3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Абдоминальная_хирургия_у_детей_Исаков_Ю_Ф_,_Степанов_З_А_,_Красовская

также при повышенном рвотном ре­ флексе.

Ретроградная интубация кишечника через ценоаппендиностому [Мамакеев М.М., 1 969; Троян В.В., 1981] трав­ матична, поскольку зонд необходимо провести до начального отдела тощей кишки, где скапливается большее ко­ личество кишечных соков и газов [Дедерер Ю.М., 1971]; кроме того, при этом способе необходима дополнитель­ ная декомпрессия носожелудочным зондом.

П.Н.Напалков, Б.И.Мирошников (1973) рекомендуют проводить тройное дрени­ рование: тощую кишку дренируют или через нос, или через гастростому, под­ вздошную через цекостому, толстый ки­ шечник через анус.

У детей наиболее результативна при парезе декомпрессия через гастростому [Степанов Э.А., ИрасовскаяТ.В., 1974] (рис. 44).

Для облегчения проведения зонда через пилорический отдел и двенадца- типерстно-тощекишечный изгиб предло­ жено применение жесткого проводника [Андросов Н.С, 1971; Harris B.N. et al., 1973] или зонда с баллоном.

Длительная декомпрессивная интуба­ ция позволяет проводить эффективную, антибактериальную санацию кишечника [Колесников З.С., 1967; Зандер Н.В., Ни­ колаев В.Г., 1970; Catania N., 1960].

Важное место в лечении динамиче­ ского илеуса отводится удалению газов из кишечника. Основными компонента­ ми газовой смеси в нишечнике является азот (около 70 %), содержание кислоро­ да уменьшено вследствие развития микрофлоры [Дедерер Ю.М., 1971]. Та­ ким образом, целесообразно использо­ вать гипербарическую оксигенацию. Применение камер повышенного давле­ ния позволяет значительно увеличить

Рис. 44. Интубация через гастросто­ му.

1 1 Ю.Ф. Исанов и др.

всасывание газа из кишечника [Казан­ ский Д.Д., 1983].

Интубация кишечника через гастро­ стому оказалась эффективной у 46 из 50 больных. Длительная декомпрессия обеспечивает постоянную аспирацию кишечного содержимого, санацию кишечнина и его охлаждение. Потери жид­ кости и электролитов через декомпрессионную трубку легко учитываемы и могут быть своевременно корригиро­ ваны.

Хроническая дуоденальная непроходимость

Впервые заболевание у взрослого описано Рокитанским в 1861 г., а кли­ ническое объяснение дано Уилки в 1921 г. Это заболевание известно как синдром Уилни, синдром верхней бры­ жеечной непроходимости, хроническая артериомезентериальная непроходи­ мость двенадцатиперстной кишки и др.

Хроническая дуоденальная непрохо­ димость - перемежающаяся непроходи­ мость терминального отдела двенадца­ типерстной кишки в том месте, где она оказывается зажатой и вилке между аортой (позади) и отходящей от аорты верхней брыжеечной артерией (спере­ ди).

Долгое время считали, что у детей это заболевание не встречается. Однако в 1974 г. G.D.Bunington, E.R.Wayne при­ вели 20 собственных наблюдений. В.В.Иванов и соавт. (1982) при целена­ правленном исследовании 246 детей с постоянными жалобами на боли в верх­ нем квадранте живота у 58,1 % обнару­ жили патологию гастродуоденальной зоны, причем у 56 детей (22,7 %) она носила органический характер, выража­ лась в нарушении положения, формы и функции двенадцатиперстной кишки.

Анатомическим субстратом подобно­ го синдрома является образование более острого, чем в норме, угла между аортой и верхней брыжеечной артерией (мень-

161

ше 45-60°) (рис. 45). При этих условиях в случаях более высокой фиксации две­ надцатиперстной кишки выше I 111 воз­ можно ее сдавление верхней брыжееч­ ной артерией или лимфатическими узла­ ми, соединительнотканными тяжами и сращениями, возникающими в резуль­ тате периодуоденита или другого воспа­ лительного процесса в этой области. По­ добная анатомическая предпосылка у детей первых дней жизни нередко соз­ дается в случаях незавершенного пово­ рота (синдром Ледда), а у детей старше­ го возраста за счет диспропорции роста органов и систем. Дети с подобным синдромом обычно астеники, у них выявляется острый эпигастральный угол. Этот синдром почти в 80 % случаев проявляется у детей старшего возраста (после 7 лет).

Клиническая картина очень неопре­ деленна, но отличается длительностью. Наиболее частые симптомы: болевые ощущения в эпигастральной области, тошнота, отрыжка, вздутие в верхнем отделе живота, особенно после еды. Ха­ рактерный признак - периодическое об­ легчение при изменении положения тела, особенно в положении на животе. Дети плохо развиваются, отстают от сверстников, масса тела снижена.

На обзорной рентгенографии очень редко удается обнаружить дуоденаль­ ный стаз и наличие двух уровней в же­ лудке и двенадцатиперстной кишке. При исследовании с контрастным вещест­ вом очень важно одновременное запол­ нение бариевой взвесью желудка, две­ надцатиперстной кишки и начальных петель тонкой кишки, что лучше удается в условиях гипотонии с введением зон­ да в двенадцатиперстную кишку и за­ полнением ее бариевой взвесью (энтероклизма). На данную патологию указы­ вают: высокий переход дуоденоеюналь-

ной зоны - выше уровня 1_ц, замедление пассажа бариевой взвеси по двенадца­ типерстной кишке, ее дилатация, плохое контрастирование над уровнем позво­ ночника („просветление"), антипери­ стальтика с забрасыванием содержимо­ го в желудок, зияние привратника. Рент­ генологические изменения во многом определяются причиной, вызвавшей данный синдром, и компенсаторными возможностями двенадцатиперстной кишки (рис. 46).

О моторно-эвакуаторных способностях кишни позволяет судить поэтажная манометрия, проведенная на разных уров­ нях двенадцатиперстной кишки, желуд­ ка и в начальном отделе тощей кишки. Нормальным считается давление: в же­ лудке - 40-60 мм вод.ст., в двенадца­ типерстной - 100-120 мм вод.ст.

К компенсированным стадиям отно­ сят дуоденальное давление выше 18,6 кПа и нормальное в желудке. При субкомпенсированных стадиях опреде­ ляется высокое давление в двенадцати­ перстной кишке, желудке и нормальное в тощей иишке. Декомпенсированной стадии соответствует низкое давление во всех отделах двенадцатиперстной кишки, желудка и тощей кишки без признаков повышения давления при водной нагрузке (после введения 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия). Рентгенологически почти всегда находят признаки дуоде­ нита и перидуоденита, выражающихся деформацией нишки, его головки, лу­ ковицы, зиянием привратника, появле­ нием продольной исчерченности, изме­ нением рельефа слизистой оболочки, возникновением симптома „крепостной стены".

Информативным исследованием, осо­ бенно в неясных случаях, считают аортографию с одновременным контрасти­ рованием двенадцатиперстной кишки. На аортограммах (особенно в боковой проекции) удается определить степень сдавления кишки и угол отхождения

Следует подчеркнуть, что операции должны применяться по строгим пока­ заниям. При сопутствующих дуоденаль­ ных язвах целесообразно выполнять ре­ зекцию антрального отдела желудка с ваготомией и наложением дуоденоэнтероанастомоза, как предлагают Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981). У детей следует применять более щадящие опе­ рации, что не исключает резекции с наложением анастомозов в сочетании с ваготомией. По данным Y.D.Bunington, E.R.Wayne, необходимость в наложении дуоденоэнтероанастомоза возникла толь­ ко у 2 из 16 детей. После операции умер 1 ребенок, из 5 неоперированных детей умерло 4.

•Внутренние грыжи

При внутренних грыжах грыжевые во­ рота и мешок расположены в брюшной полости. Такие грыжи встречаются сравнительно редко и очень трудны для диагностики. Чаще всего они выявля­ ются во время оперативного вме­ шательства по поводу острой странгуляционной кишечной непроходимости. Известны описания отдельных клини­ ческих случаев, а также сборная ста­ тистика, на основе которой разрабо­ тана классификация [Нрамаренко Ю.Ю., 1956; Усов Д.В., 1982].

Среди внутренних грыж различают: надпузырные, грыжи Трейца, онолослепокишечные, межсигмовидные, над­ чревные, подвздошно-фасциальные, брыжеечно-пристеночные, грыжи Винслоевого отверстия, брыжейки попе­ речной ободочной кишки, чрезбрыжеечные, брыжейки червеобразного отростка, околопрямокишечные, круг­ лой связки печени, широкой маточной связни, сальниковые, перепончато-саль­ никовые. Смещенные кишечные петли, понрытые листками брюшины, образую­ щими своеобразный грыжевой мешок, многие авторы относят к истинным грыжам. При перемещении внутренних

органов через отверстие в брыжейке или другие врожденные дефекты возни­ кают свободные грыжи, не покрытые грыжевым мешком - их называют лож­ ными. Среди внутренних грыж чаще наблюдаются чрезбрыжеечные грыжи (27%), затем грыжи Трейтца (21 %). В мировой литературе описано около 200 случаев ущемления врожденных парацекальных грыж. Патологические кар­ маны в илеоцекальной области образу­ ются в период эмбрионального разви­ тия вследствие недостаточной фиксации средней кишечной трубки н задней брюшной стенке. Они могут также воз­ никнуть в результате рубцово-спаечных процессов. У детей внутренние грыжи встречаются в 9,2 % всех грыж.

Внутренние грыжи трудно диагности­ ровать не только до, но и во время опе­ рации, что нередно бывает причиной осложнений,

Дефекты хирургического пособия - неполное иссечение брюшинного грыжевого листка, оставление дефектов

всальнике, брыжейке.

Увсех больных с внутренними грыжа­ ми в анамнезе отмечались „беспричин­ ные" периодические схваткообразные боли в животе, иссчезновение болей в ноленно-локтевом положении. При объ­ ективном исследовании обнаружива­ лось несоответствие жалоб минималь­ ной симптоматике. О таном расхожде­ нии признаков следует помнить всегда.

Ход оперативного вмешательства за­ висит от вида грыжи. При грыже Трейт­ ца кишечные петли осторожно подтяги­ вают, затем растягивают грыжевое нольцо. Рассекать плотное кольцо недо­ пустимо, так как сверху и слева может быть расположена восходящая ветвь нижней брыжеечной вены, а снизу и сбоку - левая ободочная артерия.

Ущемление в отверстия брыжейни ликвидируют, освобождая петли кишеч­ ника. В некоторых случаях приходится рассекать ущемляющее кольцо, ориен­ тируясь на брыжеечные сосуды. Грыже-

кула и непроходимости. При этом к явлениям непроходимости рано присое­ диняются симптомы раздражения брю­ шины, очень быстро ухудшается состоя­ ние больного, повышается температура, нарастают изменения со стороны крови.

Дивертикул Меккеля как причина ин­ вагинации встречается, как правило, у детей старше года.

Среди осложнений, вызываемых ди­ вертикулом, пептическая язва и крово­ течение занимают по частоте второе место после кишечной непроходимости.

Исследованиями С.А. Dragstadt и соавт. (1942) доказано, что слизистая оболочка тонкой кишки очень чувстви­ тельна к воздействию желудочного сока. Эктопированная в дивертикул ткань желудка или поджелудочной же­ лезы вызывает изъязвление слизистой оболочки, эрозию сосуда и кровоте­ чение. Язвы чаще локализуются в са­ мом дивертикуле, но встречаются и на слизистой оболочке кишки в непосред­ ственной близости к дивертикулу.

В образовании язв имеет значение также плохое кровоснабжение диверти­ кула, тромбоз одной из ветвей главной артерии.

Кровоточащая пептическая язва ди­ вертикула чаще встречается у детей раннего возраста.

Кровотечение может быть профузным или рецидивирующим. Кровь обычно имеет темно-вишневый цвет, примесь сгустков. При обильном крово­ течении в кишечнике каловых масс практически нет (в отличие от дизенте­ рии, когда отмечается примесь крови к каловым массам).

Кровотечение часто возникает среди полного здоровья. Может быстро раз­ виться коллапс. В некоторых случаях присоединяются боли в животе, объя­ сняющиеся раздражением кишечника излившейся кровью.

При обследовании выявляется паде­ ние уровня гемоглобина, бледность, та­ хикардия. Живот чаще правильной

формы, мягкий при пальпации, без симптомов раздражения брюшины.

В прямой кишке определяется скоп­ ление темной крови, иногда со сгустка­ ми.

Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при которых кровь обычно алой окраски, выделяется скуднее, определяется в конце дефекации. Для капилляротоксикоза, сопровождающегося кишечными кровотечениями, характерны интенсив­ ные боли в животе и высыпания на коже. Сходную клиническую картину дает кровотечение из тонкой кишки при эктопии в ее слизистую оболочку ткани поджелудочной железы и ангиоматоз. Если состояние ребенка позволяет, можно выполнить радиоизотопное ис­ следование. РФП, введенный в кровь, накапливается в слизистой оболочке же­ лудка и четно указывает локализацию ее эктопии. В связи с большой труд­ ностью дооперационной диагностики во время операции необходима тщатель­ ная ревизия тонкой кишки на всем протяжении, если дивертикул Меккеля не обнаружен.

Описана такая редкая патология ди­ вертикула Меккеля как грыжа Литтре: нахождение дивертикула в грыжевом мешке, чаще при правосторонней ущемленной паховой грыже. У детей встречается крайне редко.

Лечение. Все заболевания дивертику­ ла Меккеля лечат оперативным путем - резекцией. Большинство авторов счи­ тает [Поппэ И., 1948: Земляной А.Г., 1959], что дивертикул Меккеля следует удалять всегда, когда его обнаружи­ вают. Другие подчеркивают, что тяже­ лый воспалительный процесс в брюш­ ной полости при неизмененном первич­ но дивертикуле служит противопоказа­ нием к его удалению. Ряд авторов пола-

Рис. 47. Резекция дивертикула Мек­ келя (схема).