3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

Холангиоцеллюлярный рак печени

Холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) встречается преимущественно у больных старше 50 лет и состав­ ляет до 25% от всех злокачественных опухолей пече­ ни (23). Следует подчеркнуть, что ХЦР может исхо­ дить из желчного эпителия как холангиол (перифе­ рическая форма), так и внепеченочных желчных про­ токов, о чем будет сказано ниже. Опухоль представле­ на каменистой плотности узлами белесовато-серого цвета. Часто имеются внутрипеченочные отсевы опу­ холи. Дифференциальную диагностику следует прово­ дить с метастатическим поражением печени.

Диагноз халангиоцеллюляркого рака печени выс­ тавляется только после исключения первичных зло­ качественных опухолей другой локализации. Холан­ гиоцеллюлярный рак печени часто развивается у боль­ ных с первичным склерозирующим холангитом, кис­ тами желчных протоков, неспецифическим язвенным колитом. Как уже было отмечено в главе, посвящен­ ной диагностике опухолей печени, ХЦР в отличие от других первичных новообразований печени характе­ ризуется наличием признаков сегментарной желчной гипертензии, проявляющейся дилятацией прилегаю­ щих к опухоли желчных протоков, наличием желту­ хи, увеличением уровня щелочной фосфатазы и гам- ма-глютамилтранспептидазы в крови, а также значи­ тельным повышениям онкомаркера CA-I9—9.

Классификация по TNM соответствует таковой при первичном раке печени, при этом должно быть мор­ фологическое подтверждение диагноза.

Мы имеем опыт лечения 6 больных с ХЦР (1 муж­ чина, 5 женщин), у 2 была диагностирована III ста­ дия заболевания, у 4 — IVA. В 2 случаях была выпол­ нена ПГГЭ, в 1 - ЛГГЭ, в 1 — HP, в 1 — наружное транспеченочное дренирование, умерла 1 больная после ПГГЭ вследствие нарастающих явлений пече­ ночной недостаточности. В одном случае была выпол­ нена диагностическая лапаротомия. Наибольшая про­ должительность жизни составила 1,5 года у больной 41 года после ПГГЭ по поводу ХЦР III стадии.

Небольшое количество наблюдений не позволяет нам делать серьезные обобщения, однако, сравнивая их с литературными данными, можно сказать, что холангиоцеллюлярный рак, как правило, выявляется на поздних стадиях заболевания, не позволяющих добиться хороших отдаленных результатов лечения.

Рак проксимального отдела внепеченочных желчных протоков

Рак проксимальных отделов внепеченочных желч­ ных протоков составляет 10,5-26,5% от всех злокаче­ ственных поражений желчных протоков. Наиболее часто он встречается у мужчин старше 50 лет. На аутоп­ сии рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев (15). Впервые клинические проявления опухолей с локализацией в воротах печени были опи­ саны в 1957 г. (8) В 1965 г. Клатскин (Kiatskin) опубли­ ковал большое число наблюдений больных с раком общего печеночного протока (18).

ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНЫЙ РАК ПЕЧЕНИ

До настоящего времени ряд авторов считает опу­ холь Клатскина самостоятельным заболеванием, дру­ гие относят ее к опухолям внепеченочных протоков. На основании литературных данных и нашего соб­ ственного опыта, мы относим к опухолям Клатскина опухоли, исходящие из эпителия желчных протоков в промежутке между местом впадения в общий пече­ ночный проток пузырного протока и сегментарными печеночными протоками второго порядка.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют, что частота опухоли увеличивается у больных с неспеци­ фическим язвенным колитом, синдромом Кароли, зараженных Clonorchis sinensis и Opisthorchis viverrini, а также а-1-трипсин-дефиците, билиарном циррозе, врожденном фиброзе и поликистозе печени (22).

Опухоль Клатскина является медленно растущей опухолью, дающей отдаленные метастазы только на поздних стадиях заболевания, в 21,4%. Локальная ин­ вазия в паренхиму печени или элементы ворот пече­ ни встречается на ранних стадиях развития опухоли (22), что обусловливает трудности оперативного вме­ шательства при раке подобной локализации и необ­ ходимость в ряде случаев выполнения резекции пече­ ни различного объема.

Диагностика опухоли строится на изучении уров­ ня опухолевых маркеров (СА-19-9), данных ультра­ звукового исследования (УЗИ), прямых методов кон­ трастирования желчных протоков (ретроградная холангиопанкреатография — РПХГ, чрескожная чреспеченочная холангиография ЧЧХГ) и компьютерной томографии (КТ). В редких случаях приходится вы­ полнять ангиографическое исследование и тонко­ игольную биопсию опухоли (13,19). Дифференциаль­ ная диагностика проводится между такими заболева­ ниями, как первичный склерозирующий холангит, лимфома, метастатическое поражение ворот печени, синдром Мириззи, доброкачественные стриктуры желчных путей (17).

В 90% случаев опухоли желчных протоков явля­ ются аденокарциномами, в 10% случаев выявляются плоскоклеточный рак, карциноид и лейомиосаркома. Во всех наших наблюдениях имела место аденокарцинома.

Достаточно часто встречается периневральная ин­ фильтрация (15). По данным микроскопии, в прокси­ мальном направлении опухоль распространяется на 1,0 см от видимой границы опухоли, дистально — на 0,5 см, что необходимо учитывать при резекциях гепатикохоледоха по поводу рака.

Метастазирование в региональные лимфоузлы от­ мечается в 56,9%, распространение по лимфатичес­ ким сосудам — в 94,1%, инвазия в воротную вену — в 62,7%, периневральная инфильтрация - в 86,3%. Ин­ вазия опухоли в хвостатую долю отмечается в 36,4% случаев (20), что обусловливает в ряде случаев необ­ ходимость удаления I сегмента печени.

Признаками нерезектабельности являются билобарное вовлечение печеночной артерии и воротной вены или обширное прорастание в обе доли печени, наличие отдаленных метастазов (лимфоузлы, канцероматоз брюшины, асцит). Сопоставление данных УЗИ

(чувствительность 71%), КТ (42%), ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ, 58%), ангиографии (25%) позволяет выявить признаки нереэектабельности в 90% (17). Чувствительность КТ, РПХГ и чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), по нашим данным, составила, соответственно, 88,9, 93,4 и 96,5%.

Важным моментом при выборе объема операции при опухолях проксимальных желчных протоков яв­ ляется определение стадии процесса (по TNM), ха­ рактера поражения протоков по Bismuth-Cortelte (10),

атакже типа роста опухоли.

Всоответствие с классификацией Bismuth—Coriette, среди наших больных с опухолями проксимальных желчных протоков у 11,6% был I тип локализации опухоли, у 38,3% - II, у 18,3% - ІІІА, 11% - ІІІВ и у 20,8% - IV тип опухоли (рис. 71).

Первая радикальная операция по поводу рака об­ щего печеночного протока была выполнена в 1954 г (12). Резектабельность опухоли, по данным различ­ ных авторов, колеблется от 15 до 96,5% (9,20). Ради­ кальная операция, при которой в краях резецирован­ ного гепатикохоледоха не обнаруживаются опухоле­ вые клетки, возможна в 50,9%. При сочетании резек­ ции гепатикохоледоха с гемигепатэктомией радикаль­ ности можно добиться в 66,7%, без гепатэктомии — только в 27,3% (20).

При радикальном подходе к лечению больных с опухолями проксимальных желчных протоков, вклю­ чающем наряду с резекцией гепатикохоледоха и рас­ ширенную резекцию печени, операционная леталь­ ность, по данным литературы, составляет от 0% до 27,3%, послеоперационные осложнения возникают в 41,3% — 56,3% случаев, а 5-летняя выживаемость - 17% (20).

При выполнении паллиативных желчеотводяших операций, эндобилиарном дренировании и протези­ ровании, а также химио- и лучевой терапии продол­ жительность жизни больных не превышает 3—16 ме­ сяцев (4,15). Кроме того, качество жизни больных при этих операциях является неудовлетворительным вви­ ду рецидивирующего холангита и необходимости по­ стоянного ухода за дренажами, что является также одним из аргументов для выбора варианта оператив­ ного лечения. Актуариальная продолжительность жиз­ ни в течение 1 и 2 лет после трансплантации печени по поводу опухоли общего печеночного протока со­ ставляет, поданным R.Pichlmayr, 51 и 40%, при этом рецидив болезни развился у 36,4% (21).

Мы имеем опыт лечения 158 больных со злокаче­ ственными поражениями проксимальных отделов

желчных протоков. У 129 (82,6%) был рак общего пе­ ченочного протока, у 13 (8,2%) - рак желчного пу­ зыря с прорастанием в общий печеночный проток, у 16 (10,1%) — метастазы в ворота печени. Большую часть больных составляли мужчины — 60,8%. Основ­ ная часть пациентов были старше 60 лет (49,1%). Рас­ пределение больных по полу и возрасту при опухоли Клатскина представлено в табл. 24.

В клинической симптоматике преобладали безбо­ левая желтуха (100%), кожный зуд (88%), явления холангита (40%) и потеря в весе (17%). Большая часть больных сначала была госпитализирована в инфек­ ционные стационары с подозрением на вирусный ге­ патит, что значительно удлинило время до поступле­ ния больных в специализированную хирургическую клинику. Легкая желтуха (до 150 мкмоль/л) была толь­ ко у 10,4% больных, у 33,5% она была средней ин­ тенсивности (150-250 мкмоль/л), у 56,1% — тяжелой степени (общий билирубин более 200 мкмоль/л).

Верификация диагноза была основана на данных ультразвукового исследования, компьютерной томог­ рафии, чрескожной чрес печеночной холангиографии и ретроградной холангиопанкреатографии. Основны­ ми признаками проксимальных опухолей желчных протоков при УЗИ и КТ являются внутрипеченочная желчная гипертензия при нормальном диаметре об­ щего печеночного протока, наличие спавшегося жел­ чного пузыря в случае опухоли Клатскина или опухо­ левых масс в просвете желчного пузыря.

При прямом контрастировании выявляется блок на уровне общего печеночного протока, его протя­ женность и точную локализацию можно установить при сочетанном применении РПХГ и ЧЧХГ. После постановки диагноза при методах прямого контрас­ тирования желчных путей имеется возможность про­ извести декомпрессию желчных путей обычно чрес- кожно-чреспеченочно и редко - транспапиллярно. При нерезектабельных опухолях или при наличии тяже­ лой сопутствующей патологии производится эндопротезирование блокированного сегмента общего пе­ ченочного протока (рис. 72-75).

В последние годы появилась возможность 3-мер­ ной визуализации желчных протоков, для чего ис­ пользуются современные компьютерные технологии и пакеты программ, прилагаемые к спиральному ком­ пьютерному томографу и магнитно-резонансному то­ мографу. 3-мерная холангиография позволяет точно ориентироваться в топографии внутри печен очных желчных протоков перед радикальным вмешатель­ ством при опухоли Клатскина, а также перед вторым этапом оперативного вмешательства (после различ-

дикальных и условно радикальных оперативных вме­ шательств при высоких опухолях внепеченочных жел­ чных протоков. Подобные операции сопровождают­ ся достаточно низкой летальностью, обеспечивают удовлетворительное качество жизни, значительно продлевают жизнь большей части больных. Они дол­ жны производиться при условии тщательного отбо­ ра больных, на базе учреждений, имеюших отделе­ ния хирургической гепатологии и трансплантации печени (1,2,3,6,7).

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря составляет от 1 до 3% от всех злокачественных заболеваний. Продолжительность жизни в течение 5 лет после операций составляет все­ го лишь 1 - 5% (5,14,15,16,22,24). В 65 - 95% рак жел­ чного пузыря развивается на фоне желчно-каменной болезни. Основными методами диагностики являют­ ся ультразвуковая и компьютерная томография. Вы­ деляют четыре макроскопических варианта рака жел­ чного пузыря:

1) опухолевые массы полностью выполняют по­

лость желчного пузыря;

2)утолщение стенок желчного пузыря в результа­ те опухолевой инфильтрации;

3)грибовидная опухоль, выступающая в просвет желчного пузыря

4)грибовидная опухоль на фоне инфильтрирован­ ной стенки (22).

В ряде случаев опухоль желчного пузыря инфиль­ трирует гепатодуоденальную связку, что может явиться причиной механической желтухи. Данный вариант рака желчного пузыря необходимо дифференцировать с опухолью Клатскина, что иногда бывает очень зат­ руднительным ввиду близости анатомических струк­ тур и идентичной морфологической картины. Прогноз заболевания зависит от стадии болезни по TNM клас­ сификации (4).

Cubertafond P. el al.(14) проанализировал резуль­ таты лечения 724 больных с раком желчного пузыря, при этом был обобщен опыт лечения больных в 73 различных клиниках Франции за период 1980—1989гт. Соотношение женщин и мужчин соответственно было 78 и 22%, 85% больных имели хронический калькулезный холецистит, опухоль "in situ" по TNM — Tis была лишь в 3%, Т1-Т2 - в 11%, ТЗ-Т4 - в 86%. В 77% основным симптомом была боль в правом под­ реберье. Радикальные операции удалось выполнить только у 23% больных, в 77% случаев они имели пал­ лиативный характер (25% — эксплоративная лапаротомия). Наибольшая послеоперационная летальность (66%) была отмечена после паллиативных вмеша­ тельств у больных старше 70 лет. Средняя продолжи­ тельность жизни составила 3 месяца, наибольшая про­ должительность жизни была отмечена при Tis — бо­

РАК ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

лее 60 месяцев, при Т1-2 она составила более 22 ме­ сяцев, ТЗ-4 - 2—8 месяцев. При этом следует подчер­ кнуть, что продолжительность жизни не зависела от характера предпринятой операции.

Таким образом, авторы не выявили прогресса в лечении рака желчного пузыря за последние к мо­ менту написания статьи 10 лет. Данные французских авторов совпадают с нашим личным опытом.

Мы проанализировали результаты лечения 13 боль­ ных с раком желчного пузыря, что составило 9,8% от всех наших пациентов с холангиоцеллюлярными фор­ мами рака. Женшин было 12 (92,3%), мужчин — 1 (7,7%). Возраст большинства больных превышал 60 лет (84,6%). В 10 (76,9%) случаях имелся хронический калькулезный холецистит.

Объем операции по поводу рака желчного пузыря зависит от стадии процесса. При локализации опухо­ ли в пределах слизистой, что обычно является слу­ чайной находкой во время холеиистэктомии, доста­ точной является холецистэктомия с лимфаденэктомией из гепатодуоденальной связки.

При выходе опухоли за пределы желчного пузыря необходимо выполнять клиновидную резекцию ложа пузыря на глубину до 3,0 см. Большинство авторов, серьезно занимающихся данной проблемой, рекомен­ дуют сочетать холецистэктомию с резекций передней части (квадратная доля) SIV и сегментэктомией SV и SVI, реже приходится выполнять правостороннюю гепатэктомию. При распространении опухоли на холедох необходимо дополнять холецистэктомию резек­ цией гепатикохоледоха с последующей гепатикоеюностомией.

В 9 случаях была выполнена холецистэктомия, в 2 случаях она сочеталась резекцией гепатикохоледоха, в 1 - с резекцией квадратной доли, 1 была выполне­ на ЧЧХС. После операций умерло 3 (23,1%) больных, что было связано с тяжестью общего состояния боль­ ных и наличием механической желтухи тяжелой сте­ пени тяжести. Только у 2 больных была диагностиро­ вана II стадия рака и у одного - ІІІ стадия. В 6 случа­ ях опухоль была IVA стадии, в 4 — IVB. Лишь одна больная, перенесшая холецистэктомию по поводу рака желчного пузыря II стадии, прожила 5 лет после опе­ рации, после чего она была оперирована повторно (бигепатикоеюностомия) по поводу местного реци­ дива болезни, механической желтухи. Больная умерла через 8 месяцев от генерализации процесса. В осталь­ ных случаях продолжительность жизни не превыша­ ла 2 лет.

Неудовлетворительные результаты лечения боль­ ных с раком желчного пузыря свидетельствуют о не­ обходимости раннего выявления опухоли путем об­ следования больных в группе высокого риска (боль­ ные с хроническим калькулезным холециститом, воз­ раст старше 60 лет), а также разработок новых прото­ колов мулыимодального лечения.

1. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей-Москва-Медицина.-1982.-270с.

2.Данилов М.В., Вишневский В.А., Котовский А.Е., Саввина Т.В. и др. Желчеотводящие операции при злокачественных опухолях желчных путей.//Хи- рургия.-1983.-№11.-54-59.

3.Журавлев В.А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической жел­ тухой.-Киров.- 1992.- 206 с.

4.Патютко Ю.И., Бадалян Х.В., Котельников А.Г., Поддужный Д.В. Гепатопанкреатодуоденальная резекция при местно-распространенном раке желч­ ного пуэыря.//Хирургия.-1999.-№11.-СЛ5-1б.

5.Помелов B.C., Вишневский В.А., Велькер СИ. Диагностика и хирургическое лечение рака желчного пузыря.//Хирургия.~1991.-С.68-72

6.Петровский Б.В., Милонов О.Б., Смирнов В.Н., Мовчун А.А. Реконструктивная хирургия при пораже­ ниях внепеченочных желчных протоков.-Москва- Медицина,- 1980.-304с.

7.Федоров В.Д., Вишневский В.А., В.А. Кубышкин, Чжао А.В., Икрамов Р.З., Гаврилин.А.В. Хирур­ гическое лечение рака общего печеночного протока\\ «Кремлевская медицина. Клинический вестник» № 2, 2000г.

8.Altemeier W.A.,Gall E.A.,Zinnenger М.М.. Hoxworth P.L. Sclerosing carcinoma of the major intrahepatic bile ducts.//Arch.Surg.-1957.- Vol.75.- P.450.

9.Baer H.U., Dennison A.R., Blumgart L.H.

Management of primary liver tumors.// Surgery.International edition.-1992.-Vol.17.- P.58-64.

10.Bismuth H., Corlette M.B. Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the liver. // Surg.Gynecol. Obstet.- 1975.- Voi.140.-P.170.

11. Bismuth H., Castaing D., Traynor O. Resection or palliation of surgery in the treatment of hilar cancer./

/W.J.Surg.-l988.-N12.-P.39-47

12.Brown G.,Myers N. The hepatic duct: a surgical approach for resection of tumor.// Aust.N.ZJ.Surg.- 1954.-Vol.23.-P.308.

13.Carr D.H., Hadjis N.S.,Bankss A.P. et al. Computed Tomography of hilar cholangiocarcinoma: A new sign. //A.J.R.-1985.-VoU45.- P.53-56.

H.Cubertafond P.,Gainant A., Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 Carcinomas of the Gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey.// Annals of Surgery.-1994-Vol.219 -N.3.- P.275-280.

15.Dawson J.L.,Heaton N.D.Carcinoma of the biliary tree and gallbladder. // Surgery. International edition.- 1992.-Vol.17.- P.84-88.

16.Freeny P.C.,Lawson T.L.: Radiology of the pancreas.// SpringeI-Verlag,New-York.-l982

17.Gibson R.N.,Yeung J.N.,Thompson D. et al. Bile duct obstruction: Radiologic evaluation of level, cause and tumor resectability.// Radiology.- 1986.- Vol.160.- P.4347.

18.KJatskin G. Adenocarcinoma of the hepatic ductal its bifurcation within the porta hapalis: an unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. // Am.J.Med.-1965.-Vol.38.-P.241.

19.Meyer D.G., Weinstein B.J. Klatskin tumors of the bile ducts: Sonographic appearance. // Radiology.- 1983.- Vol.148.- P.803-804.

20.Ogura Y., MizumotoR., Tabata M., etal. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic confluence: Analysis of 55 resected carcinomas.// World J. Surg.- 1993.- Vol.l7.-P.85-93.

21.Pichlmayr R., Ringe B.,Lauchart W. Et al. Radical resection and liver grafting as the two main components of surgical strategy in the treatment of proximal bile duct cancer.// W.J.Surg.-1988.-N12.-P.68-77.

22.Reeders J.W.AJ., Molenaar A. H. M.,Antonides H.R. Bile duel malignancies. In.: Bile and bile duct abnormalities. Pathophysiology, Diagnosis and Management. Edited by Tytgat G.N.J, and Huibregtse K.-Stutigart;New York: Thieme - 1989.-126 p.

23.Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-Vol.I, U. Edited by L.N.Blumgart.

24.Thorsen M.K.,Quiroz T.L.,Lawson D.F.et al. Primary biliary carcinoma: CT evaluation.// Radiology.- 1984.- Vol.l52.-P.479-483.

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не ме­ нее 1,0 см от визуальных границ опухоли (17). Ис­ пользование современной хирургической техники (предварительная сосудистая изоляция резецируемо­ го участка печени, применение ультразвукового дес­ труктора-аспиратора, аргонового коагулятора, а так­ же пленкообразующих клеевых композиций) позво­ лило значительно уменьшить объем кровопотери и риск оперативного вмешательства.

Частота послеоперационных осложнений, по данным литературы, составляет от 19 до 43% (9,10). Послеоперационная летальность колеблется в пре­ делах от 4 до 7% (10). Послеоперационная леталь­ ность у больных с сопутствующим тяжелым цирро­ зом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии значительно выраженного цирроза — 2% (23).

Средняя продолжительность жизни при метаста­ тическом поражении печени без лечения составляет 6 месяцев (1, 28). Системная химиотерапия незначи­ тельно увеличивает продолжительность жизни в сред­ нем, до 9 месяцев (34). Выживаемость после опера­ ций по поводу метастазов колоректального рака в течение от 1 до 5 лет составляет соответственно 90, 69, 52, 40 и 37%. Практически столько же живут боль­ ные, оперированные по поводу метастазов, из дру­ гих первичных источников: 75, 54, 47, 38 и 20%. Раз­ ница в продолжительности жизни при этом статис­ тически не достоверна (5, 23, 24, 30, 41). Продолжи­ тельность жизни после операций по поводу солитарных и множественных метастазов достоверно не от­ личалась, однако при количестве метастазов 4 и бо­ лее она, по данным многих авторов, была достовер­ но ниже.

При анализе продолжительности жизни при колоректальных метастазах в зависимости от стадии первичной опухоли была выявлена достоверная раз­ ница между группами В и С, по Дюку, и отсутствие различий между С и D (синхронные с первичной опухолью метастазы в печени). При этом 5-летняя выживаемость при стадии В составила 36%, при С — 25% (22,27).

Статистически достоверные различия в длитель­ ности жизни после операции отмечены при различ­ ных стадиях метастатического поражения печени. При I стадии 3 года живут 73% больных, оперированных по поводу метастазов колоректального рака, при II стадии - 60%, при III стадии - 29% (17).

При сравнении продолжительности жизни в за­ висимости от объема операции худшие результаты были отмечены при расширенных гемигепатэктомиях по сравнению с лобэктомиями и резекциями пе­ чени меньшего объема. Длительность жизни после лобэктомий, левосторонних латеральных сегментэктомий и краевых резекций печени была одинаковой (22). Это объясняется тем, что расширенные резек­ ции печени предпринимаются по поводу больших, центрально расположенных метастазов, тогда как краевые резекции - при небольших периферичес­ ких поражениях.

При проведении системной химиотерапии после резекции печени до появления признаков рецидива заболевания была отмечена большая продолжитель­ ность жизни, чем в группе больных, которые ее не получали (22). Продолжительность жизни после ре­ зекции печени по поводу ее метастатического пора­ жения не отличалась в различных возрастных груп­ пах, а также не зависела от половой принадлежнос­ ти (22).

Продолжительность жизни без рецидива метаста­ зов составляет, по данным разных авторов, 6-10 ме­ сяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, пере­ несших резекцию печени по поводу ее метастатичес­ кого поражения, 3 года - 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пре­ делах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечен в 28% случаев. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I,II и III стадиях составляют соответ­ ственно 15, 9 и 7 месяцев (17). В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% - легкие, в 21% - малый таз, в )3% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наи­ более часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%) (7).

При рецидивах метастазирования в ряде случаев даже после обширных резекций печени имеется воз­ можность выполнения повторных резекций (19). В последние годы оперативное лечение метастазов пе­ чени все шире комбинируется с региональной хими­ отерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией не­ больших метастатических узлов, а также иммуномоделирующей терапией (2, 8, 11, 20, 25, 26).

Альтернативными вариантами лечения являются криодеструкция, СВЧ-воздействие, выпаривание ла­ зером и алкоголизация метастазов. При билобарном поражении или низком функциональном резерве пе­ чени, как это уже было сказано выше, в ряде случаев возможно выполнение трансплантации печени. Наи­ лучшие результаты при этом получены при метаста­ зах нейроэндокринных опухолей (32).

При выполнении резекции печени по поводу зло­ качественных ее поражений необходимо учитывать также возможность трансформации опухоли из нерезектабельной в резектабельную под воздействием химио- и лучевой терапии, это в первую очередь каса­ ется гепатоцеллюлярного рака печени и гепатобластомы, а также метастатического поражения печени (3, 36, 39).

Радикальное оперативное вмешательство невозможно при наличии отдаленных метастазов, а также обшир­ ных билобарных опухолях, вовлекающих в процесс эле менты глиссоновых структур, а также прорастании опу холи в нижнюю полую вену, тромбозе воротной вены. Однако в ряде случаев возможно выполнение резекции таких структур, вовлеченных в опухолевый процесс, как нижняя полая вена и печеночные вены, печеночная артерия и воротная вена. Циторедуктивная хирургия, о чем будет подробно сказано ниже, уже нашла свое ме­ сто в лечении метастазов печени.