3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

Техника сегментарных резекций печени

Бисегментэктомии II+III

Данный вид резекции является относительно про­ стым в техническом отношении. В большинстве слу­ чаев операцию можно выполнить из срединного лапаротомического доступа. Мобилизуется левая доля печени. Линия резекции проходит в 5 мм левее пу­ почной фиссуры, начинается слева от надпеченочного отдела нижней полой вены у левого угла треу­ гольного расширения серповидной связки, затем идет параллельно пересеченной серповидной связке, пе­ реходит на нижнюю поверхность печени и затем сле­ дует в 5 мм левее синуса Рекса и пупочной связки (рис. 101).

После пережатия гепатодуоденальной связки капсула печени рассекается электроножом по описан­ ной выше линии. По мере разделения паренхимы от переднего края печени поочередно перевязываются

ипересекаются сосудисто-секреторные ножки к III

иII сегменту, а также левая печеночная вена в 1—2 см от места ее слияния со средней печеночной ве­ ной (рис. 102).

Бисегментэктомия II+III была выполнена 21 боль­ ному, летальных исходов не было, что подтверждает относительную безопасность данного вмешательства.

Резекция правого заднего сектора (бисегментэктомия VI+VII) и сегментэктомии VI, VII

Правый задний (боковой) сектор располагается позади сегментов VIII,V, примыкает к нижней полой вене (рис. 103). Для выполнения данной технически сложной операции необходима хорошая экспозиция, достигаемая при разрезе типа «мерседес*, и полно­ ценная мобилизация правой доли печени. При этом пересекаются серповидная, правая треугольная и ве­ нечная связки, задняя поверхность печени отделяет­ ся от нижней полой вены. Оптимальным является пред­ варительное пережатие сосудисто-секреторных ножек

кданному сектору, что достигается при заднем интрапаренхиматозном доступе, однако выделить футляр

кSVII нередко бывает крайне сложно.

Выполнение «чистой* анатомической резекции VI -VII сегментов технически трудноосуществимая опе­ рация ввиду сложности выделения всех глиссоновых элементов к задним сегментам и соответственно де­ маркации заднего правого сектора печени.

Выделение одной из сосудисто-секреторных ножек к VI сегменту обычно не представляет больших про­ блем, при их перевязке достигается демаркация пе­ редней части правой печеночной фиссуры (рис. 104).

Точное положение правой печеночной вены мож­ но определить при интраоперационном ультразвуко­ вом исследовании. Плоскость резекции находится в 1,0 см кзади от правой печеночной вены и идет па­ раллельно ей по направлению к правому краю ниж­

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

ней полой вены. Разделение паренхимы проводят пос­ ле предварительного пережатия гепатодуоденальной связки. Поэтапно, начиная с нижнего края, произ­ водится перевязка правых притоков правой печеноч­ ной вены, глиссоновых футляров к SVI и SVII, иногда терминального отдела средней печеночной вены, которая нередко осуществляет отток из части VI сегмента.

Опасным является повреждение основного ствола правой печеночной вены, при этом возможно нару­ шение оттока крови из передних сегментов печени.

Изолированная сегментэктомия SVI и SVII про­ водится достаточно редко, обычно в форме периопухолевой т.е. атипичной резекции печени. Анатоми­ ческое удаление SVII является очень сложным ввиду трудности демаркации границ сегмента. Это обуслов­ лено сложностью предварительного интрапаренхиматозного выделения глиссоновой ножки к этому сегменту, так как она располагается глубоко и сзади от правой печеночной ножки. Использование ульт­ развукового диссектора, интраоперациоиного ульт­ развука с контрастированием сегмента значительно облегчает данную операцию, что требует дальней­ шей разработки. Большая часть SVII расположена внебрюшинно между листками правой венечной связ­ ки. При мобилизации правой доли печени в области венечной связки необходимо соблюдать осторожность во избежание травмы капсулы правой почки и над­ почечника. При травме надпочечника последний сшивается атравматической нитью 4—0. Паренхима­ тозное кровотечение легко останавливается спрейили аргон-усиленной коагуляцией.

Удаление VI сегмента, как правило, несложно. После мобилизации правой доли печени кзади от ложа желчного пузыря, в области его шейки на глубине 1,0 см выделяется и после предварительного пережатия перевязывается глнссоновый футляр к SVI. По линии демаркации (на 5 мм кзади от нее) проводится разде­ ление ткани печени в пределах удаляемого сегмента (рис. 104 - 105).

Резекция правого переднего сектора (бисегментэктомия V + VIII)

и сегментэктомии V; VIII

Удаление правого переднего (медиального) сек­ тора является технически сложным вмешательством. Прежде всего его трудность обусловлена опасностью травмирования правой и средней печеночных вен. Операция начинается с мобилизации печени, холецистэктомии. Далее задним чреспаренхиматозным или фиссуральным доступом выделяются сосудисто-сек­ реторные ножки к V, V[II сегментам печени, после­ дние после пробного пережатия перевязываются и пересекаются (рис. 106).

Линия резекции идет на 5 мм кнутри от границы демаркации во избежание повреждения печеночных вен. Интраоперационное ультразвуковое исследова­ ние обязательно для точной локализации печеноч­ ных вен. Разделение печени начинают с главной пе­ ченочной щели по направлению к середине нижней

полой вены, при этом в заднем отделе пересекается поперечная вена, идущая от правого края средней печеночной вены.

Вторым этапом раскрывают правую печеночную щель, ориентиром в этом случае будет граница де­ маркации. Анатомическими ориентирами спереди яв­ ляется середина расстояния между правым углом пе­ чени и дном желчного пузыря и правая часть треу­ гольного расширения серповидной связки. Плоскость разделения проходит практически горизонтально по направлению к воротам печени и середине нижней полой вены, где она соединяется с плоскостью разде­ ления главной фиссуры печени (рис. 107).

VIII сегмент печени наиболее сложен для удале­ ния, так как он находится в непосредственном кон­ такте с нижней полой веной, правой и средней пече­ ночными венами, граничит с сегментами VII, V, IV, I. Для его удаления необходима четкая демаркация

сегмента, использование интраоперационного ульт­ развукового исследования.

Крайняя осторожность требуется на всех этапах разделения паренхимы печени. Операция начинается с мобилизации печени, при этом выделяется ретропеченочный отдел нижней полой вены, пересекают­ ся все короткие печеночные вены. В воротах печени выделяется ножка VIII сегмента (рис. 108).

При невозможности предварительной ннтрапаренхиматозной перевязки глиссонового футляра к VIII

Рис. 103. Вид на правую долю печени с боку. Пунктиром кза­ ди от правой печеночной вены отмечена линия, по которой проводится разделение паренхимы печени при резекции правого заднего сектора печени

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ

Рис. 104. Демаркация сегмента VI

сегменту используют анатомические ориентиры. Внут­ ренняя граница плоскости разделения печени распо­ лагается в 5 мм правее задней части главной фиссуры и идет к правой части треугольного расширения сер­ повидной связки, правая — в 5 мм левее правой пече­ ночной щели на 5 мм. выше верхнего листка правой венечной связки, задняя - в 5 мм и параллельно пе­ редней стенке нижней полой вены, передняя грани­ ца идет по направлению к воротам печени, нижняя плоскость резекции в — плоскости ворот печени (рис. 109-110).

При сегментэктомии SVIII обязательно пережима­ ется гепатодуоденальная связка. Разделение ткани пе­ чени начинают по главной фиссуре по направлению к середине нижней полой вены, при этом в заднем отделе перевязывается и пересекается вена к VIII сег­ менту. Вторым этапом раскрывается правая фиссура, плоскость разделения идет практически горизонталь­ но к правому краю нижней полой вены. Сзади ткань печени между двумя фиссурами разделяется парал­ лельно нижней полой вене и воротам, при этом на ней остается небольшая полоска печени. Передняя плоскость разделяется на уровне проекции ворот и по направлению к воротам печени, при этом выделя­ ются и перевязываются 1—2 сосудисто-секреторные ножки к VIII сегменту, если они до этого не были выделены интрапаренхиматозно.

V сегмент печени редко удаляют отдельно, обыч­ но его резецируют вместе с квадратной долей и VI сегментом печени при раке желчного пузыря. После мобилизации правой доли печени выделяется глиссоновый футляр к SV, после чего последний перевя­ зывается. По линии демаркации, в 5 мм кнутри от нее производится разделение паренхимы печени сначала по главной фиссуре по направлению к воротам, да­ лее по правой фиссуре в направлении к воротам пе­ чени. Обе фиссуры сзади объединяются разрезом в плоскости и по направлению к воротам печени (рис. 111 - 112).

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Сегментэктомия IV

Полное удаление IV сегмента печени производит­ ся достаточно редко, обычно, выполняется резекция его передней части — квадратной доли. Операцию на­ чинают с мобилизации печени путем рассечения круг­ лой и серповидной связок. Разделение паренхимы на­ чинают в 5 мм правее пупочной фиссуры, при этом выделяется и пересекается глиссоновая триада к S IV, после чего сегмент становится цианотичным. Вторым этапом раскрывается главная печеночная щель в 5 мм левее от средней печеночной вены. Снизу в области основания квадратной доли разделение печени про­ водят параллельно воротам печени, при этом перевя­ зываются и пересекаются нескольких мелких сосуди­ сто-секреторных ножек к SIV, постепенно последний отделяется от передней поверхности S1. Осторожность следует соблюдать при выделении задней части S IV: при этом высока вероятность случайного поврежде­ ния печеночных вен.

Резекция квадратной доли печени широко приме­ няется для создания дополнительного доступа к во­ ротам печени, а также при очаговых образованиях, локализующихся в передней части IV сегмента пече­ ни. Большой мобилизации печени не требуется. После рассечения серповидной и пережатия гепатодуоденальной связки первым этапом начинается разделение печеночной паренхимы справа от круглой связки пе­ чени, при этом на глубине 2—3 см от переднего края печени перевязывается глиссоновый футляр IV сег­ мента. Вторым этапом разделяют ткань печени в плос­ кости главной печеночной щели по левому краю ложа желчного пузыря. Разделение ткани печени в обоих случаях продолжают до плоскости ворот печени. Тре­ тьим этапом выделяются, перевязываются и пересе­ каются сосудисто-секреторные ножки, идущие от ле­ вой печеночной ножки к основанию IV сегмента. В последнюю очередь по линии, соединяющей два пер­ вых разреза, окончательно удаляется квадратная доля печени, при этом перевязывается и пересекается са­ гиттальная вена IV сегмента, отходящая от средней печеночной вены (рис. 113 — 114).

Рис. 111, Выделение Глиссоновой ножки V сегмента

Рис. 112. Демаркация сегмента V и последующая сегментэк-

томия

После удаления квадратной доли печени хорошо обнажаются обе печеночные ножки, что облегчает выполнение манипуляций на печеночных протоках при внутри печеночном расположении ворот печени и массивном рубцовом процессе при повторных опе­ рациях на желчных путях. Из 11 больных, которым по поводу рака общего печеночного протока была вы­ полнена резекция квадратной доли в сочетании с ре­ зекцией гепатикохоледоха и холецистэктомией, умер­ ли 2, высокая летальность была связана с тяжестью печеночной недостаточности, обусловленной билиарной обструкцией.

Резекция сегментов IV + V, IV + V + VI

Данный вид сегментэктомий, как правило, при­ меняется при сочетанном поражении квадратной доли печени (передняя часть SIV) и SV, SVI. При удале­ нии SIV, SV и SVI оптимальным является предвари­ тельная транспаренхиматозная перевязка соответству­ ющих им глиссоновых футляров. При этом достигает­ ся точная демаркация границ удаляемых сегментов. Определение места расположения соответствующих щелей печени было описано выше. При бисегментэктомии SIV + SV (рис. 115 - 116) первым этапом раз­ деляют ткань печени по ее нижней поверхности над круглой связкой печени, затем приступают к разде­ лению печени по ее передней поверхности правее пупочной фиссуры и далее кнутри от правой пече­ ночной фиссуры.

Оба разреза ведут до плоскости ворот печени. Сле­ дующим этапом перевязываются и пересекаются мел­ кие сосудисто-секреторные элементы к основанию SIV. В последнюю очередь поперечно и вертикально в плос­ кости ворот печени объединяют разрезы в плоскости пупочной и правой печеночной щели, таким образом завершая удаление двух сегментов печени.

Рис. 113. Демаркация сегмента IVb (квадратной доли)

При одномоментном удалении и SVI правый раз­ рез ведется по линии демаркации данного сегмента с SV11, которая достигается путем предварительной перевязки не только правой передненижней глиссоновой ножки (SV), но и сосудисто-секреторной нож­ ки SVI. При невозможности предварительной демар­ кации линию резекции намечают с помощью элект­ роножа по анатомическим ориентирам: пупочная шель

— слева, ворота печени — снизу, проекция ворот пе­ чени на переднюю поверхность печени сверху, при этом линия продолжается до правого края печени. Последовательность разделения паренхимы печени остается такой же, как и при сегментэктомии SIV + SV(PИС. 117-118).

Мы успешно выполнили бисегментэктомию IV + V и V + VI у двух больных с метастатическим пораже­ нием печени и у 2-х пациентов ... . Осложнений и ле­ тальных исходов не было.

ТЕХНИКА СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ ПЕЧЕНИ.

мента, впадающая в правый край левой печеночной вены.

Сегментэктомия II

Предварительная демаркация данного сегмента не представляет сложностей. Глиссоновый футляр к дан­ ному сегменту является продолжением левой пече­ ночной ножки за пределы пупочной щели (рис. 119).

Сосудисто-секреторная ножка SII выделяется на глубине 1,0 — 2,0 см от нижней поверхности печени, в 1,0 см левее печеночной фиссуры. Линия резекции находится на 5 мм кнаружи от левой печеночной фиссуры или границы демаркации с III сегментом (рис. 121).

Сегментэктомия I

Удаление I сегмента представляет собой техничес­ ки сложную операцию. В большинстве случаев его удаляют совместно с правой или левой долей печени. Нередко доступ к I сегменту облегчают путем выпол­ нения предварительной резекции левой доли печени. Сложность операции связана с тесным контактом дан­ ного сегмента с нижней полой веной, бифуркацией ворот печени, сегментами SIV и SVIII, а также сред­ ней и левой печеночной венами (рис. 122).

Как уже было описано выше, SI кровоснабжается от обеих печеночных ножек печени, имеет автоном­ ный венозный отток по 2—3 коротким печеночным венам, впадающим непосредственно в переднюю стен­ ку ретропеченочного отдела нижней полой вены. Важ­ но знать, что данные вены отходят только от нижних 2/3 задней поверхности I сегмента. I сегмент является в то же время единственным четко отграниченным сегментом печени (хвостатая доля) (рис. 123).

Правой его границей является нижняя полая вена, верхней - ворота печени, левой — венозная (щель) связка печени. Необходимость удаления этого сегмента

Рис. 122. Топография I сегмента печени (по Launois В.)

появляется при изолированном его поражении, что встречается довольно редко. Для снижения риска кро­ вотечения при его резекции ряд авторов (Shimamura Y. и др.) рекомендуют выполнять внутреннее шунтиро­

Неанатомические резекции печени (HP)

Резекция печени, которая выполняется вне гра­ ниц долей, секторов или сегментов, квалифицируют как неанатомические резекции печени. При этом не требуется предварительного выделения глиссоновых футляров с целью определения границ сегментов. К неанатомическим резекциям печени относят клино­ видную, краевую, периопухолевую резекции печени. При выполнении данных операций основным прави­ лом является предотвращение перевязки и травмы сегментарных сосудисто-секреторных ножек, приле­ гающих к удаляемой зоне сегментов. Для этого необ­ ходимо четкое знание сегментарной анатомии пече­ ни и при необходимости использование интраоперационного ультразвукового исследования. При неана­ томических резекциях больших участков печени пред-