- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •При протезировании торакоабдоминального отдела аорты (торакофренолапаротомия)
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Наложение дистального анастомоза при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 28
- •Глава 29
- •Глава 29
- •Глава 29
- •Глава 29
- •Глава 30
- •Глава 30
- •Глава 30
- •Глава 30
- •Глава 30
- •Истмопластика
350
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
Глава 28
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ ЧАСТИ ГРУДНОГО И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ
л
о я
т
Под аневризмой торакоабдоминального отдела аорты мы подразумеваем расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с неизмененными отделами аорты и захватывающего как грудной, так и брюшной отделы аорты. Если расширение распространяется от левой подключичной артерии до диафрагмы, то имеет место аневризма нисходящей части грудного отдела аорты.
28.1
По классификации Крауфорда, различают 4 типа торакоабдоминальных аневризм в зависимости от протяженности поражения:
1-й тип — аневризма распространяется набольшую
часть нисходящей части грудного отдела аорты i
доходит до чревного ствола, верхней брыжее1
или почечных артерий;
2-й тип — в аневризматический процесс вовлече
большая часть нисходящей части грудного отде
аорты и весь брюшной отдел аорты вплоть до (
фуркации;
3-й тип — аневризма захватывает нижний отд
нисходящей части грудного отдела аорты и ве
брюшной отдел аорты;
4-й тип — аневризма начинается сразу над чревк
стволом и заканчивается у бифуркации аорты.
28.1
Глава 28
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ
351
Тип 4-й правильнее относить к аневризмам брюшного отдела аорты, ибо чаще всего анатомически они начинаются сразу ниже диафрагмы.
Причинами торакоабдоминальных аневризм чаще всего являются дегенеративные изменения ме-дии аорты без внешних проявлений (синдром Эрт-гейма) или с внешними стигмами (синдром Марфа-на), а также атеросклероз. Реже причиной аневризм бывает аортит. Аневризмы могут быть расслаивающими и без расслоения.
Диагностика. Основными методами диагностики аневризм являются компьютерная томография (особенно спиральная), магнитно-резонансная томография и аортография, позволяющие определить распространенность процесса, поражение ветвей аорты, наличие и ход расслоения аорты, локализовать проксимальную и дистальную фенестрацию интимы при расслаивающих аневризмах, а также место отхождения межреберных артерий и висцеральных ветвей (от истинного или ложного просвета аорты).
Обеспечение операций. Операции протезирования торакоабдоминального отдела аорты могут отличаются особой сложностью и высокими требованиями к обеспечению операций. Они выполнимы лишь в тех сосудистых отделениях, где имеются все необходимые условия для выполнения подобных хирургических вмешательств, выхаживания больных после операций и соответствующая подготовка медицинского персонала.
До операции у больного должны быть тщательно изучены резервные возможности всех органов и систем. При наличии ишемической болезни сердца или аневризмы восходящей части аорты с аортальной ре-гургитацией на первом этапе должно быть выполнено аортокоронарное шунтирование или протезирование восходящей части аорты с аортальным клапаном. При наличии почечной недостаточности должна быть предусмотрена возможность временного гемодиализа в послеоперационном периоде. При исходной дыхательной недостаточности обязательным условием операции является наличие дыхательной аппаратуры, позволяющей без осложнений проводить длительную искусственную вентиляцию легких в послеоперационном периоде. Операция должна быть обеспечена компонентами крови с учетом кровопотери 5-10 л. Нельзя проводить операцию, если в отделении нет аппарата для реинфузии крови («Cell-Saver»). Иногда во время операции требуется работа двух таких аппаратов. При работе этой аппаратуры реинфузируются в основном эритроциты, поэтому необходимо предусмотреть наличие соответствующего количества плазмы и тромбоцитной массы. На 1 дозу реинфузируемой аутоэритроцитной массы необходимо вводить больному 2 дозы свежеза-
мороженной плазмы, 2-4 дозы тромбоконцентрата и 1 дозу эритроцитной массы. В среднем для операции протезирования торакоабдоминальной или нисходящей части грудного отдела аорты необходимо 15 доз (3000 мл) эритроцитной массы, 16 доз (3200 мл) свежезамороженной плазмы, 20 доз (1000 мл) тромбоконцентрата и 20 доз (1000 мл) криопреципитата.
После массивной кровопотери и переливания компонентов крови нередко у больных развивается коагулопатия, для профилактики которой требуется введение 2 000 000-6 000 000 ЕД апротинина (траси-лола) в период всей операции.
После операции для удаления из организма продуктов клеточного распада, ферментов необходимо предусмотреть использование гемофильтрации.
ЗАЩИТА ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ОТ ИШЕМИИ
Защита спинного мозга и внутренних органов от ишемического повреждения в момент пережатия аорты — необходимое условие операции. Если хирург обладает мануальными способностями, позволяющими выполнять протезирование аорты с ее пережатием не более 40 мин, то можно обойтись без защиты органов от гипоксии. Однако для безопасности больного все же лучше предусмотреть один из вариантов защиты.
Для защиты спинного мозга от ишемии помимо включения в кровоток артерии Адамкевича и сокращения времени пережатия аорты необходимо мони-торировать спинномозговое давление и предотвращать отек и сдавление спинного мозга, эвакуируя спинномозговую жидкость. Для этого при всех операциях производят люмбальную пункцию в 4-м или 5-м межпозвонковом промежутке с постановкой катетера для мониторинга давления спинномозговой жидкости. При давлении выше 10 мм рт. ст. необходимо снизить его, эвакуировав часть жидкости.
Для защиты как спинного мозга, так и органов брюшной полости и почек применяют методы обходного шунтирования выключенного участка аорты.
00
Л
о
та
т
352
ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ