Глава 29

Глава 29

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ

оо

л

н о я

т

Причиной аневризмы перешейка аорты, как пра­вило, бывают автомобильные травмы при ударе пост­радавшего о рулевую колонку автомобиля. Происхо­дит смещение аорты и надрыв ее у места фиксации за аортальную связку. Травма может произойти и при падении. После травмы у пострадавшего образуется периаортальная пульсирующая гематома, часто соче­тающаяся с гемотораксом.

29.1

Впоследствии формируется ложная аневризма в области перешейка аорты, при этом входное отвер­стие может быть любых размеров с образованием ме-шотчатой аневризмы, возможно формирование ве­ретенообразной аневризмы при травме стенки аор­ты на большем протяжении.

Положение больного. Больного укладывают на правый бок с отведенной вверх и вправо левой верхней конечностью.

Кожный разрез начинают, огибая угол левой ло­патки, ведут под соском и заканчивают на среднеклю-чичной линии.

Хирургический доступ. Выполняют задне-боковую торакотомию слева по четвертому межребе-рью, при необходимости с пересечением III ребра ближе к его шейке. Легкое коллабируют за счет одно-легочной вентиляции. Как правило, плевральная по­лость бывает запаянная. Разделяя спайки, мобилизу­ют верхнюю и часть нижней доли легкого с обнаже­нием аневризмы, аорты выше и ниже аневризмы и подключичной артерии.

Дальнейшие этапы операции во многом аналогич­ны таковым при протезировании нисходящей части грудного отдела аорты (см. главу 28).

Глава 29

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ

373

Подготовка аорты к пережатию

В первую очередь подготавливают к пережатию проксимальный отдел аорты. Для этого ножницами и пальцем мобилизуют переднюю, верхнюю и ниж­нюю стенки дуги аорты между левой подключичной и общей сонной артериями. Тесьму под аорту подво­дить не следует из-за опасности травмы ее стенки и расположенной сзади легочной артерии, однако хи­рург должен подготовить этот участок аорты для на­дежного пережатия.

Подключичную артерию мобилизуют в первом от­деле в любом доступном месте, ибо иногда верхняя стенка аневризмы плотно прилежит к артерии.

Переднебоковые стенки аорты на 2 см ниже анев­ризмы выделяют из плевры и клетчатки, не повреж­дая межреберные артерии. Видимые межреберные артерии выше этого места перевязывают или, что быстрее и лучше, клипируют.

Блуждающий и диафрагмальный нервы мобилизу­ют и отводят на держалке проксимальнее.

Пережатие аорты

Перед пережатием аорты необходимо опреде­литься в предполагаемом объеме реконструкции и методах защиты спинного мозга и внутренних орга­нов. Если операция ограничится ушиванием дефек­та аорты или его пластикой заплатой, то вмешатель­ство производят без использования обходного шун­та. Если потребуется протезирование аорты, то необходимо применить обходное шунтирование по схеме «левое предсердие — бедренная артерия» или «левое предсердие — нисходящая часть грудного от­дела аорты» с использованием аппарата «Bio-Pump» (см. рис. 28.4).

Сначала пережимают дугу аорты, для чего, помес­тив зажим между левыми общей сонной и подклю­чичной артериями, медленно смыкают бранши, уве­личивая кровоток в шунте. Артериальное давление при работе обходного шунта должно быть нормаль­ным, а без шунта — не более чем на 50% выше исход­ного. Анестезиологу необходимо проконтролиро­вать наличие пульса на левой сонной артерии, чтобы хирург мог правильно скорригировать положение зажима на аорте. Пережимают подключичную арте­рию и нисходящую грудную аорту ниже аневризмы.

Протезирование аорты

29.2

Для протезирования аорты используют только гофрированные протезы с нулевой порозностью Uni-Graft® К DV фирмы «B\Braun-Aesculap».

29.2

Аневризму вскрывают скальпелем по наиболее выбухающему месту, как правило, на ее переднелевой стороне. Кровь отсасывают аппаратом «Cell-Saver» и рассекают аневризму вверх до шейки (обычно на 1-2 см дистальнее подключичной артерии) и вниз до неизмененной аорты (на 1,5 см выше зажима). У верхнего конца разреза аорту пересекают поперечно и мобилизуют от сзади расположенного пищевода на 2 см. У нижнего конца аневризмы аорту дополни­тельно рассекают на половину окружности (см. 28.13). Изнутри аорты Z-образными швами прошива­ют и перевязывают все межреберные артерии, кото­рые обычно сильно кровоточат. Сначала формируют проксимальный анастомоз непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 3/0 или 2/0 с игла­ми 26 или 30 мм (см. 28.13). Протез под анастомозом пережимают. Снимают зажим с дуги аорты, контро­лируя гемостаз по линии швов. При необходимости

00

JQ

О (В

Т

374

ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ПЕРЕШЕЙКА АОРТЫ