3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

варителыто пережимается гепатодуоденальная связка, затем по намеченной электрокоагулятором линии производят последовательное разделение паренхимы печени с перевязкой всех трубчатых структур в плос­ кости резекции. Дополнительный гемостаз осуществ­ ляется клипированием, прошиванием атравматическим проленом или гемостатическими пленками, как это было описано в соответствующем разделе. Воз­ можно выполнение гепатизации раны печени повер­ хностными атравматическими швами, если при этом не происходит сдавливания сосудов печени и не воз­ никает остаточной полости. Атипичные резекции пе­ чени наиболее часто выполняются при гемангиомах, солитарных билобарных метастазах, эхинококкозе и истинных кистах печени, а также при эксцизионной биопсии.

При кистозных поражениях печени выполняются такие операции, как фенестрация (рис. 126), субто­ тальная перицистэктомия (рис. 127). Эти операции нельзя отнести к чистой резекции печени, так как они значительно проще и направлены прежде всего на опорожнение жидкостных структур печени. Опера­ ции подобного рода выполняются лишь при доброка­ чественных кистозных поражениях печени. В то же время, неопластические кисты требуют выполнения стандартных резекций печени того или иного объема. Постулатом для всех вмешательств является: макси­ мум радикализма при злокачественных поражениях и минимальный необходимый объем операции при доб­ рокачественных поражениях печени. Соблюдение этого принципа позволит избежать серьезных осложнений при операциях на печени любого объема, а также добиться оптимальных ближайших и отдаленных ре­ зультатов лечения.

резекции гепатикохоледоха вместе с желчным пузы­ рем с последующим бигепатикоеюноанастомозом (рис. 128). При вовлечении в процесс сегментарных печеночных протоков или паренхимы печени с той или иной стороны резекцию гепатикохоледоха не­ обходимо дополнять правоили левосторонней ге­ мигепатэктомией, а в ряде случаев и резекцией I сег­ мента печени (рис. 129 и 130). При раке желчного пузыря II — III стадий необходимо выполнение ре­ зекции ложа желчного пузыря или сегментэктомии IVb. (V + V, TV+V + VI, или резекций печени большего объема.

К моменту написания монографии нами было выпол­ нено 24 обширных резекций печени в сочетании с резек­

цией гепатикохоледоха по поводу опухоли Клатскина. При этом в 3-х случаях была выполнена ПГГЭ, в

21 - ЛГГЭ. После операции умерло 4 (16,7%). в 1 слу­ чае после ПГГЭ и рус... гепатикохоледоха пациент умер в результате желчного перитонита, в 3-х — после ЛГГЭ (1 — острая печеночная недостаточность, 2 — острая сердечно-сосудистая недостаточность).

При раке желчного пузыря нами было выполнено 5 обширных резекций печени без летальных исходов (2 - РПГГЭ, 2 - ПГГЭ, I - ЛГГЭ).

1.Альперович Б.И. Хирургия печени и желчных путей.-1997.-Томск.-1997.-605 с.

2.Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: Применение новых технологий.- Воронеж: Издатель­ ство Воронежского университета, 1995.-108 с.

3.Веронский Г.И. Анатомо-физиологические ас­ пекты резекции печени.- Новосибирск.- 1983,- 185 с.

4.Вишневский В.А. Совершенствование методов хирургического лечения очаговых поражений печени. Докт. ДиссМосква.- 1990 г.-359с.

5.Вишневский В.А., Чжао А.В., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени.//Анналы хи­ рургической гепатологии.-1996.-т.1.-С.15-23.

6.Гальперин Э.И.,Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях пе­ чени. // Хирургия.-1986.-1Ч7.- С.3-9.

7.Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Мочалов А.М. Опыт анатомических и атипичных резекций пече- ни.//Хиургия.-1987.-№7.-С.З-9.

8.Готье С.В., Цирюльникова О.М., Филин А.В., Камалов Ю.Р., Семенов Д.Ю. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени.// Вест­ ник Российской Академии Медицинских наук.-1997.- С.8-13.

9.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени.- Москва.-»Медицина «.- 1975.- 200 с.

Ю.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. -Саратов.- 1986.-214 с.

И.Островерхов Г.Е., Зотолокин В,Д. Принципы анатомических долевых резекций печени .- Москва.-

«Медицина»- 1984.- 144 с.

12.Северцев А.Н., Брехов Е.И., Миронов Н.П., Иванова Е.Н., Репин И.Г. Использование местных фармакологических средств для достижения оконча­ тельного гемостаза при резекциях печени.//Хирургия.-

2001.-№1.-С.86-90.

13.Тон Тхат Тунг. Хирургия печени. Перевод с фаранцузского.- Москва.- 1967.- 239

14.Федоров В.Д., Вишневский В.А. Современные принципы хирургии очаговых поражений печени.// Хирургия.-1990.-№].-С.З-10.

15.Шапкин B.C. Резекция печени.- Москва.- « Медицина».- 1967.-298 с.

16.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печени и желчевыводящих путей.-1993.-Киев.-1993.-512с.

17.Bismuth Н. Surgical anatomy and anatomical surgery of the liver.// World J. Surg.-1982.-Vol.6.-3-9.

18.Bismuth H., Castaing D., Dagarden O.G. Major hepatic resection under total vascular exclusion.// Ann.Surg.-1989.-Vol.210.-P.13-19.

19.Blumgart L.H., Baer H.U. Czezniak R. et al. Extended left hepatectomy: technical aspects of an evolving procedure.// Br.J.Surg.-1993.-Vol.80.-P.903-906.

20.Iwatsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing

21.Launois В., Jamieson G.G. Modern Operative Techniques in Liver Surgery.- Churchhill Livingstone.- 1993.- 152 p.

22.Mazziotti A., Cavallari A. Techniques in liver surgery. GMM.-1997.- 370 p.

23.Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, II. Edited by L.N.Blumgart.

24.Scheele J. Segment orientated resection of the liver: rationale and technique. In: Lygidakis N.J., Tytgat G.NJ./ eds/ Hepatobiliary and Pancreatic Malignancies. Thieme; New York.- 1989.

25.Tung T.T La vascularisation Veineuse du Foie et se Applications aux Resections Hepatiques.// Hanoi, Tese1939.

26.Kokevling F., Schwartz S.I. Liver surgery.-2001.- GmbH.-232 p.

Экстракорпоральная резекция печени была впервые выполнена в Ганновере в 1988 г. (1, 2). Операция пока­ зана при больших центрально расположенных опухо­ лях печени с вовлечением в процесс желчного дерева, а также печеночных век или ретропеченочного отдела нижней полой вены, Операция производится в услови­ ях вено-венозного обходного шунтирования ex situ или in situ. В обоих случаях печень отмывается охлажден­ ным кардиоплегическим раствором Бредшнейдера НТК.

Таким образом, операция производится в бескров­ ном поле, что позволяет достичь максимального ра­ дикализма при злокачественных опухолях, а также выполнить при необходимости сложные сосудистые и билиарные реконструкции.

Вено-венозный байпасс начинается после канюляции гепаринизированными армированными труб­ ками нижней полой вены через большую подкожную вену бедра, воротной вены — через нижнюю чревную вену и верхней полой вены - через подмышечную

вену. В качестве помпы используют центрифужный насос Biopump (рис. 131).

Экстракорпоральное вмешательство на печени предполагает выполнение гепатэктомии (рис. 131). После отмывания печень погружается в хромирован­ ный тазик с холодным консервантом НТК, где в ус­ ловиях непрерывной холодовой перфузии осуществ­ ляется резекция печени и реконструкция вовлечен­ ных в процесс сосудов. Все трубчатые структуры в плос­ кости резекции тщательно лигируются и пересекают­ ся. Оставшаяся после такой операции печень реплан­ тируется на прежнее место, при этом последователь­ но сшиваются над- и подпеченочные отделы нижней полой вены, воротная вена и печеночная артерия. Холедох сшивается по типу конец в конец на Т-об­ разном дренаже. После реперфузии осуществляется окончательный гемостаз.

Операция in situ с холодовой перфузией карди­ оплегическим раствором возможна в двух вариан-

ГЛАВА VII. ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

тах. При пересечении надпеченочного отдела ниж­ ней полой вены (рис. 132) имеется возможность «вы­ вихивания» печени в рану, что облегчает некото­ рые этапы сосудистой реконструкции на печеноч­ ных венах.

Операция без пересечения основных сосудов пе­ чени привлекает возможностью избежать этапа их реконструкции (рис. 133).

Из 13 пациентов, оперированных в Ганновере ех situ (1), выжили 9. Из 8 пациентов, оперированных с холодовой перфузией in situ, выжили все.

Предложенная Рудольфом Пихльмайром операция, несомненно, заслуживает пристального внимания, так как она позволяет радикально оперировать ряд паци­ ентов с нерезектабельными опухолями печени, когда трансплантация по целому ряду причин не показана.

1. Pichlmayr R., Bretschneider HJ., Kirchner et coll. Ex situ operation and der leber. Eine neue Moglichkeit in der

Lеberehinin5e//UngenrjecksArch.Chir.-1988.-P.373-122--126. 2. Pichlmayr R., Grosse H., Hauss J., Gubernatis G.,

Lamesch P., Bretschneider H.J. Technique and preliminary results of extracorporeal liver surgery (bench procedure) and of surgery on the in situ prfused liver// BrJ.Sura - 1990-Vol.77.-P.21-26.

Трансплантация печени в настоящее время завое­ вала прочные позиции при лечении целого ряда тер­ минальных заболеваний печени.

Первую в мире попытку трансплантации печени у человека предпринял 1 марта 1963г. в г. Денвере аме­ риканский хирург Tomas Starzl. Реципиентом был 3- летний ребенок с билиарной атрезией, донором - ре­ бенок, умерший при операции на открытом сердце. Первая попытка была неудачной, ребенок погиб во время операции в результате коагулопатического кро­ вотечения. Вторая трансплантация печени была вы­ полнена в мае 1963 г., пациент прожил 3 недели (9).

Первые успешные трансплантации печени были вы­ полнены Т. Starzl в 1967 г.

Важным событием для последующего прогресса в трансплантации органов, и печени в частности, было юридическое принятие концепции мозговой смерти в Лондоне в 1966 г. В 1968 г. в медицинской школе Гарварда были четко определены критерии мозговой смерти (5). С конца 1970 г. забор органов у доноров с мозговой смертью стал рутинной процедурой в боль­ шинстве стран Западной Европы и Америки.

В России только в 1987 г. появилась возможность констатации смерти на основании смерти мозга (Вре-

менная инструкция по констатации смерти на осно­ вании диагноза «смерти мозга» — приказ МЗ СССР

№236 от 17.02.1987).

Внастояшее время трансплантация органов к тка­ ней и органное донорство в России регламентиру­ ются законом Российской Федерации «О трансплан­ тации органов и (или) тканей человека» 1992 г., а также приказами Министерства здравоохранения РФ и Российской академии медицинских наук. В конце 2001 г. Комитет здравоохранения г. Москвы издал приказ «О мерах по дальнейшему совершенствова­ нию трансплантологической помощи». К сожалению, большинство врачей в нашей стране не знают эти правовые документы, кроме того, отсутствует организационная структура, которая контролирова­ ла бы выполнение этих законов и приказов. Это яв­ ляется одной из основных причин неудовлетвори­ тельного состояния донорства и трансплантации в нашей стране. Эта проблема требует безотлагатель­ ного разрешения, так как число нуждающихся в трансплантации сердца, печени, почек, легких и поджелудочной железы с каждым годом неуклонно растет, а возможность регулярного выполнения трансплантации органов ввиду вышеупомянутых при­ чин в России до сих пор отсутствует.

Впервые в мире экспериментальная транспланта­ ция печени была выполнена в России В.П. Демиховым (1), однако в клиническую практику эта опера­ ция в нашей стране была внедрена лишь в 1990г. груп­ пой хирургов под руководством профессора А.К. Ерамишанцева. В настоящее время в России существует только 4 центра, где возможно выполнение подобно­ го вмешательства. Для сравнения следует сказать, что только в США имеется более 200 центров, где вы­ полняется трансплантация печени, число которых в США приближается к 5000 операций в год.

Показаниями для трансплантации печени являются:

•Необратимое заболевание печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев.

•Хроническое заболевание печени, значительно снижающее качество жизни и трудоспособность

Прогрессирующее заболевание печени с ожи­ даемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени. В течение 1 года пос­ ле трансплантации печени живет 85% реципиентов, в течение 5 лет - 70%, в течение 20 лет — 40%.

Операция противопоказана при:

1)ВИЧ-инфекции;

2)внепеченочном распространении злокачествен­ ных опухолей;

3)холангиокарциноме печени;

4)внепеченочном сепсисе;

5)тяжелом кардиореспираторном заболевании;

6)активном алкоголизме.

Терминальные заболевания печени могут прояв­ ляется прогрессирующей желтухой, резистентным асцитом, энцефалопатией, резистентным кожным зудом, кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, хронической утомляемостью, геморраги­ ческим диатезом, спонтанным бактериальным пери­ тонитом в результате инфицирования асцита.

Ниже будут перечислены основные заболевания, которые при прогрессировании являются показания­ ми для трансплантации печени.

В первую очередь необходимо остановиться на фулминантной печеночной недостаточности (ФПН). ФПН развивается в результате острого некроза боль­ шей части гепатоцитов или резкого ухудшения функ­ ции печени у пациентов, не имеющих предшествую­ щего заболевания печени. Одним из обязательных проявлений ФПН является печеночная энцефалопа­ тия. О фулминантной печеночной недостаточности можно говорить только в том случае, если энцефало­ патия развивается в пределах 8 недель от появления первых симптомов острой печеночно-клеточной не­ достаточности. Если остро развившаяся печеночная энцефалопатия развивается в сроки от 8 до 24 недель

от появления первых симптомов поражения печени, то следует говорить о подострой печеночной недоста­ точности (подострый некроз печени, subfulminant hepatic failure).

Ряд авторов относит к ФПН печеночную энцефа­ лопатию, развивающуюся в пределах 2 недель от по­ явления первых симптомов, а пределах 8 — подострую (subacute hepatic failure). Летальность при ФПН дос­ тигает 50-90%.

Причиной ФПН в 30~8О% являются вирусные ге­ патиты, а также разнообразные вирусные инфекции, в 30-50% химические реагенты и лекарства, в 5% — яды, в 5% — ишемия и гипоксия печени, в 5-10% - метаболические аномалии.

По данным UNOS (единая сеть по донорству в США, объединяющая статистическую информацию, касающуюся трансплантации органов), транспланта­ ция печени в связи с ФПН у взрослых выполняется в 5,4%, у детей - в 10,5% случаев.

Нехолестатические циррозы печени составляют большую группу заболеваний, которые приводят к необходимости трансплантации печени. Так по пово­ ду алкогольиндуцированного цирроза печени выпол­ няется 21,6% всех трансплантаций у взрослого насе­ ления, цирроза печени С-генеза - \9,5%, В-этиоло- гии - 6,1%, криптогенного цирроза печени — 12%, аутоиммунного цирроза - 5%.