3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

1. Волчанский А.И. Диагностика и лечение воспа­ лительных осложнений на печени и желчных путях// Дисс. канд.- Москва.-1998 г.

2. Andersson R., Bengmark S. Infections in hepato- pancreatico-biiiary surgery.// Surgery of the iiver and

biliary tract. - London 1994-Vol. I Edited by L.N.BIumgart,

P.147-160.

3.Donovan A, Beme T.// Surgery of the liver and biliary tract. - London 1994-VoI.I Edited by L.N.Blumgart, P. 1234.

зволяет добиться достоверной стабилизации и увели­ чения продолжительности жизни у больных с IV ста­ дией опухолей печени, а также при внутрипеченочном рецидиве или повторном печеночном метастазировании злокачественных опухолей.

Темпы роста опухолей и диспансерное наблюдение

Изучение темпов роста различных опухолей, с на­ шей точки зрения, является очень важным, так как позволяет рационально спланировать сроки конт­ рольных обследований больных после операций в за­ висимости от нозологии, что, в свою очередь, важно для раннего выявления и активного лечения рециди­ ва болезни. Как уже было отмечено в соответствую­ щих главах, рецидив заболевания при ГЦР развива­ ется в 28% случаев, причем в первые 3 года возникает 71,4% всех рецидивов, при метастазах колоректального рака 24% внутри печеночных рецидивов разви­ вается в 1-й год после резекции печени.

Значительно чаще рецидивируют метастазы неколоректального рака, из 13 прослеженных больных он

развился у 6 (46,2%), причем в первый год было вы­ явлено 66,7% рецидивов в печени.

В соответствии с литературными данными ()), вре­ мя удвоения метастазов колоректального рака в пече­ ни составляет от 50 до 112 дн, при этом большая часть МТС выявляется при размерах I см3 (10 мдл. клеток). Таким образом, если объем очага составляет I мм-', то его теоретически можно выявить через 10 месяцев.

Наши данные свидетельствуют, что темпы увели­ чения злокачественных опухолей в печени, в частно­ сти, колоректальных метастазов, значительно выше.

Мы изучили скорость роста метастазов в печени, гепатоцеллюлярного рака, карциноидов у 15 больных. При этом не было выявлено достоверных различий в скорости увеличения размеров злокачественных но­ вообразований различного генеза. Последняя варьи­ ровала в широких пределах от 0,8 мм/мес. при злока­ чественном карциноиде печени до 13,5 мм/мес. при метастазах карциноида прямой кишки и не зависела от степени дифференциации опухоли.

Важно отметить, что у 3 пациентов было отмечено

ускорение роста очагов печени после операции, у 1 - замедление. Малое число наблюдений не позволяет убедительно высказаться о причинах смены темпов роста очагов в печени, скорее всего это связано с из­ менениями в иммунологическом статусе пациентов в послеоперационном периоде.

Средняя скорость роста опухолей печени состав­ ляет, по нашим данным, 5,0 ±1,71 мм/мес, что тео­ ретически позволяет выявить ранний рецидив болез­ ни уже через 1—2 месяца от момента первичной опе­ рации при условии прогрессирования процесса.

Основываясь на полученных данных, мы рекомен­ дуем первые 2 года после удаления первичной опухо­ ли или резекции печени по поводу ее первичного или вторичного поражения злокачественным процессом проводить контрольное обследование (УЗИ, онкомаркеры) не реже одного раза в 3 месяца.

ПОВТОРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕЧЕНИ

Подобная тактика сделала возможным выявление ранних рецидивов, что позволило в 2 случаях выпол­ нить повторную резекцию печени и в 5 — провести комбинированную терапию, включавшую трансарте­ риальную химиоэмболизацию и чрескожную алкого­ лизацию очагов в печени.

Кроме того, наши данные позволяют рекомендо­ вать небольшую «отсрочку» в 1—2 месяца от момента выявления метастазов в печени до выполнения ради­ кальной операции, что позволяет более объективно исключить или подтвердить билобарное поражение печени. В эти сроки можно провести полноценное предоперационное обследование, а также системную или региональную химиотерапию. При необходимос­ ти в эти сроки может быть выполнена портальная эмболизация.

Повторные вмешательства на печени

С накоплением опыта лечения больных с опухо­ лями печени (прежде всего это касается злокачествен­ ных новообразований) рано или поздно перед хирур­ гами встает дилемма: оперировать повторно или нет при рецидиве или повторном метастазировании в пе­ чени. Ответ на этот вопрос может быть дан в настоя­ щее время однозначно: при удалимых унилобарных рецидивах в печени и даже в легких следует предпри­ нять повторную резекцию печени. Только такой под­ ход позволяет продлить жизнь этим больным.

Несомненно, что операцию следует дополнять од­ ним из вариантов химиотерапии, при этом мы пред­ почитаем сочетание системной химиотерапии с трансартериальной химиоэмболизацией. Подобной тактики придерживается большинство зарубежных авторов, серьезно занимающихся этой проблемой.

Средняя продолжительность жизни после повтор­ ных резекций печени составляет, по данным клини­ ки Мейо, 3, 4 года, актуариальная 4-летняя выжива­ емость — 43%. При повторных вмешательствах не было получено серьезных осложнений, летальность соста­ вила 5%. Средний интервал между резекцией первич­ ной опухоли и возникновением метастазов в печени составил 8 месяцев. Средний интервал до повторного выявления метастазов в печени составил 12 месяцев. Кумулятивный уровень прогрессирования заболева­ ния после повторных резекций печени ко 2-му году составил 40%. Авторы не выявили факторов, досто­ верно влияющих на продолжительность жизни после повторных операций (2).

Перспективы лечения больных с опухолями печени

Исходя из нашего собственного опыта, а также литературных данных, можно с оптимизмом утверж­ дать, что в настоящее время имеются резервы для улучшения результатов лечения больных с очаговы­ ми новообразованиями печени и проксимальных жел­ чных протоков. Прежде всего это касается ранней ди­ агностики, рационального диспансерного наблюде-

ния за динамикой развития опухоли (при доброкаче­ ственных опухолях), а также аргументированной по­ становки показаний к резекции печени того или ино­ го объема.

Изолированного оперативного вмешательства при злокачественных опухолях печени (речь прежде всего идет о Ш — IVA стадии метастатического поражения печени, гепатоцеллюлярного рака и опухоли общего печеночного протока) недостаточно. В вышеупомя­ нутых случаях необходимо проведение комбинирован­ ного лечения. При этом региональная химиотерапия должна сочетаться с системной химиотерапией, а в случае рака общего печеночного протока - с внутрипротоковой лучевой терапией.

Перспективным является разработка вопросов иммунотерапии, привлечение достижений генной инженерии, использование противоопухолевых моноклональных антител. В рамках одного лечебного уч­ реждения подобные высокозатратные исследования провести практически невозможно. Успех в лечении возможен лишь при преемственности в работе раз­ личных центров, мультицентровых исследованиях, использовании согласованных протоколов до- и пос­ леоперационной неоадьювантной терапии с последу­ ющим статистическим анализом обобщенных данных.

Расширение показаний к циторедуктивной резекции печени и внедрение трансплантации печени

Единственным методом, позволяющим реально продлить жизнь больным с VIA и, в ряде случаев, с IVB стадиями опухолей печени, является циторедук-

тивная терапия в сочетании с комбинированным ле­ чением. Кроме того, в ряде случаев, о чем уже гово­ рилось выше, возможна конверсия опухолей из IVA в III стадию, что позволяет выполнить радикальное вмешательство.

Следует подчеркнуть, что при далеко зашедших формах рака печени и внепеченочных желчных про­ токов немаловажным является улучшение качества жизни больных, что входит в задачи циторедуктив­ ной терапии.

Уменьшение объема опухоли печени, паллиатив­ ная резекция опухолей внепеченочных желчных про­ токов позволяют уменьшить явления интоксикации, холангита, а также устранить ряд других симптомов, связанных с некрозом опухоли и опухолевой инток­ сикацией.

Даже распространение опухолей печени на гепатоауоденальную связку, поджелудочную железу и тол­ стую кишку у больных без тяжелых сопутствующих заболеваний не останавливает в настоящее время ряд хирургов от выполнения эвисцерации верхней поло­ вины живота с последующей кластерной трансплан­ тацией печени с панкреатодуоденальным комплексом.

Дополнительные возможности повышения резектабельности опухолей печени открываются с внедре­ нием предоперационной портальной эмболизации с целью увеличения объема функционирующей здоро­ вой паренхимы печени. Внедрение в практику хирур­ гии печени реконструктивных операций на сосудах, а также экстракорпоральных резекций печени позво­ лят увеличить число больных с VIA стадией опухолей печени, которым возможно будет провести радикаль­ ные операции.

1.Bozzetti F., Bignami P., Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases.// Annals of Surgery.- 1987.-Vol.205.- N3.-P. 246—269.

2.Que F.G., Nagomey D.M. Resection of "recurrent"

colorectal metasteses to the liver.// BritJ.Surg.-I994.-Vol. 81.- P.255-258. - (Department of Surgery of Gastroenterologic and General Surgery, Meyo Clinic and Meyo Foundation, 200 First Street South West, Rochester, Minnesota 55905, USA).

В заключение авторы считают необходимым еще раз акцентировать внимание читателя на важности унифицированных подходов в "стандартных" ситуа­ циях. Речь прежде всего идет о предоперационном об­ следовании больных с опухолями печени и внепеченочных желчных протоков, их отборе и подготовке к оперативному вмешательству, а также технике опе­ раций на печени, послеоперационном ведении и дис­ пансерном наблюдении.

Следует подчеркнуть, что большинство очаговых и диффузных заболеваний печени в настоящее время поддаются комплексному лечению. Основным явля­ ется раннее выявление заболеваний печени, а также направление пациентов для обследования и лечения в специализированные гепатологические центры, име­ ющие опыт лечения подобных больных, а также воз­ можности для проведения оперативных вмешательств

различной категории сложности вплоть до трансплан­ тации печени. Важным является объединение усилий врачей различных специальностей, а также проведе­ ния мультицентровых исследований по единым про­ токолам (речь прежде всего идет о мультимодальном комбинированном лечении пациентов со злокаче­ ственными поражениями печени и внепеченочных желчных путей).

Авторы выражают надежду, что данный труд бу­ дет способствовать улучшению лечения больных с за­ болеваниями печени, а также послужит основой для выработки единых протоколов обследования и лече­ ния больных с очаговыми поражениями печени и желчных протоков.

Авторы будут благодарны за критические замеча­ ния, касающиеся этой книги, они обязательно будут учтены в последующих публикациях.

А

Абсцессы печени

-классификация 82

-клиническая картина 82

-диагностика 82

-антибиотикотерапия 82

-оперативное лечение 82-83

-амебные абсцессы 83 Альвеоккокоз печени 90

-жизненный цикл паразита, этиология 90

-морфологическая картина 90

-хирургическое лечение 90

Ангиосаркома 57 Ангиографическое исследование 24

Артериальное кровоснабжение печени 14

Б

Болезнь Кароли 80-81, цв. вклейка

В

Вне- и внутрипеченочные желчные протоки 14

Г

Галотан 32 Гемангиома печени

-эпидемиология 41

-клиническая картина 41

-гистология 41

-диагностика 41

-РЭО 26, 27, 42, 43

-оперативное лечение 42, 43 Гепатобластома 56 Гепатосцинтиграфия 25 гепатоцеллюлярная аденома

-эпидемиология 43

-гистология 44

-диагностика 44

-лечение 44 Гепатоцеллюлярный рак

-эпидемиология 50

-связь с циррозом печени 50

-клиническая картина 51, 52

-гистология 50

-диагностика 51-53, 21-25

-признаки нерезектабельности 53

-РЭО 26-29

-лечение

-оперативное 53

-результаты 136, 54

-трансплантация печени 54

-химиотерапия 55

-криохирургия 55

-алкоголизация 55

-мультимодальное лечение 56, 136

-внутрипортальная и внутриартериальная химиоэмболизация 27, 55

-циторедуктивная терапии 54, 138

-рецидив 137, 54

Д

доброкачественные опухоли печени

-тактика лечения.

-классификация 40

3 Злокачественные опухоли печени

-классификация 50

И

Интраоперационная инфузионно - трансфузионная терапия 35 Интраоперационное ультразвуковое исследова­

ние 95-97

К

Кистозное расширение внутри печеночных прото­ ков - см. болезнь Кароли Количественные критерии тяжести печеночной

недостаточности при механической желтухе 20

Л

Лабораторные методы диагностики 20 Лейомиома печени 45, цв. вклейка Липосаркома. клиническое наблюдение 58

М

Метаболизм и детоксикация в печени лекарствен­ ных препаратов 31 Метастатические опухоли печени.

-mTNM классификации метастазов печени 67

-колоректальные метастазы в печени

-диагностика 21-25, 69

-объем резекции печени 69-70

-рецидив 71

-послеоперационные осложнения 70

-отдаленные результаты 71

-неколоректальные метастазы в печени 72 Мобилизация печени 95

Н

Нейроэндокринный рак печени 56 Непаразитарные кисты печени

-этиология 76

-морфология 76

-диагностика 76

-пункционно-склерозирующая терапия 76

-фенестрация 76, 115

-перецистэктомия 76, 115

-поликистоз печени 77, 78

О

Онкомаркеры 21 Опухоль Клатскина