3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов
.pdf
Рис. 34. СКТ. Гигантская гемангиома правой доли печени. В артериальную фазу опухоль накапливает контраст по периферии, в центре ее отчетливо виден участок гиалиноза. На сагиттальном срезе при реконструкции в положении стоя отчетливо видно вза имоотношение гемангиомы с нижней полой веной и ветвями воротной вены.
Рис.35. СКТ. 3-D реконструкция. Видео стороны ног пациента. Хорошо видна дистопированная и ротированная гемангиомой правая почка.
Рис. 36. СКТ. 3-D реконструкция. Вид сзади. Видно взаимоотношение гемангиомы с ретропеченочным отделом нижней полой вены и правой почкой.
Рис.37. Вид той же опухоли после лапаротомии. Отчетливо видны непораженные II и III сегменты печени, а также борозда круглой связки печени. IV, V. VIII, VI и VII сегменты заняты гигантской гемангиомой.
Рис.38. Правая доля печени вместе с гемангиомой мобилизована и выведена в рану.
Рис.39. Вид удаленной части печени на разрезе. Видны массивные участки гиалиноза в гемангиоме.
Рис.56
Рис.44. Удаленный препарат Хорошо видна граница между тканью аденомы печени и гепатоцеллюлярного рака (в правом верх нем углу).
Рис.47. Интраоперационная фотография фибронодулярной гиперплазии.
Рис.48.Та же опухоль на разрезе. Хорошо виден звездчатый рубец в центре опухоли. Рис.49. Удаленный узел ФНГ (периопухолевая резекция).
Рис.50. Та же опухоль на разрезе. Видна гематома в центре ФНГ (крайне редкое осложнение).
Рис. 56. Вид опухоли при лапаротомии. Обратите внимание, что правая доля печени коричневая, левая - рыжего цвета, что мак роскопически не отличается от цирроза печени.
Рис.62
Рис.66
Рис.57. СКТ с 3-D реконструкцией при лейомиоме правой доли печени. На левой части снимка отчетливо видно гиперденсное образование в правой доле печени, равномерно накапливающее контрастное вещество в венозную фазу. В правой части снимка видно взаимоотношение опухоли с желчным пузырем и воротами печени.
Рис.58. Вид опухоли после лапаротомии.
Рис.59. Правая доля печени вместе с опухолью мобилизована и выведена в рану.
Рис.60. Вид операционного поля после выполнения расширенной правосторонней гемигепатэктомии. Рис.61. Резецированная правая доля печени. Хорошо видны контуры опухоли Рис.62. Вид лейомиомы печени на срезе.
Рис.63. Цистаденома III сегмента. Вид на операции (диафрагмальная поверхность). Рис.64. Та же больная Вид опухоли с нижней поверхности печени.
Рис.65. Удаленный препарат.
Рис.66. Цистаденома печени на разрезе (видны множественные перегородки в кисте).
Рис.76 |
Рис.80 |
Рис.84
Рис.67. Гепатоцеллюлярный рак YI-YII сегментов печени. Вид опухоли после лапаротомии.
Рис.68. Вид опухоли с нижней поверхности печени. Имеется опухолевая инфильтрация париетальной брюшины над правой почкой.
Рис.69. Выполнена циторедуктивная резекция печени. Рис.70. Гепатоцеллюлярный рак на разрезе.
Рис.76. СКТ выполненная через 1 мес. после резекции гепатикохоледоха вместе с конфлюэнсом с наружным дренированием обоих печеночных протоков. 3-х мерная реконструкция позволяет четко установить варианты строения внутрипеченочных путей и их взаимоотношение с дренажами и воротами печени ( на левом снимке проведен срез на уровне ворот, вид со стороны ног па циента, на правом снимке ткань печени вычтена в положении стоя). Больному была успешно выполнена реконструктивная опера ция: бигепатикоеюностомия, он живет уже 2 года после первой операции без признаков рецидива.
Рис.80. Киста холедоха I типа (интраоперационная фотография).
Рис.81. Киста холедоха вместе с желчным пузырем удалена, на держалки взяты стенки общего печеночного протока. Рис.83. СКТ . 3-D реконструкция при большой эхинококковой кисте правой доли печени.
Рис.84. Препарат II+III сегментов печени, пораженных туберкулезом.
БОЛЕЗНЬ КАРОЛИ И ВНУТРИПЕЧЕНОЧНЫЙЛИТИA3
Рис. 79. Чрескожная холангиограмма при болезни Короли
6 - 2908
ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Милонов О.Б., Гуреева Х.Ф. Врожденные кис ты билиарного тракта (обзор).//Хирургия.-1982.-№I.- 108-114.
2.Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В., Литвиненко А.Н., Огородник П.В. Кистозная транс формация желчевыводящих протоков: хирургическое лечение и отдаленные результаты.// Анналы хирур гической гепатологии.-2000.-Т.5.-№2.-С.43-47.
3.Цвиркун В.В., Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Кармазановский Г.Г., ИонкинД.А. Хирургичес кие вмешательства при кистах желчных протоков.// Анналы хирургической гепатологии.-1998.-ТЗ.-№1.-
С.73-79.
4.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыво дящих путей.-Киев.-1993.-512с.
5.Саrоli J., V.Corcos. Dilatation congenitale des voies
biliaries intra-hepatiques.// 1 vol. Masson Edit., Paris —
1964- 59-123.
6.Dayton M.T., W.P.Longmire, R.K. Tompkins . Caroli's disease: a premalignant condition ? // Am.J. Surg.- 1983.-Vol.l45.-P.41-48.
7.Parc R., Chavallier J.M.. Surgical approach to congenital biliary duct abnormalities.// In book Bile and Bile duct Abnormalities. Edited by G.N.J. Tytgat and K. Huibregtse. Stuttgart, New York: Thieme-1989.- 126 p.
8.Todani Т., Watanabe Y., Narusue M. et al. Congenital bile ducts cysts. Classification, operative procedures and review of thirty seven cases including cancer arising from choledochal cysts.//AmJ.Surg.-1977.- Vol.134.-P.263.
9.Watts D.R.,G.A.Lorenzo, J.M.Beal . Congenital dilatation of the intrahepatic biliary ducts. //Arch. Surg. — 1974.- P. 592-598-
Абсцессы печени
Абсцессы печени подразделяются на пиогенные, возникающие в результате бактериальной контами нации, например, на фоне холангита (холангиогенные абсцессы печени) или других гнойно-септичес ких заболеваний, что более характерно для европей ских стран. И паразитарные абсцессы (дизентерия, глистная инвазия) распространены в развивающих ся странах (1,3,4). В последние годы наблюдается рост абсцессов печени микотической и туберкулезной эти ологии. Данное обстоятельство связано с ростом чис ла больных с первичным и вторичным иммуноде фицитом.
В зависимости от путей распространения инфек ции абсцессы печени могут быть подразделены на:
-билиарные,
портальные (аппендицит, дивертикулит, бо лезнь Крона, неспецифический язвенный колит и др.),
артериальные (системный сепсис), - контактные (возникающие в результате прямо
го распространения гнойного процесса из прилегаю щих органов),
• травматические (тупая или проникающая рана печени),
криптогенные (источник абсцесса не выяв ляется).
Кроме того, абсцессы могут возникать в резуль тате нагноения кист и остаточных полостей печени после хирургических вмешательств. В группе риска по абсцессам печени находятся больные, получающие иммуносупрессию, химиотерапию, а также больные с опухолями внепеченочных желчных путей и билиарными дренажами. В последние годы наблюдается рост частоты контаминации анаэробами, грам-нега-
АБСЦЕССЫ печени
тивными анаэробами, грибами и палочкой Коха. В большинстве случаев наблюдается ассоциация не скольких микроорганизмов (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Stretococcus), при этом анаэробы выделяют ся в 30% случаев.
Наиболее частыми симптомами заболевания явля ются фебрильная температура (80%), гепатомегалия, ноющие боли в правом подреберье (50%), желтуха (30%) и содружественный реактивный плевральный выпот. Наиболее точными в диагностике абсцессов печени являются УЗИ и КТ. При этом выявляются жидкостные образования с неоднородным содержи мым и перифокальной реакцией вокруг (рис. 82).
До недавнего времени летальность при абсцессах печени достигала 40-50%. В настоящее время боль шая часть абсцессов излечивается путем пункции и дренирования под контролем ультразвукового иссле дования в сочетании с поликомпонентной антибиотикотерапией (2). Несомненно, в первую очередь не обходимо воздействовать на первичный очаг. Антибиотикотерапия должна включать препараты широ кого спектра действия с учетом анитибиотикочувствительности микрофлоры, обязательным является внутривенное введение метронидазола, последний хорошо сочетается с большинством антибиотиков и особенно эффективен при амебных абсцессах пече ни. Высокоэффективны препараты группы карбапенемов (имипенем).
Необходимость в хирургическом лечении абсцес сов печени возникает при неэффективности пункционных методов, а также при наличии апостематозных абсцессов печени. При наличии полости абсцесс вскрывается внебрюшинным доступом, при этом при меняется передний доступ в правом подреберье (по Мельникову) или задний с резекцией 12-го ребра (по
Рис. 82. КТ при холангиогенных абсцессах печени
6* |
8 3 |
ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ
Клермону). В ряде случаев целесообразно выполне ние операции из абдоминального доступа, что важно для выполнения полноценной ревизии брюшной по лости с целью поиска и устранения первоисточника абсцесса печени. Наибольшие сложности возникают при апостематозных абсцессах печени, последние нередко с трудом дифференцируются от гепатоцеллюлярного рака с распадом. Пункция и дренирование такого абсцесса не дает желательного эффекта, так как паренхима печени при апостематозных абсцессах пропитывается гноем по типу сот, ячейки которых не имеют сообщения между собой. Единственным выхо дом в подобной ситуации является резекция соответ ствующего сегмента или доли печени.
Наиболее часто абсцессы амебного происхождения располагаются в левой доле печени. Холангиогенные абсцессы чаще бывают множественными и нередко билобарными, что в значительной степени отягоща ет прогноз заболевания.
Комплексное лечение абсцессов печени с привле чением малоинвазивных методов позволило снизить летальность при множественных абсцессах печени с 95% в 30-х годах до 30% в 80-90-х годах, а при солитарных - с 40 до 20%(1,2,3,4,5,6,7).
Амебные абсцессы возникают только у 3—7% боль ных дизентерией. Возбудитель заболевания Е. Histolytica попадает в организм фекально-оральным путем в виде цист, которые, будучи резистентными к кислому же
лудочному содержимому, свободно попадают в тон кую кишку, где под влиянием панкреатических фер ментов теряют свою стенку, высвобождая при этом инвазивный трофозоит, культивирующийся впослед ствии в толстой кишке. Трофозоиты могут проникать через стенку толстой кишки и с током портальной крови попадать в печень, приводя к возникновению абсцессов. Как правило, содержимое подобных абс цессов имеет темную красно-коричневую окраску. В дистальных отделах толстой кишки дизентерийная амеба вновь приобретает цистную форму. Частота вы явления трофозоитов и цист в кале у больных с амеб ными абсцессами составляет от 18 до 53%. Наиболее точными являются серологические методики (реак ция непрямой гемагглютинации, реакция диффуз ной гельпреципетации и др.) Лечение в первую оче редь включает амебецидные препараты (эметин, хлорохин, метронидазол). Наиболее эффективным сред ством является метронидазол, последний назначают в дозировке по 750 мг 3 раза в день в течение 10 дней. В 75% случаев амебные абсцессы чувствитель ны к консервативной медикаментозной антипарази тарной терапии, и только в крайне редких случаях приходится прибегать к пункционным и оператив ным методам лечения, последние широко распрост ранены при бактериальных абсцессах печени. Леталь ность при амебных абсцессах в настоящее время не превышает 3 % (5).