Глава 28

28.9

Диафрагму рассекают коагулятором продольно, ведя разрез больше с левой стороны. Края разреза диафрагмы берут на держалки и разводят в стороны.

Хирург встает справа от больного, стол поворачи­вают от хирурга. После разведения краев раны брюшной полости горячими пеленками отводят ки­шечник и селезенку на себя, т.е. вправо. Пересекают диафрагмально-селезеночную и диафрагмально-обо-дочную связки. После этого диафрагму окончатель­но рассекают электроножом по направлению к аорте (см. 28.9).

00

О

(В

28.9

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

359

28.10

Коагулятором рассекают брюшину вдоль левого края нисходящей ободочной кишки и вверх до селе­зенки, причем разрез ведут в месте перехода парие­тальной брюшины в висцеральную. Оттягивая на себя левой рукой нисходящую ободочную кишку, правую руку вводят в пространство между левой почкой и большой поясничной мышцей и тупым пу­тем мобилизуют органы на себя, работая рукой бли­же к мышцам.

28.10

00

л

5

я

т

360

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

Глава 28

28. 11

Селезенку, поджелудочную железу, почку и нисхо­дящую ободочную кишку отводят медиально, после чего создается достаточный обзор аорты. Ориенти­руясь на почку, находят мочеточник и мобилизуют его от аорты во избежание повреждения при рассе­чении аневризмы. Содержимое брюшной полости еще раз накрывают пеленкой и руками отводят меди­ально. Ретрактором широко разводят рану грудной клетки, создавая доступ ко всему торакоабдоминаль-ному отделу аорты. Между ножкой диафрагмы и аор-

той вводят большой тупоконечный диссектор и, при­поднимая его, рассекают мышцы ножки коагулято­ром. Так мобилизуют аорту по левой полуокружнос­ти на уровне всех висцеральных ветвей. Выше диа­фрагмы плевру с аорты не снимают, за исключением мест ее пережатия ниже подключичной артерии и на уровне средней трети корня легкого, где делают раз­резы по 2-3 см вдоль аорты с обеих сторон. Пальца­ми и диссектором мобилизуют аорту для лучшего на­ложения на нее зажимов. Держалки не применяют.

28.11

Глава 28

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОИ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

361

Выделение аорты выше аневризмы

В большинстве случаев при аневризмах 1-го и 2-го типов расширение аорты начинается с ее перешей­ка, т.е. сразу ниже левой подключичной артерии. Од­нако у части больных аневризма берет начало от уровня левой подключичной артерии.

После прекращения вентиляции и коллабирова-ния левого легкого его отодвигают крючками меди­ально и вниз, создав хорошую экспозицию дуги и нисходящей части грудного отдела аорты. Острым и тупым путями мобилизуют боковые и переднюю стенки аорты между подключичной и общей сонной артериями и по задней части дуги аорты. Определя­ют положение зажима для последующего пережатия аорты путем пробного помещения зажима под дугу аорты. Контролируя проксимальный отдел аорты, приступают к мобилизации блуждающего и возврат­ного нервов. Лучше всего начинать от уровня под­ключичной артерии, где блуждающий нерв, как пра­вило, не припаян к стенке аневризмы. Нерв берут на держалку, приподнимают и ножницами мобилизуют от окружающих тканей до уровня перешейка аорты, где от него отходит возвратный нерв, огибающий аорту сзади. Отделив оба нерва от аорты, при необ­ходимости пересекают артериальную связку, моби­лизуя тем самым медиальную стенку аорты. Подклю­чичную артерию выделяют из окружающих тканей ближе к устью.

При операциях в условиях глубокой гипотермии и остановки кровообращения аорту не пережимают, поэтому выделения ее не требуется. Мобилизуют только блуждающий и диафрагмальный нервы.

Пережатие проксимального отдела аорты

28.12

28.12

Аорту пережимают между левыми подключич­ной и общей сонной артериями. В этот момент во избежание артериальной гипертензии выше места пережатия увеличивают производительность насо­са «Bio-Pump», разгружая левые отделы сердца. Ес­ли операцию производят без использования обход­ного шунтирования, то перед пережатием аорты на­чинают вводить соответствующие дозы нитратов (нитропруссид или нитроглицерин). После пережа­тия аорты анестезиолог должен проконтролиро­вать наличие пульса на левой сонной артерии для подтверждения правильности наложения зажима на аорту. Далее пережимают левую подключичную артерию и аневризматически измененную аорту на уровне нижней легочной вены или середины корня легкого. Нижний выключенный отдел аорты с меж­реберными, всеми висцеральными и поясничными ветвями, а также с артериями таза и нижней конеч­ности перфузируется насосом «Bio-Pump» по схеме «левое предсердие — бедренная артерия» (см. 28.4) с поддержанием артериального давления в контра-латеральной бедренной артерии на уровне 70 мм рт. ст., при этом время на создание анастомоза с про­ксимальным отделом аорты и протезом лимитиро­вано в незначительной степени.

00

л

I-о

Я

т

362

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ