Глава 29

(О

л

о

я

т

дополнительно накладывают П-образные швы на тефлоновых прокладках, прокалывая протез и стен­ку аорты на 3-5 мм от непрерывного шва. Восстанав­ливают кровоток в подключичной артерии. После подкраивания необходимой длины протеза его ко­нец анастомозируют с аортой с использованием той же техники шитья, что и при формировании прокси­мального анастомоза (см. 28.16). Восстанавливают кровоток в аорте. Протез укутывают стенкой анев­ризмы, сшивая ее края над протезом непрерывным обвивным швом. При этом между протезом и стен­кой аорты не должно быть свободного пространства. Операционную рану ушивают послойно, ставят дре­наж со множеством отверстий по задней части плев­ральной полости вплоть до ее купола.

Боковая пластика аорты

При наличии у больного мешковидной аневриз­мы аорты можно, не пережимая аорту, выполнить ее пристеночное отжатие вместе с аневризмой и после удаления последней ушить дефект аорты. Однако та­кие варианты патологии встречаются редко.

29.3

29.3

Если после пережатия аорты и вскрытия просве­та аневризмы обнаруживается дефект стенки аорты от 1 до 3 см в диаметре, его можно закрыть заплатой. Края аневризмы, расположенные, как правило, на расстоянии от дефекта стенки аорты, берут на дер­жалки и отводят в стороны.

29.4

29.4

Выкраивают заплату соответствующего размера и формы из бычьего ксеноперикарда или сосудистого протеза с нулевой порозностью Uni-Graft® К DV фир­мы «B\Braun-Aesculap». Заплату пришивают к омозо-лелым краям дефекта стенки аорты непрерывным об­вивным швом полипропиленовой нитью 2/0 с игла­ми 26 мм. Восстанавливают кровообращение в аорте.

29.5

29.5

После подкраивания краев аневризмы их сшива­ют над заплатой непрерывным обвивным швом. При этом избегают оставления полости между заплатой и стенкой аневризмы.

Глава 30

ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

375

Глава 30

ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ

Коарктация аорты — это врожденное сужение или окклюзия аорты на ограниченном участке. Типичное место коарктации аорты — ее перешеек, сразу ниже устья левой подключичной артерии. Заболевание может сочетаться с пороками сердца, чаще всего с открытым артериальным протоком и пороком аор­тального клапана.

Показания к операции. Операция необхо­дима при наличии сужения аорты с градиентом дав­ления выше 30 мм рт. ст., независимо от возраста больного.

Анестезиологическое обеспечение. Применяют эндотрахеальную сбалансированную анестезию. Защиту спинного мозга и внутренних ор­ганов от ишемии ниже места пережатия аорты, как правило, не проводят ввиду хорошо развитых колла-тералей у больных с этой патологией. Причем, чем больше градиент давления и чем старше больной, тем более выражены коллатерали.

Положение больного. Больного укладывают на правый бок с отведенной вертикально вверх и со­гнутой под углом 90° в локтевом суставе левой верх­ней конечностью. Правая нижняя конечность согну­та в тазобедренном и коленном суставах, левая рас­прямлена.

Хирургический доступ. Выполняют задне-боковую торакотомию по четвертому межреберью слева. Особенностью доступа у этих больных являет­ся большая опасность массивного кровотечения при пересечении хорошо развитых коллатералей. Поэто­му разрез тканей необходимо выполнять с четкой ориентацией в прохождении коллатералей и с пред­варительным лигированием их. Еще до вскрытия плевральной полости анестезиолог начинает одно-легочную вентиляцию легких (только правого) с кол-лабированием левого легкого. Верхнюю и среднюю доли левого легкого отводят медиально и вниз, обна­жая конечный отдел дуги и нисходящую грудную аор­ту с участком сужения.

Подготовка аорты к пережатию

Производят ревизию аорты с планированием ме­тода восстановления кровотока. При этом в первую очередь имеют в виду наилучший метод реконструк­ции — резекцию суженного участка с анастомозом «конец в конец». Определяют протяженность суже-

ния, состояние аорты выше и ниже его, подвижность этих участков, наличие функционирующего артери­ального (Боталлового) протока и мест отхождения гипертрофированных межреберных артерий.

30.1

Окончательную ревизию производят после про­дольного рассечения плевры над аортой с мобилиза­цией ее переднебоковых отделов. Блуждающий и ди-афрагмальный нервы выделяют отдельно и отводят медиально и вверх за держалки. Ножницами мобили­зуют переднебоковые стенки дуги аорты между ле­вой общей сонной и подключичной артериями, под­готавливая этот участок для пережатия зажимом. Также выделяют подключичную артерию в ее началь­ном отделе. При этих манипуляциях нужно помнить

0. возможном отхождении аномальных и гипертро­ фированных сосудов от задней части дуги аорты и подключичной артерии. Тонкостенные и гипертро­ фированные левые межреберные артерии перевязы­ вают и пересекают только в месте коарктации и в

1. см от ее краев. Вместо перевязки артерий удобно пользоваться наложением на них металлических клипс. По медиальной стороне аорты пересекают ар­ териальную связку, что значительно упрощает сопос­ тавление краев аорты после резекции. Под нижний участок аорты тесьму не подводят, мобилизуя его бо­ ковые стенки для последующего наложения зажима.

30.1

Если длина стеноза не превышает 2 см и аорта до­статочно мобильна, то можно выполнить резекцию суженного участка с анастомозом «конец в конец». У детей всегда необходимо пытаться сделать этот вари­ант операции, для чего иногда требуется дополни-

00

Л

о

го

376

ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫ