3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская
.pdfЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ
SURGERYLiB.RU
ББК 54.5+57.33 И85
УДК 617.55-089-053.2(035)
Рецензент
В.М.Державин - проф.
ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ
ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР
Исаков Ю.Ф. и др.
И85 Абдоминальная хирургия у детей: Руководство/ Ю.Ф.Исанов, Э.А.Степанов, Т.В.Ирасовская; АМН
СССР. - М.: Медицина, 1988, 416 с: ил. ISBN 5-225-00060-6
В руководстве обобщен большой клинический опыт, крити чески оцениваются применявшиеся ранее лечебно-диагности ческие методы, представлены высокоинформативные схемы диагностических процедур, новые методы лечения, изложены перспективы и пути изучения наиболее сложных заболеваний.
Книга предназначена для хирургов.
,- 4113000000-139 |
|
|
И 039 ( 0 1 ) - 8 8 |
1 7 9 ~ 8 8 |
Б Б К 54-5+57.33 |
ISBN 5-225-00060-6 |
© Издательство „Медицина", Москва, 1988 |
ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ |
|
7 |
|
ГЛАВА |
1 |
|
|
|
Методы обследования |
органов брюшной |
|
|
ПОЛОСТИ |
|
8 |
|
Семиотика и клинические методы обследования |
8 |
|
|
Эндоскопические методы |
исследования. - |
Степа |
|
нов Э.А., Мостовая С.С. |
|
12 |
|
Рентгенорадиологичесние методы исследования - Во |
||
|
ронцов ЮЛ. |
|
20 |
ГЛАВА |
2 |
|
|
|
Патология брюшной стенки |
32 |
|
|
Грыжа белой линии живота |
|
32 |
|
Пупочная грыжа |
|
33 |
|
Паховая и пахово-мошоночная грыжа |
34 |
|
|
Бедренная грыжа |
|
38 |
|
Спигелиева грыжа |
|
39 |
|
Поясничная грыжа |
|
40 |
|
Врожденные свищи и нисты пупка |
40 |
|
|
Полный свищ пупка |
|
41 |
|
Неполный свищ пупка |
|
43 |
|
Кисты пупка |
|
43 |
|
Фунгус пупка, омфалит |
|
44 |
|
Фунгус |
|
44 |
|
Омфалит |
|
44 |
|
Аплазия мышц передней брюшной стенки. - Кондрать |
||
|
ева Л.М. |
|
46 |
|
Гастрошизис. - Кондратьева Л.М. |
|
48 |
|
Грыжа пупочного канатика. - Кондратьева Л.М. |
50 |
|
|
Вентральная грыжа |
|
55 |
3
ГЛАВА |
3 |
|
|
Патология диафрагмы |
59 |
|
Диафрагмальные грыжи |
59 |
|
Клиничесная нартина |
65 |
|
Рентгенологичесная нартина |
70 |
|
Лечение |
74 |
|
Паралич диафрагмы |
81 |
ГЛАВА |
4 |
|
|
Патология желудна |
84 |
|
Удвоение желудна |
84 |
|
Пилоростеноз |
85 |
|
Заворот желудна |
92 |
|
Острое расширение желудна |
95 |
|
Халазия нардии |
96 |
|
Геморрагичесний гастрит |
104 |
|
Синдром Меллори-Вейса |
106 |
|
Ожоги желудна |
107 |
|
Флегмона желудна |
111 |
|
Язвы желудка и двенадцатиперстной нишни |
112 |
|
Стрессовые язвы |
113 |
|
Язвенная болезнь |
115 |
|
Инородные тела желудочно-нишечного транта |
:.. 121 |
ГЛАВА |
5 |
|
|
Патология тонной кишки |
125 |
|
Удвоение тонной нишни |
125 |
|
Кишечная непроходимость |
126 |
|
Врожденная нишечная непроходимость |
127 |
|
Спаечная нишечная непроходимость |
143 |
|
Инвагинация |
148 |
|
Функциональная нишечная непроходимость |
(па |
|
рез нишечнина) |
154 |
|
Хроническая дуоденальная непроходимость |
161 |
|
Внутренние грыжи |
165 |
|
Дивертикул Мекнеля |
166 |
|
Наружные кишечные свищи |
170 |
|
Терминальный илеит |
177 |
|
Мезентериальные кисты |
180 |
|
Мезаденит |
181 |
ГЛАВА |
6 |
|
|
Патология толстой кишки |
184 |
|
Болезнь Гиршпрунга. -Исанов Ю.Ф., Шумов Н.Д |
184 |
|
Хронические запоры |
208 |
|
Удвоение толстой нишни |
211 |
4
|
Порони развития илеоценальной области. - Дронов А.Ф. |
. 212 |
|
Неспецифичесний язвенный нолит |
216 |
|
Колит Крона |
220 |
|
Острый аппендицит. - Степанов Э.А., Дронов А.Ф. |
222 |
|
Аппендикулярный Инфильтрат |
236 |
|
Поддиафрагмальный абсцесс |
237 |
|
Аппендикулярный перитонит |
240 |
|
Острый аппендицит у новорожденных |
250 |
|
Криптогенный перитонит |
252 |
|
Перитонит у новорожденных. - Нобзева Т.Н. |
253 |
|
Хилоперитонеум |
261 |
|
Заболевания сальника |
263 |
|
Абдоминальная форма псевдотуберкулеза |
266 |
ГЛАВА |
7 |
|
|
Патология поджелудочной железы |
268 |
|
Пороки развития |
268 |
|
Кисты |
269 |
|
Острый панкреатит |
272 |
|
Хронический панкреатит |
277 |
ГЛАВА |
8 |
|
|
Патология печени и желчных путей. - |
|
|
Нрасовсная Т.В., Анопян В.Г. |
280 |
|
Пороки развития желчевыводящих путей |
280 |
|
Аномалии желчного пузыря и желчных протоков 280 |
|
|
Аномалии пузырного протока |
281 |
|
Атрезия желчных протоков |
287 |
|
Киста общего желчного протока |
297 |
|
Абсцессы печени |
300 |
|
Острый холецистит |
304 |
|
Хронический холецистит |
308 |
|
Портальная гипертензия |
312 |
|
Хронический гепатит |
312 |
|
Цирроз |
314 |
|
Внепеченочная форма портальной гипертензии |
.. 319 |
ГЛАВА |
9 |
|
|
Патология селезенки |
332 |
|
Аномалии развития |
332 |
|
Кисты |
332 |
|
Абсцессы |
333 |
|
Тромбоцитопеническая пурпура |
334 |
|
Гемолитические анемии |
335 |
|
Болезнь Гоше |
337 |
5
ГЛАВА |
10 |
|
|
Заболевания гениталий у девочек. - |
|
|
Тумилович Л. Г. |
338 |
|
Порони развития |
338 |
|
Альгодисменорея |
341 |
|
Воспалительные заболевания |
341 |
|
Апопленсия яичнина |
343 |
ГЛАВА |
11 |
|
|
Повреждения. - Нузнечихин ЕЛ. |
345 |
|
Повреждения передней брюшной стенни |
346 |
|
Повреждения селезенни |
348 |
|
Повреждения печени |
357 |
|
Повреждения поджелудочной железы |
365 |
|
Повреждения желудна и нишечнина |
369 |
|
Травма органов брюшной полости у новорожденных |
. . . 379 |
ГЛАВА |
12 |
|
|
Опухоли. - Исанов Ю. Ф., Ясонов А.В. |
381 |
|
Опухоли брюшной стенни |
385 |
|
Опухоли желудна и нишечнина |
390 |
|
Опухоли печени |
398 |
|
Опухоли поджелудочной железы |
402 |
|
Опухоли селезенни |
404 |
|
Опухоли яичнинов. - Тумилович Л.Г., Ясонов А.В. |
404 |
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |
409 |
ПРЕДИСЛОВИЕ
Заболевания органов брюшной поло сти в детской хирургической практике занимают одно из первых мест. Многие из них требуют неотложной диагностики и лечения.
Настоящая монография объединяет в одной работе результаты многочислен ных исследований в области абдоми нальной хирургии. Читатель, вероятно, обратит внимание на некоторую нерав номерность, неоднотипность написания разделов. В одних разделах больше внимания уделено особенностям пато генеза, в других - оперативной технике, в третьих - расширен раздел, касаю щийся применения современных мето дов исследования. Это объясняется, с одной стороны, научными поисками и разработками последних лет нашей кли ники и естественным желанием авторов поделиться результатами этих исследо ваний. С другой стороны, внедрение в клинику цитохимических, микробиоло гических и радиоизотопных методов, широкая возможность эксперименталь ных исследований позволили углубить наши знания в области патогенеза ряда заболеваний.
Примером может служить раздел, посвященный меганолон у детей, где патогенез, определение уровня пораже ния толстой кишки, изучение ее функ ции представлены достаточно подробно. Данные, посвященные изучению патоге нетических механизмов функциональ ных видов кишечной непроходимости, позволили обосновать и предложить хирургам рациональную лечебную так тику.
В последние годы клиника много вни мания уделяла лечению новорожден ных и детей раннего возраста, поэтому
этот раздел представлен достаточно подробно. Современная анестезиология
иинтенсивная терапия, вопросы кото рой постоянно разрабатываются в кли нике, позволили заметно расширить возможности ранней хирургической коррекции пороков развития органов брюшной полости, выполнять сложные органосохраняющие операции, успешно выхаживать детей с тяжелыми острыми
иосложненными процессами в брюш ной полости.
Вкнигу введены некоторые общие вопросы диагностики заболеваний орга нов брюшной полости у детей. Хирургия желудочно-кишечного тракта уже не мыслима без эндоскопичесних исследо ваний, позволяющих быстро ориентиро ваться в экстренных ситуациях, точно локализовать очаг поражения. Совре менная эндоскопическая техника по зволяет не только диагностировать, но и излечивать ряд заболеваний. Она нахо дит применение у детей всех возраст ных периодов, начиная с новорожден ных.
Экстренная хирургия брюшной поло сти обогатилась таким методом диа гностики, как лапароскопия, позволяю
щим в трудных случаях решать вопрос в пользу операции или исключать на прасные лапаротомии.
Разделы хирургической гепатологии и детской гинекологии написаны со вместно с В.Г.Анопяном и Л.Г.Тумилович, располагающими большим опытом в этих областях. Авторы надеются, что „Абдоминальная хирургия у детей" на йдет своего читателя среди детских хирургов, хирургов общего профиля, врачей скорой помощи, педиатров и послужит на пользу нашим пациентам.
Авторы
ГЛАВА
I Методы обследования органов брюшной полости
• Семиотика
иклинические методы обследования
Диагностика заболеваний органов брюшной полости подразделяется на три составные части:
раст (в часах и днях), когда появился симптом, может подсказать вид и уро вень непроходимости пищеварительно
1)семиотику, т.е. происхождение и го тракта. Так, появление застойной
значимость |
различных симптомов |
и |
рвоты с первых часов жизни говорит о |
|||||||||||||
синдромов, |
2) |
методы |
исследования |
высокой |
непроходимости, |
|
которая |
|||||||||
больного, |
3) |
собственно |
диагностику, |
сформировалась |
уже |
внутриутробно. |
||||||||||
т.е. заключение о характере патологи |
Чем ниже уровень непроходимости, тем |
|||||||||||||||
ческих процессов, выявленных с по |
позже |
|
появляется |
рвота |
застойного |
|||||||||||
мощью диагностических приемов. |
|
характера. В понятие „застойная рвота" |
||||||||||||||
Симптомы |
заболевания |
в соответст |
входят |
следующие |
характеристики: |
1) |
||||||||||
вии с методами, которыми они вы |
количество рвотных |
масс, |
превышаю |
|||||||||||||
являются, |
бывают |
субъективными |
и |
щее объем однократно принятой пищи, |
||||||||||||
объективными. Роль их в детской |
2) в рвотных массах пища, частично |
|||||||||||||||
хирургической |
практике |
неоднозначна. |
подвергшаяся воздействию |
желудочно |
||||||||||||
Чем младше ребенок, тем затрудни |
го и панкреатического соков, имеет |
|||||||||||||||
тельнее выявление |
субъективных симп |
кислый запах, 3) более или менее выра |
||||||||||||||
томов. Особенно это касается отдель |
женная примесь к рвотным массам |
|||||||||||||||
ных признаков симптома. Например, у |
желчи, слизи или зелени. При непрохо |
|||||||||||||||
ребенка до 3 лет трудно выяснить не |
димости |
выше большого дуоденального |
||||||||||||||
только характер болей в животе, но и их |
соска этих примесей не бывает. |
|
|
|||||||||||||
интенсивность, |
локализацию, |
иррадиа |
Появление рвоты „фонтаном" с 3-4-й |
|||||||||||||
цию. Чаще всего приходится доволь |
недели жизни ребенка характерно для |
|||||||||||||||
ствоваться лишь констатацией того или |
пилоростеноза. |
Странгуляционная |
не |
|||||||||||||
иного симптома или выявлением его |
проходимость, |
вызванная незавершен |
||||||||||||||
эквивалентов |
(по |
поведению |
ребенка, |
ным поворотом кишечника, и острое |
||||||||||||
положению в постели во время сна и |
развитие рвоты характерны для ново |
|||||||||||||||
т.д.). При заболеваниях органов брюш |
рожденного в возрасте 4-6 сут. |
|
|
|||||||||||||
ной полости наиболее важны для диа |
Рефлекторная |
рвота |
может |
возник |
||||||||||||
гностики рвота и нарушение отделения |
нуть при болевом приступе в ранней |
|||||||||||||||
кала, при этом несомненное значение |
стадии |
воспаления или |
непроходимости |
|||||||||||||
имеют такие признаки этих симптомов, |
нишечника. Для оценки этого симптома |
|||||||||||||||
как время возникновения, частота по |
очень важна его динамика. Нарастание |
|||||||||||||||
вторных |
эпизодов, характер |
рвотных |
признаков (учащение, появление патоло |
|||||||||||||
или каловых масс. |
|
|
|
|
гических |
примесей) |
свидетельствует |
о |
||||||||
Рвота характерна для многих абдоми |
прогрессировании непроходимости, раз |
|||||||||||||||
нальных заболеваний. Однако сама по |
витии такой ее стадии, когда рефлектор |
|||||||||||||||
себе рвота не позволяет разобраться в |
ная рвота сменяется застойной в ре |
|||||||||||||||
причине |
ее |
возникновения. |
Особенно |
зультате |
развития |
кишечного |
стаза. |
|||||||||
это относится |
к новорожденным. Воз |
Такая |
стадийность |
рвоты |
характерна |
Методы обследования органов брюшной полости
для инвагинации, ногда сначала в ре зультате странгуляции и болевого син дрома рвота носит рефлекторный ха рактер, а к концу первых суток при на растании явлений механической непро ходимости рвота становится застойной, с примесью желчи и зелени.
При желудочных кровотечениях вследствие взаимодействия гемоглоби на с соляной кислотой образуется соля нокислый гематин и рвотные массы приобретают вид кофейной гущи. На личие в рвотных массах свежей крови или кровяных сгустков указывает на остроту и массивность кровотечения.
Для новорожденных и грудных детей характерно преобладание функциональ ных нарушений, объясняющих частоту рвоты в этом возрасте. У детей раннего возраста ритмическая функция пище варительного тракта в силу анатомофизиологических особенностей ее цен тральной регуляции и строения отдель ных фрагментов легко нарушается. Страдает равновесие между ее пери стальтикой и антиперистальтикой на одном из участков пищеварительного тракта. Возникновению рвоты способ ствуют особенности функции кардиаль ного отдела желудка: еще не выражен угол Гиса и клапан Губарева, недораз виты мышечные слои кардиального отдела и в области дна, легко нарушает ся механизм, координирующий пери стальтику пищевода и деятельность всех сфинктеров. Необходима тщатель ная оценка отдельных нюансов этого симптома, чтобы вычленить хирургиче скую патологию из многообразия дру гих заболеваний, сопровождающихся рвотой.
Следует дифференцировать рвоту от регургитации: последняя нередко наб людается у детей вследствие органи ческой или функциональной несостоя тельности нардиоэзофагеальной зоны. При регургитации в содержимом ни когда не бывает примеси желчи, желу дочной слизи с кислым запахом; вы
деляется практически не переваренная пища.
При диагностике заболеваний органов брюшной полости придается большое значение оценке характера стула.
Для периода новорожденности важны даже минимальные отклонения от нормы. Задержка отхождения мекония более чем на сутки после рождения, из менения количества, окраски и качества мекония могут свидетельствовать о врожденной нишечной непроходимости. Примесь крови в кале на фоне выра женного пареза кишечника у новорож денного наблюдается чаще всего при некротическом энтероколите или ин фаркте кишечника.
По окраске и характеру каловых масс можно судить об уровне поражения кишечника и интенсивности кровотече ния.
При кровотечениях из язв, локализую щихся в верхних отделах желудочнокишечного тракта, кал дегтеобразный (мелена); при кровотечениях из девертикула Мекнеля кал напоминает вишневое желе, причем как в первом, тан и во втором случае нет нормально сформи рованного кала. Кровотечение из тол стой кишки характеризуется примесью алой крови н каловым массам или кровь появляется в конце дефекации. Чем интенсивнее кровотечение, тем отхождение каловых масс происходит чаще, а кровь в них менее изменена.
В практике детской хирургии часто прибегают к ректальному исследова нию. Отсутствие содержимого на фоне соответствующей клиники чаще всего говорит о нишечной непроходимости. С помощью этого исследования можно определить и характер кала, наличие патологических примесей, прощупать объемные образования в области мало го таза, выявить локализацию болей.
При заболеваниях брюшной полости некоторые симптомы, имеющие общее происхождение, сочетаются друг с дру гом. Подобные сочетания генетически
9