3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

1. Бабаев О.Т. Амебный абсцесс печени.-М.-1972.-

256с.

2.Гаврилин А.В. Чрескожные лечебно-диагности­ ческие вмешательства пол контролем ультразвуково­ го исследования при хирургических заболеваниях ор­ ганов гепатопанкреатодуоденальной зоны.- Авторе­ ферат докт. дисс- Москва.-1999.-48с.

3.Лисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная абдо­ минальная хирургия при инфекционных и паразитар­ ных болезнях.-М.-Медицина.-1988.-334 с.

4.Никольский В.И., Сапожников А.Ю. Абсцессы живота.-Пенза.-1994.-204 с.

5.Corner R.L., Pitt НА , Tomkins R.K., Longmire W.P. DifFerentioation of piogenic from amebic hepatic abscess.

//Surg Gynecol Obstet .-1986,- Vol. 162.- P.114-119.

6.Pitt H.A. Surgical management of hepatic abscesses.

// World J Surg 1990.- Vol.14.- P.498504.

7. Pitt H.A. Liver abscesses . // In. Zuidema G.D. ed. Surgery of the alimentary tract, 3rd ed.Vol.3. Philadelphia: Saunders, 1991:443-465.

но в случаях интраоперационного обсеменения брюш­

ной полости содержимым кисты. В последние годы в литературе появились сведения о лапароскопическом и пункционном лечении гидатидных кист печени. Ис­ тория хирургии эхинококкоза восходит к временам Гиппократа. В 1860 г. Simon предложил пунктировать кисту троакаром, в 1883 г. Thornton произвел закрытую эхинококкэктомию, в 1895 г. было предложено ушива­

ние полости кисты изнутри (Delbet) и тампонада по­ лости кисты прядью большого сальника (Kourias).

В задачи хирургического лечения входит полное удаление паразитарных кист, а также интраоперационая профилактика рецидива болезни в результа­ те возможной диссеминации сколексов по брюшной полости.

Оптимальным оперативным доступом является разрез типа «J». До выделения кисты необходимо тща­ тельное отграничение свободной брюшной полости. Следующим этапом мобилизуется пораженная доля печени, производится пункция и аспирация содер­ жимого кисты. Далее рассекается фиброзная оболоч­ ка кисты и с помощью мощного отсоса большего ди­ аметра удаляется хитиновая оболочка и все дочерние пузыри. Оставшиеся стенки кисты (фиброзная капсу­ ла) обрабатываются 30% раствором хлористого на­ трия. Использование формалина с целью антипарази­ тарной обработки в настоящее время запрещено в связи с токсичностью препарата для человека, а так­ же возможностью развития склерозирующего холангита при попадании его в желчные пути. Дополни­ тельная обработка полости возможна с помощью уль­ тразвукового кавитатора, плазменного аргонового коагулятора. Обработка полости эхинококковой кис­ ты ультразвуком в течение 3 мин является достаточ­ ной для полного уничтожения сколексов. Тщательно­ му осмотру после удаления хитиновой оболочки под­ вергается фиброзная капсула, что необходимо с це­ лью выявления открывающихся в просвет кисты мел­ ких желчных протоков. При наличии свищей они уши­ ваются проленом 5-0. Строгое соблюдение этого пра­ вила позволяет избежать желчеистечения в послеопе­ рационном периоде и формирования длительно не­ заживающих желчных свищей. Операция завершается субтотальной перицистэктомией или фенестрацией стенок кисты. В последние годы мы полностью отка­ зались от капитонажа и оментопластики в связи с риском нагноения в остаточной полости. От подведе­ ния дренажей в полость кисты в настоящее время мы также отказались в связи с высоким риском инфици­ рования. Описанная выше методика эхинококкэктомии является наиболее распространенной и безопас­ ной операцией, позволяющей радикально излечивать эхинококкоз печени с локализацией в труднодоступ­ ных сегментах (I, VI, VII, VIII), а также при распо­ ложении кист вблизи крупных сосудистых образова­ ний в воротах печени и в устье печеночных вен.

В ряде случаев, когда киста или множественные кисты занимают всю анатомическую долю печени, возможно выполнение радикальных операций — ти­ пичных долевых или сегментарных резекций, техни­ ка которых будет описана в главе VI.

Э Х И Н О К О К К 03 ПЕЧЕНИ

При наличии плотной, ригидной и нередко про­ питанной желчью и детритом оболочки кисты (это бывает при мертвых старых гидатидных кистах) оп­ тимальным вариантом операции является перицистэктомия, что значительно снижает число гнойных осложнений после операции. Тотальная перицистэктомия противопоказана при локализации кист в во­ ротах печени и вблизи крупных сосудистых образова­ ний (печеночные вены).

При нагноении кисты операция заключается в пун­ кции, эвакуации гноя, удалении хитиновой оболоч­ ки, частичном иссечении стенок кисты, санации ее полости антисептиком и дренировании брюшной по­ лости, как это было описано выше.

При наличии сообщения полости кисты с плев­ ральной полостью или бронхом радикальная опера­ ция заключается в выполнении эхинококкэктомии по вышеописанной методике, разобщению и зашиванию свищевого отверстия в диафрагме со стороны брюш­ ной полости. Необходимость выполнения торакотомии возникает только при планировании вмешатель­ ства на легком (эхинококкэктомия, резекция легкого и т.п.). Использование двухподреберного или J-досту­ па и описанных выше реберных ретракторов позво­ ляет выполнить разобщение бронхобилиарного сви­ ща из абдоминального доступа.

При наличии билиарной гипертензии и холангите, связанном с прорывом эхинококковой кисты в желчные пути, эхинококкэктомия описанным выше методом должна сочетаться с холедохотомией, холедохоскопией, санацией и дренированием холедоха Т- образным дренажом. В настоящее время при желтухе и холангите оптимальным методом терапии является эндоскопическая папиллотомия, позволяющая разре­ шить желтуху и эвакуировать дочерние эхинококко­ вые кисты из желчных путей до радикального опера­ тивного лечения.

Множественные мелкие эхинококковые кисты (ме­ нее 5 мм) могут обрабатываться электрокоагулятором, более крупные фенестрируются после предваритель­ ной пункции и антипаразитарной обработки и также обрабатываются электрокоагулятором.

При краевых расположениях гидатидных кист вне зоны печеночных ножек (безопасные зоны) возмож­ но выполнение клиновидных резекций печени. Такие операции, как открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) и полузакрытая эхинококкэктомия (ос­ тавление дренажа в полости кисты), а также капитонаж остаточной полости по Дельбе ушли в область истории, так как они сопровождались большим ко­ личеством послеоперационных осложнений (нагное­ ние остаточной полости, наружные гнойные и желч­ ные свищи) (1,5,8). К сожалению, до сих пор ряд ав­ торов оперируют эхинококковые кисты по методи­ кам 30-летней давности (I). Мы надеемся, что после прочтения данной главы хирурги будут использовать унифицированные методики и термины при опера­ циях по поводу эхинококкоза.

Несмотря на успехи оперативного лечения эхино­ коккоза, частота рецидива, по данным большинства авторов, составляет от 15 до 20% (2,3,4,5,7).

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Мы проанализировали результаты лечения 167 (75 (44,9%) мужчин и 92 (55,1%) женщины) пациентов с гидатидными кистами печени. Большая часть боль­ ных (92,2%) были молодого и среднего возраста. Пер­ вичный эхинококкоз был у 119 (71.2%) пациента, резидуальный эхинококкоз — у 48 (28.7%). 2 больных были ранее оперированы по поводу эхинококкоза легких, 1 - мозга.

Осложненное течение было у 131 (78,4%) боль­ ного. У 87 оно было связано с гибелью паразита (на­ гноение кист — 43, частичное или полное обызве­ ствление — 15, прорыв в желчные протоки с разви­ тием механической желтухи и холангита — 9, раз­ рушение фиброзной капсулы с открытием в ее по­ лость желчных протоков — 20). 14 пациентов посту­ пили к нам с наружными гной но-желчными сви­ щами, которые сформировались после методичес­ ки неправильно выполненных предшествующих вме­ шательств. У 26 пациентов имелся сочетанный эхи­ нококкоз (сочетание с поражением селезенки - 8 случаев, большого сальника — 4, гепатодуоденальной связки - 2, диафрагмы - 2, почек - 1, яични­ ка — 2, забрюшинной клетчатки - 2, легких — 5). В результате длительного заболевания у 3 больных развились цирроз печени, портальная гипертензия

испленомегалия.

Вправой доле кисты локализовались в 108 (64,7%) случаях, в левой - в 34 (20,3%), билобарное располо­

жение имелось в 25 (15%) случаях. Солитарные гидатидные кисты были в 94 (56,3%) случаях, множествен­ ные - в 73 (43,7%), в 25 случаях имел место эхино­ коккоз брюшной полости. У 29,9% больных диаметр кист превышал 15,0 см.

Из 163 операций 157 (96,3%) были выполнены в плановом порядке, 6 — в срочном порядке ввиду яв­ лений гнойной интоксикации у 3 и нарастающей ме­ ханической желтухи у 3 больных. В 4 случаях при солитарных однокамерных интрапаренхиматозных гидатидных кистах печени была произведена чрескожная санация под контролем УЗИ. В 25 (15%) случаях были выполнены сочетанные эхинококкэктомии из других органов (легкие, почки, диафрагма, брюшная полость и др.), в 33 (19.7%) — сочетанные вмеша­ тельства на желчных путях. После оперативных вме­ шательств умер 1 (0,6%) пациент в результате желч­ ного перитонита, у 13 (8%) развилось нагноение ос­ таточной полости, у 12 (7,4%) отмечались жидкостные скопления в зоне операции.

Отдаленные результаты лечения эхинококкоза в сроки до 10 лет были прослежены у 132 (79%) боль­ ных, при этом хорошие результаты были выявлены у 110 (83,3%), удовлетворительные — у 18 (16,3%) и неудовлетврительные (рецидивы) - у 4 (3%). Эти ре­ зультаты убедительно свидетельствуют о правильнос­ ти хирургической тактики, выбранной нами при эхинококкозе печени (5,6).

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Альвеококкоз печени (альвеолярный эхинококкоз печени)

Альвеоккокоз печени, так же как и эхинококкоз, связан с определенными эндемическими зонами. В России он распространен в Магаданской области, Якутии, Алтайском и Краснодарском краях, а также Татарстане, Томской и Омской областях, Краснояр­ ском и Алтайском краях. Заболевание также встреча­ ется в Швейцарии, Тироле (Австрия), Баварии (Гер­ мания), Северной Канаде и на Аляске. Наибольший опыт лечения больных с альвеококкозом в России имеют В.А. Журавлев и Б.И. Альперович (1, 2, 3). Воз­ будителем заболевания является Echinococcus multilocularis, лавроцисты последнего, в отличие от гидатидного эхинококка, значительно меньше, вид­ ны только под микроскопом, не имеют фиброзной капсулы и рассеиваются по всей паренхиме печени. При гибели этих кист в печени возникает выражен­ ная перифокальная реакция в виде гигантоклеточной инфильтрации. Развитие альвеококка до половозре­ лой стадии происходит в организме лисиц, песцов, собак и ряда других плотоядных диких животных, являющихся окончательными хозяевами. Промежуточ­ ными хозяевами являются мелкие грызуны, дикие копытные животные. Заражение человека происходит при попадании яиц альвеококка в кишечник, откуда они с током крови попадают в печень. В отличие от эхинококкоза при альвеококкозе пораженная печень имеет солидную структуру, при этом в печени обра­ зуются плотные белесоватые опухолевидные образо­ вания. Это связано с тем, что личинки альвеококка в печени, образуя пузырьки, размножаются экзогенно, при этом между дочерними пузырьками образуется плотная фиброзная ткань. Типичными осложнениями альвеококкоза являются распад с образованием по­ лости в центре паразитарного узла, а также сдавление жизненно важных структур (крупные сосуды, холедох) в результате инфильтративного роста пара­ зитарных узлов. Долгое время альвеококкоз относили к опухолевым заболеваниям, его паразитарная при­ рода была открыта Вирховым в 1856 г. Биологический цикл паразита был изучен Rausch, Schiller, Vogel и Н.П. Лукашенко. Первая в мире резекция печени при альвеококкозе была выполнена Bruns в 1896 г., в Рос­ сии подобная операция была произведена В.М. Мышем в 1912 г. Использование только антипаразитар­ ных препаратов (гидрохлорид флавакридина) не дает положительных результатов. Единственным вариантом

радикального лечения является резекция пораженно­ го участка печени, которая в большинстве случаев выполняется по типу периопухолевой резекции. При прорастании нижней полой вены возможно оставле­ ние части паразитарного узла на вене с последующей инъекцией антипаразитарного препарата в оставшу­ юся ткань. В ряде случаев возможно выполнение ре­ зекции пораженного участка воротной и нижней по­ лой вены. При невозможности радикального удале­ ния и наличии полости распада предложены различ­ ные варианты наружного и внутреннего дренирова­ ния этих полостей (каверноеюностомия). Прогноз ис­ хода заболевания в этих случаях, как правило, быва­ ет неблагоприятным. Единственным методом лечения при тотальном поражении печени является трансплан­ тация. Наибольшим опытом оперативного лечения альвеококкоза печени (269 больных) обладает В. А. Журавлев (3), при этом радикальные операции были выполнены у 119 (44,3%), паллиативные - у 112 (41,6%), эксплоративная лапаротомия - у 38 (14,1%) больных. В 78,2% случаев были выполнены обшир­ ные резекции печени (резекция более 50% печени). Послеоперационная летальность составила 15,9 %, причем при обширных резекциях - 20,4 %. В после­

дние 10 лет в связи с прогрессом в хирургической технологии и реаниматологии послеоперационная летальность при обширных резекциях печени снизи­ лась до 14,2 %. Наиболее частым осложнением распространенного альвеококкоза печени является механи­ ческая желтуха. Тем же автором пропагандируется диф­ ференцированный подход к выбору объема операции в зависимости от объема поражения печени и тяжес­ ти механической желтухи. При удовлетворительном со­ стоянии больного возможно выполнение одномомен­ тных радикальных оперативных вмешательств (резек­ ция печени с билиодигестивным анастомозом на транс печеночном дренаже), при обширном пораже­ нии печени, интенсивной желтухе предложены 2-этап- ные (1-й этап - резекция печени + наружное дрени­ рование желчных путей, по Сайполу, 2-й этап через 3—6 мес. — гепатикоеюностомия на транспеченочных дренажах) и 3-этапные операции (1-й этап - наруж­ ное дренирование желчных путей, 2-й этап — резек­ ция пораженного отдела печени с сохранением транс­ печеночных дренажей, 3-й этап — гепатикоеюносто­ мия на транспеченочных дренажах). Послеоперацион­ ная летальность при операциях на фоне механичес­ кой желтухи остается высокой - 25,5% (35,7% при 1-

этапном вмешательстве, 20,6% — при 2-этапных и 3- этапных вмешательствах).

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Прочие заболевания печени

Показания к операциям на печени могут возник­ нуть при целом ряде редко встречающихся заболева­ ний, таких как описторхоз, аспергиллез, туберкулез и сифилис. При этих заболеваниях в печени могут возникать очаги распада и продуктивного воспаления, которые до операции крайне сложны для дифферен­ циальной диагностики. На рис. 84 приведена фотогра­ фия левой кавальной доли печени, которая была ре­ зецирована в связи с ее туберкулезным поражением. Диагноз был поставлен только после тщательного ги­ стологического и бактериологического исследования. Операции при очаговых поражениях вышеописанно­ го генеза выполняются по единым принципам, опи­ санным в соответствующих главах монографии.

При травматических повреждениях печени раз­ личного генеза и степени тяжести в большинстве случаев также возникает необходимость выполнения

оперативных вмешательств. Объем и цели данной книги не позволяют остановиться на всех нюансах тактики при травмах печени. Следует лишь подчерк­ нуть, что важным является оперативный доступ, использование специальных ретракторов реберных дуг. Необходимо также владение всеми способами сосудистой изоляции печени, наличие специально­ го хирургического инструментария и шовного мате­ риала, а также возможности аппаратной реинфузии излившейся крови. При невозможности достижения окончательного гемостаза единственным выходом из положения является «упаковка» травмированной пе­ чени с оставлением салфеток выше и ниже печени на 2-3 суток, с последующим вмешательством в свет­ лое время суток с привлечением сил специализиро­ ванной бригады хирургов-гепатологов. Только мето­ дичное выполнение всех принципов хирургии пече­ ни позволяет добиться успехов даже при обширных травмах печени.

Техническое оснащение, необходимое для операций на печени

Хирургические ретракторы

Использование специальных хирургических ретракторов типа Rochard, позволяющих широко раз­ вести реберные дуги, является одним из необходи­ мых условий успешного выполнения больших опе­ раций на печени. Данные крючки крепятся за плеча­ ми больного, их конструкция позволяет свободно изменять угол и силу тракции, при этом широко открываются оба поддиафрагмальных пространства.

В своей практике мы пользуемся хирургическим ретрактором собственной конструкции. При отсутствии вышеупомянутых крючков возможно использование располагаемых на уровне плеч пациента ретракторов Сигала.

Электрокоагулятор

Безопасное и бескровное выполнение операций стало возможным с широким внедрением электро­ хирургического инструментария. Последние модели электрокоагуляторов позволяют в различных режи­ мах производить разрезание тканей и останавливать кровотечение из капилляров и мелких венозных и артериальных веточек диаметром не более 2.0 мм. При этом значительно упростилась процедура лимфодиссекции, остановка паренхиматозного кровотечения; оптимальным в этом случае является биполярный коагулятор.

В хирургии печени электрокоагулятор необходим для разметки границ удаляемого сегмента, рассече­ ния глиссоновой капсулы, а также остановки крово­ течения из ложа желчного пузыря и паренхимы пече­ ни в плоскости резекции. Дополнительные насадки, удлиняющие рабочую часть инструмента, позволяют легко коагулировать и рассекать ткани в глубоких, труднодоступных местах. Выбор правильного режима работы коагулятора является крайне важным в хи­ рургии печени, при этом на этапе разделения печени мы предпочитаем использовать режим спрей-коагу­ ляции (фульгурации), который позволяет разделять и одновременно коагулировать ткань.

Аргоновый коагулятор

Операции на печени значительно облегчаются при использовании плазменных коагуляторов, последние эффективно останавливают паренхиматозное крово­ течение, при этом в зоне коагуляции образуется по­ верхностный некроз на толщину нескольких клеток. Работа с аргоновым коагулятором предельно проста и в отличие от лазера не требует использования спе­ циального инструментария, предохраняющего ткани больного и персонал от термического повреждения. Значительно реже с целью гемостаза применяется криовоздействие.

Ультразвуковой деструктор-аспиратор

С внедрением в хирургию печени ультразвуково­ го аспиратора появилась возможность прецизионно­ го выделения трубчатых структур при резекциях пе­ чени, а также безопасной работы в зоне ворот пече­ ни и печеночных вен. Наибольшую популярность за­ воевали аппараты СUSA, SUS, SORING, ERBE и DISSECTRON производства США, Японии, Герма­ нии и Франции.

Принцип работы ультразвукового аспиратора зак­ лючается в разрушении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне генерации ультра­ звука в струе подаваемого физиологического раство­ ра, клеточный детрит моментально отсасывается че­ рез специальный канал рабочего наконечника. Исполь­ зуемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, в то же время сосуды пе­ чени, а также ткани, обладающие высокой эластич­ ностью, не повреждаются. Это позволяет легко обна­ ружить глиссоновые футляры печени, интрапаренхиматозно выделить печеночные вены. Целесообразно использование ультразвукового деструктора при вы­ полнении сегментэктомий и атипичных резекциях печени. Альтернативой ультразвуковому диссектору является струйный скальпель. Метод основан на раз­ делении ткани печени струей жидкости под напором сжатого газа.

Специальный инструментарий

При работе в зоне ворот печени и трубчатых струк­ тур печени оптимальным является биполярная коагу­ ляция. Работа в режиме «спрей» на полых органах не­ допустима ввиду высокой опасности коагуляционного некроза.

К специальному инструментарию следует отнес­ ти сосудистые зажимы в том числе детские, исполь­ зуемые для пережатия печеночных вен, а также со­ судов ворот печени и гепатодуоденальнойсвязки. Кроме того, нужны тесемки и проводники для на-

ГЛАВА VI. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ НА ПЕЧЕНИ

Рис. 85. Оперативные доступы при операциях на печени (мы предпочитаем Т- образный доступ по линиям A-B+C-D или J разрез по линиям А-В-С)

ложения турникетов при сосудистой изоляции пече­ ни. При разделении паренхимы печени используют­ ся сосудистые ножницы. Сосуды диаметром более 2 мм перевязывают или клипируют. Использование клипатора значительно ускоряет выполнение опера­ ции. Для прошивания сосудов в плоскости разделе­ ния печени используется пролен 5-0. Для обработки печеночной ножки и крупных печеночных вен — пролен 4—0. Билиодигестивные анастомозы накла­ дываются рассасывающимся материалом (PDS, полисорб или биосин 5-6-0). При выполнении микро­ хирургических анастомозов необходимо дополнитель­ ное освещение и использование бинокуляров.

При операциях на печени большого объема очень важным является использование не менее двух отсо­ сов со сменными наконечниками (перфорированный и неперфорированный), позволяющими своевремен­ но и быстро эвакуировать жидкость и кровь из опера­ ционного поля. При большой кровопотере (более 1000 мл) необходима ее реинфузия с использованием ап­ парата Cells-saver. В своей практике мы успешно пользуемся аппаратом CATS (Presenilis).

Остается спорным вопрос о возможности реинфузии крови при резекциях печени по поводу злокаче­ ственных опухолей. В то же время имеются веские до­ казательства, что переливание донорской крови уве­ личивает риск рецидива злокачественных опухолей.

Важным аспектом хирургии печени является ис­ пользование гемостатических пленок (тахокомб, сурджицелл и др.). Вышеупомянутые пленки использу­ ются перед завершением операции, при этом ими покрывают срез остающейся печени. Достоинством

перечисленных препаратов является их высокая адгезивность и биодеградируемость. Важным моментом при их использования является аппликация их на сухую поверхность печени, что достигается уже упомянуты­ ми выше средствами гемостаза, а также 5-минутным пережатием гепатодуоденальной связки в момент при­ кладывания или распыления препарата. В своей прак­ тике с целью паренхиматозного гемостаза наряду со спрей-коагуляцией мы широко используем апплика­ цию горячих салфеток (в течение 10-15 мин), а так­ же разработанного в стенах института биологическо­ го клея «ПАСКРАБРОМ».

Операционная должна быть оборудована современ­ ными бестеневыми лампами, удобным операционным столом, системой для согревания больного, а также электроннооптическим преобразователем для интраоперационной телехолангиоскопии. Большие опера­ ции на печени невозможны без использования совре­ менной наркозной аппаратуры, мониторинга состоя­ ния больного, а также инвазивного измерения пара­ метров гемодинамики. Важным является катетериза­ ция нескольких крупных венозных стволов, при этом используются многоканальные катетеры широкого ди­ аметра, позволяющие в сочетании с системами для быстрой инфузии (манжетки, cells-saver) адекватно восполнять кровопотерю.

Основные принципы операций на печени

Хирургический доступ

Оптимальным доступом для всех операций на пе­ чени и верхнем этаже брюшной полости, с нашей точки зрения, является двухподреберный доступ с вертикальным расширением и иссечением мечевид­ ного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени (Т- образный разрез типа «мерседес») (рис. 85). В сочетании со специальными ретракторами ре­ берных дуг, которые были описаны выше, он позво­ ляет отказаться от предложенных ранее торакоабдо-

Рис. 86. Мобилизация печени (перевязка коротких вен) 1 - короткие печеночные вены, 2 - правая печеночная вена,

3 - дополнительная правая средняя печеночная вена