3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

стадии опухоли операция возможна только после пред­ варительной региональной химиотерапии (внутричревная или внутрипорталъная).

В то же время в последние годы появилось поня­ тие о циторедуктивной терапии (33,34), т.е. уменьше­ нии объема опухоли с последующим химиотерапевтическим воздействием. Мы считаем подобную так­ тику при IV стадии ГЦР обоснованной, так как это позволяет устранить симптоматику, связанную с рас­ падом опухоли и интоксикацией, улучшает качество жизни больных.

На рис. 67—70 представлена паллиативная резек­ ция VI—VII сегментов печени при IVB стадии ГЦР у пациента 41 года. Больной жив в течение года, при­ знаков генерализации процесса нет, несмотря на со­ хранение мелких отсевов опухоли в левой доле пече­ ни. В настоящее время ему проводится системная хи­ миотерапия. Характер выполненных нами операций представлен в табл. 19.

Следует отметить, что практически все больные (за исключением 2 человек) имели обширное опухо­ левое поражение печени, превышавшее 6-7 см в ди­ аметре, у 40% больных диаметр опухоли превышал 10 см, у 16% — был более 15 см. Лишь 1 больной был оперирован при наличии опухоли, диаметр которой составил 2,0 см. У этого пациента очаговое образова­ ние не выявлялось на фоне жирового гепатоза на КТ, однако опухоль была визуализирована при УЗИ и ве­ рифицирована при цитологическом исследовании пунктата.

Неблагоприятными факторами 5-летней выжива­ емости после резекций печени по поводу первичных злокачественных опухолей являются:

возраст старше 30 лет; наличие цирроза печени; диаметр опухоли более 5 см; наличие некроза в опухоли; отсутствие видимой капсулы;

поражение правой доли печени; узловая форма роста; повышение уровня АФП;

низкая дифференциация опухоли; расстояние от плоскости резекции менее 2 см;

• сдвиг в ряде биохимических показателей (уро­ вень гамма-глютамилтранспептидазы выше 100 ед, обшего билирубина более 21 мкмоль/л, снижение альбумина ниже 35 г/л, уровень щелочной фосфотазы свыше 250 ед/л) (3,31).

Резектабельность при ГЦР колеблется от 15,9 до 65,7%. Рецидив ГЦР в 50-90% случаев является при­ чиной смерти больных. Продолжительность жизни после радикальных операций в сроки до 5 лет состав­ ляет от 26 до 49%, что убедительно свидетельствует о необходимости оперативного лечения ГЦР. Послеопе­ рационная летальность колеблется от 0,9 до 15%. что связано с различием контингента больных по степе­ ни тяжести сопутствующего цирроза, а также прин­ ципами отбора их для операции (табл. 20).

Наши данные и данные литературы свидетельству­ ют о высокой операционной летальности при нали­ чии цирроза печени (до 25-35%) и менее 5% при

отсутствии такового. Все летальные исходы при ГЦР пришлись на период с 1987 по 1996 гг., причем у 2 умерших больных имелся цирроз печени, а 2 были оперированы экстренно в связи с разрывом опухоли. С 1996 по 1998 гг. летальных исходов при резекциях печени по поводу ГЦР не было. Послеоперационные осложнения, которые, как и летальные исходы, де­ тально будут разобраны в соответствующей главе, развились у 11 (33,3%) больных.

Рецидив следует ожидать у 60% больных после ре­ зекции печени (31), способствующими факторами являются:

•размеры опухоли > 5 см; количество узлов > 3;

•прорастание капсулы печени; вовлечение воротной вены; стадия опухоли;

Рецидив заболевания в сроки от 1 — 5 лет после операции развились у 25% наших больных, причем на первые три года после операции рецидивы отме­ чены у 71,4% наблюдаемых.

Ниже приведена сводная табл. 20, отражающая ре­ зультаты операций при ГЦР в ведущих гепатологических клиниках.

Таким образом, по резектабельности, количеству послеоперационных осложнений и отдаленным ре­ зультатам лечения наши данные соответствуют боль­ шинству зарубежных клиник. Высокие цифры леталь­ ности, отмеченные в первые годы лечения больных с ГЦР, были связаны с наличием у больных цирроза печени (2) и выполнением операций в связи с ос­ ложненным течением ГЦР (1 некроз опухоли, 2 спон­ танных разрыва опухоли). Тщательный отбор больных для операции, оценка функциональных резервов пе­ чени и минимизация объема вмешательства при цир­ розе печени являются основными факторами успеш­ ного исхода операции.

Трансплантация печени

Трансплантация печени выполняется при ГЦР на фоне цирроза печени, когда резекция печени невоз­ можна ввиду низких функциональных резервов. Наи­ лучшие отдаленные результаты отмечены при фиброламеллярной форме ГЦР (более 70% больных живет 3 года).

Противопоказаниями к трансплантации печени яв­ ляются внепеченочное распространение опухоли, вов­ лечение в процесс региональных лимфоузлов, а так­ же сосудистая инвазия и тромбоз воротной вены. Ре­ цидив заболевания в трансплантате развивается в 40 - 65% случаев. В связи с этим, после трансплантации печени по поводу ГЦР обязательной является химио­ терапия 5-фторурацилом, цисплатиной и адрибластином. Трехлетняя продолжительность жизни после трансплантации печени при этом составляет от 25 до 45%. Iwatsuki при сравнении результатов резекций пе­ чени у 76 больных с ГЦР и 105 трансплантаций пече­ ни не выявил достоверных различий в продолжитель­ ности жизни в обеих группах больных, последняя коррелировала со стадией опухоли (27). После транс-

Консервативная терапия ГЦР

Химиотерапия

Продолжительность жизни при нерезектабельном ГЦР без лечения составляет от 7 до 8 месяцев (20). Как показали многочисленные работы, системная и внутриартериальная химиотерапия малоэффективна при ГЦР, продолжительность жизни в обоих случаях не превышает 7 месяцев. Наилучшие результаты получе­ ны при внутриартериальной химиоэмболизации. При этом в печеночную артерию вводят цитостатик (адриамицин, цис-платина), растворенный в липоидоле или смешанный с микроэмболами (гидрогель, желатино­ вая губка и др.) Трансартериальная эмболизация была впервые разработана в 1976 г. Goldstein el al.(14). Поло­ жительный эффект такой терапии связан с длительно­ стью нахождения (до 30 суток) селективно подведен­ ного цитостатика в пределах опухоли. Стабилизация процесса отмечается у 80% больных, прогрессирование — только у 20%. Летальность в пределах 60 дней от момента химиоэмболизации прямо пропорциональна степени тяжести цирроза печени. Так, при Child А ле­ тальность составляет 2,8%, Child В - 8%, Child С - 37% (9). Продолжительность жизни в течение 2 и 3 лет после химиоэмболизации составляет соответственно 30 и 25%. Мы применили различные варианты региональ­ ной химиотерапии у 4 больных с ГЦР, при этом в од­ ном случае при VIA стадии ГЦР правой доли печени была выполнена предоперационная химиоинфузия адриамицина из расчета 25 мг/кг, больной умер через месяц поле ПГГЗ в результате тромбоза печеночных вен, повлекшего острую печеночную недостаточность.

Криохирургия

В последние годы в ряде центров при нерезектабельных ГЦР успешно применяется криохирургия. Ме­ тодика предполагает интраоперационное охлаждение опухоли жидким азотом, подаваемым в специальный наконечник. Методика малоэффективна при размерах опухоли более 5 см, а также близком расположении сосудисто-секреторных образований печени, исклю­ чающих полноценное охлаждение опухоли ввиду опас­ ности повреждения крупных сосудов и желчных пу­ тей. Отдельные авторы, используя криометод, доби­ лись 3-летней продолжительности жизни у 21% боль­ ных с нерезектабельным первичным раком печени.

Алкоголизация

Чрескожная алкоголизация опухолевых узлов пе­ чени под контролем УЗИ в последние годы находит все больше и больше сторонников. Летальность при алкоголизации составляет 1,8%, осложнения разви­ ваются в 1,3—2,4% случаев (22). 5-летняя продолжи­ тельность жизни составляет от 30 до 41%, что сопос­ тавимо с таковой при резекциях печени по поводу ГЦР. Через 5 лет местный рецидив возникает в 15%, новые очаги — в 74% случаев.

Мы провели чрескожную алкоголизацию при ре­ цидивах ГЦР у 2 пациентов, при этом в обоих случа­ ях была достигнута деструкция узлов, подтвержден­ ная при биопсии. В одном случае через 1 месяц после чресхожной алкоголизации была выполнена атипич­ ная резекция VIII сегмента печени.

Достижения в мультимодальном лечении гепатоцеллюлярного рака, в том числе применение внутрипортальной и внутриартериальной химиоэмболизации, позволяют в настоящее время трансформи­ ровать опухоль из VI А стадии в III стадию, что в последующем позволяет успешно выполнять ради­ кальную операцию с актуариальной 5-летней про­ должительностью жизни 58,5% (34). Продолжаются научные исследования в области иммунотерапии интерлейкином, моноклональными антителами. Луче­ вая терапия с использованием внешнего или внут­ реннего облучения I = 192 находится в стадии ис­ следования, и доказательств ее эффективности еще не получено.

Основой успешной терапии гепатоцеллюлярного рака является диагностика ранних форм опухолей (<2 см), что возможно при активном диспансерном об­ следовании в группах высокого риска (исследование АФП и УЗИ каждые 6 месяцев).

Редкие злокачественные опухоли печени

Нейроэндокринный рак печени

Нейроэндокринный рак, локализующийся в пече­ ни, встречается как у детей, так и у взрослых. Неред­ ко имеется дифференциация опухолевых клеток по типу гепатоцеллюлярного или холангиоцеллюлярного рака. Первичная нейроэндокринная опухоль пече­ ни встречается достаточно редко (5, 28).

Макроскопически опухоль может иметь белый или желтый цвет, хорошо отграничена от здоровой тка­ ни, плотная на ощупь. Морфологически нейроэндокринные опухоли характеризуются однородностью кле­ ток, а также хорошо выраженной фиброваскулярной

стромой. При ультраструктурном анализе выявляют­ ся характерные нейросекреторные гранулы.

Мы обладаем опытом лечения 7 больных с пер­ вичными карциноидными опухолями печени (табл. 21).

Наш немногочисленный опыт свидетельствует о преобладании мужчин при первичных нейроэндокринных поражениях печени. Ни в одном случае мы не выявили паранеопластического синдрома, диагноз был установлен на основании данных морфологичес­ кого исследования.

Малое число наблюдений не позволяет сделать вы­ вод о продолжительности жизни у этих больных пос­ ле оперативного лечения, однако, следует отметить, что одна больная с массивным билатеральным пора­ жением печени жива более 5 лет от момента установ­ ления диагноза, лечение включало рентгеноэндоваскулярную окклюзию собственной печеночной арте­ рии и последующие курсы системной химиотерапии.

Гепатобластома

Данная разновидность опухоли печени встречает­ ся у детей в первые годы жизни (первые 3 года). Гепа­ тобластома составляет 65-70 % от всех опухолей, ди­ агностируемых у детей до 5 лет, соотношение боль­ ных мужского и женского пола составляет 2:1. Гепатоцеллюлярный рак печени (ГЦР) у детей до 5 лет встречается крайне редко, но может встречаться у детей грудного возраста (29).

В 50% случаев к моменту диагностики опухоль за­ нимает до 4 сегментов печени. Как правило, опухоль хорошо отграничена от здоровой печени, плотная, имеет вид солитарного узла. Данный вариант опухоли имеет склонность к прогрессивному росту. Микроско­ пически опухоль представлена эмбриональными и

Таблица 21

(или) фетальными эпителиальными или смешанны­ ми с мезенхимальными элементами клетками. Харак­ терным является наличие участков экстрамедуллярно­ го гемопоэза внутри опухоли. Достаточно часто микро­ скопически отмечается инфильтрация опухолевой тка­ нью сосудистых структур, что требует выполнения ре­ зекции печени на достаточном расстоянии от видимой границы опухоли. Мезенхимальные элементы представ­ лены веретенообразными клетками. Внутри опухоли возможно формирование остеоидной и хрящевой тка­ ни. Радикальная резекция печени позволяет излечивать до 30—50% больных с гепатобластомой (24, 25).

Неблагоприятными прогностическими факторами являются наличие мультицентрической опухоли (23), опухоли, преимущественно состоящей из эмбриональ­ ных клеток, и недифференцированной гепатобластомы (32).

Комбинированное лечение с использованием химиотерапевтических средств (адриамицин, винкристин, циклофосфамид и 5-фторурацил) и лучевого воз­ действия позволяет в ряде случаев добиться значи­ тельной редукции опухоли и впоследствии выполнить радикальную резекцию. Мы имеем опыт лечения 3 па­ циентов с первичными злокачественными опухолями мезенхимальной и смешанной природы. Все больные были мужского пола от 16 до 46 лет. В одном случае опухоль была признана нерезектабельной, в другом - произведена ЛКЛЭ, в третьем - неанатомическая резекция SIV-V-VI-VII. В последнем случае у юноши 16 лет через 7 месяцев после первой операции раз­ вился рецидив заболевания, приведший к смерти.

Саркомы печени

Первичные и метастатические саркомы печени встречаются редко. Наиболее частым вариантом сар­ комы печени является ангиосаркома и лейомиосаркома. В 50% случаев они образованы гладкомышечной тканью (19). Достаточно редко встречаются фибросаркомы и злокачественная фиброзная гистиоцитома (6, 7, II). Метастатические саркомы чаще связа­ ны с саркомой матки, желудка или кишечника (13).

Ангиосаркома является редким заболеванием, встречающимся преимущественно у взрослых, свя­ занным с интоксикацией промышленными продук­

тами (мышьяк, тория хлорид, винилхлорид). Дока­ зана прямая связь заболевания с применением тория диоксида, который широко применялся в 1930 — 1950 гг. в качестве контрастного вещества.

Ангиосаркома, как правило, растет мулътицентрично в обеих долях печени. По консистенции напомина­ ет губку. Микроскопически характеризуется наличием плеоморфных эндотелиальных клеток в стадии митоза. Часто встречаются очаги кровоизлияния и некроза. Опухоль часто метастазирует в легкие, кости, лимфа­ тические узлы, селезенку и надпочечники. Средняя продолжительность жизни при ангиосаркоме состав­ ляет 6 месяцев. Оперативное вмешательство и химио­ терапия мало влияют на прогноз заболевания (21).

Менее злокачественным течением обладает эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Макроскопически она представлена мультицентрическими круглыми узлами белого цвета с ободком красноватого цвета вокруг, Узлы имеют размеры до 5 и более см. рассеиваются в обеих долях печени. Микроскопически они представлены фиброзным центром, бедным клеточными элемента­ ми, и богатой клетками периферией, состоящей из дендритных и эпителиальных клеток (последние рас­ пределяются по ходу сосудистых структур печени). Дан­ ный вариант саркомы необходимо дифференцировать с холангиоцеллюлярным раком печени, склерозирующим гепатоцеллюлярным раком, склерозирующей ангиосаркомой и метастазами аденокарциномы (12, 18).

Единственным вариантом оперативного лечения при данной форме саркомы, при условии отсутствия отдаленных метастазов, является трансплантация пе­ чени (19). Эмбриональная рабдомиосаркома и эмбри­ ональная саркома встречаются преимущественно в детском возрасте и очень редко — у взрослых. Только радикальная резекция опухоли позволяет продлить жизнь этим больным (10, 15, 17).

Мы располагаем небольшим опытом лечения боль­ ных с саркомами печени. Информация о них приведена в табл. 22. Редкость заболеваний не позволяет четко оха­ рактеризовать семиотику сарком по данным УЗИ и СКТ, однако следует подчеркнуть, что, как и при других зло­ качественных поражениях печени, они являются высо­ ко васкуляризированными образованиями неоднород­ ной структуры. Эти опухоли не имеют четких контуров, что соответствующим образом проявляется при дуплек-

сном сканировании и накоплении контрастного веще­ ства при СКТ с в/в болюсным усилением.

Ни в одном случае до операции диагноз не был поставлен. Только в последнем случае (№3 в табл. 22) у женщины 45 лет при СКТ, комплексном УЗИ и ци­ тологическом исследовании пунктата на фоне гепатоцитов были выявлены капилляры и липидные вклю­ чения, позволявшие ретроспективно высказаться о генезе опухоли. Клиника проявлялась тупыми болями в правом подреберье, а при УЗИ была выявлена уме­ ренно васкуляризированная гиперэхогенная опухоль с ровными четкими контурами 45x53 мм, при СКТ - образование 46x33 мм с четкими неровными конту­ рами неоднородной структуры с плотностью включе­ ний 41-38-8 Н в нативную фазу и 63-119 в артери­ альную, что свидетельствовало о высокой васкуляризации опухоли. Эти данные до операции позволили заподозрить ангиолипому или атипичную гемангиому печени. На операции в 6-м сегменте печени была выявлена мягкотканая опухоль 40x50мм. На разрезе опухоль имела жировые включения. Больная успешно перенесла неанатомическую резекцию печени, жива 10 месяцев после операции без признаков рецидива.

Малое число наблюдений не позволяет нам выс­ казаться о продолжительности жизни у пациентов с саркомами печени после радикальных операций, дан­ ный вопрос может быть решен, как и при других ред­ ких опухолях печени, путем объединения и совмест­ ного анализа опыта различных учреждений.

Цистаденокарцинома печени

Неопластические кисты печени (цистаденома пече­ ни) являются достаточно редким заболеванием и встре­ чаются преимущественно у женщин (80%)

(6,7,10,11,12,13,15,17,18,19,21). Характерным является наличие папиллярных разрастаний в полости кисты, микроскопически стенки выложены слизеобразующим цилиндрическим эпителием. Стенки кисты имеют раз­ личную толщину, нередко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с простыми кистами печени, цистаденомой печени, кистозными метастати­ ческими опухолями печени, а также с эхинококкозом.

В большинстве случаев окончательный диагноз можно поставить лишь только после удаления опухо­

ли или при цитологическом исследовании содержи­ мого кисты. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачественной трансформации, что обуславливает необходимость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании ди­ агностируется цистаденокарцинома, необходимо вы­ полнение анатомической резекции печени, 5-летняя продолжительность жизни при этом составляет толь­ ко 25% (19).

Опыт нашего лечения больных с цистаденокарциномами печени представлен в табл. 23. Опухоль отно­ сится к редким первичным злокачественным пора­ жениям печени (1, 2, 26, 29).

Частота цистаденокарциномы, по нашим данным, составила 5,7% среди первичных злокачественных опу­ холей печени. Все больные были женщины от 44 до 61 г.

Одна больная 44 лет была оперирована через 6 месяцев после предпринятой в другой больнице фенестрации кисты 8-го сегмента, оказавшейся, при рет­ роспективной оценке цистаденокарциномой. Данный факт еще раз подтверждает необходимость срочного гистологического исследования при операциях по поводу кистозных и солидных опухолей печени.

Плоскоклеточный рак печени является крайне ред­ ким первичным заболеванием печени (1,4%), мы встретились с данной патологией у 1 больного — муж­ чины 48 лет, которому была произведена паллиатив­ ная резекция распадающейся опухоли IV-V-VI сег­ ментов печени.

Таким образом, наш опыт свидетельствует, что наиболее часто встречающейся первичной опухолью печени является гепатоцеллюлярный рак (65,7%), значительно реже встречаются холангиоцеллюлярный рак печени (8,6%), первичные карциноиды (10%) и цистаденокарциномы (5,7%). Саркомы печени и опу­ холи мезенхимального происхождения неуточненного морфогенеза, а также плоскоклеточный рак у взрос­ лого населения развиваются крайне редко. Единствен­ ным методом, позволяющим продлить жизнь боль­ ным с первичными злокачественными опухолями пе­ чени, является хирургический.

Совершенствование диагностика опухолей на ран­ них стадиях, а также активное внедрение неоадьювантной терапии, а также объединение усилий онкологовхимиотерапевтов и хирургов - гепатологов позволят улуч­ шить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Таблица 23

1. Икрамов Р.З. Кисты печени (Диагностика и ле­ чение). - Дисс.докт,- Москва. -1992. — 290 с.

2.Линберг Б.Е. К вопросу о непаразитарных кис­ тах поджелудочной железы, печени, почек. // Нов. хир. архив.- 1925,- № 5 - С. 660-671.

3.Панахов Д.М. Факторы прогноза при первич­ ных злокачественных опухолях печени. — Дисс. докт.- Москва-1996 г.- 270 с.

4.Трапезников Н.Н., Двойрин В.В. Злокачествен­ ные новообразования в СССР за 1989-2005 гг.- Мос- ква.-1990.- №11.-59с.

5.Ali М., Fayemi А.О., Braun E.V.: Malignant apudoma of the liver with symptomatic intractable hypoglycemia. // Cancer-1978- Vol.42.- P.686-692.

6.Alberti-Flor J.J., O'Hara M.F., Weaver F. et al.: Malignant fibrous histiocytoma of the liver.// Gastroenterology.-1985.-Vol.89.-P.890-893.

7.Bodker A.,Boiesen р.т.: A primary fibrosarcoma of the liver.// Hepato-gastroenterology.- 1981,- Vol.28.- P.218-220.

8.Baer H.U., Dennison A.R., Blumgart L.H, Management of primary liver tumors.// Surgery.International edition.-1992,-Vol.!7.- P.58 -64.

9.Bismuth H., Morino M., Sherlock D. et all. Primary treatment of hepatocellular carcinoma by arterial chemoembolization.// Am.J. Surg-1992.- Vol.163.-P.387- 397.

10.Chang W.W.L.,Agha F.P.,Morgan W.S. Primary sarcoma of the liver in the adult.// Cancer.- 1983.- Vol.52.- P.1510-1517.

11.Chen K.T.K.: Hepatic leiomyosarcoma. J.Surg.Oncol -1983.-Vol.24.-P.325-328.

12.Dean P.J., Haggitt R.C.,O'Hara C.J. Malignant epitelioid hemangioendothelioma of the liver in young woman: Relationship (o oral contraceptive use.// Am J.Pathol.- 1985.- Vol.9.-P.695-704.

13.Edmondson H.A. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. Atlas of tumor pathology.Fascicle 25, Washington D.C. Armed Forces Institute of Pathology.- 1985, p. 181.

14.Goldstein H.M., Wallace S., Anderson J.H. et al. - Transcalheter occlusion of abdominal tumors. // Radiology.- 1976.- Vol.120- P.539-545.

15.Harris M.B.,Shen S..Weiner M.A. et al. Treatment of primary undifferentiated sarcoma of the liver with surgery and chemotherapy.// Cancer.- 1984,- Vol.54.- P.28592862.

16.Haaga J.R.,Vanek J.Computed tomography guided liver biopsy using the Menghini needle.// Radiology.- 1979.-Vol. 133.-405-408.

17.Horowitz M.E., Elcubanas E., Webber B.L. et al.

Hepatic undifferentiated /embrional/ sarcoma and rhabdomyosarcoma in chiidren.//Cancer.- 1987.- Vol.59.- P. 396-402./

IS.Ishak K.G.,Sesterhenn I.A.,Goodman Z.D. et al. Epitelioid hemangioendothelioma of the liver: A clinicopathologic and followup study of 32 cases.// Hum Pathol.-l984.-Vol.15.-P.839-852.

19.1watsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989.- Vol. 25N5,- P.281-379.

20.Jaeger H.J., Mehring U.M., Castaneda F. (Dortmund, Germany). Sequential Transarterial Chemoembolization for Unresectable Advanced Hepatocellular Carcinoma.// Cardiovascular and Interventional Radiology.- 1996.- Vol.19.- N.6 P. 388396.

21.Locker G.Y.,Doroshow J.H., Zwelling L.A. et al. The clinical features of hepatic angiosarcoma : A report of four cases and review of the English literature.// Medicine.- 1979.-Vol.58.- P.48-64.

22. Livraghi Т., Lazzoroni S., Meloni F. et al. Intralesional Ethanol injection in the treatment of Unresectable Liver Cancer.// WJ.Surg.-1995.-Vol.19,- N6.-P.801-806.

23.Morita K.,Okabe L.Ochino Let al:The proposed Japanese TNM classification of primary liver carcinoma in infants and children. // Jpn. J.Clin.Oncol.-1983.- Voi.I3.-P.361-369.

24.Price J.В., Schullinger J.N.,Santulli T.V. Major hepatic resection for neoplasia in children. // Arch. Surg.- 1982.-Vol.117.- 1139-1141.

25. Randolph J. Chandra R., Leiken S. Malignant liver tumors in infants and children.// World J. Surg.—1980.- Vol.4.-P.71-81.

26.Sanfelippo P.M.,Beahrs O.H.Weland L.H. Cystic disease of the liver. //Ann. Surg.- 1974.-Vol. 179,- P.922925.

27.Selby R., Kadry Z., Carr B. et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. // World J.Surg-1995.-Voll9-P.53~58.

28.Smith A.L.,AuIdist A.W.: Succesful surgical resection of an hepatic gastrinoma in a child. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. - 1984. - Vol.3 - P.801-804.

29.Surgery of the liver and biliarу tract. - London 1994Vol.I, II. Edited by L.N.Blumgart'/p. 1211 R.S.Jones/.

30.Tatsuta M., Yamamoto R., Kasugai H. et al. Cytohistologic diagnosis of neoplasms of the liver by ultrasonically guided fine needle aspiration biopsy.// Cancer.-1984.-Vo).54.-P.1682-1686.

31.Usatoff V. Management of Hepatocellular carcinoma.// Advanced Trainee Symposium Alfred

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Hospital, march 15th, 1997 (http://www.monash.edu.au/ informatics/alfsurg/hepatoma. htm).

32.Weinberg A.G.,Finegold M.J.-. Primary hepatic tumors of childhood//Hum.Pathol.-1983.-Vol.14.-P.5l2- 537.

33.Yamamoto M.,Iizuka H.Matsuda M. El al. The indications for tumor mass reduction surgery and

subsequent multidisciplinary treatment in stage IY hepatocellular carcinoma.// Jpn J Surg.-1993.-Vol23.- P.675-681.

34.ZhaoYou Tang., YeQin Yu., Xin-Da Zhou. Treatment of unresectable primary liver cancer: with reference to cytoreduction and sequential resection. // World J Surg.// ]995.-VoJ 19.-P.47-52.