3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Операции_на_печени_Вишневский_В_А_,_Кубышкин_В_А_,_Чжао_А_В_,_Икрамов

ной с рецидивом не прожил более 5 лет после опе­ рации.

Наш опыт свидетельствует о сходных с другими специализированными гепатологическими клиника­ ми ближайших и отдаленных результатах хирурги­ ческого лечения метастазов колоректального рака в печени. Активная хирургическая тактика при мета­ статическом поражении печени позволяет добиться 5 летней выживаемости у 47,1% ранее считавшихся бесперспективными больных. Хирургическое лечение сопровождается низкой послеоперационной леталь­ ностью.

Важно отметить, что рецидив заболевания возни­ кает в 21,6% случаев, причем частота рецидива после анатомических резекций печени составляет 7,7%, а после атипичных - 25,9% (Р< 0,05). Эти данные сви­ детельствуют в пользу обязательной адьювантной те­ рапии, а также ежемесячного диспансерного контро­ ля в течение года после резекции печени.

Таким образом, резекция печени по поводу ее ме­ тастатического поражения, бесспорно, оправдана у больных с достаточными функциональными резерва­ ми печени. Оптимальным методом оперативного ле­ чения в свете отдаленных результатов является ана­ томическая резекция печени. Новые перспективы от­ крываются с внедрением различных вариантов ком­ бинированного лечения метастазов в печени.

Неколоректальные метастазы в печень

Вопрос о том, оперировать или не оперировать больных с неколоректальными метастазами в печень, остается открытым, так как большинство авторов от­ мечает при этом значительно худшие отдаленные ре­ зультаты по сравнению с колоректальными метаста­

зами в печени. В то же время, как это было отмечено выше, метастазы карциноидных опухолей ЖКТ про­ текают значительно лучше.

Нами было оперировано 16 больных с метастаза­ ми в печени неколоректального генеза. При этом резектабельность, по нашим данным, составила 31,6%, что достоверно в худшую сторону отличалось по срав­ нению с колоректальными метастазами печени (резектабельность 73,9%).

Мы придерживаемся активной тактики при унилобарных метастазах иного, чем толстая кишка, ге­ неза. Возраст наших больных колебался от 17 до 60 лет, причем соотношение мужчин и женщин было одинаковым. Было выполнено 9 ПГГЭ, 2 ЛГГЭ, 1

РПГГЭ, 3 HP. Из 15 оперированных больных умер­ ла 1 больная после ЛГГЭ по поводу метастаза рака

надпочечника. Наилучшие результаты были отмече­ ны при метастазах забрюшинной параганглиомы (больная жива 13 лет после ПГГЭ), а также мета­ стазах карциноидных опухолей тощей кишки, под­ желудочной железы и анального отдела прямой киш­ ки; продолжительность жизни после ПГГЭ в двух первых случаях и ЛГГЭ во втором случае превыси­ ла 2,5 года. Следует подчеркнуть, что у всех выше­ упомянутых пациентов в первые два года развились местные и внепеченочные рецидивы болезни, по поводу которых им была проведена комбинирован­ ная терапия.

Низкая продолжительность жизни после резекции печени была отмечена при метастазах рака желудка, поджелудочной железы, желчного пузыря и плоскоклеточном раке шейки матки (во всех случаях не пре­ вышала 6—9 месяцев). В связи с этим необходимо под­ черкнуть, что из 13 прослеженных в отдаленные сро­ ки больных у 6 (46,2%) развились рецидивы заболе­ вания, причем в первый год возникло 66,7% рециди-

Таблица 35

1. Комов Д. В. Первичные и метастатические опу­ холи печени (клиника, диагностика и лечение). Авто­ реферат дисс. докт. — 1984 — 54 с.

2.Шатихин В.А., Платинский В.М., Рощин Е.М.,

идр. Внутриартериальная химиотерапия при метаста­ зах в печень рака толстой и прямой кишки // Совет­ ская медицина - 1989.- N.6.- С.36-40.

3.Adrassi R.J., Brennan L.P., Stegal М.М. et al. Preoperative chemotherapy for hepatoblastoma in children: Report of six cases.//J.Pediatr.Surg.- 1980.-Vol.15.-P.517- 522.

4.Adson M.A., van Heerden J.A. Major hepatic resection for metastatic colorectal cancer. // Ann Surg.- I980.-Vol. 191.-P. 576-583.

5.Adson M.A., van Heerden J.A., Adson M.H.,et al. Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. // Arch. Surg.-1984.-Vol.119.- P.647-651.

6.August D.A.,Sugarbacer P.H., Schneider P.D. Lymphatic dissemination of hepatic metastases : Implications for the follow-up and treatment of patients with colorectal cancer. // Cancer.-1985.- Vol 55.- P. 1490

-1494.

7.Bozzetti F.,Bignami P.,Morabito A. et. al. Patterns of failure following surgical resection of colorectal cancer liver metastases.// Annals of Surgery.- 1987.-Vol.205.- N3.-P.246-269.

8.Buchwald H.,Grage T.B.,Vassilopoulos P.P., et. al. Intra-arterial infusion chemotherapy for hepatic carcinoma using a totally implantable infusion pump. // Cancer.-1980,- Vol.45.- P.866-869.

9.Cole D.J.,Ferguson CM. Complication of hepatic resection for colorectal carcinoma metastasis. // American Surgeon.-1992.-Vol.58.-N2.-P.88-91.

10.Coppa G.P., Eng K., Ranson J.H.C., et al. Hepatic resection for metastatic colon and rectal cancer. // Ann Surg.- 1985.- Vol 202.- N 2.- P. 203 - 208.

11.Daly J.M.,Kemmeny N.,Oderman P.,Botet G. Longterm hepatic arterial infusion chemotherapy. Arch. Surg.- 1984.-VoU19.-P.936-941.

12.Foster G.H., Lundy J. Liver metastases. // Current Problems in Surgery.- 1981 - Vol.18 - N 3 - P.160 - 195.

13.Foster J.H. Surgical treatment of metastatic liver tumors.// Hepato-Gastroenterology.-1990.-Vol.37.-N2.- P.182-187.

H.Foster J.H.,Berman M.M. Solid liver tumors, in Major Problems in Clinical Surgery, vol.22. Philadelphia, WB Saunders Co, 1977, P.82.

15.Gayowsku N.J., Iwatsuki S., Madariage J.R. et al. Experience in hepatic resection for metastatic colorectal cancer: Analysis of clinical and pathologic risk factors. //

Surgery. - 1994.-Vol. 116.-N4.-P.703-711.

lfi.Gennari L.,Doci R., Bozzetti F.,Binami P. Proposal for staging liver metastases.In HellmanK, Eccles SA, eds.Treatment of Metastases. Problems and Prospects. London : Taylor and Francis, 1985;37 - 40.

17.Gennari L.,Doci R., Bozzetti F.,Binami P. Surgical treatment of Hepatic metastases from colorectal cancer. // Annals of Surgery.- 1986.- Vol. 203 - N.l - P.49 - 54.

18.Gennari L.,Doci R.,Bozzetti F.,Veronesi U. Proposal for a clinical classification of liver metastases.// Tumori 1982.- 1982.-Vol.68-P443-449.

19.Gubernatis G.,Vogt P.,Raab R.,Pichlmayr R. The procedure in recurrent tumors of the liver. // Langenbecks archiv fur chirurgie-supplment iiverhadlungen der deutchen gesellschaft fur chirurgie-1989:279-82.

20. Hodson J.,Fried!and M., Ahmed Т., et.al. Treatment of colorectal hepatic metastases by intrahepatic chemotherapy alone or as an adjuvant to complete or partial removal of metastaticdisease. // Ann. Surg.- 1985.- Vol.203.- N.4-P.240-425.

2I.Hohenberger P.,Schlag P.,Herfarth C. Extended resection of liver metastases in colorectal cancer.// Langenbecks Archiv Fur Chirurgie.- 1993.-378/2/:! 10104.

22.1watsuki S., Esquivel C,Gordon R., Starzl Т.Е. Liver resection for metastatic colorectal cancer. // Sergery.- 1986.-Vol.100.-NA- P.804 - 810.

23.1watsuki S., Sheahan D., Starzl T. The changing face of hepatic resection.// Current problems in Surgery. - 1989,- Vol. 25N5.- P.281-379.

24.Jaffe B.M.,Donegan W.L., Watson F., Spratt J. Factors influencing survival in patient with untreated hepatic metastases. // Surgery.- 1968.-Vol. 127.- P. 1 - 11.

25.Lorenz M.,Hottencrott C.,Reimann M.,Encke A. Continuous regional treatment with fluoropyrimidines for metastase from colorectal carcinomas: influence of modulation with leucovorin.// Seminars In Oncology.- 1992.-Vol.19./2 Suppl 3/.-PI63-I70. cancer.

26.Metzger U.,Mermillod B.,Aeberhard P., et.al. Intraportal Chemotherapy in Colorectal Carcinoma as Adjuvant Modality.// World J.Surg.-1987.- N.11.-P.452 - 458.

27.Morrow C.E., Grage T.B., Sutherland D.E.R., Najarian J.S. Hepatic resection for secondary neoplasms. // Surgery.-1982.-Vol.92.-N4.-P.610-614.

28.Nims T.A. Resection of the liver for metastatic cancer.//Surg.Gynecol.Obstet.-1984.-Vol.l58.-P.46-48.

29.Nordlinger В., Quilichini M., ParcR., et al. Surgical resection of liver metastases from colorectal cancer.// Int Surg.-3987.-Vol.72.- P.70 - 72.

30.O'Grady J.A.,Polson R.J. Rolles K.,et. al. Liver

transplantation for malignant disease: Results'in 93 consecutive patient.// Ann. Surg.-1988.-Vol.207.-P.373— 379.

31Pettavel J.,Mogentha\er F. Protracted arterial chemotherapy of liver tumors : an experience of 107 cases over a 12year period.//Prog. Klin. Cancer.-1978.- N.7.- P.217-233.

32. Pichlmayr R.,Weimann A., Oldhafer KJ. et al. Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer.//World J. Surg.- 1995.-Vol.19.-N6.-P.807- 813.

33.Pickren J.W.,Tsukada Y.,Lane W.W. Liver metastases: Analysis of autopsy data, in Weiss L.,Gilbert H.A./eds/: Liver metastases.Boston,G.K. Hall Medical Publishers, 1982, P.2-18.

34.Rapaport A.H.,Burleson R.C. Survival of patients treated with systemic fluorouracil for hepatic metastases.

//Surg.GynecoI.Obstet.-1970.-Vol.130.- P.773-777.

35.Ron M.S.Hepatic resection for colorectal liver metastases. // Hematology-О neology clinics of North

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

America.// VoI.3.-Nl.-P.17l-181.

36.Sitzmann J.V. Conversion of unresectable to resectable liver cancer An approach and follow-up study.

//World J.Surg.- 1995.-Vol.l9.-N.6.-P.790-794.

37.Taylor I. Colorectal liver metastases : to treat or not to treat ? // Br J Surg.- 1985.- Vol.72.- P.511516.

38.Taylor I. Stadies on the treatment and prevention of colorectal liver metastases.// Ann.R.Coll. Surg. Eng..— 1981.-VoI.63.-P.270-276.

39.Weinblatt M.E., Siegel S.E., SLegel MM. et al. Preoperative chemotherapy for unresectable primary hepatic malignacies in children.// Cancer.- 1982.- Vol.50.- РЛ061-1064.

40. Wilson S.M., Adson M.A. Surgical treatment of hepatic metastases from colorectal cancer. // Arch. Surg.- 1976.-Vol.lll,- P.330 -334.

41.Wood C.B. Natural history of liver metastases. In van de Velde CJH, Sugarbaker P.H.,eds. Liver Metastases: Basic Aspects, Detection and Managment. Dordrecht: Martinus Nijhoff, 1984; 47 - 54.

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Непаразитарные кисты печени

К непаразитарным кистам печени относятся про­ стые (истинные) кисты печени, имеющие один ряд эпителиальной выстилки, цистаденомы, при кото­ рых в стенке кисты выявляются аденоматозные раз­ растания; ложные кисты печени, возникающие пос­ ле травмы печени, а также вследствие образования остаточной полости после различных вмешательств на печени.

Первое описание кисты печени сделал Brodie в 1846 г., а описание сочетания кист печени с поликистозом почек - Bristowe в 1856 г. (9).

До широкого внедрения ультразвукового исследо­ вания кисты печени выявлялись достаточно редко: 17 случаев на 10000 операций на брюшной полости (8) и 28 непаразитарных кист печени на 20000 аутопсий

(9). В настоящее время кисты печени выявляются у \1% населения.

Кисты в печени возникают в результате наруше­ ния формирования желчных ходов в процессе внут­ риутробного развития, при этом образуются группы отшнурованных желчных капилляров, которые в по­ следствие постепенно расширяются в связи со скоп­ лением в них серозной жидкости. Кроме того, кисты могут образоваться на фоне воспалительных и деге­ неративных изменений в желчных путях и печени. При поликистозе печени заболевание передается по ауто- сомно-доминатному типу. По классификации Линберга (4), кисты разделяются на истинные, ложные, дермоидные, околопеченочные и сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы). Ряд авторов выделяют врожден­ ные (истинные) и приобретенные (истинные и лож­ ные) кисты печени. К врожденым кистам при этом относят такие опухоли, как гемангиома, лимфангиома, тератома, дермоид и гамартома, а также интрапаренхиматозные кисты и кисты желчных путей. К истинным приобретенным кистам относят цистаденому, ретенционные кисты печени. Ложные кисты могут образовываться в результате травмы, а также на фоне опухолей и воспалительных заболеваний пе­ чени, при этом они не имеют эпителиальной выс­ тилки (10). Истинные кисты выстланы одним слоем эпителия (плоский, кубический, цилиндрический или мерцательный). Стенка кисты, как правило, бывает гладкой и тонкостенной. Содержимым является свет­ ло-желтая прозрачная жидкость без запаха, иногда жидкость может иметь шоколадный цвет, что может быть связано с кровоизлиянием в просвет кисты. Ред­ ко толщина стенок может достигать 5,0 мм, что чаше бывает при цистаденомах печени. По характеру со­ держимого кист можно судить о наличии инфициро­ вания (мутное содержимое с хлопьями), связи с жел­ чны протоком (желчь), а также химическом составе содержимого. При большой концентрации белка и гиалуроновых кистлот содержимое бывает вязким и может быстро сворачиваться при контакте с окружа­ ющей средой. В дермоидных кистах можно найти во­ лосы, хрящи и костные пластинки.

В упрощенном варианте кисты печени можно под­ разделить на врожденные (простые кисты печени и

лоллкистоз печени), неопластические (цистаденома и цистаденокрацинома), воспалительные (абсцессы печени), паразитарные (гидатидные кисты) и трав­ матические (ретенционные кисты печени).

Кисты печени в большинстве случаев протекают бессимптомно, неспецифическая симптоматика (чув­ ство дискомфорта, ноющие боли и.т.п.) наблюдается в 18,3% случаев (3, 8). Симптоматика появляется толь­ ко при наличии больших кист, а также возникнове­ нии осложнений (кровоизлияние, нагноение, перфо­ рация, желтуха), что встречается довольно редко.

Простые кисты печени в 50% бывают одиночны­ ми, в остальных случаях — множественными. Разме­ ры их могут достигать от 1,0 до 20 см. В редких случа­ ях простые кисты могут по неизвестным причинам прогрессивно увеличиваться в размерах, вызывая со­ ответствующую болевую симптоматику, что наблю­ дается преимущественной у женщин старше 50 лет. При УЗИ и КТ простые кисты выглядят как круглые анэхогенные образования с тонкой стенкой, не име­ ющие перегородок и дополнительных изменений вне

ивнутри их полости.

Крадикальному удалению кисты следует прибе­ гать только в случае цистаденомы ввиду большой ве­ роятности ее злокачественной трансформации. Кис­ ты печени менее 5 см в диаметре подлежат динами­ ческому контролю, кисты диаметром от 5,0 до 10,0 см в 90% случаев излечиваются пункционно-склеро- эирующим способом (после аспирации содержимого кисты ее полость промывается абсолютным спиртом или раствором тетрациклина) под контролем УЗИ. В редких случаях приходится прибегать к повторным пункциям. Оставление дренажа в полости кисты не показано при диаметре кист > 6,0 см (2). При этом важно подчеркнуть необходимость проведения цистографии для исключения сообщения полости кисты

сжелчными протоками, что является противопока­ занием для склерозирования. Необходимость опера­ тивного вмешательства возникает при симптомати­ ческих и рецидивирующих после пункций больших кистах печени (более 10,0 см), а также цистаденомах (1,2,3,5). С развитием эндоскопической хирургии по­ явилась возможность иссечения кист под контролем видеолапароскопии (5,6).

Операция при истинных кистах печени заключа­ ется в частичном иссечении (фенестрации) выступа­ ющей над поверхностью печени "крыши" кисты пос­ ле предварительной пункции и эвакуации содержи­ мого кисты. Оставшиеся стенки обрабатываются 96% раствором этилового спирта, аргоновым или элект­ рокоагулятором. При выявлении сообщения полости кисты с желчным протоком последний должен быть тщательно ушит. Гепатизация не производится, так как при этом возможно повторное скопление жидко­ сти внутри остаточной полости. К перицистэктомии, т.е. радикальному иссечению стенок кисты в пределах здоровых тканей прибегают в случае цистаденомы, при этом стенки кисты постепенно отделяются от здо­ ровой паренхимы печени путем поэтапной перевязки всех трубчатых структур, подходящих к стенке кисты. Острожным необходимо быть при расположении ки-

сты в зоне крупных сосудистых образований (сосуди­ сто-секреторные ножки печени, ворота печени, об­ ласть печеночных вен). При травмировании последних необходимо произвести ушивание дефекта атравматическим проленом 5-0. Завершить операцию можно тампонированием полости прядью большого сальни­ ка (эта манипуляция не является обязательной) и подведением одного дренажа к области операции. При фенестрации кист печени рецидивов, как правило, не наблюдается, последние обычно связаны с недо­ статочным иссечением выступающих стенок кисты. Следует подчеркнуть, что при выполнении операций на печени всегда необходимо проведение срочного гистологического исследования, так как его резуль­ таты влияют на объем оперативного вмешательства. Так, при выявлении цистаденокарциномы показана анатомическая резекция печени большего объема, чем перицистэктомия.

Необходимость выполнения типичной резекции печени при кистах печени возникает крайне редко. Как правило, это происходит при больших кистах, занимающих один и более сегментов печени, но и в этом случае следует оставлять часть стенки кисты на остающейся печени, если речь не идет о цистаденоме печени.

Поликистоз печени может быть представлен на­ следственным аутосомно-рециссивным заболеванием, ассоциированным с врожденным печеночным фиб­ розом новорожденных, или, что встречается более часто, аутосомно-доминатным заболеванием, разви­ вающимся у взрослых. В обоих случаях отмечается одновременный поликистоз почек. В ряде случаев ки­ сты могут выявляться также в селезенке и поджелу­ дочной железе. У 10% больных поликистозом печени выявляется аневризма сосудов головного мозга, этот факт необходимо учитывать при обследовании этих пациентов.

Показания к операции при поликистозе печени возникают только при появлении симптомов сдавления соседних органов (признаки портальной гипертензии, дыхательная недостаточность) и, как прави­ ло, носят паллиативный характер в виду невозмож­ ности полного иссечения всех кист. Для выполнения операций при поликистозе печени необходимо нали­ чие определенных условий (3):

1.У больного должно быть хотя бы 2 сегмента печени, свободные от кист.

2.Минимальная дисфункция печени.

3.Наличие симптомов, значительно снижаюших качество жизни.

4.Признаки компрессии печеночных вен и желч­ ных путей.

Операция заключается в фенестрации больших кист печени с максимальным сохранением здоровой печеночной паренхимы и оставлением сосудисто-сек­ реторных образований в перемычках между киста­ ми, в ряде случаев фенестрация сочетается с ати­ пичной резекцией кистозно-измененной печени. Обя­ зательным является выполнение холецистэктомии. Операции при поликистозе печени являются трудо­ емкими и нередко сопровождаются значительной

НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

кровопотерей, что в ряде случаев требует временно­ го выключения притока крови к печени путем пере­ жатия гепатодуоденальной связки. При значительных нарушениях функции печени и массивном пораже­ нии печени и почек единственной возможной опе­ рацией является одновременная трансплантация пе­ чени и почки.

Неопластические кисты печени (цистаденома пе­ чени) являются достаточно редким заболеванием и встречаются преимущественно у женщин (80%). Ха­ рактерным является наличие папиллярных разростаний в полости кисты, микроскопически стенки вы­ ложены слизеобразующим цилиндрическим эпите­ лием. Стенки кисты имеют различную толщину, не­ редко в ее полости выявляются тканевые массы и перегородки, поэтому в ряде случаев ее приходится дифференцировать с эхинококкозом печени. Цистаденомы печени имеют тенденцию к злокачествен­ ной трансформации, что обусловливает необходи­ мость их полного оперативного иссечения. Если при срочном гистологическом исследовании диагности­ руется цистаденокарцинома, необходимо выполне­ ние анатомической резекции печени, 5-летняя про­ должительность жизни при этом составляет только 25%. Подробно неопластические кисты были описа­ ны в предыдущих главах.

Мы проанализировали результаты лечения 145 больных с непараэитарными кистами печени (5). Со­ отношение мужчин и женщин составило 1:5, боль­ шая часть пациентов (76,6%) были среднего и ложилого возраста (возраст от 40 до 70 лет). Солитарные кисты были у 109 (75,2%), множественные — у 36 (24,8%). Морфологически в 80,7% кисты были истин­ ными и имели эпителиальную выстилку, в 17,5% - ложными, в 8% случаев были диагностированы цистаденомы. Осложненные кисты были диагностиро­ ваны у 16 (9,6%): в 12 (8,3%) случаях было нагноение кист, в 3 (2,1%) - кровоизлияние в полость кисты, в 1 (0,7%) случае произошел спонтанный разрыв кис­ ты. Механическая желтуха в связи с компрессией ки­ стой области ворот печени была отмечена у 10 (6,9%) пациентов, связь полости кисты с желчным прото­ ком была выявлена в 12 (8,3%) случаях. У 55 (37,2%) пациентов диаметр кисты был до 5,0 см, у 51 (35,2%) - от 5 до 10,0 см, у 35 (24,1%) - от 10,0 до 20,0 см и у 4 (2,8%) — превышал 20,0 см. Длительность анамне­ за в 60,7% случаев не превышал 3 лет. Умеренный бо­ левой синдром был отмечен у 112 (77,2%) пациентов с кистами печени.

Различные сопутствующие заболевания были от­ мечены у 74(51,1%) пациентов с кистами печени, из них хронический калькулезный холецистит был у 17 (11,7%), хронический калькулезный холецистит с холедохолитиазом - у 5 (3.4%), язвенная болезнь две­ надцатиперстной кишки - у 11 (7,6%), гемангиомы и другие доброкачественные опухоли печени - у 4(2,8%). Злокачественные опухоли печени были выявлены у 2 (1,4%), кисты почек - у 6 (4,1%), грыжа пищеводно­ го отверстия диафрагмы - у 2 (1,4%), полипоз желч­ ного пузыря - у 2 (1,4%), воспалительные и рубцовые стриктуры холедоха — у 3 (2,1%).

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Основным методом лечения кист печени был пун- кционно-дренажный под контролем УЗИ — 64 (44,1 %)

случая. Пункционные методы лечения позволяют до­ биться полного излечения в 74,1% случаев и значи­ тельной редукции размеров кисты у 25,9%.

У 41 (28,3%) пациента была выполнена опера­ тивная фенестрация кист печени, у 20 (13,8%) - перицистэктомия, у 16(11%) — различные варианты резекции печени. Послеоперационные осложнения развились в 19 (23,4%) случаях, летальных исходов не было.

Показания к оперативному лечению простых кист печени возникают при размерах кисты более 10,0 см, многокамерных кистах, трудно дифференцируемых от цистаденом или паразитарных кист, а также при не­ эффективности чрескожных методов и при возмож­ ности выполнения сочетанных вмешательство с от­ крытыми операциями на других органах.

Следует подчеркнуть, что с широким внедрением видеолапароскопии показания к открытым операци­ ям все больше и больше суживаются. В настоящее время мы имеем опыт 33 лапароскопических фенестраций простых кист печени.

Тактика лечения травматических кист не отлича­ ется от таковой при простых кистах печени, так как клинически и радиологически они практически нео­ тличимы, ведущим в дифференциальном диагнозе является факт травмы у больных с кистами печени.

Мы также имеем опыт лечения 27 больных с поликистозом печени, 16 (59,3%) из этих больных име­ ли поликистоз почек, 5 - ранее перенесли фенестрацию кист, 1 — диагностическую лапаротомию. Ос­ ложнение поликистоза имели 14 (51,8%), при этом у 5 было нагноение кист, у 3 - сообщение кист с жел­ чными путями, в 1 случае — кровоизлияния в кисту и у 5 — явления портальной гипертензии. Соотноше­

ние мужчин и женщин составило 1:4, большая часть их (20человек, 74%) была среднего возраста (от

41до 60 лет).

У5 пациентов была выполнена обширная резек­ ция печени, у 2 — экономная резекция, в 13 случаях фенестрация кист и в 7 - чрескожная пункция.

Показания к операции возникают при нарушении качества жизни пациентов ввиду развития явлений портальной гипертензии, одышки, болей, связанных с поликистозом. При этом должна быть удовлетвори­ тельной функция печени и почек. В 2 случаях перед операцией было проведено пункционное лечение. Типичным вмешательством является фенестрация, резекция печени была возможна при преимущественно одностороннем поражении, а также удовлетворитель­ ном общем состоянии больных и сохранной функции печени и почек. Объем непораженной функциониру­ ющей паренхимы остающейся печени должна быть не менее 30%.

Пункционное лечение проводится при тяжелом состоянии больных, связанном с портальной гипертензией, хронической почечной и печеночной недо­ статочностью.

Методика пункционного лечения включала пунк­ цию под УЗИ наибольших кист (не менее 5 см). В каждую процедуру пунктировали 1—3 кисты, при этом эвакуировали 200-600 мл содержимого, после чего производилось склерозирование спиртом.

Ремиссия (уменьшения связанных с поликисто­ зом явлений: одышка, боли, нарушение функции почек и печени) продолжалась в течение 6-12 мес. После этого требовались дополнительные пункции кист печени.

Единственным радикальным методом лечения при поликистозной болезни печени является ортотопическая трансплантация печени и в ряде случаев почки.

ГЛАВА V. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИЯМ НА ПЕЧЕНИ

Болезнь Кароли и внутрипеченочный литиаз

Кистозное расширение внутрипеченочных прото­ ков (болезнь Кароли) является достаточно редким заболеванием. Как и врожденный печеночный фиб­ роз, а также кисты холедоха , болезнь Кароли явля­ ется аутосомно-рециссивно наследуемой эмбриопатией (1,2,4,7). Впервые данное заболевание было опи­ сано в 1958 (5), в большинстве случаев поражается вся печень, унилобарное поражение встречается в 3% случаев (9). Часто болезнь сопровождается кистозным расширением внепеченочных протоков, врожденным фиброзом печени и тубулярной эктазией почек (бо­ лезнь Cacchi Ricchi). Выделяют 5 типов кист холедоха(8). К I типу относят кисту гепатикохоледоха, ко II типусупрадуоденальную кисту общего желчного протока, к III — парафатеральный дивертикул, IYAсочетание кистозной дилятации гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных путей, IYBкистозную дилятацию гепатикохоледоха и парафатеральный ди­ вертикул и к Y типувнутри печеночные кисты (Бо­ лезнь Кароли) см. рис. 77-81.

В клинике превалируют явления холангита, неред­ ко, болезнь Кароли сочетается с внутри печеночным литиазом (пигментные камни). В 7 % случаев насту­ пает малигнизация (6). Выбор операции зависит от степени распространенности процесса. При вовлече­ нии в процесс протоков только одной доли печени, радикальным является резекция соответствующей доли печени или сегмента печени. Радикальная операция возможна только у 3% больных (9). Обязательным во время операции является интраоперационная холангиография, через культю пузырного протока, для де­ тализации характера изменений в протоках. При не­ возможности выполнения резекции печени произво­ дится паллиативная желчеотводящая операция (гепатикоеюностомия с или без транспеченочного дрени­ рования) после предварительного извлечения конк­ рементов из кистозно расширенных внутрипеченоч­ ных протоков.

Внутрипеченочный литиаз является достаточно распространенным заболеванием на юго-востоке Азии / Вьетнам. Южный Китай /. Заболевание про­ является холангитом, холангиогенными абсцессами печени. Наиболее часто поражаются сегментарные протоки левой доли печени. Удаление множествен­ ных конкрементов из внутрипеченочных протоков является достаточно сложным. Полное удаление кон­ крементов возможно только из долевых желчных протоков и желчного протока II сегмента печени. В остальных случаях единственно радикальным вме­ шательством является резекция печени в том или ином объеме в зависимости от количества поражен­ ных сегментов. При двухстороннем поражении един­ ственным радикальным методом лечением является трансплантация печени.

Мы обладаем опытом хирургического лечения 28 пациентов с кистами холедоха (3). Возраст больных составил от 17 до 62 лет, соотношение мужчин и жен­ щин составил 1: 1,8. При этом в 15 случаях имелись кисты I типа, в 3- II типа, 1- III типа , 2-1Y типа и в 6 случаях кисты V типа. Таким образом, болезнь Ка­ роли имелась у 24,1% пациентов. В 6 случаях была выполнена резекция печени с гепатикоеюностомией на отключенной по Ру петле тощей кишки. Следует подчеркнуть, что у 7(25%) из 28 пациентов с киста­ ми холедоха при операции была диагностирована холангиокарцинома. Последний факт свидетельствует о необходимости ранней диагностики кист холедоха с последующим радикальным хирургическим лечени­ ем, предполагающий резекцию измененного желчного протока, что удается выполнить не во всех случаях. Иссечение кисты холедоха с билиодигестивным ана­ стомозом было выполнено у 13 пациентов с кистой 1 типа, в 1 случае при кисте II типа и в 1 случае при кисте III типа. В 6 случаях при кистах холедоха были выполнены лишь паллиативные вмешательства в ва­ рианте цистоеюностомии. Высокая частота малигнизации при кистах холедоха предполагает необходи­ мость диспансерного наблюдения за больными после операции.