3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

Другую большую группу составляют холестатические циррозы печени (первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, не­ редко возникающий на фоне болезни Кароли или кисты холедоха, первичный склерозирующий холангит, часто сочетающийся с неспеци­ фическим язвенным колитом и болезнью Кро­ на). Так по поводу первичного билиарного цир­ роза выполняется 10,9% трансплантаций у взрос­ лых, первичного склерозирующего холангита - 9,9%.

55% детских трансплантаций печени выполняет­ ся по поводу билиарной атрезии.

J 5,4% детских трансплантаций и 3,3% взрослых - выполняется по поводу врожденных дефектов мета­ болизма печени. К таким заболеваниям относятся аль­ фа-1- трипсиндефицит, болезнь Вильсона, гемохроматоз, тирозинемия, гипероксалурия, гликогенозы II и I типа, гиперлипидемия [I типа.

Трансплантация печени позволяет значительно про­ длить жизнь и при ряде злокачественных поражений печени при условии отсутствия внепеченочного рас­ пространения опухоли. Немаловажным является пред- и послеоперационная химиотерапия ввиду значитель­ ного риска рецидива основного заболевания в транс­ плантате. Среди взрослого населения 4,6% трансплан­ таций производится в связи со злокачественными за­ болеваниями печени, среди детского - 1,5%. Наиболее частыми злокачественными поражениями печени яв­ ляются гепатоцеллюлярный рак, холангиоцеллюлярный рак, гепатобластома (у детей), гемангиоэндоте-

ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

лиома, метастатические поражения. Лучшие отдален­ ные результаты отмечены при фиброламеллярном ва­ рианте гепатоцеллюлярного рака, гепатобластоме, а также метастазах нейроэндокринных опухолей.

Другими показаниями для трансплантации пече­ ни являются:

1.Кистозный фиброз печени (наследственное за­ болевание, выявляющееся у 1 из 2000 новорожден­ ных, болезнь проявляется образованием густого, вяз­ кого секрета во многих органах, который забивает мелкие протоки в легких, печени и поджелудочной железе, при этом в 20% случаев развивается цирроз печени).

2.Синдром Бадда-Хиари.

3.Заболевания печени, индуцирующиеся полным парентеральным питанием.

4.Неонатальный гепатит.

5.Семейный холестаз, или болезнь Байлера.

6.Поликистоз печени.

7.Ряд доброкачественных опухолей, которые мо­ гут поражать всю печень (гемангиома, печеночноклеточная аденома, узловая фиброзная гиперплазия).

Необходимость выполнения трансплантации пече­ ни возникает ежегодно у 10-20 человек на 1 миллион населения. С учетом этой цифры несложно высчитать потребности различных стран в этой операции.

Технические аспекты трансплантации печени были разработаны в эксперименте еще в 50-х годах про­ шлого века Демиховым, Welch и Starzl (1,9,10). В настоящее время трансплантация печени является стандартным оперативным вмешательством при це-

лом ряде заболеваний печени.

Трансплантация печени начинается с операции у донора. Технология донорской операции предусмат­ ривает визуальную оценку качества трансплантата, его отмывание холодным консервирующим раствором, гепатэктомию и помещение извлеченной печени в контейнер со льдом при температуре 4"С. Время холодовой ишемии печени в 37-62% случаев ортотопической трансплантации печени (ОТП) составляет от 6 до 10 часов и редко превышает 20 часов (1,1%)- В качестве консервирующего раствора используется либо раствор Бельцера (Висконсинского университета), либо кардиоплегический раствор Бретшнейдера (НТК). На рис. 134 представлена схема холодовой перфузии органов Брюшной полости по T.Starzl.

После отмывания донорской печени необходима дальнейшая препаровка ее сосудистых структур с це­ лью подготовки к последующей трансплантации. Опе­ рация осуществляется на небольшом столике (back table), в хромированном тазике со льдом при темпе­ ратуре 4°С, при этом печень находится в пакете, за­ полненном консервирующим раствором. "Back table»- олерация включает в себя иссечение ткани диафраг­ мы, забрюшинной клетчатки, жировой ткани вокруг чревного ствола и обшей печеночной артерии. В слу­ чае артериальной аномалии выполняется реконструк-

тивное вмешательство. После окончательной подго­ товки печень вновь упаковывается и помещается в термостат со льдом.

Ортотопическая аллотрансплантация печени

Наиболее распространенным вариантом пересад­ ки печени является трансплантации трупной печени в ортотопическую позицию. Оперативный доступ не отличается от описанного выше варианта при опера­ циях на печени. На всех этапах операции необходим тщательный гемостаз. В первую очередь выделяют эле­ менты гепатодуоденальной связки, последовательно пересекаются холедох, правая и левая печеночная ар­ терии. Из рыхлой клетчатки выделяется ствол ворот­ ной вены. Дальше мобилизуются правая и левая доля печени, пересекается правая надпочечниковая вена, выделяются над- и подпеченочные отделы нижней полой вены.

В большинстве центров, выполняющих трансплан­ тацию печени, в агепатический период осуществля­ ется вено-венозный байпасс, описанный в главе VIII (рис. 134). Использование байпасса позволяет умень­ шить давление в портокавальных анастомозах, зна-

чительно уменьшить объем интраоперационной кровопотери на различных этапах мобилизации печени. Кроме того, уменьшается риск гемодинамических на­ рушений во время беспеченочного этапа операции, что дает возможность спокойно произвести включе­ ние донорской печени в кровоток. В ряде центров веновенозное шунтирование используют лишь в 20% слу­ чаев, когда проба на пережатие нижней полой вены сопровождается снижением параметров центральной гемодинамики более чем на 40% (гипотония, сниже­ ние сердечного индекса и выброса).

После начали вено-венозного шунтирования пос­ ледовательно на воротную вену, нижнюю полую вену выше почечных вен и надпеченочный отдел нижней полой вены накладываются сосудистые зажимы, после чего выполняется гепатэктомия. Далее, если через ниж­ нюю чревную вену не была канюлирована воротная вена, то через пересеченный ствол воротной вены в нее вводят армированную канюлю 23F или 28F, пос­ ле чего в байпасс включается и воротная система кро­ вообращения. Общий поток крови через центрифуж­ ный насос Biopump при этом составляет от 2000 до 4000 мл.

После гепатэктомии осуществляется остановка кровотечения из ложа печени, которое частично перитонизируется париетальной брюшиной.

На следующем этапе операции донорская печень извлекается изо льда, после чего последовательно на­ кладываются анастомозы над- и подпеченочного от­ дела нижней полой вены (prolen - 3-0) и воротной вены (prolen 5-0). После завершения анастомоза во­

ОРТОТОПИЧЕСКАЯ АЛЛОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ

ротной вены начинается этап реперфузии печени. Последовательно снимаются зажимы с воротной вены, под- и над печеночного отделов нижней полой вены. На этом этапе может наблюдаться реперфузионный синдром: гипотония, снижение сердечного выброса, повышение давления в легочной артерии, снижение общего периферического сопротивления крови. Разви­ тие синдрома связано с выбросом в системный крово­ ток биологически активных аминов, калия, остатков консерванта из печени, а также охлаждением крови в процессе ее прохождения через донорскую печень.

После реперфузии печень быстро восстанавливает свою окраску, о хорошей функции печени свидетель­ ствует активное поступление желчи через пересечен­ ный конец холедоха. После тщательной ревизии ве­ нозных анастомозов и остановки кровотечения после венозной реперфузии печени приступают к этапу ар­ териальной реконструкции. В большинстве случаев на­ кладывается анастомоз между чревной или общей пе­ ченочной артерией донорской печени и собственно печеночной или общей печеночной артерией реци­ пиента. При этом используют prolen 7-0 и бинокуляры. Реже чревный ствол донорской печени вшивается в аорту выше чревного ствола или в артериальный кондуит, вшиваемый в брюшную аорту реципиента ниже почечных артерий. После артериальной репер­ фузии выполняется билиарная реконструкция. После холецистэктомии выполняется либо билиодигестивный анастомоз на отключенной по Ру петле тощей кишки, либо билио-билиарный анастомоз на Т-об- разном дренаже. Окончательный вид ортотопической

Техника трансплантации печени с использова­ нием техники Piggyback заключается в выполнении гепатэктомии у реципиента с сохранением нижней полой вены. Данная техника предоставляет возмож­ ность обойтись без вено-венозного байпасса, а так­ же используется при родственной трансплантации печени. При подшивание донорской печени необхо­ димо наложение лишь верхнего анастомоза между объединенным устьем печеночных вен реципиента и надпеченочным отделом нижней полой вены до­ норской печени. Далее сшиваются воротная вена и печеночная артерия. Подпеченочный отдел нижней полой вены донорской печени перевязывается (рис.136). Техника Piggyback позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери и время опе­ ративного вмешательства. Выполнение гепатэктомии при гипертрофии I сегмента печени представляет значительные технические трудности и в ряде слу­ чаев невозможна; в этом случае выполняется стан­ дартная трансплантация печени.

Reduced size трансплантация печени

В тех случаях, когда размеры донорской пече­ ни превышают размеры печеночной ямки у реци­ пиента, возможно использование редуцированного в объеме трансплантата. При этом используется либо правая, либо левая доля печени. Резекция печени донора осуществляется на «back table*. Пер-

Дальнейшее развитие техники трансплантации пе­ чени заключалась в предложении использования од­ ной донорской печени сразу для двух реципиентов. При этом производится разделение донорской пече­ ни на две части in vivo или ex vivo на back table. К правой доле отходит нижняя полая вена, и она обыч­ но пересаживается взрослому реципиенту по стандар­ тной методике. Левой доле для оттока сохраняется левая и средняя печеночная вены, и она трансплан­ тируется ребенку, при этом используется техника «Piggybacko (рис.137). Первую split трансплантацию пе­ чени выполнили хирурги из Ганновера в 1988 г. (7).

Auxiliary трансплантация печени

В ряде случаев, когда имеется надежда на регене­ рацию печени, при фулминантной печеночной недо­ статочности производится пересадка дополнительной печени (auxiliary трансплантация печени). Смысл опе­ рации заключается в резекции левой доли печени и трансплантации в ортотопическую позицию допол­ нительной левой доли донорской печени (рис. 138). В ряде случаев редуцированную в размерах донорскую печень пересаживают в гетеротопическую позицию (ниже собственной печени), при этом по типу конец в бок сшиваются нижняя полая и воротная вены донорсхой печени и соответствующие вены реципиента. Артерия вшивается в аорту ниже почечных артерий. В случае регенерации и восстановления функции соб-

Таблица 38

ственной печени, что обычно происходит в пределах 3-4 недель, происходит постепенная атрофия допол­ нительной печени после отмены иммуносупрессоров. Если же функция оставшейся печени реципиента не восстанавливается в результате прогрессирования не­ кроза гепатоцитов, дополнительная печень начинает гипертрофироваться и полностью берет на себя фун­ кции пораженной печени реципиента. При этом на­ ступает полная атрофия собственной печени.

Родственная трансплантация печени

Нехватка трупных донорских органов способство­ вала поиску новых вариантов трансплантации пече­ ни. В 1989 г. бразильским хирургом Raia была предло­ жена родственная трансплантация печени (8). Доно­ ром в этом случае становятся живые родственники. Наиболее часто эта методика используется у детей, им пересаживается П+Ш сегменты от одного из ро­ дителей (Рис. 139). В настоящее время родственная трансплантация печени стала выполняться и у взрос­ лых реципиентов. В последнем случае у живого доно­ ра забирается правая доля печени. Гепатэктомия у реципиента выполняется с сохранением нижней по­ лой вены. Забор органов от живых доноров имеет ряд важных этических аспектов, связанных с по­ тенциальным риском операции для живого донора. Пионерами методики родственной трансплантации печени являются Otte J.B. и Broelsch С.Е. (4,6).

Ниже приводятся статистические данные, касаю­ щиеся детской трансплантации в различных странах. В 2000 году в Западной Европе в 11 центрах было выполнено 228 родственных трансплантаций печени из них 105 —детям, 123 взрослым реципиентам. При этом в 90% (111 из 123) была трансплантирована правая доля печени родственного донора. Умер 1 до­ нор (0,4%), различные осложнения после операции развились у 17,8 % доноров. Выживаемость реципи­ ентов составила — 86%, трансплантатов - 83%.

В США к 2000 г. имелось 30 центров, осуществ­ ляющих трансплантацию печени у детей. Летальность среди родственных доноров составляет 0,3%. Выжи­ ваемость реципиентов в США составляет 88%, В 18% после родственных трансплантаций развиваются ос­ ложнения со стороны желчных протоков, в 3% — тромбозы печеночной артерии. В России вопросы род­ ственной трансплантации разрабатываются в РНЦХ РАМН (2).

Ксенотрансплантация печени

Пересадка органов от животных (ксенотрансплан­ тация) давно занимает умы ученых. Первая попытка ксенотрансплантации печени обезьяны человеку была предпринята в 1992 г. в г. Питтсбурге (США). До сих пор все попытки ксенотрансплантации закончились неудачей в результате развития сверхострой реакции

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

отторжения. Изучение вопросов иммунотолерантности и разработка новых иммуносупрессоров позво­ лят в будущем разрешить проблемы, связанные с ксенотрансплантацией.

Осложнения трансплантации печени

После трансплантации необходим постоянный прием препаратов, селективно подавляющих иммун­ ную систему таких, как сандиммун-неорал, такролимус, преднизолон и азатиоприн. Наиболее частые ос­ ложнения ближайшего послеоперационного периода отражены в табл. 38.

В отдаленные сроки после трансплантации пече­ ни также могу развиваться осложнения такие, как хроническая реакция отторжения, стриктуры желч­ ных анастомозов, бактериальные и вирусные инфек­ ции, рецидив основного заболевания ( вирусные ге­ патиты, злокачественные опухоли), лимфопролиферативные заболевания, саркома Капоши и др.

Все это приводит к необходимости постоянного диспансерного наблюдения за больными после транс­ плантации печени.

Отдаленные результаты трансплантации печени

Продолжительности жизни после трансплантации печени свидетельствует о высокой эффективности этой операции при большинстве терминальных заболева­ ний печени. Так, при нехолестатических циррозах печени в течение 1 года живут 86,6% пациентов, 3 года — 77,5%, 5 лет - 71,4%. При холестатических цир­ розах эти сроки соответственно составляют 90,8, 84,9

и81,2%, при билиарных атрезиях у детей - 90,9, 85,1

и82,9%, при фулминантной печеночной недостаточ­ ности — 79,9, 71,5 и 68,9%, врожденных нарушениях метаболизма90%, 82,4% и 79,5%. Следует акценти­ ровать внимание на том, что при злокачественных поражениях печени 5-летняя продолжительность жиз­ ни составляет 38,9%. Это оправдывает выполнение трансплантации печени при условии строгого отбора онкологических пациентов для этой операции. 20-лет­ няя продолжительность жизни после трансплантации печени, по данным Института трансплантации им. То­ маса Старзла, превышает 40%.

Взаключение этой главы следует подчеркнуть, что развитие трансплантации печени в нашей стране крайне актуально. Необходимо целевое финансирование дан­ ного раздела медицины, создание новых центров транс­ плантации в крупных городах России, а также кон­ центрация усилий медицинских институтов и универ­ ситетов, хирургических и терапевтических гепатологических клиник в подготовке медицинских кадров по проблемам трансплантации органов и тканей. Важным является раннее выявление и лечение больных с забо­ леваниями печени, нуждающихся в трансплантации.

1.Демихов В.П. Пересадка жизненно важных ор­ ганов в эксперименте.-Медгиз.—1960-259с.

2.Константинов Б.А. К десятилетнему опыту трансплантации печени в РНЦХ РАМН.// Анналы РНЦХ РАМН-2000, выпуск 9.- С.2-5.

3.Bismuth H.,Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver grafting in children.// Surgery. ~1984.-Vol.95.-P. 367— 370

4.Broelsch C.E., Whitington P.F., Emond J.C. et al. Liver transplantation in children from living related donors:surgical techniques and results. //Ann Surg-1991.- VoI.214.-P.428-439.

5.Conference of Medical Royal College and their Faculties in the UK. Diagnosis of brain death. // Br.Med.J — 1967-P.1187-8.

6.Otte J.B., De Goyet J, Sokal E. et al. Sized reduction

of the donor liver is a safe way to alleviate the shortage of size-matched organs in pediatric liver transplantation. // Ann.Surg-1990-Vol.211- P.146-157.

7. Pichlmayr R.,Ringe B.,Gubernatis G. et al. Transplantation einer SpenderLeber auf zwei Empfanger (Splitting-transplantation). Eine neue Methode in det Weiterentwicklung der Lebersegment-transplantation.// Langenbecks Arch. Chir-1988 -P.212.367-377.

8.RaiaS.,Nery J.R.,Mies S. Liver transplantation from live donors.//Lancet-1989.-Vol.2.-P.497.

9.Starzl Т.Е., Marchioro T.L., Kaaulla K.N.Von, Hermann G., Brittain R.S. and Waddell W.R. eHomotransplantation of the Liver in Humans*// Surgery, Gynecology, and Obstetrics.-1963.-Vol.ll7.-P.659-76.

10.Welch C.S. A note on transplantation of the whole liver in dogs.// Transpl. Bull.-1955.-Vol.2.-P.54-55.

Факторы, влияющие на развитие осложнений при операциях на печени по данным литературы, пред­ ставлены в табл. 39 (I, 2).

Как видно из таблицы, большинство авторов счи­ тает, что объем кровопотеря, длительность операции, а также длительность послеоперационного нахожде­ ния в стационаре влияют на частоту воспалительных (септических) осложнений.

Наши данные свидетельствуют о развитии разно­ образных осложнений после резекции печени у 30,5% пациентов (табл. 40).

Частота гнойных осложнений, по нашим данным, составила 29 (9,3%) на 311 резекций печени. Неинфицированные жидкостные скопления в зоне опера­ ции и плевральной полости возникают соответствен­ но в 9,3% и 7,1% (табл. 41).

В последние годы при выполнении вмешательств на печени стали широко использовать аргон-усилен­ ную коагуляцию, ультразвуковой хирургический ас­ пиратор, кроме того, для профилактики инфекции появились высокоэффективные антибактериальные

препараты. Все это привело к улучшению ближайших результатов резекций печени, а также к снижению числа воспалительных осложнении. Анализ осложне­ ний за последние 5 лет (после оперативных вмеша­ тельств различного объема на печени по поводу опу­ холей) представлен в табл. 42.

Наши данные свидетельствуют о том, что наибо­ лее частым осложнением в последние годы при ре­ зекциях печени был реактивный плеврит (20,8%). Наи­ большее количество осложнений отмечается при пра­ восторонних обширных резекциях печени.

Следует подчеркнуть, что большое значение в уменьшении частоты воспалительных осложнений имеет рациональное дренирование брюшной полости. Предпочтение следует отдавать закрытым дренажам типа Jackson-Pratt, так как открытые дренажи при­ водят к инфицированию раневой поверхности пече­ ни и брюшной полости, что предрасполагает к воз­ никновению гнойных осложнений (3).

Мы в своей практике предпочитаем оставлять не более 2 силиконовых дренажей, герметично соеди-

Таблица 39

няющихся со стерильным пакетом. Дренажи удаляют­ ся на 5-7-е сутки при количестве отделяемого не бо­ лее 50 мл.

Регулярное бактериологическое исследование от­ деляемого по дренажам позволяет на ранних фазах диагностировать инфицирование перитонеального выпота, своевременно произвести санацию и смену дренажей в брюшной полости, назначить повторный курс антибиотиков.

Первостепенное значение имеет динамический УЗИ-контроль брюшной и грудной полостей у боль­ ных после резекций печени. При высоком риске раз­ вития осложнений он должен проводится в 1-е сут­ ки, впоследствии — каждые 3 суток после операции вплоть до удаления дренажей. Чувствительность УЗИ и КТ при диагностике жидкостных скоплений в пос­ леоперационном периоде, по нашим данным, состав­ ляет соответственно 97,4 и 98,8%.

Широкое внедрение в практику пункционно-дре- нажного лечения позволило нам полностью отказать­ ся от оперативных вмешательств при отграниченных воспалительных осложнениях, возникающих после резекций печени.

Наиболее частыми невоспалительными осложне­ ниями, характерными для вмешательств на печени, являются печеночно-почечная недостаточность и свя­ занные с ней желудочно-кишечные кровотечения из острых язв, что было отмечено у 4,2% наших пациен­ тов, а также внутрибрюшное кровотечение и желчеистечение в результате неадекватного гемо- и желчестаза (0,9%). Это необходимо учитывать при заверше­ нии операций на печени и в ближайшем послеопера­ ционном периоде.

Обязательным при больших резекциях является контроль показателей центральной гемодинамики, адекватное возмешение кровопотери и гиповолемии,

переливание белковых препаратов (альбумин), кор­ рекция КЩС, при необходимости — переливание све­ жезамороженной плазмы. Особое внимание необхо­ димо уделять профилактике желудочно-кишечного кровотечения, рациональному парентеральному и раннему энтеральному питанию. Особенно осторож­ но следует относиться к назначению гепарина в ран­ нем послеоперационном периоде после обширных резекций печени ввиду резкого снижения продукции факторов коагуляции. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений после вмешательств на печени при отсутствии признаков кровотечения ре­ комендуется назначение фраксипарина с 3—4-х суток операции.

Другими осложнениями после вмешательств на печени являются нагноение раны (4,8%), острая сер­ дечно-сосудистая недостаточность (1,3%), тромбоэм­ болия легочной артерии (0,3%), табл. 43.

Причины летальных исходов после операций на печени

После 314 операций по поводу опухолей печени умерло 25 (7,96%) больных, из них 18 (72%) страда­ ли злокачественными заболеваниями печени, 7 (28%)

—имели доброкачественные опухоли печени.

Вструктуре причин летальных исходов основное место занимала ОПН - 12 (48%) случаев, массивная интраоперационная кровопотеря — 7 (28%), гнойные осложнения - 2 (8%), острая сердечно-сосудистая недостаточность — 2 (8%) и прочие — 2 (8%) случая.

Значительное снижение послеоперационной ле­ тальности в последние годы (1 (1,9%) летальный ис­ ход на 53 резекции печени) связано не только с на­ коплением опыта оперативкой техники и внедрени­ ем новых технологий, которые были описаны в соот-

Таблица 41