического рака пе­ чени, внедряются новейшие методы предоперацион­ ной диагностики заболеваний печени. В г. Кирове ве­ ликолепная гепатологическая школа была основана проф. В.А. Журавлевым, его клиника обладает наи­ большим в мире опытом лечения больных с альвеококкозом. В г. Томске работает проф. Б.И. Альперович, обладающий наибольшим опытом криохирургических вмешательств на печени, под его руководством ус­ пешно разрабатываются вопросы лечения паразитар­ ных поражений печени и желчных путей.

Таким образом, в истории хирургии печени можно выделить три основных этапа. На 1 этапе вплоть до конца XIX века представители медицинской профес­ сии имели очень схематичные представления по ана­ томии печени, и операции на этом органе производи­ лись спорадически, в экстренном порядке в связи с различными открытыми ранениями печени. Результа­ ты операций были неутешительными из-за продол­ жающегося кровотечения из ран печени. На II этапе (первая половина XX века) представления по анато­ мии печени изменились, была открыта сегментарная анатомия печени, предложены разнообразные техни­ ческие приемы по выделению долевых и сегментар­ ных ножек, достаточно высокого уровня достигла ане­ стезиология и интенсивная терапия, эксперименталь­ но было обосновано возможность удаления до 80% ткани печени. В этот период времени регулярно стали

выполняться плановые резекции печени различного объема, правосторонняя и левосторонняя гемигепатэктомия стали операциями выбора при целом ряде об­ ширных поражений печени. Современный III этап раз­ вития хирургии печени начался во второй половине XX века. Этот период ознаменовался синтезом дости­ жений в области анатомии и хирургии печени с рево­ люционными открытиями в области высоких техно­ логий, иммунологии, тканевой совместимости и фар­ мацевтики. Стали возможными такие операции, как трансплантация печени, расширенные гемигепатэктомии и экстракорпоральные вмешательства на печени.

Внедрение разнообразной аппаратуры для разделения паренхимы печени и иктраоперационного гемостаза позволили значительно снизить риск операций на печени. Комбинация хирургического лечения с химио­ терапией позволила улучшить отдаленные результа­ ты при первичных и вторичных злокачественных по­ ражениях печени. Благодаря открытию циклоспорина А трансплантация печени стала распространенным вмешательством при многих терминальных заболева­ ниях печени. В XXI век медицина вступила со значи­ тельным арсеналом знаний и достижений в такой сложнейшей области, как хирургическая гепатология.

1. Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: Применение новых технологий.- Воронеж: Издатель­ ство Воронежского университета, 1995.-108 с.

2.Гальперин Э.И.,Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножех долей и сегментов при анатомических резекциях пе­ чени. // Хирургия.-1986.-1М7.- С.3-9.

3.Демихов В.П. Пересадка жизненно важных ор­ ганов в эксперименте. - Москва. - 1960 -

4.Дыхно A.M. "Вестник хирургии". 1955.- 4: 117-

119

5.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.- Москва.- «Медицина».- 1975.- 200 с.

6.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени.-Саратов.- 1986.-214 с.

7.Журавлев В.А. Вклад отечественных хирургов в развитие печени.//Хирургияюг 1996.-№2югС. 147-149.

8.Пенский Ю.Р., Кузнецов ММ. «Хирургический вестник».-1894.-10-11: 711-731; 12: 841-887

9.Склнфосовский Н.В. Врач. 1890,27:594-595

10.Тунг Т. Т. Хирургия печени. Перевод с француз­ ского. - Москва. - 1967.- 239

П.Шалкин B.C. Резекция печени - Москва 1967299с

12. Юдин С.С.*Новая хирургия».- 1929.- № 8.- С.

68.

13.Bismuth Н., Houssin D. Reduced-size orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children.//Surgery.- 1984.-VoI.95.-P.367-370.

14.Bismuth H., Kunstlinger F., Castaing D. A text and Atlas of liver ultrasound .- 1991.- 140 p.

15.BroeIsch C.E.,Emond J.C., Thistlethwaite J.R.,ei al. Liver transplantation with reduced-size donor organs.

//Transplantation.-1988.-Vol.45.-P.519-523.

16.Cantlie J. On a new arrangement of the right and left lobes of the liver .// Proc.Anat.Soc. Great Britain Ireland -1898-VoL32.-P.4.

17.Child CD.Ill, McClure R.D..Hays D.M. Stadies on hepatic circulation in the Macaca mulatta monkey and in man. // Philadelphia, Saunders.-1954.

18-Couinaud C. Lobes et segments hepatiques: notes sur architecture anatomique et chirurgicale du foie.//Presse Med.-1954.-105-310.

19. Couinaud C. Controlled hepatectomies and exposure of the int-rahepatic bile ducts. Anatomical and technical study.- Paris.- 1981.

20. Demikhov V.P. Some essential points of the technique of transplantation of the heart.lungs, and other organs. In experimental Transplantation of Vital Organs. Moscow, Medgiz. State Press for Medical Literature in Moscow, 1960, Chap.2.pp.29-48; translated from Russian

by Basil Haigh, Consultants Bereau, New York, 1962. 21. Eck N.V." К voprosu о perevyazkie vorotnois veni:

Predvaritelnoye soobschjenye"// Voen Med J 130(1877): l-2( translated by C.G.Child Ш in Surgery,Gynecology,and Obstetrics 96(1953):375-76.

22.FosterJ. History of liver Surgery. Arch.Surg. 1991- Vo.126-P.381.

23.Gluck T. Ueber die Bedeutung physiologisch chirurgischer Experimente an der Leber.// Arch.Klin.Chir.-1883.- vol.29.-P.139„

24.Goldsmith N.A.,Woodburne R.T. The surgical anatomy pertaining to liver resection.// Surg. Gynecol. Obstet.- 1957.-Vol.105.-P.310.

25.Hjortsjo C.H. The topography of the intrahepatic duct system.//Acta Anat.(Basel).-1951-Vol.il.- 1951.

26.Healey J.E., Schroy P.C. Anatomy of the biliary ducts within the human liver: analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts.//Arch. Surg.-1953.-Vol.66.-P.599.

27.Hardy J. Liver Surgery: Ihe past 2000 years.// AustN.ZJ.Surg.- I990.-Vol. 115.-P.8I2.

28.Iwatsuki S.,Sheahan D.,Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989.-Vol.25.-N5.-P.281-379.

29.Kusnetzoff M., Pensky J. Sur la resection partielle du foie.// Rev.Chir.-1896-Vol.16 -P.501.)

30. Langenbuch C. Ein Fall von Resection eines linksseitigen Schnurlappens der Leber . // Heihing. Berl. Klin. Chir. Wochenschr. 1888-25:37.

31.Lortat-Jacob J.L..Robert H.G.Hepatectomie droite reglee.//Presse Med.-1952.-60.-549.

32.Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative Techniques in Liver Surgery.- Churchhiil Livingstone.- 1993.- 152 p.

33. Mays E.T. Vascular occlusion.// Surg.Clin.Am.- 1977.-Vol.57.- P.291

34.Makuuchi M., Kawasaki S., NoguchiT. et.al. Donor hepatectomy for living related partial liver transplantation. // Surgery.-1993.-VoI.U3.-N.14.-395-402.

35.McClusky D.A., Lee B.A., J.Skandalakts et al. Hepatic Surgical Anatomy: Historical Partners in Progress. // World J.Surg.-1997.-Vol.21.-P.330-342.

36.0tle J.В., Goyel V., Albert! D. Et al. The concept and technique of the split liver in clinical transplantation.

//Surgery,-1990.-Vol. 107.-P.605-612.

37.Ponflick E. Experimentelle Beitrage zur Patologie der Leber.//Samml.Klin-Vortr.Chir.-1896.-vol. 16.-P.209.

38.Pichlmayr R., Grosse H., Hauss J., el al. Technique

liver.//Br. J. Surg.- 1990.-Vol.77.-P.21.-26.