Наложение дистального анастомоза при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты

28.16

Если хирургическое вмешательство предусмат­ривает только замену нисходящей части грудного отдела аорты синтетическим протезом, то дисталь-ный (нижний) анастомоз с аортой выполняют, не снимая зажимы с аорты и не прекращая обходное левопредсердно-бедренное шунтирование насосом «Bio-Pump». Аорту пересекают либо полностью, ли­бо, что лучше, на половину окружности, оставляя заднюю стенку. Протез подтягивают к этому месту и пересекают его поперечно, либо косо, в зависимос­ти от соотношения диаметров протеза и аорты. Шитье анастомоза начинают изнутри аорты и про­теза, используя непрерывный обвивной шов поли­пропиленовыми нитями 2/0 на иглах 26-30 мм. При рыхлой стенке аорты и/или прорезывании швов по задней стенке лучше сразу наложить изнут­ри аорты дополнительно несколько П-образных от-

дельных швов на тефлоновых прокладках (см. 24.8). Далее сшивают боковые и передние стенки протеза с аортой. По завершению анастомоза боль­ному придают положение Тренделенбурга, перед­нюю стенку протеза в нескольких местах пунктиру­ют иглой и, снимая зажим у верхнего анастомоза, наполняют протез кровью с одновременной эвакуа­цией воздуха из него. Снимают нижний зажим с аорты, восстанавливая естественное кровообраще­ние в нижних отделах туловища. Если имеется кро­вотечение по линии анастомоза, то дополнительно накладывают ряд отдельных П-образных швов на тефлоновых прокладках. Перед восстановлением естественного кровообращения в аорте заканчива­ют работу насоса «Bio-Pump», одновременно вводя больному эритроцитную массу со скоростью 300-500 мл/мин. Управление артериальным давле­нием осуществляют главным образом за счет быст­рого восполнения объема циркулирующей крови, а не применением вазопрессоров. Лучше всего для этих целей использовать систему быстрой инфузии крови (R.I.S.) с ее подогревом до температуры 37°С.

28.16

СО Л

О

ш

т

366

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМАХ НИСХОДЯЩЕЙ И ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОЙ ЧАСТЕЙ АОРТЫ

Глава 28

Реплантация межреберных артерий в протез

При протезировании торакоабдоминальной аор­ты для сохранения кровоснабжения спинного мозга необходимо включить в кровоток несколько пар межреберных артерий на уровне Thvm — Thxii и Li. За­канчивают кровообращение по шунту и снимают за­жим с аневризмы аорты на уровне нижней легочной вены. С этого момента у хирурга имеется в распоря­жении не более 40-45 мин во избежание развития не­обратимых ишемических повреждений спинного мозга и внутренних органов, особенно почек. Для предотвращения ацидоза начинают постоянную вну­тривенную инфузию раствора натрия гидрокарбона­та из расчета 2-3 ммоль на 1 кг массы тела в час. Арте­риальное давление выше места пережатия аорты поддерживают на уровне 120/80 мм рт. ст. введением нитропруссида или адалата.

Аорту рассекают продольно вниз до конца анев­ризмы, пережав ее дистальный отдел или обтуриро-вав просвет аневризмы катетером Фолея. Прошива­ют поясничные артерии изнутри аорты. Ретроград­ный кровоток в висцеральных ветвях блокируют окклюзионными балонными катетерами 4Е, раздувая их изотоническим раствором хлорида натрия в объеме 1-1,5 мл. При обильном поступлении крови из устьев нижнегрудных межреберных артерий их обтурируют окклюзионными катетерами Фогарти 2F или 3F. У больных с исходно низкой функцией почек (уровень креатинина крови более 0,18 ммоль/л, или

2 мг%) желательно выполнить их защиту от ишемии одним из методов. Можно осуществлять их перфу­зию через отдельную У-образную магистраль от ос­новного шунта, введя в почечные артерии тонкие перфузионные катетеры типа Фолея с объемной ско­ростью перфузии 250 мл/мин. Можно произвести охлаждение почек, вводя в каждую из них через пер-фузионный баллонный катетер по 400 мл ледяного раствора Рингера-лактата.

Для восстановления адекватного кровоснабже­ния спинного мозга необходимо включить в крово­ток артерию Адамкевича, которая у большинства больных отходит от межреберных артерий на уров­не Thvm-Li. Как правило, на этом участке задней стенки аорты удается найти от одной до трех пар межреберных артерий с диаметром устья более 1,5 мм и с плохим ретроградным кровотоком и тем­ной кровью. Установить, какая из них является ар­терией Адамкевича, чаще всего невозможно. Поэто­му все эти межреберные артерии необходимо вклю­чить в бок протеза на единой площадке, а остальные перевязать. В редких случаях имеется од­на пара артерий диаметром 2-3 мм, т.е. имеющих важное значение в кровоснабжении спинного моз­га. В этом случае можно с успехом ограничиться ре­плантацией в протез участка аорты именно с этими (большими) артериями. Если же артерии на указан­ном уровне не выражены или облитерированы, то надо включить вышерасположенные артерии — на уровне Thvi-Thvin.

00

л

о га т